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Antrag Gaststättenerlaubnis - Verbandsgemeinde Untermosel

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Telefon-Nummer<br />

Staatsangehörigkeit<br />

Persönliche Verhältnisse<br />

Aufenthalt und berufl.<br />

Betätigung in den letzten<br />

drei Jahren<br />

Anhängige Strafverfahren:<br />

Anhängige Bußgeldverfahren wegen Verstößen bei einer gewerblichen Tätigkeit:<br />

Anhängige Gewerbeuntersagungsverfahren nach § 35 GewO:<br />

von - bis Aufenthaltsort<br />

(Straße, Hausnummer, Postleitzahl, Ort<br />

berufliche Betätigung<br />

Haben Sie in den letzten drei Jahren als Inhaberin/Inhaber eines Einzelunternehmens bzw. als Vertretungsberechtigte/<br />

Vertretungsberechtigter einer juristischen Person / eines nichtrechtsfähigen Vereins eine Gaststätte betrieben ?<br />

ja<br />

nein<br />

2. Angaben über den Betrieb<br />

Name<br />

Wenn ja, Name und Anschrift der Firma<br />

Name des Betriebes<br />

Im Handels-/Genossenschafts-/Vereinsregister eingetragen ?<br />

Ja Nein<br />

Wenn ja, welcher Name und bei welcher Stelle (Gericht).<br />

Name:<br />

Ort der Eintragung:<br />

Betriebssitz Postleitzahl, Ort, Straße, Hausnummer<br />

Wohnung des <strong>Antrag</strong>stellers auf dem Betriebsgrundstück ? ja nein<br />

Wenn ja, Lage ?<br />

Betriebsart (z.B. Schank- und Speisewirtschaft, Diskothek, Trinkhalle, Tanzlokal, Bar)<br />

Neuerrichtung/<br />

Übernahme des<br />

Betriebes<br />

Neuerrichtung Erweiterung Änderung des Betriebes<br />

Übernahme<br />

Bei Übernahme - Name und Anschrift der/des Vorgängerin/Vorgängers:<br />

2

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