Dokumentationspflicht und Aufbewahrungsfristen - DMI

aktuell
Bestandteile der ärztlichen
Dokumentation:*
Name des Patienten
Datum des Besuches
Anamnese
Beschwerden
Verdachtsdiagnosen
Verordnung von Arzneimitteln
Ergebnis der Behandlung
Art der Nachbehandlung
Sektionsbefunde
Operationsberichte
Besonderen Behandlungsarten
Zwischenfälle
Röntgen- und Sonographieaufnahmen
EKG- und CTG-Streifen
Laborbefunde
Überweisungsempfehlungen
Wiedereinbestellungen
Warnhinweise an den Patienten
Ggf. unterschriebene Weigerungserklärung
des Patienten
Einsatz von Blut und Blutprodukten (Patienten-
und Produktbezogen)
Chargennummern
Präparatenamen/Hersteller
Dosis und Datum der Applikation
* Der Anspruch auf Vollständigkeit wird nicht
erhoben
Für Rückfragen zur Dokumentation und Aufbewahrung
stehen Ihnen die Rechtsabteilungen
der Ärztekammer Nordrhein sowie der
Kassenärztlichen Vereinigung Nordrhein zur
Verfügung.
30
Dokumentation in der Praxis
SERVICE
Dokumentationspflicht und Aufbewahrungsfristen
- Teil I: Was Sie dokumentieren müssen
Wahrscheinlich ist in diesen Tagen in vielen nordrheinischen Arztpraxen
eine ähnliche Szene zu beobachten: Patientenunterlagen werden aussortiert
und vernichtet. Aber welche Unterlagen müssen wie lange aufbewahrt
werden? Und vor allem: wie? Fragen, die sowohl an die Ärztekammer
als auch an die Kassenärztliche Vereinigung (KV) Nordrhein
gerichtet werden.
Die Dokumentationspflicht ergibt sich aus der nordrheinischen Berufsordnung,
dem Paragrafen 57 des Bundesmantelvertrages-
Ärzte und als Nebenpflicht aus dem Behandlungsvertrag. Außerdem
schreiben gesetzliche Vorschriften, wie z. B. die Röntgenverordnung
die Dokumentationspflicht vor. Im Paragrafen 10
Absatz 1 der nordrheinischen Berufsordnung heißt es: "Ärztinnen
und Ärzte haben über die in Ausübung ihres Berufes gemachten
Feststellungen und getroffenen Maßnahmen die erforderlichen
Aufzeichnungen zu machen. [...]"
Die Dokumentation im Sinne der nordrheinischen Berufsordnung
ist nicht nur als Gedächtnisstütze für den Arzt zu verstehen,
sondern erfüllt auch die Rechenschaftspflicht gegenüber
dem Patienten, dem ein Einsichtsrecht zugestanden wird. Die
Dokumentation ist auch eine zu erfüllende Pflicht gegenüber der
KV und den Krankenkassen. Das heißt, dass die Aufzeichnungen
so umfangreich sein sollten, dass sowohl der KV als auch den
Krankenkassen eine Überprüfung der ordnungsgemäßen Leistungserbringung
möglich ist (§§ 275, 295 SGB V). Beispielsweise
gibt es im EBM verschiedene Leistungslegenden, die die Dokumentation
zwingend erfordern, um den Vergütungsanspruch
einer erbrachten Leistung überhaupt bei der KV geltend machen
zu können.
Für die ordnungsgemäße Rechnungslegung bei privat zu liquidierenden
Leistungen ist § 12 der Gebührenordnung für Ärzte
(GOÄ) zu beachten.
Der Arzt muss also anhand seiner Aufzeichnungen immer feststellen
können, wann er welche Leistung veranlasst bzw. erbracht
hat.
KVNO AKTUELL 10/01, Dezember 2001

SERVICE
Art der Dokumentation
Ob die Dokumentation auf Papier oder in maschinenlesbarer Form
vorgenommen wird, ist im Einzelnen nicht vorgeschrieben - beides
ist möglich. Ausnahmen bilden hier z. B. der Mutterpass, die Statistik
§ 218 oder die Perinatalerhebung. Diese Dokumentation ist in Papierform
durchzuführen. Verantwortlich für die ordnungsgemäße
Dokumentation im Sinne der Berufsordnung ist der Praxisinhaber.
