Fragebogen zum Gesundheitszustand - ZAHNARZT DR. FELIX STUTZ
Fragebogen zum Gesundheitszustand - ZAHNARZT DR. FELIX STUTZ
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<strong>ZAHNARZT</strong> <strong>DR</strong>. <strong>FELIX</strong> <strong>STUTZ</strong><br />
SPEZIALIST FÜR ORALCHIRURGIE<br />
Frauenfelderstrasse 124 8404 Winterthur Tel 052 245 12 21 Fax 245 12 10 ►info@d r-stutz.ch ►www.dr-stutz.ch<br />
FRAGEBOGEN ZUR ALLGEMEINEN UND ZUR GESUNDHEIT DER ZÄHNE<br />
Viele Menschen erkranken und Krankheiten können Auswirkungen auf die zahnärztliche Behandlung<br />
haben. Dieser sehr ausführliche <strong>Fragebogen</strong> dient Ihnen, sich für eine Neuaufnahme vorzubereiten.<br />
Welches besondere Anliegen veranlasst Sie zu diesem Zahnarztbesuch?<br />
Sind Sie wegen desselben Anliegens bereits früher behandelt worden ?<br />
Frühere zahnärztliche Behandlungen<br />
Wann waren Sie zuletzt in zahnärztlicher Behandlung ?<br />
Was war der Grund der letzten zahnärztlichen Behandlung ?<br />
Haben Sie unerfreuliche Erfahrungen mit zahnärztlichen Behandlungen ?<br />
Sind Sie zufrieden mit früheren zahnärztlichen Behandlungen ?<br />
Welche zahnärztlichen Behandlungen haben Sie Ihres Wissens nach bereits erfahren ?<br />
Zahnärztliche Röntgenbilder Zahnextraktion<br />
Dentalhygienikerin Mundhygieneinstruktion Parodontalbehandlung<br />
Füllungen: Amalgam, Goldfüllung Weisse Füllung<br />
Keramikschalen, Veneers Wurzelbehandlung Kieferchirurgischer Eingriff<br />
Einzelkrone, Brücke Implantat Teilprothese oder Prothese<br />
Kiefergelenkbehandlung Zahnstellung, Kieferorthopädie Anderes<br />
Gewohnheiten regelmässig / selten<br />
Ich trinke Tee u/o Kaffee<br />
Ich trinke Alkohol Ich rauche<br />
Ich esse viel Früchte Ich trinke viel saure Getränke<br />
Selbsteinschätzung zur Gesundheit der Zähne<br />
Wie beurteilen Sie den Zustand Ihrer Zähne und Ihres Mundes ? Ich habe:<br />
keine Erkrankung empfindliche Zähne Löcher, Karies<br />
Zahnfleischbluten lockere Zähne häufig eingeklemmte Nahrungsreste<br />
schlechten Geschmack eine Zahnfehlstellung häufig Bissverletzungen<br />
einen schlechten Atem einen schlechten Biss häufig Fieberbläschen, Aphten<br />
Brennen im Gaumen Kiefergelenksprobleme<br />
Mundtrockenheit eine Schwellung / Blutung Anderes:<br />
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<strong>ZAHNARZT</strong> <strong>DR</strong>. <strong>FELIX</strong> <strong>STUTZ</strong><br />
SPEZIALIST FÜR ORALCHIRURGIE<br />
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Persönliche Einstellung zur Gesundheit von Zähnen (Kreuzen Sie die Aussagen an, die Ihnen richtig erscheinen)<br />
die meisten Menschen Ihre Zähne im Laufe Ihres Lebens verlieren<br />
der regelmässige Besuch beim Zahnarzt das Risiko <strong>zum</strong> Zahnverlust vermindert<br />
der regelmässige Besuch bei der Dentalhygiennikerin das Risiko <strong>zum</strong> Zahnverlust vermindert<br />
der tägliche Gebrauch von Zahnbürste, Zahnpasta und Zahnseide das Risiko <strong>zum</strong> Zahnverlust vermindert<br />
meine tägliche Mundhygiene ausreichend ist<br />
ich mehr über Massnahmen zur Gesunderhaltung meiner Zähne erfahren möchte<br />
ich mehr über Massnahmen zur Gesunderhaltung der Zähne meiner Kinder erfahren möchte.<br />
ser Gebrauch von Fluor Zahnschäden vermindert<br />
eine zuckerarme Ernährung nützlich zur Verhinderung von Zahnschäden ist<br />
Rauchen keinen Einfluss auf die Gesundheit meiner Zähne und meines Zahnfleisches hat<br />
