Antrag auf Kostenübernahme nach § 53 SGB XII ... - Grenzen-los eV
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Antrag auf Kostenübernahme nach § 53 SGB XII ... - Grenzen-los eV
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(Stadt/Landkreis)<br />
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(Amt)<br />
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(StraÄe/Postfach)<br />
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(PLZ Ort)<br />
<strong>Antrag</strong> <strong>auf</strong> KostenÄbernahme <strong>nach</strong> Å <strong>53</strong> <strong>SGB</strong> <strong>XII</strong><br />
Sehr geehrte Damen und Herren,<br />
hiermit beantrage ich die Åbernahme der Betreuungskosten <strong>nach</strong> Ç <strong>53</strong> <strong>SGB</strong> <strong>XII</strong> (Eingliederungshilfe)<br />
fÉr das folgende Angebot von <strong>Grenzen</strong>-<strong>los</strong> e.V.:<br />
Ambulant Betreutes Wohnen im Landkreis Ludwigslust<br />
Ambulant Betreutes Wohnen im Landkreis Parchim<br />
Sozialtherapeutische Wohngruppe in Sternberg<br />
Sozialtherapeutische Åbergangswohngruppe in Sternberg<br />
Sozialtherapeutische Wohngruppe in<br />
<strong>Antrag</strong>steller gesetzliche/r Betreuer/in<br />
Name, Vorname Name, Vorname<br />
StraÄe StraÄe<br />
PLZ/Wohnort PLZ/Wohnort<br />
Telefon Telefon<br />
Mit freundlichen GrÉÄen<br />
Unterschrift <strong>Antrag</strong>steller/in Unterschrift gesetzliche/r Betreuer/in<br />
(Name, Vorname)<br />
(StraÄe)<br />
(PLZ, Ort)<br />
(Tel)<br />
(Datum)
<strong>Grenzen</strong>-<strong>los</strong> e.V.<br />
Dr. BÑhm<br />
Nedderfeld 124<br />
19063 Schwerin<br />
Aufnahmeantrag<br />
Sehr geehrter Herr Dr. BÑhm,<br />
hiermit beantrage ich die Åbernahme der Betreuungskosten <strong>nach</strong> Ç <strong>53</strong> <strong>SGB</strong> <strong>XII</strong> (Eingliederungshilfe)<br />
fÉr das folgende Angebot von <strong>Grenzen</strong>-<strong>los</strong> e.V.:<br />
Ambulant Betreutes Wohnen im Landkreis Ludwigslust<br />
Ambulant Betreutes Wohnen im Landkreis Parchim<br />
Sozialtherapeutische Wohngruppe in Sternberg<br />
Sozialtherapeutische Åbergangswohngruppe in Sternberg<br />
Sozialtherapeutische Wohngruppe in<br />
<strong>Antrag</strong>steller gesetzliche/r Betreuer/in<br />
Name, Vorname Name, Vorname<br />
StraÄe StraÄe<br />
PLZ/Wohnort PLZ/Wohnort<br />
Telefon Telefon<br />
Einen <strong>Antrag</strong> <strong>auf</strong> KostenÉbernahme beim zustÖndigen SozialhilfetrÖger habe ich gestellt.<br />
Mit freundlichen GrÉÄen<br />
Unterschrift <strong>Antrag</strong>steller/in Unterschrift gesetzliche/r Betreuer/in<br />
(Name, Vorname)<br />
(StraÄe)<br />
(PLZ, Ort)<br />
(Tel)<br />
(Datum)
Checkliste Aufnahmeverfahren<br />
Zur Beschleunigung des <strong>Antrag</strong>sverfahrens <strong>auf</strong> Eingliederungshilfe fÉr Behinderte<br />
beim zustÖndigen KostentrÖger stellen Sie bitte die folgenden Unterlagen - soweit<br />
vorhanden und zutreffend - vor der <strong>Antrag</strong>stellung zusammen:<br />
benÇtigte Unterlagen beigefÄgt<br />
<strong>Antrag</strong> <strong>auf</strong> Sozialhilfe ja nein<br />
Nachweis Éber die Unterkunftskosten (Miete, Wohngeld) ja nein<br />
Nachweis Éber EinkÉnfte aus Vermietungen und Verpachtungen ja nein<br />
VermÑgens<strong>nach</strong>weise (Kopie von SparbÉchern, Girokonto, Wertanlagen) ja nein<br />
Kindergeld<strong>nach</strong>weis ja nein<br />
Rentenbescheide ja nein<br />
Entgelt einer Werkstatt fÉr behinderte Menschen ja nein<br />
sonstiges Einkommen ja nein<br />
Ablichtung Personalausweis des <strong>Antrag</strong>stellers ja nein<br />
Ablichtung des Betreuerausweises ja nein<br />
Den <strong>Antrag</strong> und die benÑtigten Unterlagen senden Sie bitte an das zustÖndige Sozialamt.<br />
Dort wird in der Regel eine Untersuchung des <strong>Antrag</strong>stellers durch das zustÖndige<br />
Gesundheitsamt veranlasst, das ein Gutachten Éber die geplante Aufnahme<br />
erstellt. Ist das Gutachten positiv, erteilt das Sozialamt eine Kostengenehmigung fÉr<br />
einen festgesetzten Zeitraum.<br />
Eine Aufnahme in den Angeboten von <strong>Grenzen</strong>-<strong>los</strong> e.V. ist nur <strong>nach</strong> Vorliegen der<br />
Kostengenehmigung durch das zustÖndige Sozialamt mÑglich.
