„Robotic surgery“ beim Zervixkarzinom R. Kimmig

Der Gynäkologe
Fortbildungsorgan der Deutschen Gesellschaft für Gynäkologie und Geburtshilfe
Elektronischer Sonderdruck für
R. Kimmig
Ein Service von Springer Medizin
Gynäkologe 2012 · 45:707–713 · DOI 10.1007/s00129-012-3045-2
© Springer-Verlag 2012
R. Kimmig
„Robotic surgery“ beim Zervixkarzinom
Endoskopische Totale Mesometriale Resektion und therapeutische
Lymphonodektomie
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zur nichtkommerziellen Nutzung auf der
privaten Homepage und Institutssite des Autors

Gynäkologie aktuell
Gynäkologe 2012 · 45:707–713
DOI 10.1007/s00129-012-3045-2
Online publiziert: 7. September 2012
© Springer-Verlag 2012
Redaktion
W. Janni, Düsseldorf
R. Kimmig, Essen
N. Maass, Aachen
Die radikale Hysterektomie und
pelvine Lymphonodektomie beim
Zervixkarzinom nach Wertheim
(1898/1911) und Meigs (1951) ist Basis
für verschiedene Modifikationen
der Operationstechnik, um einerseits
die Radikalität der Tumorausbreitung
anzupassen (z. B. Piver-Stadium
I–V), andererseits die Morbidität
zu reduzieren (z. B. „nerve sparing
techniques“). Nach wie vor jedoch
treten trotz radikaler Operation auch
bei Patienten mit Stadium I der Klassifikation
nach der Fédération Internationale
de Gynécologie et d’Obstétrique
(FIGO) lokoregionäre Rezidive
auf. Aus diesem Grund wurde
als adjuvante Therapie die Strahlentherapie
bzw. Radiochemotherapie
bei Patienten mit Risikofaktoren etabliert.
Hintergrund
Die Langzeitmorbidität dieser multimodalen
Therapie ist im Vergleich zur reinen
operativen Therapie deutlich größer,
obwohl die Heilungsraten quoad vitam
hierdurch nicht besser zu sein scheinen
[1]. Die klassische Annahme, dass
ein maligner Tumor sich quasi zentrifugal
in die Umgebung ausbreitet, führt
zum Konzept einer radikalen Resektion
des den Tumor umgebenden Gewebes.
Aufgrund der anatomischen Nähe zu den
umgebenden Strukturen der Blase, des
Harnleiters, des Darms sowie insbesondere
deren vegetativem Nervensystem
R. Kimmig
Westdeutsches Tumorzentrum, Universitätsfrauenklinik der Universität Duisburg-Essen
„Robotic surgery“ beim
Zervixkarzinom
Endoskopische Totale Mesometriale Resektion
und therapeutische Lymphonodektomie
ist der radikalen Hysterektomie im klassischen
Sinn eine hohe Morbidität insbesondere
im Hinblick auf Blasenfunktionsstörung
sowie Darmentleerungsstörungen
zuzuordnen.
Die vorgeschlagene Technik der radikalen
Hysterektomie von Höckel im
Sinne der Totalen Mesometrialen Resektion
(TMMR) geht von einem grundsätzlich
anderen Verständnis der Tumorausbreitung
aus [2, 3]. Dieses Konzept postuliert
eine Tumorausbreitung entlang
embryologisch vorgegebener Wege, sodass
ein Tumor das definierte Kompartment,
das durch entsprechende bindegewebige
Grenzlamellen gegenüber dem
Nachbarkompartment abgegrenzt ist,
erst sehr spät, wenn überhaupt verlässt.
Dies bedeutet, dass in der Regel ein Einwachsen
in die Blasenwand bzw. in das
Blasenmesenterium oder in die Rektumwand
bzw. in das Rektummesenterium
erst sehr spät erfolgt, insbesondere aber
bei frühen Stadien praktisch nicht vorkommt.
