ERBE Papillotomie - Wieser Medizintechnik

HF-chirurgische Papillotomie mit
softwaregesteuerten Schnitten –
ENDO CUT
F. Kalthoff/M. Hagg
HOCHFREQUENZ
C H I R U R G I E

Wichtiger Hinweis
Die Autoren und die ERBE Elektromedizin GmbH haben größtmögliche Sorgfalt auf die Erstellung dieser
Broschüre verwandt. Dennoch können Fehler nicht völlig ausgeschlossen werden. Die in der Broschüre
enthaltenen Informationen und Empfehlungen begründen keine Ansprüche gegen die Autoren oder die
ERBE Elektromedizin GmbH. Sollte sich eine Haftung aus zwingenden gesetzlichen Bestimmungen ergeben,
so beschränkt sich diese auf Vorsatz und grobe Fahrlässigkeit.
Die Angaben über Einstellwerte, Applikationsstellen, Applikationsdauer und den Gebrauch der Instrumentarien
beruhen auf klinischen Erfahrungen. Es handelt sich jedoch lediglich um Richtwerte, die von dem
Operateur auf ihre Anwendbarkeit geprüft werden müssen. Abhängig von den individuellen Gegebenheiten
kann es erforderlich sein, von den Angaben in dieser Broschüre abzuweichen.
Infolge von Forschung und klinischen Erfahrungen ist die Medizin ständigen Entwicklungen unterworfen.
Auch daraus kann sich ergeben, dass eine Abweichung von den hier enthaltenen Angaben sinnvoll sein
kann.

Inhalt
Teil 1
Wirkungsweise von
ENDO CUT bei der
Papillotomie 2
Teil 2
Anwendungsempfehlungen
für
die Papillotomie
mit ENDO CUT 4
Teil 3
Glossar 7
Der ENDO CUT
Einleitung
Seit Einführung der endoskopischen
Papillotomie/Sphinkterotomie etablierten
sich eine Vielzahl von Varianten
bzgl. der Nutzung von hochfrequenten
Strömen zur Schlitzung
der Papilla.
Im Wesentlichen sind dies:
– die Nutzung von monopolarem
Koagulationsstrom
– die Nutzung von monopolarem
Schneidestrom
– der manuelle Wechsel zwischen
Koagulationsstrom und Schneidestrom
nach Ermessen des Operateurs
– sowie diverse Varianten von Stromqualitäten
verschiedenster Hersteller
von HF-Geräten.
Das Ziel all dieser Varianten war es,
einen hochfrequenten Strom zur
Gewebetrennung zu finden, der
einerseits in der Lage ist, eine ausreichende
primäre Hämostase zu gewährleisten.
Andererseits soll die
thermische Belastung durch Koagulation
auf das umliegende Gewebe
gering gehalten werden.
Eine weitere Anforderung an einen
hochfrequenten Schnitt bei der Papillotomie
ist der kontrollierbare, langsame
und präzise Schnittverlauf.
Gemeinsam haben die oben genannten
Varianten, dass sie meist einen
Kompromiss darstellen. So ist hochfrequenter
Schneidestrom in der
Lage, einen ausgezeichneten Schnitt
durchzuführen, hat aber Mängel in
der Hämostase. Ein Koagulationsstrom
hingegen besitzt gute Hämostaseeigenschaften,
jedoch keine
oder schlechte Schneideeigenschaften
und führt zudem zu einer thermischen
Belastung der Schnittränder.
Der häufig angewandte manuelle
Wechsel zwischen Schneide- und
Koagulationsstrom basiert mehr oder
minder auf Erfahrungswerten des
Operateurs. Der Operateur schätzt
hierbei ein, wann auf Koagulationsoder
Schneidestrom gewechselt
werden muss.
ERBE entwickelte aus dieser Problemstellung,
auf Basis der richtungsweisenden
HF-Gerätegeneration
ERBOTOM ICC, einen softwaregesteuerten
Schnitt für die Papillotomie/Sphinkterotomie
sowie für die
Polypektomie, den ENDO CUT.
Seit Einführung von ENDO CUT im
Jahre 1993 sind weltweit mehr als
5000 ERBOTOM ICC Geräte mit
ENDO CUT im Einsatz. Sie verbesserten
maßgeblich die Anwendungssicherheit
sowie die operativen
Ergebnisse der Polypektomie und
Papillotomie.
ENDO CUT automatisiert viele Abläufe
der Papillotomie. Trotzdem handelt
es sich um eine HF-chirurgische
Anwendung, die vom Anwender
erlernt und umgesetzt werden muss.
Diese Broschüre soll die Lernphase bei
der Papillotomie mit ENDO CUT
unterstützen.*
* Die Broschüre »HF-chirurgische Polypektomie mit
softwaregesteuerten Schnitten« ist ebenfalls
erhältlich bei ERBE Elektromedizin.
Auf die mit [a], [b] usw. gekennzeichneten
Begriffe in den folgenden
Kapiteln wird im Kapitel »Glossar«
besonders eingegangen.
1

