Non-invasives Gingivamanagement in der Therapie mit Zahnersatz ...

12 Praxis aktuell
Abb. 3: Fall ❶ – Zahn 24 – Die Anwendung des Elektrotoms
birgt speziell im vestibulären Bereich wegen der geringen
Schleimhautdicke Gefahren.
Abb. 4: Fall ❶ – Zahn 23 – Weil die Glasfaser des Key-Lasers 3
eine seitliche Abstrahlung ausschließt und auf Grund des
Er:YAG-Laser-Prinzips keine ungerichtete Tiefenabsorption
erfolgt, wird die Gingiva nicht verdünnt.
Abb. 5: Fall ❶ – An den Zähnen 24 und 25 wurde der Sulkus
mit dem Elektrotom vertieft, am Zahn 23 mit dem Key-Laser.
Abb. 6: Fall ❶ – Bei der Einprobe der Primärteile sind bereits
die Auswirkungen der thermischen Schäden bei Zahn 24 und
25 sichtbar. Im Bereich der reinen Laseranwendung sind keine
Schäden am Gingivasaum zu erkennen.
Abb. 7: Fall ❶ – Zustand zwei Wochen nach Eingliederung der
Teleksoparbeit – Bei den Zähnen 24 und 25 bestehen immer
noch erhebliche entzündliche Reaktionen mit Verlust an Gingivalhöhe.
Am Zahn 23 (Laser) traten weder Entzündungen
noch Rezession auf.
Woche 40/05
Dr. Thomas Nessler, Ludwigsburg, über die breiten Einsatzmöglichkeiten des Lasers
in der modernen Zahnheilkunde (3):
Non-invasives Gingivamanagement in der Therapie
mit Zahnersatz mit dem Erbium:YAG-Laser
Eine zeitgemäße Versorgung mit (Frontzahn-)Kronen
dient heute nicht mehr nur der Wiederherstellung der
Kaufunktion, Ziel unserer Therapie ist vielmehr ein möglichst
unsichtbares und ästhetisches Ergebnis. Keramische
Wurzelstiftsysteme lösen die konventionellen metallischen
Wurzelstifte ab, und auch die Anforderungen an
gingivale Ästhetik und Gesunderhaltung der Gingiva sind
gestiegen.
Iatrogene Taschenbildung bei
der Präparation oder Abdruckvorbereitung
und/oder Rezessionen
im Bereich des Kronenrands
sind unangenehme Folgen einer
prothetischen Therapie und führen
nicht selten zu Missempfindungen
beim Patienten oder Unzufriedenheit
beim Behandler.
Das therapeutische Ideal wäre
die postoperative Situation einer
blassrosa gestippelten, straffen
Gingiva mit harmonischem girlandenförmigem
Verlauf und elastischer
Anlagerung um die zervikalen
Kronenpartien. Der Erhalt
der ursprünglichen Gingivadicke in
oro-vestibulärer Dimension beugt
Rezessionen, aber auch ästhetischen
Nachteilen durchscheinender
dunkler Wurzeln oder Metallanteile
vor (Abb. 1 und 2).
Breite Möglichkeiten
des Lasers
Welchen Beitrag kann ein Erbium:YAG-Laser
wie der Kavo
Key-Laser 3 zu diesem prothetischen
Therapieziel leisten? Die
„kalte“ Durchtrennung desmodontaler
Fasern mit dem Laser in
Verbindung mit spürbar effektiver
Keimvernichtung im Sulkusraum
führt zu einer Gingivasituation
neuer Qualität: Vormals
leicht ödematös veränderte Papillen
„trocknen“ quasi ein, Taschentiefen
verkleinern sich infolge
spürbaren Reattachments
und die Gingiva findet nach einer
Übergangsphase zu einer ästhetischen
blass-rosa Farbe zurück.
Zirka zehn Tage nach Vertiefung
des Sulkus ist die Wiederanheftung
der Desmodontalfasern vollständig
abgeschlossen, so dass
keine vertieften Taschen tastbar
sind. Dies birgt Vor- und „Nachteile“,
denn bei subgingivaler Präparationsgrenze
kann das Eingliedern
von Kronen wegen der
Überwindung des straffen Gingivalsaums
leicht erschwert sein.
