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Bitte ausfüllen, ausdrucken, unterschreiben und faxen an: 0211 58 00 13 66 9
KFZ-Antrag (Wohnwagen ohne Vermietung)
HORBACH GmbH – Reisemobil-Versicherungsdienst
Versicherungsvermittlung und Finanzdienstleistungen
Hauptverwaltung: Heinrich Heine Allee 3, 40213 Düsseldorf
Tel. 0211 58 00 13 66 - Fax 0211 58 00 13 66 9
E-Mail: info@horbach24.de Internet: www.horbach24.de
Registergericht: Amtsgericht Düsseldorf, HRB 14656 – Steuer-Nr. 103/5734/0263
Geschäftsführer: Michael Dutine; Andreas Rump
Versicherungsträger: Generali Vers. AG, München Agentur-Nr. 52-9725
Antragsteller:
Name:
Geburtsdatum:
Straße:
Postleitzahl:
Telefon tagsüber:
Telefon abends:
E-Mail:
Beginn und Ablauf:
Vers.-Beginn:
Vorname:
Haus-Nr.:
Ort:
Telefax:
Vers.-Ablauf:
Saison-Kennzeichen: bis - es wird die volle Jahresprämie erhoben!
Zahlungsweise:
jährlich, oder ½ -jährlich ( zzgl. 3% ), oder ¼ - jährlich ( zzgl. 5% )
Einzugsauftrag:
Ich beauftrage die Generali , die Beiträge bis auf Widerruf von folgendem Konto abzubuchen:
Konto-Nr.:
Name der Bank:
Kontoinhaber:
Bankleitzahl:
Unterschrift: ..........................................................

Fahrzeugdaten und Verwendung:
Verwendungsart: Wohnwagen ohne Vermietung
Hersteller des
Fahrgestells:
KFZ-Ident-Nr.:
(Fahrgestellnummer):
Tag der
Erstzulassung:
bei Selbstausbau das
Ausbaujahr:
Hersteller des
Wohnwagenaufbaus:
Amtl. Kennzeichen:
Vorversicherung:
Versicherung bestand für: Kündigung erfolgte durch:
Antragsteller Ehegatte
Ihre bisherige
Antragsteller Versicherung
Versicherung: Vers.-Nr.:
Anzahl der gemeldeten Schäden
1.1. bis heute voriges Jahr
Haftpflicht
Voll- / Teilkasko
Beantragter Versicherungsschutz:
Haftpflichtversicherung Beitragssatz Jahresbeitrag
pauschal 100 Mio. € für Personen-, Sach- und Vermietschäden
(je Person max. 8 Mio. € )
Fahrzeugversicherung
100
%
1. Vollkasko mit 500 € + Teilkasko mit 150 € Selbstbeteiligung
2. Vollkasko mit 1.000 € + Teilkasko mit 150 € Selbstbeteiligung
3. Teilkasko mit 150 €
Keine Kasko
Fahrzeug-Neuwert
Hersteller-Listenpreis inkl. fester Einbauten (Sonderzubehör bitte extra angeben!): €
Unterschriften:
Der Antragsteller ist allein für die Richtigkeit der Angaben im Antrag verantwortlich, auch wenn eine andere Person deren Niederschrift
vornimmt.
Vertragsbestandteil sind die AKB 2010.
Datum: .......................................................... Unterschrift: ..........................................................
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