Teil 1
ENDO CUT hat die Aufgabe, den
Operateur in seiner Arbeit zu unterstützen
und wirkt auf der Grundlage
der Messung physikalischer Parameter
während der Anwendung.
ENDO CUT eignet sich sowohl für
den Einsatz des Papillotoms als auch
für den Einsatz des Nadelmessers.
Im Wesentlichen wird durch eine
Fraktionierung des Schnittes die
Schnittgeschwindigkeit reguliert.
Abb. 1: Schnittverlauf/Papillotomie mittels ENDO CUT
2
Wirkungsweise von ENDO CUT
bei der Papillotomie
Zum einen wird dadurch die Einwirkdauer
des hochfrequenten Stromes [a]
und damit die thermische Belastung
auf das Schnittgebiet minimiert. Zum
anderen wird der Schnitt gebremst
und dadurch kontrollierbarer.
ENDO CUT erhöht hierdurch die Sicherheit
und Qualität der Operationsergebnisse
während der Papillotomie.
1 2 3 2 3 2 3 2 3 2 3 2 3
ENDO CUT basiert auf drei Phasen:
1. Anschnittphase
2. Schnittphase
3. Koagulationsphase
Die Phasen 2 und 3 wiederholen sich
bis die Papillotomie beendet ist bzw.
bis der Schnitt durch den Operateur
unterbrochen wird.
1. Anschnittphase 2. Schnittphase 3. Koagulationsphase
U
Spannung
Phase
S
Schnitttiefe
t
Zeit

Phase 1:
Anschnittphase
Nach der Positionierung des Papillotoms
bzw. des Nadelmessers wird
durch Betätigen des gelben Fußschalters
die ENDO CUT-Funktion gestartet.
Aufgrund des geringen elektrischen
Widerstandes zwischen dem Schneidedraht
bzw. dem Nadelmesser und
dem Gewebe zu Beginn dieser Phase
wirkt der Schneidestrom vergleichbar
einer Softkoagulation [e] . Mit fortlaufender
Softkoagulation steigt durch
Austrocknung des Gewebes der elektrische
Widerstand und somit, abzuleiten
aus dem Ohmschen Gesetz [i] ,
auch die elektrische Spannung [g] , bis
eine Spannung von mehr als 200 Volt
erreicht ist, also die Spannung, die
zum HF-chirurgischen Schnitt [c]
benötigt wird.
Diese Vorgehensweise sichert eine
ausreichende Koagulation [d] des
Gewebes vor der Anschnittphase.
Unmittelbar nach Erreichen der 200-
Volt-Marke und Erkennung der ersten
Lichtbogen durch die Meß-Sensorik
startet Phase 2.
U
Phase 2:
Schnittphase
Den Lichtbogen/Funken zwischen
Instrument und dem Gewebe kommt
eine entscheidende Bedeu-tung zu.
Dieser ist notwendig für den HF-
Schnitt (siehe auch [c] ).
Nachdem, wie zu Phase 1 beschrieben,
erste Lichtbogen/Funken von
der Sensorik erkannt worden sind,
wird der erste Schneideimpuls generiert.
Die Dauer dieses Impulses beträgt
50 ms (ERBE Standardeinstellung, jedoch
veränderbar), ist also sehr kurz.
Begründet ist dies dadurch, dass der
zurückgelegte Weg während des
Schneideimpulses möglichst gering
bleiben soll. Der Operateur bekommt
hierdurch Zeit zur Beobachtung des
Schnittes und kann, falls notwendig,
korrigierend einwirken.
Der Schneideimpuls ist ein Schnitt mit
wenig Hämostase. Die Schnittränder
werden also thermisch wenig belastet.
t
t
Phase 1
Phase 1 2
Phase
U
Phase 3:
Koagulationsphase
Diese Phase hat bei der Papillotomie
die primäre Aufgabe, den Schnittverlauf
zu unterbrechen und dadurch für
den Operateur kontrollierbarer zu
gestalten. Zwar wird in dieser Phase
eine 750 ms dauernde (ERBE Standardeinstellung,
jedoch veränderbar)
Softkoagulation [e] initiiert, diese kann
aber durch die geringe Auflagefläche
des Papillotomdrahtes und dessen
geringer Wärmekapazität kaum zur
Entfaltung kommen.
Die Phasen 2 und 3 wiederholen sich
nun im Rhythmus 50 ms Schneiden
und 750 ms Koagulieren, bis die Aktivierung
beendet wird.
Abb. 2: Anschnittphase Abb. 3: Schneideimpuls
Abb. 4: Koagulationsphase
S
U
1 2 3 2 3
2
Teil 1
S
t
3