Auch bei Ausbreitung in die Parametrien
hält sich der Tumor zunächst
an die dem Uterus zugeordneten Kompartments,
dem sog. Mesometrium, das
in seinem vorderen Anteil der vaskulären
Versorgung des Uterus (Vasa uterina ), in
seinem hinteren Anteil den Strukturen
der Ligg. sacrouterina et rectouterina/
rectovaginalia folgt (. Abb. 1a).
Höckel konnte in seiner monozentrischen
Studie zeigen, dass Patientinnen mit
Zervixkarzinom der Stadien FIGO Ib–
IIb, die mit dieser Technik operiert wurden,
eine im Vergleich zum historischen
Kollektiv niedrigere lokoregionäre Rezidivhäufigkeit
bei gleichzeitig reduzierter
Morbidität aufwiesen, obwohl in keinem
Fall eine adjuvante Strahlentherapie eingesetzt
worden war. Eine weitere Reduktion
der Morbidität sollte möglich sein,
wenn die am offenen Bauch entwickelte
Operationsmethode endoskopisch 1:1
übertragen werden könnte.
Im Folgenden wird die zusammen mit
Höckel entwickelte endoskopische Technik
mithilfe der „Da Vinci Robotic Surgery“
beschrieben. Hierbei wird die von
Höckel für die TMMR und die therapeutische
Lymphonodektomie (tLNE)
definierte Terminologie verwendet [3,
4, 5]. Die Darstellung erfolgt Schritt für
Schritt.
Roboterassistierte
therapeutische pelvine
Lymphonodektomie
Schritt 1. Endoskopischer Zugang
ca. 23 cm über der Symphyse, Anlegen
der Zusatzeinstiche und Etablierung des
„da Vinci patient cart“ sowie der Instrumente
(. Abb. 1b).
Schritt 2. Eröffnung des Retroperitoneums
lateral der A. iliaca communis
dextra und Freilegen der Aortenbifurkation,
Präparation und Anheben des Plexus
mesentericus superior mit der A. mesenterica
inferior. Identifikation der Ureteren
beidseits. Darstellung der Nn. genitofemorales
beidseits, Mobilisation des
Sigma/Rektummesenteriums mit den das
Der Gynäkologe 9 · 2012 |
707

Gynäkologie aktuell
a
b
c
da vinci 1
A. mesenterica
inferior
mm
Assistent
ps
Plexus hypogastricus superior
Optik
ci
pv
ei
TMMR - Müllerkompartment:
grün
Lymphkompartmente: rosa
mm - mesometrial
pv - paraviszeral
ei - iliakal extern
ci - iliakal commun
ps - praesakral
da vinci 2
da vinci 3
A. iliaca communis
dextra
Abb. 1 8 a Lokale und regionale Kompartments des „Müller-Systems“ nach
Höckel [2, 3, 4, 5], b Inzisionspunkte für die totale mesometriale Resektion
(TMMR) und die therapeutische Lymphonodektomie (tLNE) per „robotic
surgery“, c Aortenbifurkation mit Plexus hypogastricus superior (Pfeil). (Mit
freundlicher Genehmigung des Autors R. Kimmig)
708 | Der Gynäkologe 9 · 2012
Rektum umgreifenden Ästen des vegetativen
Nervenplexus (. Abb. 1c).
Schritt 3. Komplette Entfernung der
Lymphknoten entlang der Aa. iliacae
communes (ic) beidseits und der präsakralen
(subaortalen) Lymphknoten (ps).
Hierbei werden das Promontorium, die
A. sacralis media, die Kommunisgabeln,
die Nn. obturatorii und die Trunci lumbosacrales
beidseits dargestellt. Die kraniale
Grenze der Resektion ist die Ebene, in
der die Aorta an der Gabel ihren kleinsten
Durchmesser erreicht. Die kaudale
Grenze liegt bei S2 in Bezug auf die Segmente
und an der Kommunisgabel unmittelbar
am Beginn der Aufweitung in
die Gabel (. Abb. 2a–d).
Schritt 4. Komplette Entferung der
Lymphknoten der A. iliaca externa dextra
(ei). Hierbei wird der N. genitofemoralis
separiert und das Lymphknotenkompartment
nach lateral bis zum Canalis femoralis,
dem Abgang der A. circumflexa
ilium profunda vom M. psoas mobilisiert.
