Tympanoplastik Typ I - Diakonissenkrankenhaus Karlsruhe-Rüppurr
Tympanoplastik Typ I - Diakonissenkrankenhaus Karlsruhe-Rüppurr
Tympanoplastik Typ I - Diakonissenkrankenhaus Karlsruhe-Rüppurr
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Diakonissen-KH <strong>Karlsruhe</strong> <strong>Rüppurr</strong><br />
38. Ohrchirurgiekurs<br />
Tübingen<br />
5.-8. Oktober 2009<br />
Trommelfellverschlussplastik<br />
(<strong>Tympanoplastik</strong> <strong>Typ</strong> I)<br />
Prof. Dr. Serena Preyer
Das Mittelohr ist ein passiver Verstärker<br />
Das Mittelohr dient<br />
der Impedanzwandlung<br />
zwischen Luft und flüssigkeitsgefüllter<br />
Cochlea.<br />
Ohne Mittelohr 99% Schallreflektion - mit Mittelohr nur 29%
Die Hebelwirkung der Ossikelkette<br />
ist keine wichtige<br />
Verstärkungskomponente<br />
Neuere Untersuchungen konnten zeigen,<br />
dass die Rotationsachse für jede<br />
Frequenz unterschiedlich ist.<br />
Eine Hebelwirkung gibt es nicht.
Zwei Komponenten bewirken Verstärkung<br />
Druckkräfte mit kleiner Kraft<br />
aber großer Auslenkung werden<br />
am Hammergriff in große Kraft<br />
mit kleiner Auslenkung übersetzt.<br />
Verstärkungsfaktor ca. 2
Zwei Komponenten bewirken Verstärkung<br />
Das Flächenverhältnis von Trommelfell : Fußplatte von ca. Faktor 20<br />
bewirkt eine Schalldruckerhöhung (Hydraulikhypothese).
Funktionelle Rekonstruktion des<br />
Trommelfells<br />
• Widerstand gegen statische<br />
Druckschwankungen<br />
• Gute Schallübertragung im hörbaren<br />
Frequenzbereich
Pathogenese der Trommelfellperforation<br />
• Traumatisch<br />
• Chronisch mesotympanale Otitis media<br />
• Cholesteatom
Zugänge zum Trommelfell<br />
• Transmeatal<br />
• Endaurale Inzision<br />
• Retroaurikuläre Inzision
Verschiedene Vorgehensweisen<br />
beim Trommelfellverschluss<br />
• Versorgung der frischen Perforation durch<br />
Schienung transmeatal – kein Transplantat<br />
• Versorgung der chronischen Perforation über<br />
retro- oder endauralen Zugang mit<br />
Transplantat<br />
• Versorgung der chronischen kleinen<br />
(Residual)perforation transmeatal mit Fett-<br />
Bindegewebstransplantat über Minischnitt
Versorgung der frischen, traumatischen<br />
Trommelfellperforation<br />
• immer transmeatal<br />
• Auskrempeln der Perforationsränder<br />
• Schienung mit Zigarettenpapier oder<br />
Silikon<br />
• keine Transplantate, Spontanheilung unterstützen
Schritte der<br />
<strong>Tympanoplastik</strong> <strong>Typ</strong> I<br />
Obligat:<br />
Prüfung der Gehörknöchelchenkette!<br />
enauraler oder<br />
retroaurikulärer Schnitt<br />
Umschneiden der<br />
Perforation<br />
Hebung des tympanomeatalen<br />
Lappens<br />
Transplantatgewinnung<br />
Unterlegen der<br />
Perforation<br />
Zurückverlagern des<br />
tympanomeatalen<br />
Lappens<br />
Silikonfolie<br />
und Spongostan®
Endaurale Schnittführung
Retroaurikuläre Schnittführung
•endaural<br />
Welcher Zugang ist am besten?<br />
• 80% aller Fälle<br />
• gute Sicht des Defektes<br />
•(Narbe eher sichtbar)<br />
•retroaurikulär<br />
• enger, gekrümmter äußerer<br />
Gehörgang<br />
• Mastoidchirurgie nötig?<br />
• Dura der mittleren und<br />
hinteren Schädelgrube?<br />
• Großes Stück Faszie oder<br />
Perichondrium nötig?<br />
From the patient perspective there is very little difference in symptoms or<br />
