Voraussetzungen einer erfolgreichen Low Vision Anpassung - doz

LOW VISION BASICS
Voraussetzungen einer erfolgreichen
Low Vision Anpassung
Die Faktoren Größe, Licht und Schärfe sind die drei Faktoren,
die das Lesen wesentlich beeinflussen. Daraus folgt: Der zu
lesende Text muss in einer gewissen Größe, entsprechend
beleuchtet und mit der nötigen Schärfe auf der Netzhaut
abgebildet werden, damit er gelesen werden kann. Die
Größe kann mit vergrößernden Sehhilfen beeinflusst werden.
Licht und Schärfe sind aber mindestens genauso wichtig.
Die Schärfe kann sowohl durch entsprechend korrigierende
Brillengläser erreicht werden als auch durch das Einhalten
des exakten Arbeitsabstandes. Eine optimale Beleuchtung
steuert das ihre zum Erfolg einer Anpassung bei.
Ermittlung Visus cc
Grundsätzlich empfiehlt sich bei sehbehinderten Menschen eine
Refraktion auf verkürzte Entfernung durchzuführen.
Die kürzere Prüfdistanz hat folgende Vorteile: Dies ist zunächst
der „Sehraum“, den ein Sehbehinderter erfassen kann.
Außerdem vergrößert sich das Optotypen-Angebot aufgrund der
kürzeren Distanz bei geringen Visusstufen.
Der Anpass-Tipp Fernvisus
Als sehr hilfreich hat sich bei einer Refraktion auf verkürzte Entfernung
das Lesepult mit Beleuchtung auf einem Rollcontainer
erwiesen. Darauf passt sehr gut eine halbierte Sehprobentafel
„Bailey-Lovie-Chart“.
Diese „mobile Refraktionseinheit“ ist äußerst flexibel und
bietet aufgrund der Beleuchtung einen guten Kontrast. Zwei
Markierungen an der Wand oder am Boden weisen auf die Prüfentfernung
in ein Meter bzw. zwei Meter hin (Abstand Sehprobentafel-Refraktionsstuhl).
Wird der Rollcontainer mit Lesepult
und Sehprobentafel nun auf die zwei Meter Markierung positioniert,
kann der Proband sicherlich bereits einige Optotypen erkennen.
Gegebenenfalls ist noch eine Annäherung auf ein Meter
notwendig.
Jetzt erfährt der Sehbehinderte bereits sein erstes Erfolgserlebnis,
er kann doch noch lesen! Es ist durchaus möglich, dass
dies der erste Sehtest seit langem ist, bei dem er etwas lesen
kann. Um den zeitlichen Ablauf der Refraktion zu verkürzen, ist
es sinnvoll, die Werte einer Objektiven-Refraktion als Ausgangsbasis
zu übernehmen. Der Proband ermüdet dann nicht so schnell.
Zur subjektiven Messung kommt nur die Messbrille in Frage.
Ein Phoropter ist ungeeignet, da die Patienten bei Gesichtsfeldausfällen
häufig durch Kopfbewegungen die subjektiv beste
Blickrichtung aufsuchen (Abb. 1).
Die subjektive Augenglasbestimmung erfolgt grundsätzlich
nach den gleichen Regeln wie bei Probanden mit höherem Visus.
Wegen der geringen Sehschärfe sind die Glasabstufungen je-
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doch größer zu wählen. Zu feine Abstufungen können vom Kunden
nicht unterschieden werden und führen nur zu vorzeitiger
Ermüdung.
Bei geringen Visusstufen verfügen die meisten gängigen
Seh proben nur über einige wenige Sehzeichen. Deshalb empfiehlt
sich die Augenglasbestimmung bei sehschwachen Kunden
auf verkürzte Entfernung durchzuführen.
Seit vielen Jahren bewährt sich die Bailey-Lovie-Chart zur
Bestimmung des Fernvisus im normalen, wie im schwachen
Kontrast (Abb. 2).
