Allergiediagnostik -- Nicht für ambulante Kassenpatienten
Allergiediagnostik -- Nicht für ambulante Kassenpatienten
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ID-FORM GMBH 05/2009<br />
®<br />
Krankenkasse bzw. Kostenträger<br />
Name, Vorname des Versicherten<br />
Kassen-Nr. Versicherten-Nr.<br />
Status<br />
Betriebsstätten-Nr. Arzt-Nr.<br />
Datum<br />
IGE<br />
IGE<br />
IGE<br />
geb. am<br />
Hier Adressen-Aufkleber einkleben<br />
oder Patienten-Chipkarte verwenden<br />
Einsender Stempel (bitte nicht vergessen)<br />
IGE<br />
IGE<br />
21 10 00280126<br />
Hier Auftragsetikett<br />
wenn vorhanden !<br />
Bei Beleg-Bestellung<br />
bitte diese Nr. angeben!<br />
<strong>Allergiediagnostik</strong> -- <strong>Nicht</strong> <strong>für</strong> <strong>ambulante</strong> <strong>Kassenpatienten</strong><br />
Mischallergene (insgesamt max. 4 Mischallergene möglich)<br />
Einzelallergene (insgesamt max. 10 Einzelallergene möglich)<br />
Entnahme-Dat.:<br />
Uhrzeit:<br />
IGE IGE IGE IGE<br />
Version 2.0<br />
27.05.2009<br />
10001 7200101<br />
IGE<br />
IGE<br />
IGE<br />
IGE<br />
IGE<br />
Eilfall<br />
Klinische Angaben<br />
Kostenträger<br />
Patientendat.<br />
Stat. Regel-L. männlich<br />
Priv. Amb. weiblich<br />
Priv. Stat. schwanger<br />
telefonisch Entnehmende Person:<br />
per Fax<br />
Allergie-Basis Zöliakie-Diagnostik Allergie-Panel<br />
Metall-Allergien<br />
Gesamt - IgE<br />
ECP (Eosinophile)<br />
Tryptase (Mastzellen)<br />
Screeningteste<br />
IP 6 Inhalations-Mix 6 (Saisonal)<br />
g6 Lieschgras, m2 Cladosporium herbarum,<br />
m6 Alternaria tenuis, t3 Birke, w6 Beifuß<br />
IP 7 Inhalations-Mix 7 (Perennial)<br />
d1 Dermatoph. pteronyssinus, e1 Katzenepithel,<br />
e3 Pferdeschuppen, e5 Hundeschuppen,<br />
e82 Kaninchenepithel,<br />
IP 8 Inhalations-Mix 8 (Global)<br />
d1 Dermatoph. pteronyssinus, e1 Katzenepithel,<br />
e5 Hundeschuppen, g6 Lieschgras, g12 Roggen,<br />
m2 Cladosporium herbarum, t3 Birke, w6 Beifuß<br />
FP 5 Nahrungsmittel-Mix 5<br />
f1 Hühnereiweiß, f2 Milcheiweiß, f3 Dorsch/Kabeljau,<br />
f4 Weizenmehl, f13 Erdnuss, f14 Sojabohne<br />
Gräser- und Getreidepollen<br />
GP 1 Gräser-Mix 1 (Frühblüher)<br />
g3 Knäuelgras, g4 Wiesenschwingel, g5 Lolch,<br />
g6 Lieschgras, g8 Wiesenrispengras<br />
GP 4 Gräser-Mix 4 (Spätblüher)<br />
g1 Ruchgras, g5 Lolch, g7 Schilf, g12 Roggen,<br />
g13 Wolliges Honiggras<br />
Kräuter- und Blumenpollen<br />
WP 1 Kräuter-Mix 1<br />
w1 Ambrosie (beifußbl.), w6 Beifuß,<br />
w9 Spitzwegerich, w10 Weißer Gänsefuß, w11 Salzkraut<br />
WP 3 Kräuter-Mix 3<br />
w6 Beifuß, w9 Spitzwegerich, w10 Weißer Gänsefuß,<br />
w12 Echte Goldrute, w20 Brennessel<br />
WX 10 Blumenmischung 1<br />
w7 Margerite, w25 Dahlie, w40 Hyazinthe,<br />
w77 Aster<br />
W 209 Ambrosien-Mix<br />
w1 Ambrosie (beifußbl.), w2 Ambrosie (ausdauernde),<br />
w3 Ambrosie (dreilappige)<br />