Teil 2
ENDO CUT automatisiert viele Abläufe
bei der Papillotomie. Trotzdem
handelt es sich hierbei um HFchirurgische
Anwendungen, mit allen
Anforderungen und Risiken
einer HF-chirurgischen Operation, wie
sie allgemein bekannt und in den
4
Empfohlene Geräteeinstellung:
Abb. 5: ICC 200 mit ENDO CUT
HF-Chirurgiegeräte der Serie ERBO-
TOM ICC mit ENDO CUT-Automatik
werden mit einer Grundeinstellung
von 120 Watt max. Schneideleistung
im Effekt 3 und einer max.
Koagulationsleistung von 60 Watt
im Modus Forced Koagulation geliefert.
Es handelt sich hierbei um
eine Empfehlung, die aus Erfahrungswerten
abgeleitet wurde. Da
die Anforderungen an das HF-Chirurgiegerät
ERBOTOM ICC mit
ENDO CUT bei der Papillotomie
nicht stark variieren und das Gerät
durch automatische Anpassungen
einen reproduzierbaren Schnitt
erzeugen kann, ist es nur selten
erforderlich, die Einstellwerte zu
ändern.
Nichtsdestotrotz geben wir einige
Tipps, wie das Schnitt- und Koagulationsverhalten
bei Änderungen
der Einstellwerte variiert.
Anwendungsempfehlungen für die
Papillotomie mit ENDO CUT
ICC-Geräte-Gebrauchsanweisungen
beschrieben sind.
Mit diesen Anwendungsempfehlungen
versuchen wir, die Lernphase zu
unterstützen.
Änderung der maximalen
CUT-Leistung
Die Einstellung der Leistung hat nur
wenig direkten Einfluss auf das
Schnitt- und Koagulationsverhalten
bei der Papillotomie. Die Aufgabe
der Leistungseinstellung ist es, die
Obergrenze der Leistungsabgabe
zu definieren. Es handelt sich um
ein Sicherheitskriterium. Die max.
Leistung sollte so gering wie möglich
gewählt werden. Die Einstellung
von 120 Watt, wie sie als
Standardeinstellung empfohlen
wird, hat hier gute Ergebnisse
erzielt.
Änderung des CUT-Effektes
Der einstellbare Effekt im Schneidekanal
definiert die Hämostase beim
Schnitt. Die vier Stufen des Effektes
stellen eine Steigerung der primären
Alle folgenden Hinweise sind Empfehlungen,
die vom Operateur auf
ihre Umsetzbarkeit geprüft werden
müssen. Alle Angaben beziehen sich
auf die Gerätereihe ERBOTOM ICC
mit ENDO CUT.
Hämostase dar. Stufe 1 stellt eine
leichte Hämostase dar, Stufe 4 hingegen
ist ein stärker koagulierender
Schnitt. Da eine starke Hämostase
der Schnittränder für die Entstehung
einer Pankreatitis mitverantwortlich
gemacht wird, ist es sinnvoll,
den Effekt möglichst niedrig
einzustellen. Wird der Effekt jedoch
zu tief gewählt, kann es zu Blutungen
kommen. Die vorgegebene
Einstellung Effekt 3 hat auch hier
sehr gute Ergebnisse erzielt.
Änderung des
AUTO-COAG-Modes
Der Koagulationsmode hat keinen
Einfluss auf die ENDO CUT-Funktion
und ist kein Parameter der
Schnitt-Fraktionierung ENDO CUT.
Die in Abb. 5 voreingestellte Forced
Koagulation [f] wird über das blaue
Fußpedal aktiviert, z. B. zur ergänzenden
Blutstillung.
Achtung: Vor Beginn der Papillotomie
muss immer geprüft werden,
ob die ENDO CUT-Funktion
eingeschaltet ist. Dies wird entweder
durch eine Leuchtdiode
auf dem ENDO CUT-Taster (ICC
200) oder durch die Anzeige E
im Programmfeld (ICC 350)
signalisiert.

