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Amtsblatt 05.2013 - Gemeinde Weilerswist

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Für die Aufnahme in die Vorschlagsliste zur Wahl als Schöffin / Schöffe stelle ich mich zur<br />

Verfügung:<br />

Familienname<br />

_________________________________________________<br />

Geburtsname<br />

_________________________________________________<br />

Vorname<br />

_________________________________________________<br />

Geburtstag<br />

_________________________________________________<br />

Geburtsort *<br />

_________________________________________________<br />

Beruf<br />

_________________________________________________<br />

Anschrift<br />

_________________________________________________<br />

_________________________________________________<br />

Falls ich gewählt werde, erkläre ich mich bereit, das Amt als Schöffin / Schöffe zu<br />

übernehmen.<br />

Ort und Datum Unterschrift<br />

* bei kreisangehörigen Orten in der Bundesrepublik Deutschland mit Angabe des Kreises, bei nicht in der Bundesrepublik<br />

Deutschland gelegenen Orten mit Angabe des Landes<br />

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