Gräser- u. Getreidepoll.<br />
g 1 Ruchgras<br />
g 3 Knäuelgras<br />
g 4 Wiesenschwingel<br />
g 5 Lolch<br />
g 6 Lieschgras<br />
g 7 Schilf<br />
g 8 Wiesenrispengras<br />
g 9 Weißes Straußgras<br />
g 12 Roggen<br />
g 13 Wolliges Honiggras<br />
g 14 Hafer<br />
g 15 Weizen<br />
g 70 Haargerste<br />
g 201 Gerste<br />
g 202 Mais<br />
Gliadin IgA<br />
Gliadin IgG<br />
Zöliakie - Genotyp<br />
Baumpollen<br />
t 1 Ahorn<br />
t 2 Erle / Grauerle<br />
t 3 Birke<br />
t 4 Hasel<br />
t 5 Buche<br />
t 7 Eiche<br />
t8 Ulme<br />
t 10 Walnuss<br />
t 12 Salweide<br />
t 14 Pappel<br />
t 15 Esche<br />
t 19 Akazie<br />
Transglut. IgA / Celikey<br />
Transglut. IgG / Celikey<br />
Gesamt - IgA<br />
Berufsallergene<br />
KP 1 Berufsallergen-Mix1<br />
e3 Pferdeschuppen, e4 Rinderschuppen,<br />
e70 Gänsefedern, e85 Hühnerfedern<br />
Nahrungsmittel<br />
FP 1 Nahrungsmittel-Mix 1 (Nüsse)<br />
f13 Erdnuss, f17 Haselnuss, f18 Paranuss,<br />
f20 Mandel, f36 Kokosnuss<br />
FP 2 Nahrungsmittel-Mix 2 (Meeresfrüchte)<br />
f3 Dorsch/Kabeljau, f24 Garnele, f37 Miesmuschel,<br />
f40 Thunfisch, f41 Lachs<br />
FP 3 Nahrungsmittel-Mix 3 (Getreide)<br />
f4 Weizenmehl, f7 Hafermehl, f8 Maismehl,<br />
f10 Sesamsamen, f11 Buchweizenmehl<br />
FP 7 Nahrungsmittel-Mix 7<br />
f1 Hühnereiweiß, f2 Milcheiweiß (Kuh), f4 Weizenmehl,<br />
f9 Reis, f13 Erdnuss, f14 Sojabohne<br />
FP 13 Nahrungsmittel-Mix 13 (Gemüse)<br />
f12 Erbse, f15 Weiße Bohne, f31 Karotte, f35 Kartoffel<br />
FP 15 Nahrungsmittel-Mix 15 (Obst 1)<br />
f33 Orange, f49 Apfel, f92 Banane, f95 Pfirsich<br />
FX 22 Gewürzmischung 1<br />
f47 Knoblauch, f265 Kümmel, f271 Anis, f281 Curry<br />
FX 23 Gewürzmischung 2<br />
f89 Senf, f218 Paprika, f280 Pfeffer (schwarz),<br />
f282 Muskatnuss<br />
FP 50 Nahrungsmittel-Mix 50 (Obst 2)<br />
f84 Kiwi, f91 Mango, f92 Banane, f210 Ananas<br />
FP 51 Nahrungsmittel-Mix 51<br />
f25 Tomate, f31 Karotte, f35 Kartoffel, f47 Knoblauch,<br />
f89 Senf<br />
FP 73 Nahrungsmittel-Mix 73 (Fleisch)<br />
f26 Schweinefleisch, f27 Rindfleisch,<br />
f83 Hühnerfleisch, f88 Lammfleisch<br />
Panel 1 - Atopie<br />
Panel 2 - Inhalation<br />
Panel 3 - Nahrung<br />
w 1 Ambrosie (beifußblättrig)<br />
w 2 Ambrosie (ausdauernde)<br />
w 3 Ambrosie (dreilappige)<br />
w 6 Beifuß<br />
w 7 Margerite<br />
w 8 Löwenzahn<br />
w 9 Spitzwegerich<br />
w 10 Weißer Gänsefuß<br />
w 11 Salzkraut<br />
w 12 Echte Goldrute<br />
w 16 Sumpfhollunder<br />
w 18 Sauerampfer<br />
w 20 Brennessel<br />
SSW:<br />
Test auf Metallallergien nicht als spez. IgE,<br />
sondern als LTT zur zellulären <strong>Allergiediagnostik</strong><br />
(spez. Anforderungsbeleg) anfordern.<br />
Tierallergene<br />
EP 1 Tierallergene-Mix1<br />
e1 Katzenepithel, e3 Pferdeschuppen,<br />
e4 Rinderschuppen, e5 Hundeschuppen<br />
EP 70 Tierallergene-Mix70<br />
e6 Meerschweinchenepithel,<br />