Dafür liegt die Gingiva von Anfang
an dicht und elastisch an. Dieses
Ergebnis ist mit dem Kavo-Laser
regelmäßig und vorhersagbar zu
erreichen (siehe dazu auch Fall
❶, Vergleich Sulkusvertiefung
mit dem Elektrotom versus Key-
Laser 3, Abb. 3 bis 7).
Das Vorgehen in der Praxis
Erfahrene Prothetiker präparieren
nicht selten mit bereits
liegenden Retraktionsfäden. Im
Idealfall wird über einen Faden
der Stärke 0 ein zweiter Faden
der Stärke 1 oder 2 gelegt. Wir
verwenden dazu geflochtene Fäden,
die beim Präparieren stabiler
im Sulkusraum der Tasche liegen
bleiben. Besonders die empfindliche
dünne Gingiva im Frontbereich
sollte weder reißen noch
von innen traumatisiert werden.
Der Erhalt der vollen oro-fazialen
Stärke der sichtbaren Schleimhaut
während Präparation und
Abdruckvorbereitung unterstützt
uns im Hinarbeiten auf eine ansprechende
rot-weiße Ästhetik.
Der Key-Laser ermöglicht die
quasi kalte Trennung von Fasern
mit einem dünnen Lichtstrahl, der
nur an der Stirnfläche der Glasfaser
austritt und ohne Streuwirkung
parallel zur Wurzeloberfläche
in Richtung Limbus alveolaris
arbeitet. Vollkommen neuartig
ist, dass keine Traumatisierung
erfolgt – weder in Form
thermischer Nekrosen noch in
Form unerwünschter Verdünnung
fazialer Gingiva-Anteile.
Je mehr Erfahrung man mit dieser
Technik bekommt, die allerdings
dreimal mehr Zeit beansprucht
als die Elektrotomie, desto
mehr geht man dazu über, ca.
1,5 Millimeter unterhalb der gedachten
Präparationsgrenze einen
kleinen Raum für den ersten
Retraktionsfaden zu präparieren.
Da der Tascheneingang bei der
Lasermethode nicht erweitert
wird, entsteht eine natürliche
Retention für Retraktionsfäden.
Das Vorgehen zeigt auch die Beschreibung
von Fall ❷, Frontzahnkronen
auf 12 bis 22 bei einer
62-jährigen, ästhetisch an-
spruchsvollen Patientin (Abb. 8
bis 14).
Das Durchtrennen der Desmodontalfasern
erfolgt mit einem
dünnen Lichtstrahl, der ohne
Streuwirkung aus der ca. 0,1
Millimeter messenden Glasfaser
Abb. 1 und 2: Prothetische Neuversorgung unter anderem auf
Grund des Wunsches, die durch Rezession freigelegten Zahnhälse
nicht-chirurgisch abzudecken (Zahntechnik ZTM Holger
Vock).
Abb. 8: Fall ❷ – Ausgangsbefund – Übersicht
linear austritt. Eine diffuse Gewebetraumatisierung
unterbleibt
vollkommen. Wir nutzen die Gelegenheit,
im selben Arbeitsschritt
das Taschenlumen und die subgingivalen
Anteile der Zahnwurzel
zu entkeimen, indem nach der
Vertiefung des Sulkus die Wurzelfläche
und das Taschenlumen
einige Male mit demselben Instrument
umfahren und „belichtet“
werden. Dabei stellt man regelmäßig
fest, dass die Tasche quasi
„trocken“ wird, verbliebenes
Granulationsgewebe und Bakterien
sind verdampft, Sulkusfluid
ist eingetrocknet, und es verbleibt
ein elastisches und straffes
gingivales Taschenepithel.