Die Bailey-Lovie-Chart zeichnet sich durch streng logarithmischen
Aufbau der Testzeichen aus. Der große Vorteil der logarithmischen
Aufteilung ist: Das Verhältnis von der einen zur
nächsten Zeile ist immer um den gleichen Faktor größer oder
kleiner. Der Faktor beträgt 1,2589. Er ergibt sich aus der zehnten
Wurzel zehn. Verändert sich der Testabstand um eine logarithmische
Stufe, verändert sich auch der Visus um eine logarithmische
Stufe. Alle Visusstufen haben fünf Testzeichen und harmonische
Abstände. Die Bedingungen sind daher bei jeder Visusstufe
gleich.
Die Bailey-Lovie-Chart besteht aus zwei Testtafeln. Eine Tafel
ist für die Messung im normalen, die andere für die Visusmessung
im geringen Kontrast. Aus der Differenz ergibt sich die
LCS, die Low Contrast Sensitivity (Kontrasteinschränkung).
Die Anordnung von jeweils fünf Buchstaben pro Zeile entspricht
der internationalen Norm nach dem ETDRS-Format, wonach
bei richtigem Erkennen von drei der fünf Buchstaben die
Visusstufe als erreicht gilt. Auf der rechten Seite der Testtafel
sind zusätzlich Kreise in verschiedenen Visusstufen zum Abgleich
des Astigmatismus mit der Kreuzzylinder Methode ange-
Abb. 1: Die Universal-Refraktionsmessbrille Oculus ist besonders
geeignet wegen ihrer Stabilität, Nasenauflage, Justiermöglichkeiten
und den fünf Aufnahmefächern je Seite.

Abb. 2: Bailey-Lovie-Chart.
ordnet. Keine andere Sehprobentafel weist runde Sehzeichen
dieser Größe auf.
Um die Testtafel auf die verkürzte Entfernung deutlich zu sehen,
muss sie im Akkommodationsgebiet des Kunden liegen.
Dazu wird in die Messbrille ein Akkommodationsausgleich, entsprechend
der Prüfentfernung, eingesetzt.
Meist wird die Refraktion auf zwei Meter oder bei Visus unter
0,05 auf ein Meter durchgeführt. Bei zwei Meter entspricht der
Akkommodationsausgleich somit +0,5 dpt und bei einem Meter
+1,0 dpt. Es ist empfehlenswert, diese Messgläser in die hintere
Aufnahme der Messbrille einzusetzen, um nicht zu vergessen,
sie nach der Messung wieder zu entfernen.
Zunächst wird die Augenglasbestimmung im normalen Kontrast
durchgeführt. Jetzt ist eine gute Beobachtung des Sehbehinderten
sehr aufschlussreich. Nimmt er mit dem Kopf eine
Zwangshaltung ein, um möglichst viele Sehzeichen zu erkennen?
Wie liest der Kunde? Lässt er einzelne Buchstaben oder
sogar Reihen aus? Diese Beobachtungen geben Aufschluss darüber,
wo seine Bildausfälle liegen. Wie ist die Lesegeschwindigkeit?
Wie sitzt der Kunde? Hat er drei Buchstaben einer Reihe
gelesen, so gilt diese Visusstufe als erreicht.
Ablesen der Visusstufen auf der
Bailey-Lovie-Chart
Die Bailey-Lovie-Chart ist entfernungsunabhängig, das heißt sie
ist in unterschiedlichen Entfernungen einsetzbar. Am linken
Rand der Tafel ist die Normaldistanz in Metern angegeben. Das
ist die Entfernung, aus der diese Schriftgröße betrachtet, einem
Visus von 1,0 entspricht.
Zur leichteren Erkennung durch den Prüfer steht vor der Normaldistanz
der erste Buchstabe aus der dazu gehörenden Testzeichenzeile.