e82 Kaninchenepithel, e84 Hamsterepithel,<br />
e87 Rattenepithel, e88 Mäuseepithel<br />
EP 71 Tierallergene-Mix 71<br />
e70 Gänsefedern, e85 Hühnerfedern,<br />
e86 Entenfedern, e89 Truthahnfedern<br />
EP 72 Tierallergene-Mix 72<br />
e78 Wellensittichfedern, e91 Papageienfedern,<br />
e201 Kanarienvogelfedern<br />
Milben<br />
Medizinisches Labor Bremen<br />
Haferwende 12 28357 Bremen<br />
Fon (0421) 2072-0 <br />
Fax (0421) 2072-167<br />
DP 1 Milben-Mix<br />
d1 Dermatoph. pteronyssinus, d2 Dermatoph. farinae,<br />
d3 Dermatoph. microceras, d71 Lepidoglyphus destructor,<br />
d72 Tyrophagus putrescentiae, d73 Glycophagus domesticus,<br />
d74 Euroglyphus maynei, d201 Blomia tropicalis,<br />
Hausstäube<br />
HP 1 Hausstaub-Mix<br />
d1 Dermatoph. pteronyssinus, d2 Dermatoph. farinae,<br />
h1 Greer, i6 Küchenschabe<br />
Schimmelpilze und Hefen<br />
MP 1 Schimmelpilz-Mix 1<br />
m1 Penicillium notatum, m2 Cladosporium herbarum,<br />
m3 Aspergillus fumigatus, m5 Candida albicans,<br />
m6 Alternaria tenuis<br />
Baumpollen<br />
TP 5 Bäume-Mix 5 (Frühblüher)<br />
t2 Erle, t4 Hasel, t8 Ulme, t12 Salweide, t14 Pappel<br />
TP 6 Bäume-Mix 6 (Spätblüher)<br />
t1 Ahorn, t3 Birke, t5 Buche, t7 Eiche, t10 Walnuss<br />
TP 9 Bäume-Mix 9<br />
t2 Erle/Grauerle, t3 Birke, t4 Hasel, t7 Eiche,<br />
t12 Salweide<br />
Kräuter- u. Blumenpoll. Tierallergene<br />
e 1 Katzenepithel<br />
e 2 Hundeepithel<br />
e 3 Pferdeschuppen<br />
e 4 Rinderschuppen<br />
e 5 Hundeschuppen<br />
e 6 Meerschweincheneptihel<br />
e 7 Taubenkot<br />
e 23 Taubenserum<br />
e 26 Papageienserum<br />
e 70 Gänsefedern<br />
e 77 Wellensittichkot<br />
e 78 Wellensittichfedern<br />
e 79 Wellensittichserumprotein
IGE<br />
IGE<br />
IGE<br />
IGE<br />
IGE<br />
<strong>Allergiediagnostik</strong> -- <strong>Nicht</strong> <strong>für</strong> <strong>ambulante</strong> <strong>Kassenpatienten</strong><br />
IGE<br />
IGE<br />
Medizinisches Labor Bremen<br />
Haferwende 12 28357 Bremen<br />
Fon (0421) 2072-0 Fax (0421) 2072-167<br />
Einzelallergene Exogen-allergische Alveolitis<br />
Tierallergene<br />
e 81 Schafepithel<br />
e 82 Kaninchenepithel<br />
e 83 Schweineepithel<br />
e 84 Hamsterepithel<br />
e 85 Hühnerfedern<br />
e 86 Entenfedern<br />
e 87 Ratte (Epithel u. Protein)<br />
e 88 Maus (Epithel u. Protein)<br />
e 89 Truthahnfedern<br />
e 91 Papageienfedern<br />
eh 91 Nymphensittichkot<br />
e 98 Papageienkotprotein<br />
e 100 Hühnerkotprotein<br />
e 201 Kanarienvogelfedern<br />
e 215 Taubenfedern<br />
e 225 Nymphensittichfedern<br />
Insekten<br />
i 1 Bienengift<br />
i 3 Wespengift<br />
i 6 Küchenschabe, dt.<br />
i 70 Feuerameise<br />
i 71 Stechmücke<br />
i 75 Hornisse, europ.<br />
i 204 Bremse (Tabanus spp.)<br />
Hausstaub<br />
h 1 Greer<br />
h 2 Hollister-Stier<br />
h 3 Bencard<br />
Milben<br />
d 1 Dermatoph. pteronyssinus<br />