In diesem Stadium tritt noch
häufig eine Blutung aus der Tiefe
des Sulkus auf, da der Erbium:YAG-Laser
kein typischer Koagulationslaser
ist. Der aber besonders
auch bei der Parodontaltherapie
immer wieder festzustellende
Blutstillungseffekt
(vermutlich durch Freisetzung
von Gewebsfaktoren aus geplatzten,
aber nicht thermisch veränderten
Zellen) tritt nach ca. fünf
bis zehn Minuten stark ein, so
dass es zu einer vergleichsweise
(Fortsetzung auf Seite 14)
Abb. 9: Fall ❷ – Durchtrennen von Desmodontalfasern vor Beginn
der Präparation
Abb. 10: Fall ❷ – Durchtrennte Fasern, vertiefter Sulkus

14 Praxis aktuell
Non-invasives Gingivamanagement in der Therapie …
(Fortsetzung von Seite 12)
starken Blutungshemmung für
mindestens 15 bis 30 Minuten
kommt. Voraussetzung hierfür
aber ist, dass bereits vormals eine
konsequente Parodontalsanierung
stattgefunden hat. Ödematöses
oder großflächig entzündetes Ge-
Abb. 11: Fall ❷ – Druckloses Einbringen des tiefen Fadens
Stärke 0
Abb. 12: Fall ❷ – Druckloses Einbringen des zweiten Fadens
Stärke 2 über Faden 0
Abb. 13: Fall ❷ – Situation mit liegenden Fäden, keine Ausdünnung
der vestibulären Gingiva-Stärke
Abb. 14: Fall ❷ – Endbefund ohne Rezessionen und mit maximalem
Erhalt gingivalen Volumens
webe erfährt naturgemäß nur einen
geringen Blutstillungseffekt
im Kontaktbereich Tascheninnenwand/Laser.
Ein Beispiel zeigt
Fall ❸, Darstellung der sekundären
Blutstillung durch den Laser
(Abb. 15 bis 17).
Zur Abdrucknahme ist jedes
gewohnte Abdruckverfahren geeignet,
wobei zu empfehlen ist,
den tiefen Faden Stärke 0 zu belassen
und nur den oberen Faden
zu entnehmen. Ebenso ist zu
empfehlen, diesen Faden erst
unmittelbar vor dem Einbringen
der feinen Phase zu entnehmen
und den Sulkus nochmals mit
Chlorhexidin (ideal appliziert
aus einer Spritze mit stumpfer
Kanüle) zu reinigen und anschließend
mit dem Luftspray zu trocknen.
Da der Sulkus nur vertieft, jedoch
nicht verbreitert wird, prägen
sich die subgingivalen Fahnen
des Abdruckmaterials dün-
ner aus, weshalb eine Verlängerung
der Verweilzeit des Abdrucks
um ca. eine Minute zu empfehlen
ist, um einen Abriss der subgingivalen
Fahnen zu vermeiden.
Bereits 30 Minuten nach Anwendung
des Lasers ist der Gingiva
praktisch nicht mehr anzusehen,
dass sie traumatisiert wurde.
Nach zwei Tagen sind in 90
Prozent aller Fälle die gingivalen
Beschwerden verschwunden. Die
Gefahr einer Pulpitis, Gingivaoder
Knochennekrose sowie etwaige
Rezessionen der Gingiva
konnten wir in der vierjährigen
Abb. 15: Fall ❸ – Vertiefung des Sulkus, in diesem Fall vor der
Nachpräparation
Abb. 16: Fall ❸ – Situation unmittelbar vor der Abdrucknahme
– keine Verdünnung der vestibulären Gingivaanteile, ausreichende
Blutstillung zur Abdrucknahme
Abb. 17: Fall ❸ – Abdruckergebnis unmittelbar nach Entnahme
– lediglich geringe Blutreste im Abdruck
Anwendung des Key-Laser 3 in
unserer Praxis nie beobachten.
Immer kann beobachtet werden,
dass die Gingiva in kürzester Zeit
zu einer blass-rosa Farbe mit ausgeprägter
Stippelung zurückfindet,
Rötungen und Vernarbungen
stellten wir nicht fest. Ein Beispiel
dazu zeigt Fall ❹, gingivaschonende
Versorgung mit voll-
keramischen Kronen bei einem
37-jährigen Patienten mit hohem
ästhetischem Anspruch, Bisshebung
und Versorgung mit 28 Kronen/Veneers/Inlays,(Zahntechnik
ZTM Holger Vock, Abb. 18 bis
22).
