Ärztliches Fehlermanagement - Patientenuniversität
Ärztliches Fehlermanagement - Patientenuniversität
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<strong>Ärztliches</strong> <strong>Fehlermanagement</strong><br />
Veranstaltung Patientensicherheit in Niedersachsen<br />
<strong>Patientenuniversität</strong> MHH 09.02.2008<br />
Dr. Gisbert Voigt<br />
ÄKN
Fehler im Gesundheitswesen<br />
„Pressespiegel“<br />
• Stern: „Wenn unsere Ärzte versagen“<br />
• FAZ: „Versäumnisse, Versagen, Vorwürfe –Medizin<br />
im Zwielicht“<br />
• Tagesspiegel: „Wenn der Chefarzt droht, wird der<br />
Pfusch nur vertuscht“<br />
• AZ: „Klinikprofessor: Ärzte machen zu viele Fehler“<br />
• SZ: „Tödliche Komplikationen“<br />
Patientensicherheit in Niedersachsen<br />
090208
Fehler im Gesundheitswesen<br />
„Pressespiegel“ BamS 25.09.05<br />
• „Wehren Sie sich gegen Ärztepfusch“<br />
„Millionen Male machen Ärzte alles richtig – doch<br />
auch Ihnen unterlaufen Fehler: Rund 40.000 Mal<br />
jedes Jahr vermuten Patienten, daß sie falsch<br />
behandelt wurden“<br />
• Klärendes Gespräch mit dem Arzt<br />
• Service-Teams der Krankenkassen<br />
• Schlichtungsstellen und Gutachterkommissionen<br />
• Patientenanwälte<br />
• Selbsthilfegruppen<br />
Patientensicherheit in Niedersachsen<br />
090208
Dimension medizinischer Behandlungsfehler<br />
• US-Studie aus dem Jahr 2000: „To Err is human“:<br />
Jährlich 44.000 bis 98.000 Todesfälle durch<br />
unerwünschte Ereignisse in US-Kliniken<br />
• 05/05 BMGS-Studie Behandlungsfehler:<br />
–4450 Vorwürfe von Behandlungsfehlern mit<br />
tödlichem Ausgang<br />
–in 5,7% Behandlungsfehler Ursache für Todesfall<br />
–in 34,1% berechtigter Vorwurf eines<br />
Behandlungsfehlers mit nichttödlichem Ausgang<br />
Patientensicherheit in Niedersachsen<br />
090208
Aktionsbündnis Patientensicherheit<br />
Gutachten April 2007<br />
basierend auf 50 internationalen Studien<br />
• 17000 Todesfälle = 0,1% bei 17 Mio stationären<br />
Behandlungsfällen pro Jahr in deutschen Kliniken<br />
durch „vermeidbare unerwünschte Ereignisse“<br />
• Hauptsächlich betroffene Diagnosen<br />
–Hüft-Knie-TEP<br />
–Unterschenkel-Sprunggelenksfrakturen<br />
–Mamma-Ca<br />
–Appendizitis<br />
–Infektionen<br />
–Arzneimittelnebenwirkungen<br />
Patientensicherheit in Niedersachsen<br />
090208
Statistik BÄK April 2007<br />
• In Deutschland jährlich 400 Mio Arzt-<br />
Patientenkontakte, davon 36 Mio Operationen und<br />
Behandlungen<br />
• 40.000 Behandlungsfehlervorwürfe jährlich, davon<br />
–30.000 bei Gerichten, Krankenkassen,<br />
Haftpflichtversicherungen<br />
–In 2005 10.000, in 2006 12.000 bei<br />
Gutachterkommissionen und Schlichtungsstellen<br />
der Ärztekammern<br />
Patientensicherheit in Niedersachsen<br />
090208
MERS Medical error reporting system<br />
Schlichtungsstellen der Ärztekammern<br />
• System zur Erfassung und Auswertung med.<br />
Sachverhalte nach sachverständiger medizinischer und<br />
juristischer Prüfung von Behandlungsfehlervorwürfen<br />
• In 2006 ca. 12.000 Gutachten<br />
• 90% der Betroffenen akzeptieren Urteil<br />
