Patientenanmeldung Aerzte Laufenburg
Patientenanmeldung Aerzte Laufenburg
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Printer / Kleber<br />
<strong>Patientenanmeldung</strong> zur Operation / Eintritt für Hausärzte und Belegärzte<br />
Name* Einweisender Arzt / Belegarzt<br />
Vorname* Hausarzt<br />
Geburtsdatum*<br />
Strasse*<br />
Wohnort*<br />
Andere beteiligte <strong>Aerzte</strong><br />
Tel.Nr. (Tag)* Mobile Nr.<br />
Disziplin: Chirurgie Medizin Gynäkologie Belegarzt/in Dr.<br />
Stationär Ambulant Eintritt am OP-Tag +<br />
Voruntersuch am<br />
Frühere Hosp. im GZF<br />
Versicherung: Allgemein Halbprivat Privat Begleitperson Zimmerzuschlag Halbprivat<br />
Krankheit Unfall Versicherer<br />
Zimmerzuschlag Privat<br />
Bitte vorher in Sprechstunde aufbieten für Anästhesie<br />
Diagnose(n): ICD: Nebendiagnose(n):<br />
Geplante Operation:<br />
Medizinische Unterlagen/Praeop. Untersuchungen (vgl. Rückseite):<br />
Beilage folgen per Post an Patientendispo folgen per Fax an Patientendispo<br />
Werden durch den Hausarzt an Patientendispo gesandt<br />
Bringt Patient mit in die Sprechstunde am Operations- / Eintrittstag<br />
Dieses Formular bitte vom Zuweiser auszufüllen und umgehend an:<br />
Patientendisposition, Sekretariat Chirurgie, Spital <strong>Laufenburg</strong>, Spitalstrasse 10, 5080 <strong>Laufenburg</strong><br />
Tel: 062 874 53 09 Fax: 062 874 53 08 e-mail: esther.vetter@sec.gzf.ch senden, faxen, mailen<br />
1<br />
Implantate:<br />
Vom Operateur auszufüllen (*obligat) Rehabilitation* postop angemeldet: ja nein nicht nötig<br />
Gewünschtes Eintrittsdatum*: Zeit*: Geplantes OP-Datum*: OP-Zeit(min)*:<br />
Postop IPS Kreuzblut geplanter Aufenthalt* Tage<br />
Lagerung*: Antibiotika*: Clexane*: 20mg 40mg Xarelto 10mg<br />
Plavix<br />
Bemerkungen:<br />
Marcoumar / gestoppt seit nicht sistieren (ASS 100 muss nicht sistiert werden)<br />
Ort und Datum Visum/Stempel<br />
ArztanmeldungLF.pdf V1.4
Printer/Kleber<br />
Aktuelle Medikamente:<br />
Ekg vom:<br />
Thorax Rx vom:<br />
Befund<br />
Befund<br />
Labor vom:<br />
Hb Leuc Tc Q INR<br />
Na K Crea GOT<br />
GPT Bili TSH<br />
Ort und Datum Visum/Stempel<br />
Dieses Formular bitte vom Zuweiser auszufüllen und umgehend an:<br />
Patientendisposition, Sekretariat Chirurgie, Spital <strong>Laufenburg</strong>, Spitalstrasse 10, 5080 <strong>Laufenburg</strong><br />
Tel: 062 874 53 09 Fax: 062 874 53 08 e-mail: esther.vetter@sec.gzf.ch senden, faxen, mailen<br />
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ArztanmeldungLF.pdf V1.4
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