Woche 40/05
Infiziertes Dentin
sterilisieren
Ein weiterer wichtiger Punkt
betrifft die Möglichkeit, infiziertes,
pulpennahes Dentin vor Einbringung
der Aufbaufüllung zu
sterilisieren. Dies kann zum Bei-
Abb. 18: Fall ❹ – Ausgangssituation – hohe ästhetische Erwartungshaltung
des 37-jährigen Patienten
Abb. 19: Fall ❹ – Präoperative Durchtrennung der Desmodontalfasern
Abb. 20: Fall ❹ – Atraumatisches Gingivamanagement, gingivaorientierte
Präparation
Abb. 21: Fall ❹ – Gingivaheilung unter dem Laborprovisorium
Abb. 22: Fall ❹ – Abschlussergebnis vier Wochen nach Eingliederung
der gesamten Arbeit
▲

▲
Woche 40/05 Praxis aktuell 15
spiel mit der Sulkusvertiefung im
selben Arbeitsgang erfolgen. Ein
Beispiel ist Fall ❺, Kariesentfernung
nach Abnahme alter Kronen
bei 49-jährigem Patienten, tiefe
Sekundärkaries bis unmittelbar
vor die Pulpa – Kariesentfernung,
Dentinsterilisierung und Konditionierung
in einem Arbeitsschritt
mit Non-Kontakt-Handstück, 25
Hertz, 100 Millijoule (Abb. 23 bis
26). Das so behandelte Dentin
kann sofort gefüllt werden, wobei
wir festgestellt haben, dass
die lasergestützte Vorbereitung
des Dentins eine weitere Unterfüllung
unnötig erscheinen läßt.
Weitere antibakterielle Maßnahmen
sind nicht erforderlich und
Pulpitiden nach Adhäsiv-Aufbringung
direkt auf das Dentin konnten
wir bislang nicht feststellen.
Bei besonders tiefen Kavitäten
oder bei durchschimmernder
Pulpa finden Kalziumhydroxid-
Unterfüllungszemente oder sol-
che auf Glasionomerbasis vor
dem weiteren Stumpfaufbau mit
Komposit oder Glasionomerzement
Anwendung.
In Verbindung mit der Anwendung
adhäsiv befestigter Wurzelstifte
auf Carbon- oder Glasfaser-Basis
ergibt sich bei Anwendung
des Key-Lasers ein weiterer
und für die Prognose der Restauration
sicher wichtiger Aspekt:
Periradikuläre bakterielle
Sekretionen aus re-penetrierten
Wurzelkanälen – oftmals trotz erfolgreicher
Endodontie eine Folge
undichter koronaler Restaurationen
oder Wurzelstifte – werden
vermindert, wenn die Kavität für
den Stift sowohl nach Bohrung als
auch vor definitiver adhäsiver Befestigung
sterilisiert und gleichzeitig
mikroretentiv angeraut wird.
Mit dem Key-Laser 3 lässt sich
bei der Präparation und Abdrucknahme
in der Prothetik atraumatisch,
mit geringen Nachbeschwer-
Abb. 23: Fall ❺ – Ausgangsbefund – profunde Sekundärkaries
Abb. 24: Fall ❺ – Non-Kontakt-Handstück mit Wasserspray,
„kalte“ und kontaktlose Kariesentfernung
Abb. 25: Fall ❺– Dehydriertes mikroretentives Dentin mit kleiner
Koagulation einer eröffneten Pulpa links
Abb. 26: Fall ❺ – Komposit-Aufbau, Vorpräparation, Provisorium;
beide Zähne sind ein Jahr nach Kariesentfernung weiterhin
vital.
Der Autor dieses
Beitrags, Dr. Thomas
Nessler, schloss sein Zahnmedizinstudium
mit dem
Examen 1988 in Tübingen
ab. Nach seinem Dienst als
Stabsarzt bei der Bundeswehr
schloss sich ab 1990
die Assistenzzeit in Tübingen
an.
Im Jahr 1991 ließ sich
Nessler in eigener Praxis in
Ludwigsburg-Hoheneck nieder.
Er ist Mitglied in verschiedenenFortbildungsvereinigungen.
Seit 2001 hat er die Arbeit mit dem Key-Laser
3 in seine tägliche Praxis integriert.
den und Verbesserung der parodontalen
Prognose Sulkus vertiefen
und konditionieren. Vorteilhaft
ist, dass keine Verdünnung
oder Rezession fazialer Gingiva zu
befürchten ist. Kavitäten für Wurzelstifte
oder Aufbaufüllungen kön-
nen sterilisiert und in ihrer Adhäsionsfähigkeit
verbessert werden.
Dr. med. dent.
Thomas Nessler,
Ludwigsburg-Hoheneck ■
(wird fortgesetzt)