Kausalität und Adäquanz - Neuropsychologie Basel

Kausalität und Adäquanz
Die überwiegende
Wahrscheinlichkeit unfallbedingter
gesundheitlicher Störungen
lic. phil. Gregor Steiger-Bächler
Neuropsychologie-Basel
02-05-2011

Neuropsychologie-Basel
Fragestellung - UVG
Vorzustand
Traumatisches Ereignis
?
Vorbestehende Faktoren ?
Unfallfremde Faktoren ?
Posttraumatische Beschwerden
Verlauf
Ist-Zustand
02-05-2011

Zuständigkeit
Zuordnung eines bestimmten Sachverhaltes zur Leistungspflicht
einer Sozialversicherung.
Klärung der Zuständigkeit der UV, bzw. Haftungsbeschränkung;
wer zahlt die Heilungskosten, Taggelder, Rente?
UV ist nur zuständig, wenn der Gesundheitsschaden und seine
Folgen (natürlich und adäquat) kausal auf ein Unfallereignis
zurückzuführen sind.
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Grundsatz
Die Beurteilung der Kausalität erfolgt durch den
Gutachter !
Die Beurteilung der Adäquanz erfolgt durch den
Juristen !
Diese Trennung muss eingehalten werden !
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Freie Beweiswürdigung
Das Bundesrecht schreibt nicht vor, wie die einzelnen Beweismittel
zu würdigen sind.
Für alle Verwaltungs- und Gerichtsverfahren gilt der Grundsatz
der freien Beweiswürdigung.
Alle Beweise und Dokumentationen müssen frei, umfassend und
pflichtgemäss gewürdigt werden.
Für das Beschwerdeverfahren bedeutet dies, dass das Sozialversicherungsgericht
alle Beweismittel objektiv zu prüfen und danach
zu entscheiden hat, ob die verfügbaren Unterlagen eine zuverlässige
Beurteilung des streitigen Rechtsanspruches gestatten.
Insbesondere darf es bei einander widersprechenden medizinischen/neuropsychologischen
Berichten den Prozess nicht erledigen,
ohne das gesamte Beweismaterial zu würdigen und die
Gründe anzugeben, warum es auf die eine und nicht auf die andere
medizinische These abstellt.
Urteil 8C_577/2010 vom 25.10.2010
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Freie Beweiswürdigung
Die zulässigen Beweismittel sind im UVG im einzelnen nicht als solche
bezeichnet. Art. 12 VwVG (Verwaltungsverfahrensgesetz) enthält
jedoch einen Katalog von Beweismitteln, der für den ganzen
Sozialversicherungsbereich Bedeutung hat:
Urkunden
Auskünfte der Parteien
Auskünfte oder Zeugnis von Drittpersonen
Augenschein
Gutachten von Sachverständigen
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Aktennotiz
Abklärung durch eine Fachperson
Privat- / Parteigutachten
Gutachten im Auftrag von Versicherungen
Gutachten im Auftrag des Gerichtes
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Beweisgrad
Beweisgrad der überwiegenden Wahrscheinlichkeit.
Die blosse Möglichkeit eines bestimmten Sachverhaltes genügt
nicht (BGE 115 V 142).
Der Richter hat also jener Sachverhaltsschilderung zu folgen, die er
von allen möglichen Geschehensabläufen als die wahrscheinlichste
erachtet (BGE 117 V 37).
Wenn z. B. das Vorliegen eines Unfalles (Art. 4 ATSG) nicht
erwiesen ist, kann der Versicherte keine Leistungen beanspruchen
(BGE 116 V 140). Es besteht also eine Beweislosigkeit.
Möglich – wahrscheinlich – überwiegend wahrscheinlich
Der Beweis nach dem Beweismass der überwiegenden Wahrscheinlichkeit
gilt als erbracht, wenn für die Richtigkeit der Sachbehauptung
nach objektiven Gesichtspunkten derart gewichtige
Gründe sprechen, dass andere denkbare Möglichkeiten vernünftigerweise
nicht massgeblich in Betracht fallen (BGE 130 III 321). 02-05-2011
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Post hoc ergo propter hoc
Die reine Tatsache, dass vor dem Unfall keine Beschwerden
bestanden, begründet nicht die Beschwerden nach dem Unfall.