Mindestanforderung an den Inhalt der vertragsärztlichen Dokumentation
Für Laien muss die Dokumentation nicht verständlich sein. Dass
heißt, dass stichwortartige Angaben in der Patientenkartei genügen;
Fachausdrücke müssen nicht erklärt werden. Neben fachspezifischen
Abkürzungen sind auch Symbole erlaubt. Voraussetzung
ist, dass die Aufzeichnungen leserlich und verständlich sind. Ein
anderer Arzt oder das Pflegepersonal muss erkennen können, wie
vorgegangen wurde.
Laut Bundesgerichtshof muss die Dokumentation objektive Erkenntnisse
über das körperliche Befinden des Patienten sowie Aufzeichnungen
über Umstände und Verlauf der durchgeführten Behandlung
enthalten. Der Eintrag in die Patientenakte sollte mit
dem Namen des Patienten und dem Datum des Besuches beginnen.
Dann folgt zumindest in Stichworten der Grund des Arztbesuches
sowie der Beschwerden des Patienten.
Auch Verdachtsdiagnosen - auch wenn sie sich nicht bestätigen -
sollten in der Patientenakte notiert werden. Des weiteren sollten
Untersuchungsmaßnahmen und Funktionsbefunde vermerkt werden.
Dabei genügen Stichpunkte, die aber so vollständig sind, dass
die weitere Behandlung durch Praxisvertreter etc. sichergestellt ist.
Von der Dokumentationspflicht ausgenommen sind Routinemaßnahmen,
wie z. B. die vor einer Injektion durchzuführende Desinfektion
der Haut oder auch der pflegerische Grundstandard.
Angaben über Ursache und Ausmaß der Erkrankung sowie daraus
folgende Funktionsstörungen sollten jedoch in der Akte niedergeschrieben
werden. Bei der Verordnung von Arzneimitteln sind Angaben
über Art und Dosierung in die Akte aufzunehmen. Darüber
hinaus gehört auch ein Bericht über die Aufklärung des Patienten
aktuell
Papier oder Datei
Leserlich und
verständlich
Stichpunkte genügen
Verordnungen notieren
KVNO AKTUELL 10/01, Dezember 2001 31

aktuell
32
Aufklärung
dokumentieren
Beispiel: Anästhesie
10 bis 30 Jahre
aufbewahren
SERVICE
in die Akte; genauso wie der Vermerk, wenn der Patient ausdrücklich
auf die Aufklärung verzichtet.
Dokumentation für den Streitfall
Dokumentationen über ärztliche Aufklärungsgespräche werden
von der Rechtsprechung nicht verlangt. Aus Beweisgründen empfiehlt
jedoch die Rechtsabteilung der Ärztekammer Nordrhein, dass
zumindest bei operativen Eingriffen die vorangegangene Aufklärung
dokumentiert werden sollte. Dabei kann auf Muster-Formulare zurückgegriffen
werden - ein Aufklärungsgespräch wird dadurch
nicht ersetzt. Freiräume auf den Formularen sollten genutzt werden,
um mit Skizzen und Anmerkungen die Aufklärung zu ergänzen.
Diese Art der Dokumentation kann im Streitfalle belegen, dass
der Patient vor dem Eingriff ausreichend informiert wurde - vorausgesetzt,
der Patient hat das Formular unterschrieben.
In die Dokumentation eines Anästhesisten zum Beispiel gehören
Patientendaten wie Gewicht, Blutgruppe, Allgemeinzustand vor
der Operation, allergische Erkrankungen sowie Angaben zur Verträglichkeit
von Betäubungsmitteln. Im Narkoseprotokoll sollte die Lagerung
des Patienten während des Eingriffes beschrieben werden.
Bei Operationen sollte aus der Dokumentation hervorgehen, wer in
welcher Funktion beteiligt war. Kommt es während der Operation
zu Zwischenfällen, sollten diese mit Angabe des Zeitpunktes und eingeleiteten
Maßnahmen dokumentiert werden.