problems Inwood et al. 2003 Clin.Otolaryngol. 28, 396-8
Autologes Gewebe für den<br />
Trommelfellverschluss<br />
• Temporalis Faszie – weniger dick als Perichondrium<br />
atrophiert und schrumpft<br />
gute Adhärenz<br />
• Knorpel (Pallisaden) – keine Schrumpfung<br />
kann getrimmt werden<br />
• Perichondrium mit/ohne Knorpel (Tragus oder cavum<br />
conchae) - sehr starkes Material<br />
schlechte Adhäsion<br />
• Fett/Bindegewebe – z.B. von der Ohrläppchenrückfläche
M. Temporalis Faszie<br />
auch bei Revisionsohren noch vorhanden<br />
in praktisch beliebiger Größe zu entnehmen
Knorpel, Knorpel-Perichondrium<br />
• Perichondrium mit/ohne Knorpel<br />
• Knorpel (Pallisaden oder Scheibe/Chip)<br />
• sehr starkes Material, keine Schrumpfung<br />
• kann getrimmt werden<br />
• Tragus oder Concha (z.B. Cavum conchae)<br />
• schlechte Adhäsion (wird verbessert durch<br />
anhängendes Perichondrium)
Knorpelgewinnung<br />
Aus dem Tragus Aus dem Cavum Conchae<br />
Knorpelgewinnung aus<br />
den konkaven Regionen<br />
der Ohrmuschel
Bild S.Plontke, Tübingen<br />
Trimmen des Knorpels
Materialien für die<br />
Trommelfellrekonstruktion im Vergleich<br />
• Temporalisfaszie (1,5 x 107 N/m2 )<br />
• Perichondrium (2,0 x 107 N/m2 )<br />
• Knorpel – Knorpel-Perichondrium<br />
oder Pallisaden<br />
(ca. 0,4 x 107 N/m2 bei 100 µm Dicke)<br />
Normales TF pars tensa 3,3 x 10 7 N/m 2
Autologes Gewebe für den<br />
• Temporalis-Faszie<br />
Trommelfellverschluss<br />
– weniger dick als Perichondrium<br />
– atrophiert und schrumpft<br />
– gute Adhärenz<br />
• Perichondrium mit/ohne Knorpel<br />
• Knorpel (Pallisaden)<br />
– sehr starkes Material, keine Schrumpfung<br />
– kann getrimmt werden<br />
– Tragus oder Concha (z.B. Cavum conchae)<br />
– schlechte Adhäsion<br />
• Fett/Bindegewebe<br />
– von der Ohrläppchen-Rückfläche oder aus Bereich Schnittführung
Transmeatale Myringoplastik<br />
Anfrischen der Perforationsränder<br />
Transplantat wird ins MO<br />
geschoben<br />
• Kleine Residualperforationen nach <strong>Tympanoplastik</strong><br />
• z.B. Fettgewebe von der Rückseite des Lobulus<br />
Transplantat wird wieder<br />
etwas herausgezogen<br />
Hagemann, Hausler 2003 Laryngol-Rhino-Otol 82, 393-6<br />
Thomassin et al. 2004 Ann Otolaryngol Chir Cervicofac 121,346-9
-trockener Defekt<br />
jede Größe<br />
-Valsalva positiv<br />
-erste Operation<br />
Temporalisfaszie<br />
Autologes Gewebe beim<br />
Trommelfellverschluss<br />
Perichondrium<br />
-Revisionschirurgie<br />
-große Defekte<br />
-Kettenrekonstruktion mit<br />
alloplastischem Material<br />
-Valsalva negativ<br />
Knorpel +\-<br />
Perichondrium<br />
-kleine Restdefekte<br />
nach <strong>Tympanoplastik</strong><br />
(MO-<br />
Befund bekannt)<br />
Fett-Bindegewebe
<strong>Tympanoplastik</strong> <strong>Typ</strong> III<br />
mit Knorpel und<br />
Kolumella<br />
<strong>Tympanoplastik</strong><br />
mit M. Temporalis-Faszie<br />
8 Wochen postoperativ
Gehörgangs-<br />
erweiterung/<br />
Exostosenab-<br />
tragung<br />
Freie Sicht auf die<br />
Pathologie!<br />
Der Blick auf das<br />
Trommelfell sollte bei der<br />
<strong>Tympanoplastik</strong> frei sein.<br />
Ein vorgewölbte Gehörgangsvorderwand<br />
und<br />
Exostosen werden<br />
abgetragen.
