HEK - Pflegezentrum Antrag auf zusätzliche Betreuungsleistungen ...

HEK - Pflegekasse - 22039 Hamburg
HEK - Pflegezentrum
HEK-Pflegekasse - Wandsbeker Zollstr. 86 - 90 - 22041 Hamburg
Wandsbeker Zollstraße 86 - 90 - 22041 Hamburg
Telefon-Durchwahl 0 40 / 6 56 96 - 21 13
Telefax 0 40 / 6 56 96 - 21 20
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Internet: www.hek.de
HEK-Team Direkt 0 18 01 / 213 213 (3,9 Ct./Min. aus dem dt.
Festnetz / Mobilfunkpreise können abweichen)
0 40 / 6 56 96 - 1000 (für Flatrate-Kunden)
Antrag auf zusätzliche Betreuungsleistungen für Pflegebedürftige mit erheblichen Einschränkungen
der Alltagskompetenz
Pflegebedürftige(r)
Name, Vorname Geburtsdatum
Straße, Hausnummer
PLZ, Wohnort Telefonnummer
Ich beantrage zusätzliche Betreuungsleistungen für Pflegebedürftige mit erheblichen Einschränkungen in
der Alltagskompetenz. Nach meiner Einschätzung liegen die nachfolgend angekreuzten Schädigungen
oder Fähigkeitsstörungen vor:
Zutreffendes bitte ankreuzen
1. unkontrolliertes Verlassen des Wohnbereiches (Weglauftendenz);
2. Verkennen oder Verursachen gefährdender Situationen;
3. unsachgemäßer Umgang mit gefährlichen Gegenständen oder potenziell gefährdenden Substanzen;
4. tätlich oder verbal aggressives Verhalten in Verkennung der Situation;
5. nicht der Situation entsprechendes Verhalten;
6. Unfähigkeit, die eigenen körperlichen und seelischen Gefühle oder Bedürfnisse wahrzunehmen;
7. Unfähigkeit zu einer erforderlichen Kooperation bei therapeutischen oder schützenden Maßnahmen
als Folge einer therapieresistenten Depression oder Angststörung
8. Störungen der höheren Hirnfunktion (Beeinträchtigungen des Gedächtnisses, herabgesetztes
Urteilsvermögen), die zu Problemen bei der Bewältigung von sozialen Alltagsleistungen geführt
haben;
9. Störung des Tag-/Nacht-Rhythmus;
10. Unfähigkeit, eigenständig den Tagesablauf zu planen und zu strukturieren;

11. Verkennen von Alltagssituationen und nicht entsprechendes Reagieren in Alltagssituationen;
12. ausgeprägtes labiles oder unkontrolliert emotionales Verhalten und/oder
13. zeitlich überwiegend Niedergeschlagenheit, Verzagtheit, Hilflosigkeit oder Hoffnungslosigkeit
aufgrund einer therapieresistenten Depression.
Ich erkläre mich damit einverstanden, dass der HEK-Pflegekasse oder dem
Medizinischen Dienst der Krankenversicherung ärztlich Unterlagen zum Zwecke der
Einsichtnahme zur Verfügung gestellt werden. Insoweit entbinde ich die mich
behandelnden Ärzte von ihrer Schweigepflicht. Ja Nein
Datum Unterschrift des Pflegebedürftigen, des gesetzlichen Vertreters oder des Bevollmächtigten
Hinweis:
Die Klärung der Leistungsvoraussetzungen nach § 45 Sozialgesetzbuch (SGB) XI setzt das vollständige Ausfüllen dieses Antragsvordruckes
voraus (§ 60 SGB I).