• 20 bis 25% nachgewiesene Behandlungsfehler, in 2006<br />
3900 bestätigte Behandlungsfehler<br />
• Hauptmängel verspätete Diagnosestellung,<br />
Überweisung, Op, Nach-Op<br />
Patientensicherheit in Niedersachsen<br />
090208
Aktueller Fokus „Patientensicherheit“<br />
• Wissenschaftliche Ebene: Wandel vom<br />
schicksalhaften Krankheitsverlauf zum<br />
hochtechnisierten Gesundheitsbetrieb der modernen<br />
Medizin<br />
• Gesellschaftliche Ebene: Wandel des<br />
Arzt/Patientenverhältnisses (Ansprüche,<br />
Informationsmöglichkeiten, Emanzipation,<br />
Kostendruck, Transparenz, Arbeitskultur)<br />
• Juristische Ebene: Organisationshaftung,<br />
Haftungsrisiken (Diagnose, Aufklärung, Behandlung,<br />
Dokumentation)<br />
Patientensicherheit in Niedersachsen<br />
090208
Aktueller Fokus „Patientensicherheit“<br />
Risikofaktor moderner Gesundheitsbetrieb<br />
• Änderung der Arbeitsorganisation, abnehmende<br />
Kontinuität der ärztlichen Behandlung<br />
• Änderung des Informationsflusses, Dokumentation<br />
statt verbale Information<br />
• „Schematisierung“ der Behandlung durch EbM,<br />
Leitlinien, DRG, DMP, Behandlungspfade<br />
• „Ökonomisierung“ der Behandlung,<br />
Effizienzsteigerung<br />
Patientensicherheit in Niedersachsen<br />
090208
Aktueller Fokus „Patientensicherheit“<br />
Gesellschaftliche Ebene<br />
• www.aktionsbuendnis-patientensicherheit.de<br />
–Patientenvertreter<br />
–Ärztekammern<br />
–Kassenärztliche Vereinigungen<br />
–AOK<br />
–Deutsche Krankenhausgesellschaft<br />
–Deutscher Pflegerat<br />
–Institut für Qualität und Wirtschaftlichkeit in der<br />
Medizin<br />
Patientensicherheit in Niedersachsen<br />
090208
• Arbeitsgebiete<br />
Aktionsbündnis Patientensicherheit<br />
–Eingriffsverwechslung<br />
–Medikationsfehler<br />
–Nutzerorientierte Berichtssysteme<br />
•CIRS<br />
•Behandlungsfehlerregister<br />
–Patientenidentifikation (geplant)<br />
Patientensicherheit in Niedersachsen<br />
090208
Fokus „Fehlermeldesysteme“<br />
• Medical Error reporting systems MERS –<br />
Retrospektive Nutzung der Daten der<br />
Schlichtungsstellen<br />
• www.jeder-fehler-zählt.de –ein Fehlerberichts- und<br />
Lernsystem für Hausarztpraxen<br />
• www.CIRSmedical.de<br />
Patientensicherheit in Niedersachsen<br />
090208
Begriffsdefinition „Behandlungsfehler“ und<br />
„Komplikation“<br />
• Komplikation = nicht geplanter und /oder<br />
unerwarteter Verlauf, der die Heilung erschwert,<br />
beeinträchtigt oder vereitelt<br />
• Ein Behandlungsfehler liegt vor bei einem<br />
diagnostischen oder medizinischen Eingriff,<br />
–der medizinisch nicht indiziert war<br />
–bei dem die unter den jeweiligen Umständen<br />
erforderliche Sorgfalt objektiv außer acht gelassen<br />
wurde („Sorgfaltpflichtverletzung“)<br />
–sowie beim Unterlassen eines nach diesem<br />
Maßstab medizinisch gebotenen Eingriff<br />
Patientensicherheit in Niedersachsen<br />
090208
Begriffsdefinition „Fehlerarten“<br />
• Diagnostische Fehler (falsch oder verzögert,<br />
Durchführungsfehler, veraltetes Verfahren, fehlende<br />