Probleme nach der <strong>Tympanoplastik</strong><br />
<strong>Typ</strong> I<br />
• Rezidiv- oder Residualperforation<br />
• Cholesteatom (Trommelfell, Gehörgang, MO)<br />
• ‚Blunting‘ des vorderen tympanomeatalen Winkels<br />
• Fehlende Epithelisierung des Gehörgangs bei<br />
Exostosenabtragung (Überhitzung)<br />
• Lateralisation der Paukenabdeckung
Schallleitungsbestimmende<br />
Komponenten des Ohres<br />
• Gehörgangsgeometrie (weiter GG-<br />
Eingang, kleine Höhle)<br />
• Trommelfellbeschaffenheit und<br />
schwingende Fläche<br />
• Zustand der Gehörknöchelchenkette<br />
• Verhältnisse im Mittelohr
Schalleitungsschwerhörigkeit nach<br />
Trommelfellrekonstruktion<br />
• Transplantatbeschaffenheit<br />
• Belüftungsstörungen<br />
• Chronisch entzündliche<br />
Veränderungen der MO-Schleimhaut<br />
• Versteifung der Ossikelkette<br />
• Rezidivperforation<br />
• Cholesteatom<br />
• Blunting und TF-Lateralisation
Cholesteatom nach Myringoplastik<br />
Vorbeugende Maßnahmen:<br />
• ‚Underlay‘ Technik<br />
• Kontrolle, dass kein<br />
Epithel an der TF-Innenseite verbleibt<br />
• Exzision der Perforationsränder<br />
• Ausbreiten des Epithels bei OP-Ende
‚Blunting‘<br />
Blunting verursacht SLSH<br />
Prävention:<br />
• Erhalt des Anulus<br />
• Sorgfältige Auskleidung<br />
mit Silikonfolie, um<br />
Granulationen zu vermeiden<br />
• Konsequente Behandlung von<br />
Granulationen nach der<br />
Detamponade
Lateralisation des Transplantates<br />
• Prävention:<br />
• ‚Underlay‘ Technik<br />
• Erhalt des Anulus<br />
• Tamponade des äußeren<br />
Gehörganges
Faktoren, die den Erfolg beeinflussen<br />
• Die Erfolgsrate des Trommelfellverschlusses hängt<br />
hauptsächlich von der Lokalisation des Defektes ab:<br />
schwierig<br />
posterior gelegene Defekte sind einfacher zu<br />
verschließen als superior anterior gelegene<br />
leicht<br />
• Erfahrung des Chirurgen<br />
Gonzalez et al. 2002 Acta Otorhinolaringol Esp 53:729-35
Quellennachweis:<br />
Schemazeichnungen wurden entnommen aus:
Auflage von Silikonstreifen und Tamponade<br />
mit Marbagelan mit Doxycyclin
<strong>Tympanoplastik</strong> mit<br />
M. Temporalisfascie<br />
(6 Monate<br />
postoperativ)<br />
<strong>Tympanoplastik</strong><br />
mit M. Temporalis-Faszie<br />
8 Wochen postoperativ
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