Der tatsächlich erreichte Visus errechnet sich aus
der Prüfentfernung geteilt durch die Normalentfernung.
Visus = Prüfentfernung
Normalentfernung
Es wird, wie gewohnt, monokular in einer festgelegten Entfernung
geprüft. Gut ist eine Entfernung von zwei Meter. Hier
umfasst die Darstellung der Sehzeichen alle Visusstufen zwischen
0,05 bis 1,0. In der nachfolgenden Tabelle ist der jeweilige
Visus für unterschiedliche Prüfentfernungen bereits berechnet.
Meter-Angabe
Fernvisus bei Prüfentfernung
Bailey-Prüftafel 3 m 2 m 1,6 m 1,25 m 1,0 m
40 m 0,08 0,05 0,04 0,03 0,03
32 m 0,09 0,06 0,05 0,04 0,03
25 m 0,12 0,08 0,06 0,05 0,04
20 m 0,15 0,1 0,08 0,06 0,05
16 m 0,19 0,13 0,1 0,08 0,06
12,5 m 0,24 0,16 0,13 0,1 0,08
10 m 0,3 0,2 0,16 0,13 0,1
8,0 m 0,38 0,25 0,2 0,16 0,13
6,3 m 0,48 0,32 0,25 0,2 0,16
5,0 m 0,6 0,4 0,32 0,25 0,2
4,0 m 0,75 0,5 0,4 0,31 0,25
3,2 m 0,94 0,63 0,5 0,39 0,31
2,5 m 1,2 0,8 0,64 0,5 0,4
2,0 m 1,5 1 0,8 0,63 0,5
Der Anpass-Tipp Kontrastempfindlichkeit
Sinnvoll ist es, sich die Visuswerte auf der Bailey-Chart für die
Hauptprüfentfernungen, meist zwei Meter (hier ist der Visus von
1,0 bis 0,05 messbar) und ein Meter (Visus 0,5 bis 0,03 messbar),
zu notieren. Nach dieser Refraktionsbestimmung wird im
verringerten Kontrast geprüft. Dazu wird dem Probanden, bei
gleichbleibender Entfernung, die Zeile, welche um zwei Stufen
größer ist als jene, die im Normal-Kontrast noch gelesen wurde,
angeboten.
Die Sehschärfe im schwachen Kontrast ist um zwei Logarithmen-Stufen
geringer als im Normalkontrast. Wenn diese nicht
gelesen wird, ist die nächst größere Zeile anzubieten, oder den
Test um eine log-Stufe anzunähern, bis der Proband die Buchstaben
lesen kann.
Das Ergebnis ist wie folgt zu notieren: Wenn die um zwei Stufen
größer dargebotenen Buchstaben gelesen werden können,
entspricht das einem normalen Kontrastsehen = LCS-2. Wenn
zusätzlich drei Stufen größere Zeilen angeboten werden müssen
oder drei Stufen angenähert wurde, ist LCS-5 zu notieren.
Das entspricht dann einem eingeschränkten Kontrastsehen. Ab
LCS-3 liegt ein reduziertes Kontrastsehen vor.
Ab reduziertem Kontrastsehen empfiehlt es sich, bereits jetzt
einen Schnelltest zur Kontraststeigerung mit Kantenfilter durchzuführen.
Bestens geeignet dazu sind Kantenfilter-Testvorhalter
(Abb. 3).
Einfach vor die Messbrille gehalten, kann man ganz schnell
feststellen, ob der Kunde mit Kantenfiltern ein verbessertes
Kontrastsehen erreicht und welcher Kantenfilter unter Raumlichtbedingungen
am besten für ihn geeignet ist. Dieser Filter ist
anschließend bei seiner Sehhilfe zu berücksichtigen. Nach der
Augenglasbestimmung ist nicht zu vergessen, den Akkommodationsausgleich
wieder zu entfernen.