Zur Vorbereitung der Präparation
der paraviszeralen Lymphknoten wird
lateral der weitgehend avaskuläre Raum
auf der Faszie des M. obturator internus
bis zum Arcus tendineus musculi levatoris
ani stumpf eröffnet und das obturatorische
Gefäß-Nerven-Bündel zunächst
medialisiert. Distal werden die ventralen
Lymphbahnverbindungen in den Femoralkanal
durchtrennt und die A. epigastrica
inferior im Abgang freigelegt. Die
mediale Grenzschicht des Lymphknotenkompartments
wird nun eröffnet, idem
die A. umbilicalis dextra aufgesucht wird.
Daraufhin wird der mediale Anteil der in
den Femoralkanal ziehenden Bahnen bis
auf das Pecten ossis pubis durchtrennt
(. Abb. 3a, b).
Schritt 5. Die Grenzschicht zwischen
paraviszeralem Lymphknotenbassin
(pv) und Blasenmesenterium wird durch
Darstellung des Gesamtverlaufs der
A. umbilicalis dextra bis zum Ursprung
aus der A. iliaca interna dextra identifiziert,
indem der avaskuläre Grenzraum
lateral und kaudal der Arterie stumpf
eröffnet wird, bis erneut der M. levator
ani in der Tiefe dargestellt werden kann.
Idealer weise lassen sich bereits jetzt die

a
c
WS
Bifurcatio aortae
Ureter sinister
A. sacralis media
Vena cava
N. genitofemoralis
A. iliaca communis sinistra
Ureter dexter
b
d
A. mesenterica inferior
N. hypogastricus superior
A. und V. iliaca externa
Psoas
Ureter sinister
Mesosigma
Arteria und Vena iliaca communis
Promontorium
A. iliaca communis
M. psoas
A. sacralis
media
V. iliaca communis sinistra
N. genitofemoralis dexter
N. obturatorius
Truncus lumbosacralis
Abb. 2 8 a Linksseitiges A.-iliaca-communis-Stromgebiet (ci li). b Plexus hypogastricus „branching“ über linksseitigen A. iliaca
communis (ci li). c Subaortales und Kommunisstromgebiet rechts (ps und ci re.). d Truncus lumbosacralis und N. obturatorius
re. (ci re.). (Mit freundlicher Genehmigung des Autors R. Kimmig)
a
c
A. umbilicalis
M. obturatorius internus
Pecten ossis pubis
M. levator ani
Vasa epigastica inferiora
N. genitofemoralis
Vasa iliaca externa
dextra
N. obturatorius und
Vasa obturatoria dextra
b
d
Pecten ossis pubis
Arcus tendineus
M. levator ani
Präspinale Grube
Arteria iliaca externa
A. pudena interna
A. epigastrica dextra
N. genitofemoralis
Vena iliaca externa
dextra
N. obturatorius
Abb. 3 8 a Rechtsseitiges A.-iliaca-externa-Stromgebiet (ei re.), b Pecten ossis pubis und A. epigastrica inferior rechts (ei re.),
c Regio obturatoria in der rechtsseitigen kaudalen paraviszeralen Grube (pv), d Regio praespinalis in der rechtsseitigen mittleren
paraviszeralen Grube (pv). (Mit freundlicher Genehmigung des Autors R. Kimmig)
Der Gynäkologe 9 · 2012 |
709

Gynäkologie aktuell
a
b
A. iliaca externa
S1
L5
A. iliaca interna
lateral und medial der paraviszeralen
Lymphknoten eröffneten Räume komplett
verbinden. Jetzt werden die dorsalen
Lymphbahnen am Femoralkanal abgesetzt,
der Eintritt des obturatorischen
Gefäß-Nerven-Bündels in den Obturatoriuskanal
freigelegt und das gesamte
Lymphkompartment von den Iliakalgefäßen,
den obturatorischen Gefäßen und
Nerven nach kranial „en bloc“ mobilisiert.
Hierbei werden die in der präspinalen
Grube befindlichen Lymphknoten
mitentfernt (. Abb. 3c, d).