Information
Zusätzliche Betreuungsleistungen für Pflegebedürftige mit
erheblichen Einschränkungen der Alltagskompetenz
Wer erhält die zusätzlichen Betreuungsleistungen?
Personen mit demenzbedingten Fähigkeitsstörungen, mit geistigen Behinderungen oder psychischen
Erkrankungen können häufig ihr eigenes Verhalten nicht mehr angemessen steuern und brauchen –
neben der Hilfe in der Grundpflege und der hauswirtschaftlichen Versorgung – zusätzliche
Beaufsichtigung oder Betreuung. Ist dies auf Dauer und in erheblichem Umfang notwendig, besteht
Anspruch auf Leistungen wegen eingeschränkter Alltagskompetenz.
Wie wird der Anspruch festgestellt?
Der Medizinische Dienst der Krankenversicherung (MDK) ermittelt den Betreuungsumfang anhand
folgender Bereiche:
unkontrolliertes Verlassen des Wohnbereiches (Weglauftendenz);
Verkennen oder Verursachen gefährdender Situationen;
unsachgemäßer Umgang mit gefährlichen Gegenständen oder potenziell gefährdenden
Substanzen;
tätlich oder verbal aggressives Verhalten in Verkennung der Situation;
nicht der Situation entsprechendes Verhalten;
Unfähigkeit, die eigenen körperlichen und seelischen Gefühle oder Bedürfnisse wahrzunehmen;
Unfähigkeit zu einer erforderlichen Kooperation bei therapeutischen oder schützenden
Maßnahmen als Folge einer therapieresistenten Depression oder Angststörung;
Störungen der höheren Hirnfunktion (Beeinträchtigungen des Gedächtnisses, herabgesetztes
Urteilsvermögen), die zu Problemen bei der Bewältigung von sozialen Alltagsleistungen geführt
haben;
Störung des Tag-/Nacht-Rhythmus;
Unfähigkeit, eigenständig den Tagesablauf zu planen und zu strukturieren;
Verkennen von Alltagssituationen und nicht entsprechendes Reagieren in Alltagssituationen;
ausgeprägtes labiles oder unkontrolliert emotionales Verhalten und/oder
zeitlich überwiegend Niedergeschlagenheit, Verzagtheit, Hilflosigkeit oder Hoffnungslosigkeit
aufgrund einer therapieresistenten Depression.
Leistungshöhe
Ja nach Betreuungsbedarf wird unterschieden zwischen geringerem allgemeinen Betreuungsaufwand
(Grundbetrag) und höherem allgemeinen Betreuungsaufwand (erhöhter Betrag).
Zuschusshöhe
Grundbetrag Bis zu 100 Euro monatlich / bis zu 1.200 Euro kalenderjährlich
Erhöhter Betrag Bis zu 200 Euro monatlich / bis zu 2.400 Euro kalenderjährlich
Hinweis: Beihilfeberechtigte nach beamtenrechtlichen Vorschriften haben Anspruch auf die Hälfte
der jeweiligen Leistung. Weitere Leistungen können bei der Beihilfestelle beantragt werden.

Wofür wird der zusätzliche Betreuungsbetrag gezahlt?
Der Betrag ist zweckgebunden einzusetzen und kann genutzt werden für:
Angebote der allgemeinen Anleitung und Betreuung durch Pflegedienste,
Betreuungsgruppen (beispielsweise Alzheimergruppen) oder Einzelbetreuung,
Helferinnenkreise,
Familienentlastende Dienste,
Tages- oder Nachtpflege,
Kurzzeitpflege
Setzen Sie sich bitte vor Inanspruchnahme mit uns in Verbindung. Wir beraten Sie gern oder stellen
Ihnen Anschriften von örtlichen Angeboten zur Verfügung.
Wann und wie werden die zusätzlichen Betreuungsleistungen gezahlt?
Aufwendungen werden bis zum jeweiligen Höchstbetrag gegen Vorlage der Originalrechnung
erstattet. Die im Laufe eines Kalenderjahres nicht in Anspruch genommenen Beträge können auf das
nächste Kalenderhalbjahr übertragen werden.
Versicherte in vollstationären Pflegeeinrichtungen
Auch in stationären Pflegeeinrichtungen sind Zuschüsse möglich. Wir beraten Sie gern.
Beratungseinsätze durch Pflegedienste oder Beratungsstellen
Pflegegeldbezieher und Personen in der Pflegestufe 0 können, bei Anspruch auf Betreuungsleistungen,
folgende Beratungseinsätze kostenfrei in Anspruch nehmen:
Häusliche Pflege
-Pflegestufe 0 -
wenn gewünscht –
ein Einsatz im Kalenderhalbjahr
Mit freundlichem Gruß
Ihr
HEK - Pflegezentrum
Pflegegeldbezieher
- Pflegestufe I und II -
mindestens ein Einsatz
im Kalenderhalbjahr
wenn gewünscht –
zwei Einsätze je Kalenderhalbjahr
Pflegegeldbezieher
- Pflegestufe III -
mindestens ein Einsatz
im Kalendervierteljahr
wenn gewünscht –
zwei Einsätze je Kalendervierteljahr