Bei Prüfentfernung von zwei Meter wird +0,5 dpt, bei einem
Meter +1,0 dpt aus der Messbrille entnommen. Dadurch ist die
Refraktion wieder auf unendlich gestellt, der Visuscc mit bestmöglicher
Fernkorrektion ist ermittelt. Dieser ist die Basis für
das weitere Vorgehen.
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Abb. 3: Kantenfilter-Testvorhalter. Abb. 4: Lesetextvorlagen sind in verschiedenen Sprachen erhältlich.
Der Visusbedarf
Die Hauptforderungen der betroffenen älteren Menschen sind:
Lesen von Zeitungen, Kontoauszügen, Telefonbüchern, Beipackzetteln
der Medikamente und Fernsehen.
Die Orientierung auf der Straße bleibt zum Glück größtenteils
erhalten. (Ausnahme: Tunnelblick bei RP oder Gesichtsfeldausfälle
bei fortgeschrittener diabetischer Retinopathie).
Mindestwerte für Sehschärfe
Visus 0,1 Orientierung im Freien
Visus 0,4 für TV-Sehen
Visus 0,5 für Zeitungsdruck
Visus 0,7 für Telefonbuch
Visus 0,8 für Fahrplan
Beim Lesewunsch muss unterschieden werden, was der Proband
wieder lesen möchte. Für das Lesen von Zeitungsdruck ist
Visus 0,5 erforderlich, bei Telefonbuch Visus 0,7 und um Fahrpläne
lesen zu können Visus 0,8.
Des Weiteren ist wichtig, wie viel der Kunde lesen möchte. Geht
es ihm nur darum die tägliche Post zu bearbeiten und eventuell
die Todesanzeigen in der Zeitung zu lesen, oder geht der Lesewunsch
soweit, dass er wieder Bücher lesen möchte? Dann sollte
man ihn durchaus im Vorfeld darüber aufklären, dass seine Augen
auf Grund seiner Sehschwäche doch etwas schneller ermüden
als früher und dadurch häufigere Lesepausen erforderlich sind.
Die Vergrößerung sollte hier auch eher etwas höher gewählt
werden. Zum Fernsehen benötigen wir etwa V 0,4. Zur Orientierung
im Freien reicht sogar schon V 0,1.
Der Vergrößerungsbedarf
Mit der Faustformel für den Vergrößerungsbedarf berechnen
wir die erforderliche Vergrößerung für die Ferne.
Vergrößerungsbedarf (für die Ferne) = Visusbedarf
Visus cc
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Beispiel: Die Restsehschärfe des Kunden beträgt Vcc 0,2 und er
möchte wieder Fernsehen. Dazu benötigt er einen Visus von 0,4.
Visus soll ist somit 0,4.
Vergrößerungsbedarf = Vsoll 0,4
= = 2,0x
Vist 0,2
Dieser Kunde benötigt eine zweifache Vergrößerung, um das
TV-Bild wieder gut erkennen zu können.
Die Lesefähigkeit und der Vergrößerungsbedarf für übliche
Leseaufgaben werden mit speziellen Testtafeln mit fortlaufenden
Texten in verschiedenen Schriftgrößen ausgetestet (Abb. 4).
Durch die Bestimmung des Vergrößerungsbedarfs kann man
beurteilen, ob durch Vergrößerung die Lesefähigkeit wiederhergestellt
werden kann und wie viel Vergrößerung dazu erforderlich ist.
Bei der Optotypenmessung für den Fernvisus wird eine
Schwellenwertmessung durchgeführt. Es gilt der Visus als erreicht,
der gerade noch gelesen werden kann. Es werden nur
einzelne Buchstaben beurteilt, die auch nur sehr kleine Netzhautareale
benötigen, um erkannt zu werden.
Bei der Messung des Vergrößerungsbedarfs für die Nähe
handelt es sich um eine überschwellige Messung, das heißt es
wird nicht gemessen welche Schriftgröße gerade noch erkannt,
sondern welcher Text fließend gelesen wird. Des Weiteren benötigt
man zum fließenden Lesen wesentlich größere intakte Netzhautareale
als um nur einen Buchstaben erkennen zu können.
