B A S E L - Ortho-Team
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Name<br />
fusstec<br />
Geb.-Datum<br />
DiaGNose<br />
Spreiz- / Senkfuss<br />
Metatarsalgie<br />
Hallux Valgus<br />
Knickfuss<br />
Knickplattfuss<br />
Beinlängendifferenz li………...mm re………...mm<br />
Einlagen / Fussbettungen nach Mass Laufanalyse<br />
stützend/korrigierend weichbettend<br />
dämpfend sensomotorisch<br />
Künzli <strong>Ortho</strong> Stabilschuh<br />
Künzli <strong>Ortho</strong> Rehab Total (Achill) Erhöhungskeilangaben 1cm 2cm 3 cm 4 cm<br />
<strong>Ortho</strong>pädische Serienschuhe / Spezialschuhe (i.d.R. Diabetes mellitus oder rheumatische Erkrankung)<br />
Sohlenversteifung Innenranderhöhung<br />
Abrollrampe Aussenranderhöhung<br />
Pufferabsatz<br />
Schuherhöhung am Schuh rechts ………......mm links ………......mm<br />
aNDere hilfsmittel<br />
VerorDNet Durch Datum, uNterschrift<br />
Wir bitten Sie um telefonische Voranmeldung<br />
Fersensporn (fasciitis plantaris)<br />
Achillodynie<br />
Pes varus<br />
eiNlaGeN / fussbettuNGeN Nach mass<br />
schuhVersorGuNG<br />
schuhzurichtuNGeN<br />
stempel<br />
Diabetes mellitus (Polyneuropathie)<br />
Polyarthritis<br />
OSG-/USG-Beschwerden<br />
Kniebeschwerden<br />
Hüftbeschwerden<br />
Rückenbeschwerden<br />
o r t h o -t e a m .c h
ortho-team bührer aG | Dufourstrasse 11 ( beim Kunstmuseum) | CH-4052 Basel<br />
Fon 061 691 62 70 | Fax 061 693 15 52 | basel@ortho-team.ch<br />
basel<br />
AUTOBAHN-<br />
ANSCHLUSS<br />
WETTSTEINALLEE<br />
HAMMERSTR.<br />
GRENZACHERSTR.<br />
WETTSTEIN-<br />
PLATZ<br />
RHEIN<br />
WETTSTEINBRÜCKE<br />
MÜNSTER-<br />
PLATZ<br />
SANKT-ALBAN-RHEINWEG<br />
RITTERGASSE<br />
AUTOBAHN-<br />
ANSCHLUSS<br />
ZÜRCHERSTR.<br />
SANKT-ALBAN-VORSTADT<br />
DUFOURSTR.<br />
RHEINSPRUNG<br />
FREIESTR.<br />
AESCHENPLATZ<br />
STEINENBERG<br />
LEONHARDSTR.<br />
KUNST-<br />
MUSEUM<br />
ortho-team.ch<br />
SANKT-ALBAN-ANLAGE<br />
PARKHAUS ANFOS<br />
HENRIC-PETRI-STRASSE<br />
AUTOBAHNANSCHLUSS<br />
PARKHAUS AESCHEN<br />
AESCHENGRABEN 9<br />
AESCHENGRABEN<br />
PARKHAUS MIGROS DRACHEN-CENTER<br />
ZUFAHRT HENRIC-PETRI-STRASSE<br />
− Tram Nr. 2 / 15<br />
� Haltestelle Kunstmuseum<br />
Invalidenparkplätze<br />
vorhanden<br />
ÖffNuNGszeiteN<br />
mo – fr 08.00 – 12.00<br />
13.30 – 18.00
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