Konsequenz)<br />
• Behandlungsfehler (Durchführungsfehler,<br />
Medikationsfehler, verzögerte oder nichtindizierte<br />
Behandlung)<br />
• Fehler bei Prävention (fehlerhafte vorbeugende<br />
Behandlung, unzureichende Nachbeobachtung)<br />
• Sonstige Fehler (Kommunikation, medizinischtechnisch)<br />
Patientensicherheit in Niedersachsen<br />
090208
Ursache von Fehlern<br />
• Traditionelle Sichtweise<br />
–Individuelle Ursache<br />
–Trainings- und Motivationsdefizit der Mitarbeiter<br />
• Moderne Fehlerforschung<br />
–Kommunikationsversagen<br />
–Teamversagen<br />
–Organisatorische Mängel<br />
–Defizite im Selbstverständnis der Organisation<br />
Patientensicherheit in Niedersachsen<br />
090208
Begriffsdefinition Fehlerkultur<br />
• Wandel im Umgang mit Fehlern von einer<br />
–Culture of Blame = oberflächlich reaktive Kultur<br />
der Schuldzuweisung zu einer<br />
–Safety Culture = systemanalytische proaktive<br />
Sicherheitskultur mit vorurteilsfreiem Umgang mit<br />
Fehlern<br />
–Nicht „wer ist schuld“ sondern<br />
„was ist schuld“<br />
Patientensicherheit in Niedersachsen<br />
090208
AG Patientensicherheit<br />
Ärztekammer Niedersachsen &<br />
Schlichtungsstelle für Arzthaftpflichtfragen der<br />
norddeutschen Ärztekammern<br />
• Vertrauliches Aufgreifen des sensiblen Themas<br />
„ärztlicher Behandlungsfehler“ im Sinne einer<br />
positiven Fehlerkultur<br />
• Entwicklung eines Bewusstseins für „Fehler als<br />
Chance“, „aus Fehlern lernen“<br />
• Nutzung des umfangreichen, bereits existierenden<br />
„Behandlungsfehlerpools“ der Schlichtungsstelle<br />
Patientensicherheit in Niedersachsen<br />
090208
AG Patientensicherheit<br />
• Regelmäßige Fortbildungsveranstaltungen für<br />
wechselnde medizinische Fächer mit einem<br />
jährlichen Schwerpunktthema gemäß der häufigsten<br />
anerkannten Behandlungsfehler<br />
–Appendizitis im Jahr 2006<br />
–Coxarthrose im Jahr 2007<br />
–Arzneimitteltherapie/Medikationsfehler<br />
–Mammacarcinom<br />
Patientensicherheit in Niedersachsen<br />
090208
Maßnahmenbündel<br />
Fehler- Veranstaltungen in Bezirken<br />
Meldesysteme, z.B.MERS Zentrale Auftaktveranstaltung<br />
Regionale Paten<br />
„CIRS medical“ April 2007<br />
online Chefarzt-Seminar online-Fortbildung Materialien<br />
Fehler melden Sicherheitskultur entwickeln „Take-home-message“<br />
Appendizitis<br />
2006 Coxarthrose<br />
AG Patientensicherheit<br />
Ärztekammer Niedersachsen & Schlichtungsstelle für<br />
Arzthaftpflichtfragen der norddeutschen Ärztekammern<br />
Jährliches Schwerpunktthema<br />
2007 Medikationsfehler/Arzneimittelsicherheit<br />
2008<br />
Patientensicherheit in Niedersachsen<br />
090208<br />
März 2007<br />
Kompaktseminar<br />
Risikomanagement
AG Patientensicherheit<br />
29.03.2006 Zentrale Auftaktveranstaltung<br />
„Appendizitis – eine scheinbar banale Diagnose“<br />
• Gesamtzahl Behandlungsfälle jährlich in<br />
Niedersachsen (Alle Diagnosen und Therapien):<br />
– 50 Mio im ambulanten Bereich<br />
– 1,6 Mio im stationären Bereich<br />
• Von 2000 bis 2005 insgesamt 280 Appendizitis-<br />
