KOSTENGUTSPRACHE-GESUCH - Integrationszentrum Aarau

KOSTENGUTSPRACHE-GESUCH
FÜR TEILSTATIONÄRES ANSCHLUSSPROGRAMM NACH STATIONÄRER
ENTWÖHNUNGSTHERAPIE
UND ADMINISTRATIVE RICHTLINIEN
für:
Name/Vorname _________________________________
AHV/IV-Nr. _________________________________
Zivilrecht. Wohnsitz _________________________________
Geb.-Dat. _________________________________
Heimatort _________________________________
Einweisende Stelle _________________________________
Vorbehandelnde Stelle _________________________________
Kostengutsprache (von / bis) ___________________________
Tagespauschale Fr. 110.--
Nebenkosten:
� Für den Grundbedarf I und II sowie UP – Abnahme liegt separat ein zusätzliches Formular für die
Kostengutsprache bei.
� Das Nebenkostengeld wird durch das IZ Aarau wöchentlich oder 2 wöchentlich, an die BewohnerInnen
überwiesen.
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� Der Abschluss einer Privathaftpflichtversicherung ist Sache der BewohnerInnen.
� Die Rechnungsstellung erfolgt monatlich durch das Integrationszentrum Aarau, Erlinsbacherstrasse 39,
5000 Aarau.
� Bei irregulärem Austritt aus dem Integrationszentrum garantiert der Kostenträger die Bezahlung des
Taggeldes 14 Tage über das Austrittsdatum hinaus. Dies entspricht dem minimalen Zeitaufwand, der
für eine Neuaufnahme erforderlich ist.
� Während des Aufenthaltes im Integrationszentrum bleibt der bisherige Wohnsitz bestehen. Die
Anmeldung in Aarau erfolgt als WochenaufenthalterIn.
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Die Kostengutsprache wird geleistet von:
Ort und Datum Stempel und Unterschrift
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