Schritt 6. Der letzte Schritt der pelvinen
Lymphonodektomie ist die Entfernung
der oberen paraviszeralen Lymphknoten,
die den Lymphknoten entlang
der Äste der Vasa iliaca interna entsprechen.
Dies ist meist der zeitaufwendigste
Teil der LNE. Hierbei werden die
S1
A. iliaca interna
A. glutea superior
S2
Vena iliaca externa sinistra
Truncus lumbosacralis (L5)
A. glutea superior
N. obturatorius sinister
N. ischiadicus
S3
S4
A. glutea inferior
N. obturatorius
A.
umbilicalis
Foramen infrapiriforme (ischiadicum majus)
Spina ischiadica
präspinale Grube
A. pudenda interna
Abb. 4 8 a A.-iliaca-interna-Stromgebiet in der linksseitigen oberen paraviszeralen
Grube (pv), b Plexus sacralis, linksseitige Nn. ischiadicus et
pudendus (pv). (Mit freundlicher Genehmigung des Autors R. Kimmig)
710 | Der Gynäkologe 9 · 2012
Aa. iliaca interna , iliolumbalis, glutea superior,
glutea inferior, pudenda interna
et rectalis media dargestellt und von
Lymphknoten befreit. Die Wurzeln L5–
S4 der Nn. ischiadicus et pudendus werden
dargestellt und das Lymphknotengewebe
ventral der Nerven und bis zum Eintritt
ins Foramen ischiadicum majus entfernt.
Dasselbe gilt für die Lymphknoten
bis zum Alcock-Kanal entlang der Pudendagefäße
und nach Wiedereintritt der Arterie
ins kleine Becken durch das Foramen
ischiadicum minus bis zur Fossa ischiorectalis
(. Abb. 4a, b links).
Schritte 5–7. Diese Schritte werden analog
zu den Schritten 4–6 auf der linken
Seite durchgeführt.
Jetzt sind alle Lymphknoten bis auf die lokalen,
mesometrialen, die mit den Meso-
metrien im Rahmen der radikalen Hysterektomie
reseziert werden, entfernt.
Roboterassistierte Totale
Mesometriale Resektion
Schritt 8. Der Uterus wird nun nach links
gezogen und das Peritoneum rechts von
der Plica vesicouterina bis zur Plica rectouterina
zirkulär eröffnet (ergänzt). Die
Tuben werden immer mitentfernt; die
Ovarien werden entweder erhalten oder
nach Durchtrennung der entsprechenden
Gefäßverbindungen ebenfalls entfernt.
Schritt 9. Das Septum rectovaginale
wird in der avaskulären Schicht eröffnet
und ca. 1–2 cm tiefer als die projektierte
Absetzungsebene der Scheide präpariert.
Das Septum vesicovaginale wird ebenfalls
eröffnet und bis auf Höhe der Einmündung
der Ureteren in die Blase präpariert.
Es erfolgt nun die Eröffnung der
Räume ventral zwischen Blasenmesenterium
und Mesometrium, dorsal zwischen
Mesometrium und Ureter, Mesureter
und Plexus hypogastricus inferior einerseits
sowie medial desselben zum hinteren
„Fibrofatty“-Mesometrium (Ligg. sacrouterinum
et rectouterinum/vaginale;
. Abb. 5a–d, . Abb. 6a–d) andererseits.
Schritt 10 . Absetzen des hinteren fibroadipösen
(„fibrofatty“) Mesometriums pararektal
entlang der Insertion der Ligg. sacro-
et rectouterina (. Abb. 5a–d).
Schritt 11. Absetzen des vaskulären Mesometriums,
der A. uterina (ventral) bis
einschließlich der tiefen uterinen Vene
(dorsal) von den übergeordneten Gefäßen.
Mobilisation nach medial und Lateralisierung
des Ureters (. Abb. 6a,b).
Schritt 12. Separierung des Blasen- und
Uteruskompartments durch Trennung
der arteriellen vesikouterinen Anastomosen
ventral und venösen vesikouterinen
Anastomosen dorsal des Ureters im
Lig. vesicouterinum (. Abb. 6c, d).