d 2 Dermatoph. farinae<br />
d 3 Dermatoph. microceras<br />
d 70 Acarus siro<br />
d 71 Lepidoglyphus destructor<br />
d 72 Tyrophagus putrescentiae<br />
d 73 Glycophagus domesticus<br />
d 74 Euroglyphus maynei<br />
d 201 Blomia tropicalis<br />
Nahrungsmittel<br />
Cerealien / Mehle<br />
f 4 Weizenmehl<br />
f 5 Roggenmehl<br />
f 6 Gerstenmehl<br />
f 7 Hafermehl<br />
f 8 Maismehl<br />
f9 Reis<br />
f 11 Buchweizenmehl<br />
f 55 Hirse<br />
f 3<br />
Fische / Meeresfrüchte<br />
Dorsch/Kabeljau<br />
f 23 Krabbe<br />
f 24 Garnele<br />
f 37 Miesmuschel<br />
f 40 Thunfisch<br />
f 41 Lachs<br />
f 50 Makrele<br />
f 65 Rotbarsch<br />
f 80 Hummer<br />
f 204 Forelle<br />
f 207 Venusmuschel<br />
f 26<br />
Fleisch<br />
Schweinefleisch<br />
f 27 Rindfleisch<br />
f 83 Hühnerfleisch<br />
f 88 Lammfleisch<br />
f 284 Truthahnfleisch<br />
Sonstige Anforderungen:<br />
IGE Nahrungsmittel IGE Nahrungsmittel<br />
Gemüse<br />
Obst<br />
f 12 Erbse<br />
f 242 Kirsche<br />
f 14 Sojabohne<br />
f 255 Pflaume<br />
f 15 Weiße Bohne<br />
f 259 Weintraube<br />
f 25 Tomate<br />
f 31 Karotte<br />
Sonstige Nahrungsmittel<br />
f 35 Kartoffel<br />
f 45 Bäckerhefe<br />
f 47 Knoblauch<br />
f 93 Kakao<br />
f 48 Zwiebel<br />
f 105 Schokolade<br />
f 85 Sellerie<br />
f 403 Brauereihefe<br />
f 96 Avocado<br />
f 212 Champignon<br />
IGE<br />
f 214 Spinat<br />
f 216 Weißkohl<br />
f 218 Paprika<br />
f 225 Kürbis<br />
f 235 Linse<br />
f 244 Gurke<br />
f 260 Brokkoli<br />
f 291 Blumenkohl<br />
f 86<br />
Gewürze<br />
Petersilie<br />
f 89 Senf<br />
f 269 Basilikum<br />
f 270 Ingwer<br />
f 274 Majoran<br />
f 280 Schwarzer Pfeffer<br />
f 281 Curry<br />
f 283 Oregano<br />
f 1<br />
Hühnerei<br />
Eiklar (Hühnereiweiß)<br />
f 75 Eigelb<br />
f 245 Voll-Ei<br />
f 2<br />
Milch- und Milchprodukte<br />
Milcheiweiß (Kuh)<br />
f 76 Alpha-Lactalbumin<br />
f 77 Beta-Lactoglobulin<br />
f 78 Kasein<br />
f 79 Gluten (Gliaden)<br />
f 81 Cheddarkäse<br />
f 82 Schimmelkäse<br />
f 200 Sojamilch<br />
f 231 Milch (gekocht)<br />
f 10<br />
Nüsse / Ölsaaten<br />
Sesamsamen<br />
f 13 Erdnuss<br />
f 17 Haselnuss<br />
f 18 Paranuss<br />
f 20 Mandel<br />
f 36 Kokosnuss<br />
f 202 Cashewnuss<br />
f 203 Pistazie<br />
f 256 Walnuss<br />
f 33<br />
Obst<br />
Orange<br />
f 44 Erdbeere<br />
f 49 Apfel<br />
f 84 Kiwi<br />
f 87 Melone<br />
f 91 Mango<br />
f 92 Banane<br />
f94 Birne<br />
f 95 Pfirsich<br />
f 208 Zitrone<br />
f 209 Grapefruit<br />
f 210 Ananas<br />
f 237 Aprikose<br />
Schimmelpilze u. Hefen<br />
m 1 Penicillium notatum<br />
m 2 Cladosporium herbarum<br />
m 3 Aspergillus fumigatus<br />
m 4 Mucor racemosus<br />
m 5 Candida albicans<br />
m 6 Alternaria alternata (tenuis)<br />
m 7 Botrytis cinerea<br />
m 8 Helminthosporium halodes<br />
m 9 Fusarium moniliforme<br />
m 10 Stemphylium botryosum<br />
m 11 Rhizopus nigricans<br />