Verfahren (Norddeutschland)<br />
• In 147 Fällen (52%) Behandlungsfehler bejaht<br />
• Fehlerquote Praxis 69% (46 von 66 Verfahren)<br />
Fehlerquote Klinik 45% (101 von 224 Verfahren)<br />
Patientensicherheit in Niedersachsen<br />
090208
Intersektoraler Behandlungsprozess: (V.a.) Appendicitis<br />
Symptome?<br />
Arztkontakt<br />
aufnehmen<br />
Hausarzt<br />
Kontaktieren?<br />
Nein<br />
Ja Ja<br />
Ambulant<br />
Hausbesuch<br />
vereinbaren?<br />
Nein<br />
klin. Diagnostik<br />
Zu Haus<br />
durchführen<br />
• Beratung hinsichtlich med.<br />
Achtungssignale! klinische<br />
In die Praxis (Reizsymptomatik;<br />
Diagnostik<br />
Schmerzlokalisation einbestellen etc.) durchführen<br />
Nein<br />
Stationäre<br />
Behandlung?<br />
Nein<br />
Stationäre<br />
Behandlung?<br />
• Kontrolltermine zeitlich genau festlegen Ja<br />
(spätestens nach 12 h) mit dem Hinweis<br />
„Bei Beschwerdezunahme rasche Wiedervorstellung“<br />
• Nicht verharmlosen<br />
• über Reisefähigkeit aufklären<br />
(juristischer Aspekt)<br />
Krankenhaus<br />
TEP<br />
durchführen<br />
Aufnahme<br />
Patientensicherheit in Niedersachsen<br />
090208<br />
Ja<br />
Überwachung<br />
Abwarten/<br />
Kontrolle<br />
Überwachung<br />
Abwarten/<br />
Kontrolle<br />
Nein<br />
Stationäre<br />
Behandlung?<br />
Ja<br />
Diagnostik I<br />
Patient<br />
amb. Bereich<br />
stationäre<br />
Pflege<br />
stationärer<br />
Bereich<br />
Anästhesie<br />
Team<br />
Reha.
Intersektoraler Behandlungsprozess: (V.a.) Appendicitis<br />
Symptome?<br />
Arztkontakt<br />
aufnehmen<br />
Hausarzt<br />
Kontaktieren?<br />
Nein<br />
Ja Ja<br />
Hausbesuch<br />
vereinbaren?<br />
Nein<br />
In die Praxis<br />
einbestellen<br />
klin. Diagnostik<br />
Zu Haus<br />
durchführen<br />
klinische<br />
Diagnostik<br />
durchführen<br />
Nein<br />
Stationäre<br />
Behandlung?<br />
Nein<br />
Stationäre<br />
Behandlung?<br />
Ambulant<br />
TEP<br />
Ja<br />
Krankenhaus durchführen Stationäre(Verlauf<br />
der Diagnostik;<br />
durchführen Behandlung? Diagnostik I<br />
Aufnahme Schussfolgerungen; Interpretationen!)<br />
Patientensicherheit in Niedersachsen<br />
090208<br />
• eingehende Anamnese (Schulalter !;<br />
Schmerz+Erbrechen+Übelkeit+Temperaturdifferenzen)<br />
Überwachung<br />
Abwarten/<br />
und körperliche Kontrolle Untersuchung (Palpation<br />
und Auskulation des Abdomens, Klopf-<br />
Ja<br />
Druckschmerz, „Abwehrspannung“)<br />
Patient<br />
• Differentialdiagnostik, Überwachung wenn möglich<br />
Abwarten/<br />
amb. Bereich<br />
Sonographie, Kontrolle Laboruntersuchungen<br />
(Leukozyten, CRP) andere abdominale<br />
Ja<br />
Akuterkrankungen ausschließen<br />
stationäre<br />
Pflege<br />
• Durchfall schließt Appendizitis nicht aus!<br />
• kurzfristige Kontrolluntersuchung<br />
Nein<br />
(innerhalb 24 h, besser nach 12h)<br />
stationärer<br />
Bereich<br />
• Genaue klinische Dokumentation;<br />
Dokumentation der Anweisungen)<br />
Anästhesie<br />
Team<br />
• Klinikeinweisung bei V.a. Appendizitis!<br />
(Schnittstellen-Kommunikation)<br />
Reha.