(BGE 119 V 335 E. 2b/bb) Die Beweisregel ’Post hoc ergo propter
hoc’ im Sinne der natürlichen Vermutung, Beschwerden müssten
unfallbedingt sein, wenn eine vorbestehende Erkrankung der
Wirbelsäule bis zum Unfall schmerzfrei war, ist unfallmedizinisch
nicht haltbar und beweisrechtlich nicht zulässig, sofern der Unfall
keine strukturellen Läsionen an der Wirbelsäule und namentlich
keine Wirbelkörperfrakturen verursacht hat.
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Natürliche Kausalität
Die Leistungspflicht des Unfallversicherers setzt gemäss Art. 6 Abs.
1 UVG voraus, dass zwischen dem Unfallereignis und dem eingetretenen
Schaden gleichzeitig ein natürlicher und adäquater Kausalzusammenhang
besteht.
Definition:
Natürlich kausal sind alle Umstände, ohne deren Vorhandensein
der eingetretene Erfolg nicht als eingetreten oder nicht als in der
gleichen Weise bzw. nicht zur gleichen Zeit eingetreten gedacht
werden kann.
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Beschwerden
Status quo sine
Schicksalsmässiger Verlauf eines krankhaften Vorzustandes.
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Unfall Status quo sine
Leistungspflicht UVG-Versicherer
Zeit
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Beschwerden
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Status quo ante
Temporäre Verschlimmerung eines Vorzustandes.
Unfall
Leistungspflicht UVG-Versicherer
Status quo ante
Zeit
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Richtungsgebende Verschlimmerung
Beschwerden
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Unfall
Unfallfolgen
Zeit
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Richtungsgebende Verschlimmerung
Beschwerden
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Unfall
Unfallfolgen
Zeit
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Status quo ante / sine
Der natürliche Kausalzusammenhang entfällt, wenn der Status
quo ante oder der Status quo sine erreicht sind.
Die Leistungspflicht ist auch für einen teilweisen Kausalzusammenhang
gegeben (UVG Art 36).
Zusammenwirken des Unfalls und der unfallfremden
Faktoren bedingen die Gesundheitsschädigung.
Wenn die Gesundheitsschädigung nur noch durch die
unfallfremden Faktoren bedingt ist, entfällt die
Leistungspflicht.
Erforderlich ist der Beweisgrad der überwiegenden Wahrscheinlichkeit.
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Conditio sine qua non
Massgebende Ursachen im Rahmen des natürlichen Kausalzusammenhangs
sind alle Umstände, ohne deren Vorhandensein die
gesundheitliche Beeinträchtigung nicht oder nicht in gleicher Weise
oder nicht zur gleichen Zeit eingetreten wäre.
Es ist nicht erforderlich, dass ein Unfall die alleinige oder unmittelbare
Ursache gesundheitlicher Störungen ist, sondern reicht es
aus, dass das versicherte Ereignis zusammen mit anderen Faktoren
für die Schädigung verantwortlich ist.
Mit anderen Worten ist der natürliche Kausalzusammenhang gegeben,
sobald der Unfall nicht weggedacht werden kann, ohne
dass auch die eingetretene gesundheitliche Störung entfiele.
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Gelegenheits- / Zufallsursache (1)
Nach der Rechtsprechung gehören zu den im Sinne von Art. 6 Abs. 1
UVG massgebenden Ursachen auch Umstände, ohne deren Vorhandensein
die gesundheitliche Beeinträchtigung nicht zur gleichen Zeit
eingetreten wäre (Conditio sine qua non).
Eine schadensauslösende traumatische Einwirkung wirkt also selbst
dann leistungsbegründend, wenn der betreffende Schaden auch ohne
das versicherte Ereignis früher oder später wohl eingetreten wäre, der
Unfall somit nur hinsichtlich des Zeitpunkts des Schadenseintritts
Conditio sine qua non war.
Anders verhält es sich, wenn der Unfall nur Gelegenheits- oder Zufallsursache
ist, welche ein gegenwärtiges Risiko, mit dessen Realisierung
jederzeit zu rechnen gewesen wäre, manifest werden lässt,
ohne im Rahmen des Verhältnisses von Ursache und Wirkung
eigenständige Bedeutung anzunehmen.
