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Familienangehörige und weitere Personen, die zum Haushalt / zur Wohngemeinschaft gehören werden
Name Vorname Geburtsdatum
Verwandtschafts-
verhältnis
Gehört ein Tier zum Haushalt? Wenn ja, welches ____________________________
Beschäftigung
Wird es in der Wohngemeinschaft Schwerbeschädigte, Schwerbehinderte oder Gleichgestellte geben ? ______
Wenn ja, wieviel Prozent Schädigung/Behinderung: ______
Haben Sie einen Offenbarungseid geleistet? ( ) ja ( ) nein
Liegen Lohn- oder Sachpfändungen gegen Sie vor? ( ) ja ( ) nein
Angaben zum Einkommen
Antragsteller (in)
weitere(r) Vertr.partner(in)
Kinder
sonstige, im Hausstand
lebende Personen
Einkunftsart (Arbeitslohn, Rente
usw.)
monatliches Bruttomonatseinkommen
Weshalb soll die derzeitige Wohnung aufgegeben werden (Stichworte / eventuell Dringlichkeit )?:
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Angaben zur gewünschten Wohnung
Wohnfläche: mindestens ___________ m² höchstens _____________ m² Zimmerzahl: ___________
maximale Nettokaltmiete in €: ___________ oder Mietobergrenze in €: ___________
bitte ankreuzen:
Altbau: ( ) Neubau: ( ) Küche: ( ) Kochnische: ( ) Bad mit Wanne: ( ) Bad mit Dusche: ( )
Fernheizung ( ) Gasheizung ( ) Balkon ( ) Pkw- Stellplatz: ( )
Stockwerk: von ___ bis ___
Wohngebiet(e):
Erwin-Baur-Straße ( ) Kleers ( ) Taubenbreite/Weinbergsweg ( )
Heinrichstraße ( ) Quarmbeck ( ) ( )
Grabengasse ( ) Stadtrandgebiete ( ) ( )
Innenstadt ( ) Süderstadt ( ) ( )
Bemerkungen: _____________________________________________________________________________
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(Ort, Datum) (Unterschrift)
Bitte reichen Sie zusammen mit diesem Antrag auch eine, durch Ihren derzeitigen Vermieter ausgefüllte, Vermieterbescheinigung (unser
Formular) ein!