Gerade im Streitfall zwischen Arzt und Patient ist eine umfangreiche
Dokumentation von Bedeutung. Dabei ist zu berücksichtigen,
dass die in der Berufsordnung vorgesehene Aufbewahrungspflicht
für ärztliche Aufzeichnungen von zehn Jahren eine Mindestaufbewahrungspflicht
ist. Im Einzelfall empfiehlt die Ärztekammer
Nordrhein den Ärzten, die Unterlagen in strittigen Fällen - wie z. B.
Geburtsschäden - 30 Jahre aufzubewahren. Denn solange dauert es,
bis zivilrechtliche Haftungsansprüche des Patienten verjähren. Auf
die einzelnen Aufbewahrungsfristen sowie die Lagerung und Vernichtung
der Unterlagen werden wir im weiteren Verlauf der Serie
eingehen. -nur
Serie zur Dokumentation
Die Serie "Dokumentation in der Praxis" erscheint in drei Teilen. Die Teile II
und III finden Sie in den nächsten beiden Ausgaben von KVNO AKTUELL. Mit
dem Thema Aufbewahrungsfristen wird sich Teil II beschäftigen. Teil III ist
der Unterbringung und Vernichtung der Dokumentation gewidmet.
KVNO AKTUELL 10/01, Dezember 2001

aktuell
26
Karteikarten
10 Jahre aufbewahren
Dokumentation in der Praxis
SERVICE
Dokumentationspflicht und Aufbewahrungsfristen
- Teil II: Wie lange Sie die Dokumentation aufbewahren
müssen
Nachdem im ersten Teil der Serie aufgeführt wurde, was dokumentationspflichtig
ist, beschäftigt sich der zweite Teil der Serie mit den für
diese Unterlagen geltenden Aufbewahrungsfristen.
Paragraf 10 Absatz 3 der nordrheinischen Berufsordnung schreibt
vor: ”Ärztliche Aufzeichnungen sind für die Dauer von zehn Jahren
nach Abschluss der Behandlung aufzubewahren, soweit nicht nach
gesetzlichen Vorschriften eine längere Aufbewahrungspflicht besteht.”
Dass heißt, wenn ein Patient im Jahr 1992 z. B. wegen eines
grippalen Infektes in Behandlung war, können die Unterlagen über
diese Erkrankung nach Ablauf des Jahres 2002 vernichtet werden.
Die Unterlagen chronisch erkrankter Patienten sollten während der
gesamten Behandlungsdauer in ihrer Gesamtheit aufbewahrt werden.
Dies empfiehlt die Ärztekammer Nordrhein auch für den Fall,
wenn eine Diagnose wie Diabetes mehr als zehn Jahre zurückliegt.
Verschiedene Aufbewahrungsfristen
Mitunter sind längere Mindestaufbewahrungsfristen gesetzlich
vorgeschrieben:
- Paragraf 28 Absatz IV der Röntgenverordnung schreibt vor, dass
der Betreiber einer Röntgeneinrichtung Aufzeichnungen über
diese Behandlung 30 Jahre nach der letzten Behandlung aufzubewahren
hat. Aufzeichnungen über Röntgenuntersuchungen
fallen jedoch unter die 10-Jahres-Frist.
- In Paragraf 43 Absatz III der Strahlenschutzverordnung ist eine
Aufbewahrungsfrist für Aufzeichnungen über die Behandlung
mit radioaktiven Stoffen oder ionisierenden Strahlen von 30 Jahren
vorgesehen. Die Dokumentation über die Untersuchungen
mittels dieser Stoffe brauchen nur zehn Jahre verwahrt zu werden.
- Auf Grund der Bestimmungen C 4 der Richtlinien für die Bestellung
von Durchgangsärzten sind diese Ärzte verpflichtet, alle
Unterlagen über das D-Arzt-Verfahren mindestens 15 Jahre lang
aufzubewahren. Dazu gehören auch Röntgenbilder.
- Nach § 14 Absatz 3 des Transfusionsgesetzes (TFG) muss der Arzt
jede Anwendung von Blutprodukten sowie gentechnisch hergestellten
Plasmaproteinen zur Behandlung von Hämastasestörungen
für die im Gesetz näher bezeichneten Zwecke dokumentieren und
für mindestens 15 Jahre aufbewahren.