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Gelegenheits- / Zufallsursache (2)
Keine blosse Gelegenheitsursache liegt vor bei ungewöhnlichen Kausalverläufen,
bei denen eine konstitutionelle Prädisposition eine
zentrale Rolle spielt. Die entsprechende Vulnerabilität zieht hier eine
besondere Schadensneigung nach sich. Es braucht aber einer nicht
alltäglichen und nicht beliebig austauschbaren - spezifischen
weiteren Teilursache (Unfall), damit der verhängnisvolle Schadensverlauf
überhaupt in Gang kommt.
Wenn ein alltäglicher alternativer Belastungsfaktor zu annähernd
gleicher Zeit dieselbe Gesundheitsschädigung hätte bewirken können,
erscheint der Unfall nicht als kausal signifikantes Ereignis, sondern
als austauschbarer Anlass; es entsteht daher keine Leistungspflicht
des obligatorischen Unfallversicherers.
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Latenzzeit bei HWS-DT
Nach der Rechtsprechung zu Unfällen mit HWS-Schleudertrauma
müssen die Beschwerden in der Halsregion und an der Halswirbelsäule
innert maximal 72 Stunden seit dem Versicherungsereignis
auftreten, damit die natürliche Kausalzusammehang bejaht
werden kann.
Diese Latenzzeit bezieht sich einzig auf die genannten Beschwerden
und hat nicht auch die weiteren zum typischen Beschwerdebild
eines Schleudertraumas gehörenden Beschwerden zum Gegenstand
(Urteil U 215/05 vom 30.1.2007)
Typische Beschwerden gemäss BGE 117 V 360 Erw. 4b
Diffuse Kopfschmerzen – Schwindel, Konzentrationsstörungen
– Gedächtnisstörungen – Übelkeit – Rasche Ermüdbarkeit
– Visusstörungen – Reizbarkeit – Affektlabilität – Depression
– Wesensveränderung
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Zeitlicher Abstand
Je grösser der zeitliche Abstand zwischen Unfall und Eintritt der
Beschwerden ist, desto strengere Anforderungen sind an die
Wahrscheinlichkeit der natürlichen Kausalität zu stellen.
Aussagen über den Kausalverlauf bei kognitive Auffälligkeiten
und/oder psychische Beschwerden, welche erst mehrere Monate
nach dem Unfall auftreten, werden mit zunehmender Dauer zum
Unfall immer schwieriger und hypothetischer.
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Degenerative Veränderungen
Nicht nur bei der traumatischen Verschlimmerung eines klinisch
stummen degenerativen Vorzustandes (an der Wirbelsäule), sondern
auch bei erst nach dem Unfall einsetzenden degenerativen
Veränderungen (der Wirbelsäule) ist in aller Regel ein Kausalzusammenhang
spätestens nach einem Jahr nicht mehr ausgewiesen.
(Urteil 8C_677/2007 vom 4.7.2008)
Unklar bei kognitiven, psychiatrischen oder demenziellen Erkrankungen.
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Adäquanz - Grundregel
Rechtsprechungsgemäss kann von organisch objektiv ausgewiesenen
Unfallfolgen erst dann gesprochen werden, wenn die erhobenen
Befunde mit apparativen/bildgebenden Abklärungen bestätigt
wurden und die hierbei angewendeten Untersuchungsmethoden
wissenschaftlich anerkannt sind. Ob eine organisch objektiv
ausgewiesene Unfallfolge vorliegt, beurteilt sich nach dem
im Sozialversicherungsrecht üblichen Beweisgrad der überwiegenden
Wahrscheinlichkeit.
Wird bei organischen Unfallfolgen (orangisches Substrat) die natürliche
Kausalität bejaht, spielt die Adäquanz praktisch keine
Rolle mehr: Es besteht die Leistungspflicht des UVG-Versicherers
für diese Unfallfolgen!
Liegen keine organischen Unfallfolgen vor, ist die Adäquanz separat
zu prüfen.
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Adäquanz - Grundregel
Liegen keine organischen Unfallfolgen vor, ist die Adäquanz separat
zu prüfen.