Schritt 13. Durchtrennung des laterodorsal
zur Zervix ziehenden uterinen Asts des
N. hypogastricus inferior und Abschieben
der Blasenäste von der seitlichen Scheidenwand
nach lateral kaudal (. Abb. 7a).

a
c
Cervix uteri
Uterus
Ovar
Rektum
Fibrofatty mesometria
(Ligg. sacro- und rectouterina)
Plexus hypogastricus inferior
medial
Lig. sacrouterinum
Excavatio
rectouterina
Plexus hypogastricus inferior
lateral
Promontorium
Vasa iliaca externa
Ureter dexter
b
d
Cervix uteri
Ovarium sinistrum
Cervix uteri
Rektum
A. rectalis media
Rektum
Lig. sacrouterinum dextrum
Resektionslinie
Abb. 5 8 a Spatium rectovaginale mit Ligg. rectouterina/vaginalia et sacrouterina („fibrofatty mesometrium“ = ffmm),
b rechtsseitiges Lig. rectouterinum (ffmm), c rechtsseitiges Lig. sacrouterinum mit Plexus hypogastricus inferior medial
(ffmm), d rechtsseitiges Lig. sacrouterinum mit Plexus hypogastricus inferior lateral (ffmm). (Mit freundlicher Genehmigung
des Autors R. Kimmig)
Schritte 14–18. Schritte 14–18 analog auf
der linken Seite.
Schritt 19. Definition der Resektionsebene
und zirkuläres Absetzen der
Scheide unterhalb der präoperativ festgelegten
Resektionslinie. Hierbei muss eine
Exposition des Tumors nach intraperitoneal
vermieden werden, um potenzielle
peritoneale Metastasierung oder Implantation
im Wundbereich zu vermeiden
(. Abb. 7b).
Schritt 20. Bergung des Uterus mit Mesometrien,
Tuben (± Ovarien) und der
Lymphknoten in Bergebeuteln über die
Scheide.
Schritt 21. Verschluss der Scheide durch
Naht.
Schritt 22. Kontrolle des Situs; Entfernung
von Patient cart und Trokaren;
Hautverschluss durch resorbierbare Naht
(. Abb. 7c).
Besondere Aufmerksamkeit bei der Präparation
sollte dem Erhalt des Mesureters
und seiner Leitergefäße (. Abb. 2a)
gezollt werden, um Strikturen oder Nekrosen
zu vermeiden. Der uterine Versorgungsast
muss jedoch regelmäßig abgesetzt
werden.
Anders als in der Originalmethode beschrieben,
führt der Autor keine Reperitonealisierung
im Bereich der distalen
Ureteren und auch keine Refixation der
physiologischen „Sigmaadhäsionen“ – zumindest
bisher ohne erkennbaren Nachteil
– durch.
Die einzelnen Schritte sind von der
Reihenfolge und der Art der Präparation
Lig. rectouterinum
dextrum
Resektionslinie:
Lig. rectouterinum
Plexus hypogastricus
inferior
Promontorium
technisch bedingt gegenüber der Originalmethode
teilweise different, führen jedoch
am Ende zu einem vergleichbaren
Operationsergebnis; dies wurde über Videokommunikation
mit Höckel Schritt
für Schritt verifiziert. Nach Etablierung
des Gesamteingriffs mit der „Da Vinci
robotic surgery“ erfolgte ein Audit durch
Höckel in Essen mit Überprüfung „live“
vor Ort. Hierbei bestätigte er die Äquivalenz
der roboterassistierten Totalen Mesometrialen
Resektion (rTMMR) und
der roboterassistierten therapeutischen
Lympho nodektomie (rtLNE) mit seiner
am offenen Bauch entwickelten Methode
der TMMR und tLNE.
Das „en bloc“ entfernte rTMMR-rtLNE-
Präparat unter Erhalt der Kompartmentverbindungen
ist in . Abb. 7d dargestellt.