KVNO AKTUELL 1+2/02, Januar-Februar 2002

SERVICE
Aus einigen Vorschriften ergeben sich geringere Aufbewahrungszeiten:
- Paragraf 35 Abs. 6 Bundesmantelvertrag-Ärzte schreibt vor, dass
bei Abrechnung mit der Kassenärztlichen Vereinigung mittels EDV,
eine Sicherungsdiskette anzufertigen und für acht Quartale (zwei
Jahre) aufzubewahren ist.
- Eine Aufbewahrungsfrist von fünf Jahren sieht Paragraf 10 Absatz
I Satz 2 des Geschlechtskrankheitengesetzes in Verbindung mit
Paragraf 2 Absatz 3 der Zweiten DVO für Aufzeichnungen über die
Behandlung von Geschlechtskrankheiten vor.
- Ebenfalls fünf Jahre sind Durchschriften der Berichtsvordrucke
bei Früherkennungsuntersuchungen aufzubewahren. Diese Vorschrift
ergibt sich aus den Richtlinien des Bundesausschusses
der Ärzte und Krankenkassen zur Gesundheitsuntersuchung
und Früherkennung.
- Gemäß Paragraf 15 Betäubungsmittel-Verschreibungs-Verordnung
sind die entsprechenden Karteikarten und Betäubungsmittelbücher
drei Jahre lang aufzubewahren. Das Ende der Aufbewahrungszeit
gilt vom letzten Eintrag an.
- Entsprechend der Richtlinie des Bundesausschusses der Ärzte
und Krankenkassen zur Gesundheitsuntersuchung, Krebsfrüherkennung,
Kinderfrüherkennung sind Berechtigungsscheine zur
Inanspruchnahme von Früherkennungsuntersuchungen für den
Zeitraum von zwei Jahren aufzubewahren.
- Beim Arzt verbleibende Durchschriften von Arbeitsunfähigkeitsbescheinigungen
sind gemäß Paragraf 57 Abs. 2 Bundesmantelvertrag
und Paragraf 13 Abs. 5 Ersatzkassenvertrag ein Jahr lang
aufzubewahren. Bei der Dokumentation mittels EDV genügt es
im Fall der AU-Bescheinigung die in der AU enthaltenen Angaben
für den gleichen Zeitraum zu speichern.
Aufbewahrungsfristen contra Verjährung
Die Ärztekammer empfiehlt, die Dokumentationsunterlagen für einen
erheblich längeren Zeitraum aufzubewahren, wenn es während
der Behandlung zu Komplikationen (”Kunstfehlern”) kommt,
für die der Arzt haftbar gemacht werden könnte. In diesem Fall
sollten die Unterlagen bis zum Ende der zivilrechtlichen Verjährungsfrist
von 30 Jahren aufbewahrt werden. So sieht es auch die
Rechtsprechung: z. B. das Urteil des Bundesgerichtshofes vom 7.
Mai 1985 (Az.: VI ZR 224/83). Demnach obliegt es dem Arzt, für
eine ordnungsgemäße Dokumentation seiner Tätigkeit und der
Führung sowie Aufbewahrung von Krankenunterlagen Sorge zu
tragen. Tut er es nicht, so können sich für spätere Haftpflichtprozesse
Nachteile ergeben. Im schlimmsten Fall kann er die Vorwürfe
der Gegenpartei wegen bereits vernichteter Unterlagen nicht
widerlegen und kann somit zu Unrecht verurteilt werden. -nur
aktuell
Dokumentation
Perinatalerhebung
Die Dokumentation der
Perinatalerhebung ist
nun nicht mehr zwingend
in Papierform vorzunehmen,
sondern
kann jetzt auch EDV-gestützt
vorgenommen
werden. Die in KVNO
AKTUELL 10/01 erwähnte
Statistik Paragraf 218
wird vom Bundesamt für
Datenverarbeitung und
Statistik geführt. Auf
Grundlage des Gesetzes
für Datenverarbeitung
und Statistik können die
von dieser Behörde zur
Verfügung gestellten
Formulare nun sowohl in
Papierform als auch auf
Datenträger ausgefüllt
werden.