zahnärztliche Füllungsmaterialien und Werkstoffe meine Gesundheit beeinträchtigen können<br />
Versicherungen<br />
Bestehen im Zusammenhang mit der bevorstehenden zahnärztlichen Behandlung Forderungen gegenüber Dritten ?<br />
SUVA Unfallversicherung (NBU) Haftpflichtversicherung<br />
IV Krankenkasse Andere<br />
Versicherung/Adresse Versicherungs-Nr Schaden-Nr.<br />
FRAGEBOGEN ZUM ALLGEMEINMEDIZINISCHEN ZUSTAND<br />
HERZ- / KREISLAUFSYSTEM JA / NEIN<br />
Müssen vor chirurgischen Eingriffen mit Antibiotika abgeschirmt werden ?<br />
Leiden Sie an Herz- Kreislaufstörungen ?<br />
Haben Sie einen zu hohen oder zu tiefen Blutdruck ?<br />
Haben Sie abnorme Herzgeräusche ?<br />
Haben Sie rheumatisches Fieber ?<br />
Haben Sie eine Entzündung der Herzklappen ? (Endokarditis)<br />
Haben Sie einen Herzklappenfehler oder eine künstliche Herzklappe?<br />
Haben Sie einen Herzschrittmacher ?<br />
Hatten Sie einen Herzinfarkt ?<br />
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<strong>ZAHNARZT</strong> <strong>DR</strong>. <strong>FELIX</strong> <strong>STUTZ</strong><br />
SPEZIALIST FÜR ORALCHIRURGIE<br />
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Leiden Sie an Angina Pectoris ?<br />
Sind Sie kurzatmig ?<br />
Haben Sie Schwindelanfälle oder wird Ihnen schwarz vor den Augen ?<br />
Haben Sie häufig kalte Hände und Füsse ?<br />
Schwellen Ihre Fussgelenke leicht und häufig an ?<br />
SPEZIELLE SINNE JA / NEIN<br />
Haben Sie eine Erkrankung des Gehör ?<br />
Haben Sie Probleme mit Ihren Augen ?<br />
Haben Sie Schwierigkeiten mit Ihrem Gleichgewicht ?<br />
Hat sich Ihr Geschmacks- oder Geruchssinn verändert?<br />
ATMUNG<br />
Haben Sie häufig eine verstopfte Nase?<br />
Leiden Sie an häufigen Erkältungen ? (mehr als zweimal pro Jahr)<br />
Leiden Sie an Asthma, Heufieber, Kiefer- oder Stirnhöhlenentzündung?<br />
Hatten Sie eine Lungenentzündung ?<br />
Haben Sie eine Tuberkulose ?<br />
Hatten Sie eine Pilzinfektion der Lunge ?<br />
Leiden Sie an chronischem Husten ?<br />
Haben Sie jemals Blut gehustet ?<br />
Leiden Sie an einer chronischen Bronchitis oder einem Emphysem ?<br />
NERVENSYSTEM<br />
Wurde bei Ihnen eine Neuralgie oder Neuritis diagnostiziert ?<br />
Haben Sie Schwindelanfälle ?<br />
Leiden Sie an Ausfällen des Tastsinnes ?<br />
Leiden Sie zeitweise an Gefühlslosigkeit oder Lähmung von Körperteilen ?<br />
Leiden Sie an Epilepsie ?<br />
Leiden Sie an Morbus Parkinson ?<br />
Haben Sie häufig ein Druckgefühl auf Ihrem Brustkorb ?<br />
Fühlen Sie sich überfordert, desinteressiert oder Stimmungen ausgesetzt?<br />
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<strong>ZAHNARZT</strong> <strong>DR</strong>. <strong>FELIX</strong> <strong>STUTZ</strong><br />
SPEZIALIST FÜR ORALCHIRURGIE<br />
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Sind Sie nervös, verspannt und Stress ausgesetzt ?<br />
Haben Sie Schlafstörungen ?<br />
Neigen Sie <strong>zum</strong> Grübeln oder leiden Sie an Depressionen ?<br />
Sind Sie in Behandlung bei einem Neurologen oder Nervenarzt?<br />
<strong>DR</strong>ÜSENSYSTEM JA / NEIN<br />
Haben Sie oder eines Ihrer Familienmitglieder Diabetes ?<br />
Haben Sie eine Erkrankung der Schilddrüse ? (Thyroidea)<br />
Leiden Sie an einer Drüsenerkrankung ?<br />
Sind Sie häufig durstig ?<br />
Müssen Sie häufig Wasser lassen, besonders nachts ?<br />
MAGEN-DARM<br />
Haben Sie eine Erkrankung der Leber ?<br />
Haben / hatten Sie eine Gelbsucht ? (Hepatitis)<br />
Leiden Sie an einem Magengeschwür ? (Ulcus)<br />
Haben Sie häufig Sodbrennen oder hatten Sie Blutauswurf ?<br />
