Selbstauskunftsbogen Mutter-PDF-Datei - Kurkliniken.de
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<strong>Selbstauskunftsbogen</strong> zum Antrag auf stationäre Leistungen zur<br />
Vorsorge/Rehabilitation (nach §§ 24, 41 SGB V) für Mütter/ Väter<br />
und Kind/Kin<strong>de</strong>r<br />
Krankenkassen-<br />
Name: Versicherungs-Nr.:<br />
geb. am Geburtsdaten Kind / Kin<strong>de</strong>r:<br />
Adresse:<br />
Lebenssituation:<br />
verheiratet verwitwet geschie<strong>de</strong>n alleinerziehend in Partnerschaft ledig<br />
Schwangerschaft ja nein<br />
Berufliche Situation / Tätigkeit<br />
........................................................................................................................................................................<br />
.........................Std. in <strong>de</strong>r Woche<br />
<strong>Mutter</strong> und Hausfrau Elternzeit arbeitslos seit..........................<br />
Ich erlebe die Berufstätigkeit eher als<br />
Bemerkungen:<br />
belastend entlastend<br />
........................................................................................................................................................................<br />
Gesundheitliche Situation:<br />
Gesundheitliche Beschwer<strong>de</strong>n (aus meiner Sicht) in <strong>de</strong>n letzten 12 Monaten (in Stichworten):<br />
.........................................................................................................................................................................<br />
.........................................................................................................................................................................<br />
…………………………………………………………………………………………………………..……………….<br />
Gesundheitliche Befindlichkeitsstörungen / Regulationsstörungen psychovegetativer<br />
Funktionen:<br />
Ich lei<strong>de</strong> seit Wochen Monaten Jahren an/unter<br />
Nie<strong>de</strong>rgeschlagenheit <br />
Kopfschmerzen <br />
Lustlosigkeit <br />
ständiger Müdigkeit <br />
Stimmungsschwankungen <br />
Gereiztheit <br />
Schlafstörungen <br />
Essstörungen <br />
Unruhe und Angstgefühl <br />
Konzentrationsstörungen <br />
Vergesslichkeit <br />
................................................................................................................................................................
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Welche Probleme ergeben sich aus <strong>de</strong>n gesundheitlichen Beschwer<strong>de</strong>n für meinen Alltag (z. B.<br />
Schwierigkeiten tägliche Aufgaben zu erledigen, anstehen<strong>de</strong> Entscheidungen zu treffen, auf die<br />
Gesundheit zu achten, in <strong>de</strong>r Beziehung zu <strong>de</strong>n Kin<strong>de</strong>rn und/o<strong>de</strong>r Partnern, Kontakte zu Freun<strong>de</strong>n<br />
zu pflegen, Hobbys nachzugehen)....................................................................................................<br />
........................................................................................................................................................................<br />
.........................................................................................................................................................................<br />
Name/ Anschrift <strong>de</strong>r Hausärztin / <strong>de</strong>s Hausarztes:<br />
.........................................................................................................................................................................<br />
Ich nehme zurzeit folgen<strong>de</strong> Medikamente (bitte auch naturheilkundliche Medikamente angeben):<br />
........................................................................................................................................................................<br />
........................................................................................................................................................................<br />
Meine letzte Kurmaßnahme war: noch nie vor ................... Jahren<br />
Verlauf: positiv, weil ........................................................................................................<br />
negativ, weil ........................................................................................................<br />
Belasten<strong>de</strong> Begleitumstän<strong>de</strong> und Kontextfaktoren:<br />
Partner- / Ehe-Probleme<br />
pflegebedürftige Angehörige<br />
Tod eines nahen Angehörigen<br />
chronische Krankheit von Angehörigen<br />
Suchtproblematik von Familienangehörigen<br />
entwicklungsverzögerte/s / behin<strong>de</strong>rte/s Kind/er<br />
finanzielle Sorgen / Schul<strong>de</strong>n / Arbeitslosigkeit in <strong>de</strong>r Familie<br />
Wohnverhältnisse<br />
....................................................................................................................................................<br />
Persönliche Risikofaktoren, die mich belasten, sind<br />
ständiger Zeitdruck<br />
Schwierigkeiten bei Problembewältigung<br />
Erziehungsschwierigkeiten<br />
eigene Arbeitslosigkeit<br />
soziale Isolation<br />
Probleme am Arbeitsplatz<br />
Bewegungsmangel und Fehlhaltung<br />
Fehlernährung<br />
Unter-/Übergewicht<br />
RaucherIn<br />
........................................................................................................................................................<br />
Erläuterungen: ..........................................................................................................................................<br />
..........................................................................................................................................................................<br />
Unterstützungen die ich in Anspruch nehmen kann<br />
Hilfe im Haushalt<br />
Ambulante Dienste<br />
Kin<strong>de</strong>rbetreuung<br />
Bisherige Maßnahmen am Wohnort (in <strong>de</strong>n letzten 12 Monaten):<br />
Medizinische Maßnahmen:<br />
Fachärztliche Behandlung, seit wann und warum......................................................................<br />
.........................................................................................................................................................................
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Hausärztliche Behandlung, seit wann und warum ..................................................................<br />
........................................................................................................................................................................<br />
Krankenhaus, wann und warum ...................................................................................................<br />
Krankengymnastik: wie viel / wann: ......................................................................................<br />
Massagen wie viel / wann: ......................................................................................<br />
Rückenschule wie viel / wann: ......................................................................................<br />
Psychotherapie seit wann: ................................................................................................<br />
Privat durchgeführte Maßnahmen<br />
Gymnastik<br />
sportliche Betätigung<br />
Sauna / Schwimmen<br />
naturheilkundliche Behandlung<br />
Selbsthilfegruppe<br />
Gesprächsberatung:<br />
Ehe- und Paarberatung<br />
Erziehungsberatung<br />
Maßnahmen mit <strong>de</strong>m Kind / <strong>de</strong>n Kin<strong>de</strong>rn:<br />
<strong>Mutter</strong>-Kind-Turnen<br />
Erziehungsberatung<br />
Kin<strong>de</strong>rbetreuungsangebote<br />
..............................................................................................................................................................<br />
Grün<strong>de</strong>, warum bisher keine weiteren medizinisch angeordneten / privaten Maßnahmen durchgeführt<br />
wur<strong>de</strong>n: .......................................................................................................................................................<br />
.....................................................................................................................................................................<br />
Mein wichtigstes Ziel während <strong>de</strong>r Maßnahme ist<br />
.....................................................................................................................................................................<br />
weitere Ziele sind ..................................................................................................................................<br />
.....................................................................................................................................................................<br />
Meine Ziele für mein/e Kind/Kin<strong>de</strong>r sind<br />
.....................................................................................................................................................................<br />
.....................................................................................................................................................................<br />
Wünsche bezüglich <strong>de</strong>r Einrichtung:<br />
kleine Einrichtung christlich orientiertes Haus<br />
Aufnahme ausschließlich von Frauen beson<strong>de</strong>re Therapieangebote<br />
.....................................................................................................................................................................<br />
.....................................................................................................................................................................<br />
Hiermit erkläre ich mich damit einverstan<strong>de</strong>n, dass diese Daten allen im Rahmen <strong>de</strong>s Antragsverfahrens<br />
Beteiligten sowie <strong>de</strong>r Vorsorge- und Rehabilitationseinrichtung zugänglich gemacht<br />
wer<strong>de</strong>n.<br />
_________________ _______________________________________________<br />
Datum Unterschrift
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