Intersektoraler Behandlungsprozess: (V.a.)<br />
Appendicitis<br />
Diagnostik I<br />
©<br />
Nein<br />
OP<br />
sofort?<br />
nicht-chirurgische Klinik<br />
• eingehende Anamnese und körperliche<br />
Untersuchung (Palpation und Auskulation des<br />
Abdomens, Klopf-Druckschmerz, „Abwehrspannung“;<br />
Temperaturdifferenzen über Rektalmessung)<br />
• Diagnostik: Sonographie, evt.<br />
Radiologie, gezielte Labordiagnostik<br />
(komplettes Blutbild, Blutzucker; Leukozyten, CRP<br />
Überwachung<br />
Urinbefund)<br />
Beobachtung<br />
(Station)<br />
• sehr kurzfristige Befundkontrolle !<br />
Ja<br />
(Achtung ! Perforationsgefahr)<br />
weitere/<br />
• Fachgebietübergreifendes OP Pat. auf OP- Denken (an<br />
gezielte<br />
planen Plan setzen<br />
Appendizitis denken!) Diagnostik II<br />
Ja<br />
• Engmaschige Verlaufskontrolle<br />
TEP Präoperative<br />
durchführen Aufklärung<br />
(chir.)<br />
Patientensicherheit in Niedersachsen<br />
090208<br />
OP-Vorbereitung<br />
Präoperative<br />
Aufklärung<br />
(anästh..)<br />
• Achtung: Operationsindikation auch bei<br />
unauffälligen Laborwerten<br />
Transport<br />
veranlassen<br />
Einschleusen/<br />
Anästhesie<br />
einleiten<br />
Patient<br />
amb. Bereich<br />
stationäre<br />
Pflege<br />
Stat. Bereich/<br />
Chirurgie<br />
Anästhesie<br />
Team<br />
Reha.
Intersektoraler Behandlungsprozess:<br />
Diagnostik I<br />
©<br />
Nein<br />
OP<br />
sofort?<br />
Überwachung<br />
Beobachtung<br />
(Station)<br />
OP<br />
planen<br />
Ja<br />
Pat. auf OP-<br />
Plan setzen<br />
• möglichst kurze präoperative<br />
Verweildauer<br />
• regelmäßige Symptomprüfung<br />
• Dokumentation !<br />
• Anweisungen genau<br />
dokumentieren<br />
Ja<br />
weitere/<br />
gezielte<br />
Diagnostik II<br />
TEP Präoperative<br />
durchführen Aufklärung<br />
(chir.)<br />
Patientensicherheit in Niedersachsen<br />
090208<br />
Präoperative<br />
Aufklärung<br />
(anästh..)<br />
Einschleusen/<br />
Anästhesie<br />
einleiten<br />
Patient<br />
amb. Bereich<br />
stationäre<br />
Pflege<br />
Stat. Bereich/<br />
Chirurgie<br />
Anästhesie<br />
Team<br />
Reha.
Intersektoraler Behandlungsprozess:<br />
chirurgische Klinik<br />
• gezielte Differentialdiagnostik zur<br />
Bestätigung der Verdachtsdiagnose<br />
(Anamnese, körperliche Untersuchung +<br />
technische Hilfsmittel + Labor,<br />
histologische Untersuchung)<br />
• Ausschluss von u.a. Magen-Darm-Infektionen,<br />
M. Crohn bzw. Colitis, Ovarialzysten, Purpura<br />
Schönlein Henoch)<br />
• Bei typischer Symptomatik und klarer<br />
Indikation = zügige operative<br />
Intervention/Versorgung<br />
(Abszeßdrainage)<br />
• tägl. Kontrolle bei unklarem Abdomen<br />
ohne klassisch klinischen Appendizitis-<br />
Befund bei steigenden / erhöhten, im<br />
Verlauf nicht fallenden Laborwerten<br />
TEP Präoperative<br />
durchführen Aufklärung<br />
(chir.)<br />
Patientensicherheit in Niedersachsen<br />
090208<br />
OP-Vorbereitung<br />
Präoperative<br />
Aufklärung<br />
(anästh..)<br />
Transport<br />
veranlassen<br />
Einschleusen/<br />
Anästhesie<br />
einleiten<br />
Patient<br />
amb. Bereich<br />
stationäre<br />
Pflege<br />
Stat. Bereich/<br />
Chirurgie<br />
Anästhesie<br />
Team<br />
Reha.