Der Gynäkologe 9 · 2012 |
711

Gynäkologie aktuell
Vasa iliaca externa
N. obturatorius
A. umbilicalis dextra
A. vesicalis superior
A. uterina
a b
Cervix uteri
Cervix uteri
Vesica urinaria
Plexus hypogastricus inferior
Ureter
Lig. vesicouterinum
Ureter dexter
c d
vaskuläres Mesometrium reseziert
Corpus uteri
Cervix uteri
Vasa iliaca externa sinistra
N. obturatorius
Vesica und vesicales Meso
vaskuläres Mesometrium
Rektum
“Fibrofatty” Mesometrium
A. vesicalis superior
Ureter
vaskuläres Mesometrium
Vasa iliaca externa
Lig. vesicouterinum
Corpus uteri
N. obturatorius
A. umbilicalis
dextra
A. uterina
Plexus hypogastricus
inferior
Ureter
Vesica urinaria
Abb. 6 8 a Rechtsseitiges dorsales vaskuläres Mesometrium (Uterinastromgebiet; vaskuläres Mesometrium = vmm),
b rechtsseitiges ventrales vaskuläres Mesometrium (Uterinastromgebiet; vaskuläres Mesometrium = vmm); c rechtsseitiges
Lig. vesicouterinum (vesikouterine Gefäßanastomosen; vmm), d linksseitiges Lig. vesicouterinum (vesicouterine Gefäßanastomosen;
vmm). (Mit freundlicher Genehmigung des Autors R. Kimmig)
Vasa iliaca externa
Ureter sinister
N. obturatorius
A. umbilicalis
Cervix uteri
a b
Vesica
uteriner Ast des Plexus hypogastricus inferior vaskuläres
Mesometrium
Vagina
Plexus hypogastricus inferior
Resektionslinie Lig. rectouterinum
Vagina
Rektum
A. iliaca externa
N. obturatorius
Ureter dexter
Plexus hypogastricus inferior
Promontorium
c Rektum
d
Resektionslinie Lig. sacrouterinum
Corpus uteri
Vagina ventral
Abb. 7 8 a Ramus uterinus, linksseitige Plexus hyopgastricus inferior; b Bilden der Scheidenmanschette und Absetzen des
Uterus, c rechtsseitiges Endsitus, d Präparat mit Kompartmenten „en bloc“ nach totaler mesometrialer Resektion und therapeutischer
Lymphonodektomie. (Mit freundlicher Genehmigung des Autors R. Kimmig)
712 | Der Gynäkologe 9 · 2012
Cervix uteri

Fazit für die Praxis
Die Technik der 3D „robotic surgery“ in
HD-Qualität ermöglicht die komplette
Aufzeichnung jedes Eingriffs in exzellenter
Bildqualität. Hierdurch eröffnen sich
neue Dimensionen für die Standardisierung
von Operationen und die Definition
jedes Operationsschritts – sowohl prospektiv
im Hinblick auf Wissenschaft und
Ausbildung als auch retrospektiv zur Dokumentation
und Analyse jedes einzelnen
Eingriffs. Besonders aussagekräftig
sind hierbei Videosequenzen, die sich
hervorragend zur fachlichen interkollegialen
Diskussion eignen.
Nach Absolvenz der „Leipzig School of
Radical Pelvic Surgery“ bereiten sich derzeit
die teilnehmenden Zentren unter
Nutzung der optimierten Technologien
zur Informationsvermittlung auf
die demnächst beginnende prospektive
multizentrische Registerstudie zu Morbidität
und lokoregionärer Kontrolle der
„totalen mesometrialen Resektion mit
therapeutischer Lymphonodektomie“
beim Zervixkarzinom FIGO Ib–IIa unabhängig
vom Zugangsweg vor (Information
beim Autor).
Korrespondenzadresse
R. Kimmig
Westdeutsches Tumorzentrum,
Universitätsfrauenklinik der Universität
Duisburg-Essen
Hufelandstr. 55, 45147 Essen
rainer.kimmig@uk-essen.de
Interessenkonflikt. Der korrespondierende Autor
weist auf folgende Beziehung hin: Der Autor ist Leiter
des „Epicenter Germany“ von Intuitive Surgical Inc. und
„proctor“ für den deutschsprachigen Raum für „robotic
surgery“ in der Gynäkologie.