Phase 1: Anschnittphase
Das Papillotom wird positioniert und
leicht angespannt. Durch Betätigen
des gelben Fußschalters wird die
ENDO CUT-Funktion aktiviert. Der
Fußschalter wird während der gewünschten
Aktivierungszeit gedrückt
gehalten. (Die ENDO CUT-Funktion
kann jederzeit durch Beenden der Fußschalteraktivierung
unterbrochen werden.)
Das umliegende Gewebe wird
nun kurzzeitig koaguliert (Abb. 6).
ENDO CUT signalisiert dies durch ein
dauerhaftes Tonsignal.
Abb. 6: Anschnittphase
Abb. 9: Schnittphase
Phase 2: Schnittphase
Nach kurzer Koagulation wechselt
ENDO CUT in den fraktionierten
Modus, dies wird durch einen pulsierenden
Ton signalisiert (Abb. 7).
Es kommt zur Schneidebewegung
des Papillotomiedrahtes. Nach 50 ms
wird die erste Koagulationsphase
(Abb. 8) erreicht.
Diese Phase kann, ebenfalls jederzeit,
durch Unterbrechen der Fußschalterbetätigung
gestoppt werden.
Abb. 7: Schnittphase
Abb. 10: Koagulationsphase
Abb. 8: Koagulationsphase
Abb. 11: Schnittphase
Teil 2
Phase 3: Koagulationsphase
Wie bereits erwähnt, dient die Koagulationsphase
(Abb. 8) bei der Papillotomie
primär dazu, dem Operateur
Zeit für die Beobachtung und die
etwaige Korrektur des Schnittverlaufes
zu verschaffen. Aufgrund der
geringen Auflagefläche und der geringen
Wärmekapazität des Papillotomdrahtes
kommt es nur eingeschränkt
zur Koagulation. Die Koagulationsphase
dauert 750 ms mit einer
Softkoagulation, die kaum Karbonisationsrisiken
birgt.
ENDO CUT definiert sich durch das
Zusammenspiel von Phase 2 und Phase
3 als gebremster Schnitt. Die Phasen
2 und 3 wiederholen sich nun
(Abb. 9, 10 und 11) bis die Aktivierung
beendet wird.
5

Teil 2
6
Fazit:
ENDO CUT nimmt durch die Fraktionierung
des Schnittes Einfluss
auf die Schnittgeschwindigkeit.
Durch den 50/750 ms Cut/Coag-
Rhythmus wird der Schnitt gebremst
und kontrollierbarer.
– Das Risiko des unkontrollierten
Einbrechens des Papillotomdrahtes
(»Zipper-Effekt«) ist stark
minimiert.
– Das Risiko einer Blutung durch
einen zu schnellen Schnitt ist
minimiert.
– Das Risiko einer zu starken Koagulation
bzw. Karbonisation der
Schnittränder durch einen zu
langsamen Schnitt ist minimiert.
ENDO CUT benutzt für die 50 ms
dauernde Schnittphase einen
Schnitt mit wenig Hämostase und
für die 750 ms dauernde Koagulation
eine Softkoagulation ohne
Karbonisationseffekte.
ENDO CUT ermöglicht somit einen
ausgewogenen Schnitt bei der Papillotomie/Sphinkterotomie
mit
optimalen Schnitträndern, gekennzeichnet
durch:
– minimale thermische Belastung
– keine Karbonisation
– effektive Hämostase.