Leiden Sie an häufigem Durchfall ?<br />
Sind Sie häufig mehr als drei Tage verstopft ?<br />
Haben Sie in letzter Zeit viel an Gewicht zu- oder abgenommen ?<br />
Leiden Sie an mangeldem Appetit oder Magersucht ?<br />
BLUT<br />
Leiden Sie an Blutarmut ? (Anämie)<br />
Bluten Sie aussergewöhnlich lange nach Verletzungen ?<br />
Nehmen Sie Blutverdünner oder testen Sie regelmässig Ihre Blutgerinnungswerte?<br />
Haben Sie häufig Nasenbluten ?<br />
Haben Sie eine Knochenmarkserkrankung ? (Leukämie)<br />
GENITO-URITALSYSTEM JA / NEIN<br />
Haben Sie eine Erkrankung der Nieren oder der Harnblase ?<br />
Waren Sie in Behandlung wegen Gonorhoe oder Syphilis ?<br />
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<strong>ZAHNARZT</strong> <strong>DR</strong>. <strong>FELIX</strong> <strong>STUTZ</strong><br />
SPEZIALIST FÜR ORALCHIRURGIE<br />
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IMMUNSYSTEM<br />
Reagieren Sie allergisch gegen Lebensmittel, Materialien oder Pollen ?<br />
Haben Sie Allergien gegen Medikamente ? (Penicillin, Iod, Aspirin etc.)<br />
Hatten Sie jemals eine schwere allergische Reaktion ?<br />
Werden Sie wegen Hauterkrankungen behandelt ?<br />
Haben Sie eine Erkrankung Ihres Immunsystemes ?<br />
Haben Sie einen HIV-Test machen lassen ?<br />
MUSKELN / KNOCHEN / GELENKE<br />
Sind Ihre Gelenke häufig geschwollen ?<br />
Haben Sie Probleme mit Ihrem Rücken oder Nacken?<br />
Leiden Sie an Arthritis, Arthrose oder Rheumatismus?<br />
Leiden Sie an Osteoporosis ?<br />
Hatten Sie mehrfach Knochenbrüche oder Gelenksluxationen ?<br />
CHIRURGIE / ANÄSTHESIE<br />
Wurden Sie schon im Spital operiert ?<br />
Sind Sie schon schwer verunfallt ?<br />
Wurden Sie mehrfach anästhesiert ? q Lokalanästhesie q Vollnarkose<br />
Hatten Sie allergische Reaktionen auf zahnärztliche Spritzen ?<br />
Haben Sie bei Verabreichung von Spritzen das Bewusstsein verloren ?<br />
Wurde Ihnen Knochenmark oder eine Organ verpflanzt ? (Transplantat)<br />
Wurde Ihnen ein künstliches Gelenk oder Material eingesetzt ?<br />
Wurde bei Ihnen ein Krebsleiden oder ein Tumor diagostiziert ?<br />
Hatten Sie eine Chemotherapie oder eine Radiotherapie ?<br />
Wurden Sie wegen einer Metastase mit Bisphosphonaten behandelt?<br />
KIEFER - GESICHT<br />
Hatten Sie schon starke Schmerzen an Zähnen, Kiefer, Kopf oder Hals ?<br />
Hatten Sie einen Unfall oder Schlag an den Kiefer ?<br />
Leiden Sie häufig an Migräne oder Kopfschmerzen ?<br />
Haben Sie Schmerzen vor, hinter oder im Ohr ?<br />
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<strong>ZAHNARZT</strong> <strong>DR</strong>. <strong>FELIX</strong> <strong>STUTZ</strong><br />
SPEZIALIST FÜR ORALCHIRURGIE<br />
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Haben Sie Schmerzen beim Kauen ?<br />
Ist das Öffnen oder Schliessen des Mundes mühsam oder schmerzhaft?<br />
Haben Sie Reibgeräusche oder Knacken beim Öffnen des Mundes ?<br />
Knirschen und Pressen Sie mit Ihren Zähnen tagsüber oder im Schlaf ?<br />
Beeinträchtigen Sie diese Schmerzen bei Ihren täglichen Aktivitäten ?<br />
FRAUEN / SCHWANGERSCHAFT<br />
Sind Sie schwanger ? Geburtstermin:<br />
Fühlen sich Ihr Mund, Ihre Schleimhäute oder Ihre Augen trocken an ?<br />
Haben Sie einen Metallgeschmack im Mund ?<br />
Sind Sie in einer Hormonbehandlung ? (Oestrogen)<br />
MEDIKAMENTE<br />
Bitte führen Sie alle Medikamente auf, die Sie in den letzten 6 Monaten verwendet haben:<br />
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