Adressenliste der SozialÉmter in Mecklenburg-Vorpommern<br />
Hinweis: Es ist das Sozialamt zustÖndig, in dessen Verantwortungsbereich der <strong>Antrag</strong>steller seinen gewÑhnlichen Wohnsitz hat, oder fÉr den Fall, dass sich der<br />
<strong>Antrag</strong>steller derzeit in einer Einrichtung befindet, das Sozialamt, in dessen Verantwortungsbereich der <strong>Antrag</strong>steller vor seinem Aufenthalt in der Einrichtung<br />
seinen gewÑhnlichen Wohnsitz hatte.<br />
Landkreis Bad Doberan<br />
Sozialamt<br />
August-Bebel-StraÄe 3<br />
18209 Bad Doberan<br />
038203 - 60-422<br />
Landkreis Mecklenburg-Strelitz<br />
Sozialamt<br />
Woldegker Chaussee 35<br />
17235 Neustrelitz<br />
03981 - 481-137<br />
Landkreis Ostvorpommern<br />
Sozialamt<br />
Demminer StraÄe 71 - 74<br />
17389 Anklam<br />
03971 - 841-0<br />
Hansestadt Greifswald<br />
Sozial- und Gesundheitsamt<br />
Markt<br />
17489 Greifswald<br />
03834 - 521-0<br />
Hansestadt Wismar<br />
Amt fÉr Jugend und Soziales<br />
ScheuerstraÄe 2<br />
23966 Wismar<br />
03841 - 251-5000<br />
Landkreis Demmin<br />
Sozialamt<br />
Adolf-Pompe-StraÄe 12 - 15<br />
17109 Demmin<br />
03998 - 434-110<br />
Landkreis MÉritz<br />
Sozialamt<br />
Zum Amtsbrink 2<br />
17181 Waren<br />
03991 - 782323<br />
Landkreis Parchim<br />
Sozialamt<br />
Putlitzer StraÄe 25<br />
19370 Parchim<br />
03871 - 722-0<br />
Hansestadt Rostock<br />
Sozialamt<br />
St.-Georg-StraÄe 109, Haus II<br />
18055 Rostock<br />
0381 - 381-0<br />
Landeshauptstadt Schwerin<br />
Amt fÉr Soziales und Wohnen<br />
Am Packhof 2 - 6<br />
190<strong>53</strong> Schwerin<br />
0385 - 545-2130<br />
Landkreis GÉstrow<br />
Sozialamt<br />
Am Wall 3 - 5<br />
18273 GÉstrow<br />
03843 - 755-0<br />
Landkreis Nordvorpommern<br />
Sozialamt<br />
BahnhofstraÄe 12/13<br />
18507 Grimmen<br />
038326 - 59-0<br />
Landkreis RÉgen<br />
Amt fÉr Soziales, Jugend und Sport<br />
BillrothstraÄe 5<br />
18528 Bergen <strong>auf</strong> RÉgen<br />
03838 - 813-0<br />
Hansestadt Stralsund<br />
Amt fÉr Jugend, Familie, Soziales<br />
MarienstraÄe 1<br />
18439 Stralsund<br />
03831 - 252110<br />
Stadt Neubrandenburg<br />
FB 5 Soziales und Wohnen<br />
Friedrich-Engels-Ring <strong>53</strong><br />
17033 Neubrandenburg<br />
0395 - 555-2462<br />
Landkreis Ludwigslust<br />
Fachdienst Soziales<br />
GarnisonsstraÄe 1<br />
19288 Ludwigslust<br />
03874 - 624-0<br />
Landkreis Nordwestmecklenburg<br />
Sozialamt<br />
BÑrzower Weg 1<br />
23936 GrevesmÉhlen<br />
03881 - 722-0<br />
Landkreis Uecker-Randow<br />
FB 4 Gesundheit, Soziales<br />
An der KÉrassierkaserne 9<br />
17309 Pasewalk<br />
03973 - 255-0
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