Bitte am ausfüllen, ausdrucken, unterschreiben und faxen an: 0211 ...

Fahrzeugdaten und Verwendung:
Verwendungsart: Wohnwagen ohne Vermietung
Hersteller des
Fahrgestells:
KFZ-Ident-Nr.:
(Fahrgestellnummer):
Tag der
Erstzulassung:
bei Selbstausbau das
Ausbaujahr:
Hersteller des
Wohnwagenaufbaus:
Amtl. Kennzeichen:
Vorversicherung:
Versicherung bestand für: Kündigung erfolgte durch:
Antragsteller Ehegatte
Ihre bisherige
Antragsteller Versicherung
Versicherung: Vers.-Nr.:
Anzahl der gemeldeten Schäden
1.1. bis heute voriges Jahr
Haftpflicht
Voll- / Teilkasko
Beantragter Versicherungsschutz:
Haftpflichtversicherung Beitragssatz Jahresbeitrag
pauschal 100 Mio. € für Personen-, Sach- und Vermietschäden
(je Person max. 8 Mio. € )
Fahrzeugversicherung
100
%
1. Vollkasko mit 500 € + Teilkasko mit 150 € Selbstbeteiligung
2. Vollkasko mit 1.000 € + Teilkasko mit 150 € Selbstbeteiligung
3. Teilkasko mit 150 €
Keine Kasko
Fahrzeug-Neuwert
Hersteller-Listenpreis inkl. fester Einbauten (Sonderzubehör bitte extra angeben!): €
Unterschriften:
Der Antragsteller ist allein für die Richtigkeit der Angaben im Antrag verantwortlich, auch wenn eine andere Person deren Niederschrift
vornimmt.
Vertragsbestandteil sind die AKB 2010.
Datum: .......................................................... Unterschrift: ..........................................................
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