Länger aufbewahren
KVNO AKTUELL 1+2/02, Januar-Februar 2002 27

aktuell
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SERVICE
KVNO AKTUELL 1+2/02, Januar-Februar 2002

aktuell
Geschützt aufbewahren
Passwort für Computer
Verschließbare Schränke
30
Dokumentation in der Praxis - Teil III (Ende)
SERVICE
Dokumentationspflicht und Aufbewahrungsfristen:
Wie Sie die Unterlagen aufbewahren müssen
Für den Zeitraum von mindestens zehn Jahren sind die meisten ärztlichen
Aufzeichnungen zu verwahren. Das kann bei der Masse der Unterlagen
im Laufe der Jahre zu Schwierigkeiten bei der Lagerung führen.
Unter Punkt 3.3 der Empfehlung der Bundesärztekammer (BÄK)
zur ärztlichen Schweigepflicht, Datenschutz und Datenverarbeitung
in der Arztpraxis vom 25. Oktober 1996 heißt es: "[...] Unabhängig
von der Art der Karteikartenführung sind die Patientendaten
für den gesamten Zeitraum der Dokumentationsverpflichtung
von grundsätzlich zehn Jahren sicher aufzubewahren. [...]" Das
heißt, dass Unterlagen vor unberechtigtem Zugriff zu schützen
sind. Beispielsweise sollte die Praxis gegen Einbruch gesichert, Aktenschränke
abschließbar sowie feuerfest sein und Praxiscomputer
durch Passworte geschützt werden.
Zur EDV-gestützten Dokumentation ist im Paragrafen 10 Absatz 5
der nordrheinischen Berufsordnung Folgendes festgelegt: "Aufzeichnungen
auf elektronischen Datenträgern oder anderen Speichermedien
bedürfen besonderer Sicherungs- und Schutzmaßnahmen,
um deren Veränderung, Vernichtung oder unrechtmäßige
Verwendung zu verhindern." Um die Daten vor nachträglicher Änderung
zu schützen, kann man beispielsweise für einzelne Personen
Zugriffs- und Änderungsrechte für ausgewählte Daten vergeben. So
kann der Arzt sich als alleinigem Nutzer das Recht auf Datenänderung
erteilen. Um Datenträger vor unbefugtem Kopieren zu schützen,
sollte nur der Hauptserver der Praxis mit einem Laufwerk ausgestattet
sein. Dieses sollte von außen verkleidet, abschließbar oder
mittels Software zu deaktivieren sein.
Dass EDV-gesicherte Daten bei einem Stromausfall oder Virenbefall
des Rechners vernichtet werden, kann durch eine tägliche Datensicherung
auf externe Träger wie Diskette oder CD-ROM verhindert
werden. Dabei ist zu beachten, dass sie zu keinem Zeitpunkt magnetischer
Strahlung, wie durch einen Computer-Monitor, ausgesetzt
KVNO AKTUELL 3/02, März 2002

SERVICE
sein sollten. Wie Papierakten sollten Datenträger in verschließbaren,
feuerfesten Schränken aufbewahrt werden. Damit Datenträger
nicht unbemerkt verloren gehen, sollten diese inventarisiert werden.
Lagerung der Dokumentation
Akten, die in der laufenden Praxis nicht zur Verfügung stehen müssen,
da beispielsweise der Patient zwischenzeitlich gestorben ist,
können für die verbleibende Aufbewahrungszeit ausgelagert werden.
Auch bei der Wahl des Lagerraumes sollte darauf geachtet
werden, dass ein unbefugtes Entfernen der Unterlagen ausgeschlossen
wird. Wenn die Möglichkeit fehlt, die Unterlagen in den Praxisräumen
aufzubewahren, kann auf private Archivierungsunternehmen
zurückgegriffen werden. Vor Übergabe der Unterlagen an das
Unternehmen ist zu beachten, dass die Akten so sortiert und beschriftet
werden, dass im Bedarfsfall kein Mitarbeiter des Unternehmens
zur Identifikation der angeforderten Unterlagen in diese Einblick
nehmen muss. Nach Auskunft der Ärztekammer Nordrhein
sollten der Praxis die Unterlagen innerhalb 24 Stunden zugänglich
gemacht werden können.