Glossar
[a] HF Wechselstrom
Wechselstrom im Frequenzbereich
100 kHz bis in den GHz-Bereich
(Abk. HF).
HF-Wechselstrom wird in der Medizin
zum Schneiden, Koagulieren und
Devitalisieren von Gewebe eingesetzt.
HF-Wechselstrom eignet sich
für diese Einsatzgebiete, da er im
Vergleich zu Gleichstrom (Bildung
von Säuren und Laugen an den Elektroden)
und niederfrequentem Wechselstrom
(neuromuskuläre Reizung)
kaum negativen Einfluss auf den
Patienten hat.
NR
1 Hz 100 Hz 100 kHz 1000 kHz
Abb. 12: Neuromuskuläre Reizung NR in
Abhängigkeit von der Frequenz
[b] Monopolare HF-Chirurgie
Die monopolare Technik wird durch
zwei getrennt am Körper anliegende
Elektroden charakterisiert: Der aktiven
Elektrode – im Fall der Papillotomie
ist dies der Papillotomdraht –
und der großflächigen Neutralelektrode,
die sinnvoller Weise meist am
Oberschenkel bzw. am Oberarm des
Patienten angelegt wird.
aktive
Elektrode
I HF I HF IHF I HF
I HF
Neutralelektrode
Abb. 13: Monopolare Technik
350 kHz
f
[c] HF-Schnitt
Ein durch hochfrequenten Wechselstrom
initiierter Gewebeschnitt entsteht
durch Anlegen einer Spannung
von über 200 V zwischen aktiver
Elektrode und Gewebe. Ab dieser
Spannung entstehen zwischen aktiver
Elektrode und Gewebe Lichtbogen,
die in der Lage sind, Gewebezellen
so schnell zu erhitzen, dass die
intrazelluläre Flüssigkeit explosionsartig
verdampft und die Zellwände
zerreißt.
H2O
H2O
IHF
T>100 °C
H2O
H2O
Abb. 14: Zellplatzen beim hochfrequenten
Schnitt
[d] HF- Koagulation
Durch das Anlegen einer hochfrequenten
Wechselspannung von
unter 200 V an die aktive Elektrode
wird kein Lichtbogen erzeugt. Die
intrazelluläre Flüssigkeit wird ausreichend
langsam erhitzt, dies führt zum
Verdampfen der Flüssigkeit und die
Zelle schrumpft. Dies hat unter anderem
zur Folge, dass die Gewebeoberfläche
reduziert wird und somit das
Gefäßlumen einengt bzw. verschließt.
Viele Koagulationsarten sind keine
ausschließliche Koagulation, sondern
beinhalten einen Funkenanteil, ausgelöst
durch eine über 200 V liegende
Spannung. Diese Koagulationen
eignen sich auch bedingt zum
Schneiden und werden (selten) auch
zur Papillotomie genutzt (siehe auch
Forced Koagulation [f] ).
H2O
IHF
T

Teil 3
[f] Monopolare Forced
Koagulation
Koagulation mit einer Spannung
über 200 Volt. Eine Koagulation mit
einem durch Funkenbildung hervorgerufenen
Schneideanteil. Der Koagulationseffekt
ist schneller als bei
der Softkoagulation. Eignet sich gut
zur Koagulation einer etwaigen Blutung
bei der Papillotomie.
Abb.18: Kugelelektrode, Forced Koagulation
Abb. 19: Papillotomie, Forced Koagulation
8
[g] Elektrische Spannung
Formelzeichen U, die Potentialdifferenz
zwischen 2 Punkten eines elektrischen
Feldes; Ursache des elektrischen
Stroms. Die Einheit der elektrischen
Spannung ist Volt.
[h] Elektrischer Strom
Formelzeichen I, Ausgleich von Spannungsunterschieden
zwischen zwei
Elektroden durch eine leitende Verbindung.
Die Einheit des elektrischen
Stroms ist Ampere.
Im Fall der HF-Chirurgie wird der
Spannungsunterschied an der aktiven
Elektrode und der großflächigen
Neutralelektrode angelegt. Die leitende
Verbindung ist das Körpergewebe.
[i] Elektrischer Widerstand
Widerstand (Formelzeichen R), den
ein Leiter dem Durchgang eines
elektrischen Stroms entgegensetzt;
rechnerisch das Verhältnis der angelegten
elektrischen Spannung U zum
Strom I:
R = U/I (Ohmsches Gesetz)
Die Einheit des elektrischen Widerstands
ist Ohm.
[k] Modulierte Stromformen
Durch das Formen von Wechselströmen
und/oder durch das Bilden von
Impulspaketen, kann in der HF-Chirurgie
Einfluss genommen werden auf
Parameter wie Schnittgeschwindigkeit,
Koagulationseffekt etc.
U P
Ueff Ueff Ueff
k
U P
Abb. 20: Abhängigkeit der Koagulationstiefe
von der Modulation in Verbindung mit Spannungsänderungen
Stromdichte
Die elektrische Stromdichte (Formelzeichen
J) ist der Quotient aus Stromstärke
I und stromdurchflossener
Fläche: J = I/A.
Die Einheit der elektrischen Stromdichte
ist: A/m 2 .
Wird biologisches Gewebe von Strom
durchflossen, ist die Stromstärke von
Ort zu Ort verschieden. In biologischem
Gewebe, in dem hohe Stromdichten
auftreten, kann dies zu dessen
Erwärmung führen. Dieser Effekt
kann gezielt z. B. zum HF-Schnitt
genutzt werden, aber auch eine
Gewebeerwärmung außerhalb des
OP-Gebietes zur Folge haben.
U P
T1
T2

Belgien, Diegem
Telefon (00 32) 24 0313 60
erbe@erbe.be
China, Shanghai *
Telefon (00 86) 21- 62 75 84 40
erbe@erbechina.com
Frankreich, Limonest
Telefon (00 33) 4 78 64 92 55
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Großbritannien, Leeds
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