Programm und Anmeldung - Zahnärztlicher Bezirksverband ...

Hiermit melde ich mich verbindlich für das Herbstsymposium 2012
des ZBV Schwaben in Memmingen an:
Fax 089 72480-188 oder unter www.eazf.de
Teilnehmer/in: ___________________________________________________
Kongressgebühr: o Zahnärzte/Zahnärztinnen – Kurs-Nr. N12200 € 250,00
Teilnehmer/in: ___________________________________________________
Kursgebühr: o Praxispersonal – Kurs-Nr. N12200-1 € 125,00
Teilnehmer/in: ___________________________________________________
Kursgebühr: o Praxispersonal € 95,00 (weitere/r Teilnehmer/in aus gleicher Praxis)
Teilnehmer/in: ___________________________________________________
Kursgebühr: o Praxispersonal € 95,00 (weitere/r Teilnehmer/in aus gleicher Praxis)
Teilnehmer/in: ___________________________________________________
Kursgebühr: o Praxispersonal € 95,00 (weitere/r Teilnehmer/in aus gleicher Praxis)
Hinweis: Sollten zu einem späteren Zeitpunkt Teilnehmer/innen am Programm für Praxispersonal
nachgemeldet werden, bitte unbedingt auf der Anmeldung vermerken, dass bereits
weitere Teilnehmer/innen angemeldet sind, da sonst nicht die reduzierte Kursgebühr
in Rechnung gestellt werden kann!
Rechnungsadresse:
o Praxisanschrift o Privatanschrift
Name ___________________________________________________
Vorname ___________________________________________________
Straße ___________________________________________________
PLZ / Ort ___________________________________________________
Telefon / Fax ___________________________________________________
E-Mail ___________________________________________________
o Hiermit ermächtige/n ich/wir die eazf GmbH, die von mir/uns für das Herbstsymposium
zu entrichtende Kongressgebühr einmalig frühestens vier Wochen vor Kongressbeginn
zu Lasten meines/unseres Kontos einzuziehen.
o Praxiskonto o Privatkonto
Kontoinhaber ___________________________________________________
Konto-Nr. ___________________________________________________
BLZ ___________________________________________________
Bank ___________________________________________________
o Ich werde die fälligen Kursgebühren spätestens vier Wochen vor Kursbeginn
per Überweisung bezahlen.
Die aktuellen Geschäftsbedingungen der eazf GmbH für das Symposium des ZBV Schwaben
(unter www.eazf.de einsehbar oder über die Akademieverwaltung anzufordern) sind mir
bekannt, mit ihrer Geltung bin ich einverstanden.
Ort, Datum: ___________________________________________________
Unterschrift /
Praxisstempel: ___________________________________________________
Veranstalter
Zahnärztlicher Bezirksverband Schwaben
Lauterlech 41, 86152 Augsburg
Tel.: 0821 343150, Fax: 0821 3431522
zbv@zbv-schwaben.de
www.zbv-schwaben.de
Veranstaltungsort
Stadthalle Memmingen
Königsgraben (Parkhaus Stadthalle),
87700 Memmingen
Tel. 08331 850170
Fax 08331 850178
Mail stadthalle@memmingen.de
Organisation/Anmeldung
eazf GmbH
Fallstr. 34, 81369 München
Tel.: 089 72480-190, Fax: 089 72480-188
info@eazf.de, www.eazf.de
Die organisatorische Abwicklung des
Symposiums erfolgt im Auftrag und auf
Rechnung des ZBV Schwaben.
Fortbildungsnachweis
Dieses Symposium erfüllt die Anforderungen
der freiwilligen Fort bildungs -
verpflichtung gemäß der Berufsordnung
für Zahnärzte. Die Veranstaltung entspricht
den Standards des European
Credit Transfer and Accumulation System
(ECTS) sowie den Leitsätzen zur zahnärztlichen
Fortbildung der Bundeszahnärztekammer
(BZÄK). Die Teilnehmer/innen
des Kongresses erhalten ein Zertifikat.
Fortbildungspunkte: 8