m 12 Aureobasidium pullulans<br />
m 70 Pityrosporum orbiculare<br />
m 207 Aspergillus niger<br />
m 208 Chaetomium globosum<br />
m 305 Penicillium brevi-compact.<br />
m 309 Aspergillus terreus<br />
m 310 Aspergillus nidulans<br />
Medikamente<br />
c 1 Penicilloyl G<br />
c 2 Penicilloyl V<br />
c 201 Cephalosporin<br />
c 203 Ampicillin<br />
c 204 Amoxicillin<br />
c 209 Paracetamol<br />
c 212 Erythromycin<br />
c 213 Gentamycin<br />
c 216 Doxycyclin<br />
c 217 ASS<br />
c 223 Sulfamethoxazol<br />
c 232 Lidocain<br />
c 242 Trimethoprim<br />
c 281 Diclofenac<br />
c 286 Ibuprofen<br />
c 306 Clindamycin<br />
c 307 Ciprofloxacin<br />
c 312 Lactose<br />
c 398 Metronidazol<br />
c 702 Ascorbinsäure<br />
c 703 Benzoesäure<br />
c 707 Glutamat<br />
c 716 Sorbinsäure<br />
Berufsallergene<br />
k 20 Wolle<br />
k 32 Buchenholzstaub<br />
k 33 Eichenholzstaub<br />
k 35 Fichtenholzstaub<br />
k 36 Kiefernholzstaub<br />
k 44 Tannenholzstaub<br />
k 75 Isocyanat TDI<br />
k 76 Isocyanat MDI<br />
k 77 Isocyanat HDI<br />
k 80 Formaldehyd<br />
k 81 Ficus spp.<br />
k 82 Latex<br />
k 213 Tetrachlorophthalsäur.-Anh.<br />
ko 1 p-Hydr.benzoesäureethyle.<br />
ko 2 p-Hydr.benzoesäurebutyle.<br />
ko 3 p-Hydr.benzoesäureprop.e.<br />
IGE<br />
IGE<br />
IGE<br />
IGE<br />
IGE<br />
IGE<br />
IGE<br />
IGE<br />
IGE<br />
IGE<br />
Vogelhalterlunge<br />
e 7 Taubenkot<br />
e 78 Wellensittichfedern<br />
e 91 Papageienfedern<br />
e 219 Hühnerserumprotein<br />
f 245 Ei-Protein<br />
m 3 Aspergillus fumigatus<br />
Bettfedernalveolitis<br />
e 70 Gänsefedern<br />
e 86 Entenfedern<br />
Ratten-/Mäuseprot.-Alveol.<br />
e 71 Mäuseepithel<br />
e 72 Mäuseurinprotein<br />
e 73 Rattenepithel<br />
e 74 Rattenurinprotein<br />
e 75 Rattenserumprotein<br />
e 76 Mäuseserumprotein<br />
Nager-Alveolitis<br />
e 82 Kaninchenepithel<br />
e 84 Hamsterepithel<br />
e 87 Ratte (Epithel u. Protein)<br />
e 88 Maus (Epithel u. Protein)<br />
Bäcker-Asthma<br />
f 4 Weizenmehl<br />
f 5 Roggenmehl<br />
f 11 Buchweizenmehl<br />
f 45 Bäckerhefe<br />
i 6 Küchenschabe<br />
k 301 Mehlstaub<br />
Seidenraupen-Alveolitis<br />
i 8 Motte<br />
k 74 Naturseide<br />
Penicillin-Allergie<br />
c 1 Penicillin G<br />
c 2 Penicillin V<br />
Chemiearbeiterlunge<br />
k 75 Isocyanat TDI<br />
k 76 Isocyanat MDI<br />
k 77 Isocyanat HDI<br />
k 80 Formaldehyd<br />
k 82 Latex<br />
k 210 Maleinsäure-Anhydrid<br />
k 213 Tetrachlorophtalsäure-Anh.<br />
Farmerlunge<br />
m 3 Aspergillus fumigatus<br />
m 5 Candida albicans<br />
m 212 Micropolyspora faeni<br />
Tabakarbeiter-Lunge<br />
m 3 Aspergillus fumigatus<br />
m 212 Micropolyspora faeni<br />
o 201 Tabakblätter<br />
Akkreditiert<br />
nach<br />
DIN EN ISO 15189<br />
Deutscher<br />
Akkreditierungs<br />
Rat<br />
A<br />
R<br />
DAC-ML-0134-01-10-01
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