Abb. 5: Multilight-Klappleuchte in unterschiedlichen Lichtfarben.

Daraus ergibt sich, dass der erforderliche Vergrößerungsbedarf
für die Nähe durchaus von dem aufgrund des Fernvisus zu erwartenden
abweicht.
Nun gibt es auch Patienten, bei denen eine auffällige Diskrepanz
zwischen Visus und Vergrößerungsbedarf besteht. Ein zum
Lesen von Zeitungsdruck ausreichender Visus (> = 0,4) kann mit
einem hohen Vergrößerungsbedarf (> 12-fach) einhergehen.
Eine solche Situation weist darauf hin, dass bei der Visusbestimmung
eine andere Netzhautstelle als beim Lesen benutzt wird.
Meist ist dies eine persistierende zentrale Insel im Zentralskotom.
Mit sehr hoher Vergrößerung gelingt es dem Patienten exzentrisch
zu lesen. Häufiger findet sich die Situation, dass der Patient
keine exzentrische Fixation aufnehmen kann, solange seine
zentrale Insel noch besteht. Er ist dann vollkommen leseunfähig.
Die „Testtafel zum Bestimmen des Vergrößerungsbedarfs für
die Nähe“ ist nach der bewährten logarithmischen Abstufung
aufgebaut. Das hat den Vorteil, dass sich die Schriftgrößen immer
um den gleichen Faktor je Stufe verkleinern. Die Testtafel besteht
aus fortlaufenden Texten in unterschiedlicher Schriftgröße.
Der Vergrößerungsbedarf für die Nähe wird monokular
gemessen. Die Testtafel wird dem Probanden in 25 Zentimeter
Leseabstand angeboten. Eine Addition von +4,0 dpt ist an dieser
Stelle mit den Fernwerten zu verrechnen. Unter dem Text, der
noch flüssig gelesen werden kann, steht die Angabe des Vergrößerungsbedarfs,
zum Beispiel 2x (+8,0 dpt).
Die in Klammern angegebene Dioptrienzahl, hier +8,0 dpt,
entspricht der Addition, die gegen die Prüfaddition +4,0 dpt auszutauschen
ist. Mit dieser Korrektion sollte der Proband unter
Einhaltung der geringeren Leseentfernung Zeitungstexte wieder
flüssig lesen können.
Der Lichtbedarf
Anpass-Tipp zum Lichtbedarf
Zunächst wird bei normaler Raumbeleuchtung getestet. Der ermittelte
Wert ist zu notieren. Danach wird der gleiche Test mit
zusätzlicher Beleuchtung durch eine Low Vision-Leuchte in den
verschiedenen Lichtfarben durchgeführt (Abb. 5).
Oft erfährt der Kunde durch die optimale Ausleuchtung des
Textes eine erhebliche Verbesserung seiner Sehleistung. Es
kann durchaus sein, dass er nun ein bis zwei Vergrößerungs -
stufen kleinere Texte noch lesen kann. Der jetzt ermittelte Vergrößerungsbedarf
mit einer Low Vision Leuchte und die für ihn
angenehmste Lichtfarbe sind wieder zu notieren. Danach wird
auf das linke Auge gewechselt und nach dem gleichen Schema
vorgegangen.
Ergebnis
Die für eine optimale Versorgung eines sehbehinderten Menschen
erforderlichen Parameter liegen nun, wie folgt, vor:
Fernvisus,
Visusbedarf,
Vergrößerungsbedarf,
Lesefähigkeit,
Lichtbedarf.
Nur wenn diese Punkte strukturiert ermittelt wurden, können vergrößernde
Sehhilfen effizient und erfolgreich angepasst werden.
Andreas Schaufler, Marketingleiter Schweizer-Optik
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Foto: © getty images
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