Infobox Weiterführende Videos
Zu diesem Verfahren finden Sie unter
folgendem Link zwei Lehrvideos:
http://www.uk-essen.de/robotic-surgery/
lehrvideos/tmmr
Zusammenfassung · Abstract
Gynäkologe 2012 · 45:707–713 DOI 10.1007/s00129-012-3045-2
© Springer-Verlag 2012
R. Kimmig
„Robotic surgery“ beim Zervixkarzinom. Endoskopische Totale
Mesometriale Resektion und therapeutische Lymphonodektomie
Zusammenfassung
Die vorliegende Arbeit beschreibt die auf „robotisch“
übersetzte Technik der Totalen Mesometrialen
Resektion (TMMR) mit therapeutischer
Lymphonodektomie (tLNE) von Michael
Höckel. Das Konzept der Tumorausbreitung
entlang tumorpermissiver Kompartments
und Inhibition desselben an den Kompartmentgrenzen
besticht nicht nur durch
seine therapeutischen Implikationen. Insbesondere
eignet es sich zur vollständigen
Standardisierung der Operation des Zervixkarzinoms
in den Stadien Ib, IIa und „frühes“
IIb. Die seit 100 Jahren währende Diskussion
der „individuellen“ Radikalität zur Reduktion
der Morbidität abhängig von der Tumorgröße
könnte ebenso wie die Frage hinsichtlich der
Notwendigkeit einer Nachbestrahlung der
Vergangenheit angehören, wenn sich die
monozentrischen Daten von Höckel multizentrisch
bestätigen lassen. Im Folgenden
wird die gemeinsam mit Höckel entwickelte
endoskopische Technik mithilfe der „Da Vinci
robotic surgery“ beschrieben.
Schlüsselwörter
Gynäkologische Operationsmethoden ·
Lymphknotenentfernung · Hysterektomie ·
Robotertechnik · Videoassistierte Chirurgie
Robotic surgery for cervical cancer. Endoscopic Total
Mesometrial Resection and therapeutic lymphonodectomy
Abstract
This article describes the technique of total
mesometrial resection (TMMR) with therapeutic
lymphonodectomy (tLNE) from Michael
Höckel translated into robotics. The
concept of tumor spread along tumor permissive
compartments and its inhibition at
the compartment borders is impressive not
only due to the therapeutic implications. It is
especially suitable for complete standardization
of surgery of cervical cancer in stages Ib,
IIa and early IIb. The 100-year long discussion
of“individual” radicality on reduction of the
morbidity depending on tumor size and also
Literatur
1. Landoni F, Maneo A, Colombo A et al (1997) Randomised
study of radical surgery versus radiotherapy
for stage Ib-IIa cervical cancer. Lancet
350:535–540
2. Höckel M (2012) Cancer permeates locally within
ontogenetic compartments: clinical evidence and
implications for cancer surgery. Future Oncol 8:29–
36
3. Höckel M, Horn LC, Hentschel B et al (2003) Total
mesometrial resection: high resolution nerve-sparing
radical hysterectomy based on developmentally
defined surgical anatomy. Int J Gynecol Cancer
13:791–803
the question with respect to the necessity of
postoperative irradiation could both belong
to the past if the single center data of Höckel
can be confirmed in multicenter trials. This
article describes the endoscopic technique
using Da Vinci robotic surgery developed together
with Höckel.
Keywords
Gynecologic surgical procedures · Lymph
node excision · Hysterectomy · Robotics ·
Video-assisted surgery
4. Höckel M, Horn LC, Manthey N et al (2009) Resection
of the embryologically defined uterovaginal
(Müllerian) compartment and pelvic control in patients
with cervical cancer: a prospective analysis.
Lancet Oncol 10:683–692
5. Höckel M, Horn LC, Tetsch E, Einenkel J (2012) Pattern
analysis of regional spread and therapeutic
lymph node dissection in cervical cancer based on
ontogenetic anatomy. Gynecol Oncol 125:168–174
Der Gynäkologe 9 · 2012 |
713