Praxisauf- oder übergabe
Bei Aufgabe der Praxis sind die Unterlagen laut nordrheinischer
Berufsordnung in "gehörige Obhut" zu geben. Genau heißt es dort
im Paragrafen 10 Absatz 4: "Nach Aufgabe der Praxis haben Ärztinnen
und Ärzte ihre ärztlichen Aufzeichnungen und Untersuchungsbefunde
gemäß Absatz 3 aufzubewahren oder dafür Sorge zu tragen,
dass sie in gehörige Obhut gegeben werden. Ärztinnen und
Ärzte, denen bei einer Praxisaufgabe oder Praxisübergabe ärztliche
Aufzeichnungen über Patientinnen und Patienten in Obhut
gegeben werden, müssen diese Aufzeichnungen unter Verschluss halten
und dürfen sie nur mit deren Einwilligung einsehen oder weitergeben."
Wer die Unterlagen nicht in eigenen oder eigens dafür angemieteten
Räumen verwahren kann oder will, kann diese im Falle der Praxisaufgabe
den Patienten zur Weitergabe an den behandelnden
Arzt aushändigen. Sofern der Patient zustimmt, kann die Kartei an
aktuell
Auslagerung von Akten
Unter Verschluss halten
Weitergabe-Regeln
KVNO AKTUELL 3/02, März 2002 31

aktuell
"Gehörige Obhut"
Einsicht mit
Genehmigung
Elektronische Akte
Für Rückfragen zur Dokumentation
und Aufbewahrung
stehen Ihnen
die Rechtsabteilungen
der Ärztekammer
Nordrhein sowie
der Kassenärztlichen
Vereinigung Nordrhein
zur Verfügung.
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einen niedergelassenen Kollegen zur Aufbewahrung übergeben
werden. Auch die Übergabe der Unterlagen an ein privates Archivierungsunternehmen
wird dem Anspruch der "gehörigen Obhut"
gerecht. Wird die Praxis durch den Tod des Inhabers aufgegeben, so
gehen die Pflichten zur ordnungsgemäßen Aufbewahrung auf die
Erben über.
Bei der Praxisübergabe sollten die Unterlagen an den Nachfolger
übergeben werden, der jedoch nur mit Genehmigung des Patienten
Einsicht in die Akte nehmen darf. Die Genehmigung zur Übergabe
können Patienten dem Praxisinhaber im Vorfeld der Übergabe erteilen.
Ohne diese Genehmigung muss der Praxisinhaber die Unterlagen
zum Beispiel in geschlossenen Umschlägen übergeben. Dann
muss zwischen Praxisinhaber und -nachfolger ein Verwahrungsvertrag
geschlossen werden, in dem Aufbewahrungspflicht, Herausgabe
der Unterlagen an den Patienten und Voraussetzungen für
ein Öffnen des Umschlages geregelt werden. Sucht der Patient den
Praxisnachfolger zwecks Weiterbehandlung auf, so ist davon auszugehen,
dass er mit der Einsichtnahme in seine Kartei einverstanden
ist.
Für die Übergabe der elektronisch geführte Kartei gelten ähnliche
Regelungen: Im Falle der Übergabe ist der alte Datensatz zu sperren
und mit einem Passwort zu versehen. Dieses Passwort darf der
Praxisnachfolger nur unter den gleichen Bedingungen verwenden,
wie bei der Patientenakte in Papierform. Die Software muss so ausgestattet
sein, dass Zeit und Gegenstand des Datenzugriffs nachzuvollziehen
sind.
Vernichtung der Unterlagen
SERVICE
Nach Ablauf der Aufbewahrungsfrist dürfen die Patientenunterlagen
auf keinen Fall in den normalen Müll gegeben werden! Die
Unterlagen sind so zu vernichten, dass eine Rekonstruktion unmöglich
ist, z. B. durch einen Reißwolf. Die Aktenvernichtung wird
auch von privaten Unternehmen übernommen. Datenträger können
unbrauchbar gemacht werden, indem sie mit entsprechender
Software mehrmals überschrieben werden - die BÄK empfiehlt,
dass dies unter Aufsicht des Arztes geschieht. -nur
KVNO AKTUELL 3/02, März 2002