Intersektoraler Behandlungsprozess: (V.a.) Appendicitis<br />
Symptome?<br />
Arztkontakt<br />
aufnehmen<br />
Diagnostik I<br />
• genaue Dokumentation der Aufklärung !<br />
OP<br />
sofort?<br />
Überwachung<br />
Beobachtung<br />
(Station)<br />
• unterschiedliche Operationsmethoden<br />
mit Nein Pat. besprechen<br />
(Schmerzensgeldforderungen bei Narbenbildung<br />
aufgrund Pararektalschnitt)<br />
OP<br />
planen<br />
Ja<br />
Pat. auf OP-<br />
Plan setzen<br />
Ja<br />
weitere/<br />
gezielte<br />
Diagnostik<br />
TEP Präoperative<br />
durchführen Aufklärung<br />
(chir.)<br />
Patientensicherheit in Niedersachsen<br />
090208<br />
OP-Vorbereitung<br />
Präoperative<br />
Aufklärung<br />
(anästh..)<br />
Transport<br />
veranlassen<br />
Einschleusen/<br />
Anästhesie<br />
einleiten<br />
Patient<br />
amb. Bereich<br />
stationäre<br />
Pflege<br />
Stat. Bereich/<br />
Chirurgie<br />
Anästhesie<br />
Team<br />
Reha.
Intersektoraler Behandlungsprozess: (V.a.) Appendicitis<br />
postoperative Komplikationen<br />
• konsequente, zügige Diagnostik und<br />
Therapie, falls erforderlich auch<br />
zügige Re-Intervention / Re-<br />
Operation (Bsp.: Peritonitis; intraabdomianaler<br />
Abszeß; Wundhämatom / Nachblutung;<br />
Harnwegsinfekt);<br />
• Achtung auf Zeichen von Nachbluten<br />
Verlegung<br />
und OP postoperative Wundinfektion auf<br />
vermeiden;<br />
durchführen<br />
Intensiv<br />
OP<br />
durchführen<br />
Ja<br />
AWR<br />
postop.<br />
Überwachung<br />
Ja<br />
verlegungs-<br />
Pflichtig?<br />
Nein<br />
postop.<br />
Pflege<br />
postop.<br />
Behandlung<br />
Patientensicherheit in Niedersachsen<br />
090208<br />
Nein<br />
Weitere OPnotwendig?<br />
Weiterbehandlung<br />
Entlassung<br />
vorbereiten<br />
Indikationsbezogene<br />
Rehabilitation<br />
Patient<br />
amb. Bereich<br />
stationäre<br />
Pflege<br />
Anästhesie<br />
Team<br />
Reha.
AG Patientensicherheit<br />
25.04.07 Zentrale Auftaktveranstaltung<br />
„Coxarthrose – eine operative Spielwiese?“<br />
• Von 2000 bis 2005 insgesamt 454 Verfahren<br />
(Norddeutschland)<br />
• Bei 347 Verfahren Ansprüche unbegründet,<br />
107 Verfahren Ansprüche begründet (24%), davon<br />
• 96% aus dem Klinikbereich<br />
4% aus dem Praxisbereich<br />
Patientensicherheit in Niedersachsen<br />
090208
AG Patientensicherheit<br />
Ärztekammer Niedersachsen & Schlichtungsstelle für<br />
Arzthaftpflichtfragen der norddeutschen Ärztekammern<br />
• Oberstes Ziel Fehlerprävention und<br />
Fehlervermeidung durch<br />
• gezielte ärztliche Fortbildung unter<br />
• Nutzbarmachung der Statistiken der<br />
Schlichtungsstelle für Arzthaftpflichtfragen mit<br />
strikter Berücksichtigung des streng vertraulichen<br />
Schlichtungsverfahrens<br />
Patientensicherheit in Niedersachsen<br />
090208
Bertold Brecht – Buch der Erfahrung<br />
Das Schlimmste ist nicht: Fehler haben.<br />
Nicht einmal sie nicht bekämpfen, ist schlimm.<br />
Schlimm ist , sie zu verstecken.<br />
Patientensicherheit in Niedersachsen<br />
090208
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