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• Cervico-cephales Schmerzsyndrom
• Druckdolenzen, Diskushernie
• Einschränkung der HWS- und Schulterbeweglichkeit
• Funktionelle segmentale Störungen
• HWS-Streckhaltung
• Lumbospondylogenes Syndrom
• Milde traumatische Hirnschädigung, MTBI
• Muskelreflexreduktionen
• Myofasziale Befunde
• Skoliose, Schonhaltung
• Schulter-Arm-Syndrom
• Thoracic-outlet-Syndrom, TOS
• Verhärtungen und Verspannungen der Muskulatur
• Zervikalsyndrom, Zervikobrachialsyndrom
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Adäquanz - Definition
Die Adäquanz setzt einen Kausalzusammenhang zwischen dem
Unfallereignis und dem eingetretenen Schaden voraus.
Das Ereignis hat dann als adäquate Ursache eines Erfolges zu
gelten, wenn es nach dem gewöhnlichen Lauf der Dinge und
nach der allgemeinen Lebenserfahrung an sich geeignet ist, einen
Erfolg von der Art des eingetretenen herbeizuführen, der Eintritt
dieses Erfolges also durch das Ereignis allgemein als begünstigt
erscheint.
Funktion einer Haftungsbegrenzung.
Wertung von Indizien zur rechtlichen Zuordnung bestimmter
Funktionsausfälle zum Unfall.
Gesamtwürdigung zur Abgrenzung haftungsbegründender und
haftungsausschliessender Faktoren.
Die Beurteilung der Adäquanz erfolgt durch den Juristen !
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Banale / leichte Unfälle
Adäquanz nicht gegeben
Schweregrad
Mittelschwere Unfälle
Die Frage der Adäquanz lässt sich auf Grund des Unfallereignisses
alleine nicht schlüssig beantworten.
Weitere objektiv erfassbare Umstände, welche unmittelbar
mit dem Unfall in Zusammenhang stehen, oder als direkte
bzw. indirekte Folgen davon erscheinen, müssen in eine
Gesamtwürdigung einbezogen werden.
Schwere Unfälle
Adäquanz gegeben
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HWS / Psycho-Praxis (1)
Besonders dramatische Begleitumstände oder besondere Eindrücklichkeit
des Unfalls.
Die Schwere oder besondere Art der erlittenen Verletzungen, insbesondere
ihre erfahrungsgemässe Eignung psychische Fehlentwicklungen
auszulösen.
Ungewöhnlich lange Dauer der ärztlichen Behandlung.
Körperliche Dauerschmerzen.
Ärztliche Fehlbehandlung, welche die Unfallfolgen erheblich verschlimmert.
Schwieriger Heilungsverlauf und erhebliche Komplikationen.
Grad und Dauer der physischen Arbeitsunfähigkeit.
(BGE 117 V 359)
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HWS / Psycho-Praxis (2)
Präzisierende Adäquanzkriterien nach BGE 134 V 109
Fortgesetzte spezifische, belastende ärztliche Behandlung.
Erhebliche Beschwerden.
Erhebliche Arbeitsunfähigkeit trotz ausgewiesener Anstrengungen.
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Take Home Message
Kausalität und Adäquanz sind Bestandteil des UVG.
Die Frage der Kausalität ist Sache der Gutachters, die der Adäquanz
des Juristen.
Die Beurteilung der Kausalität erfolgt über den Beweisgrad der
überwiegenden Wahrscheinlichkeit.
Die reine Tatsache, dass vor dem Unfall keine Beschwerden bestanden
haben, begründet nicht die Beschwerden nach dem Unfall
(Post hoc ergo propter hoc).
Der natürliche Kausalzusammenhang ist gegeben, sobald der Unfall
nicht weggedacht werden kann, ohne dass auch die eingetretene
gesundheitliche Störung entfiele (Conditio sine qua non).
Der natürliche Kausalzusammenhang entfällt, wenn der Status quo
ante oder der Status quo sine erreicht sind.
Wird bei organischen Unfallfolgen die natürliche Kausalität bejaht,
spielt die Adäquanz praktisch keine Rolle mehr.
Liegen keine organischen Unfallfolgen vor, ist die Adäquanz separat
zu prüfen.
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