Selbstauskunftsbogen Mutter-PDF-Datei - Kurkliniken.de
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Welche Probleme ergeben sich aus <strong>de</strong>n gesundheitlichen Beschwer<strong>de</strong>n für meinen Alltag (z. B.<br />
Schwierigkeiten tägliche Aufgaben zu erledigen, anstehen<strong>de</strong> Entscheidungen zu treffen, auf die<br />
Gesundheit zu achten, in <strong>de</strong>r Beziehung zu <strong>de</strong>n Kin<strong>de</strong>rn und/o<strong>de</strong>r Partnern, Kontakte zu Freun<strong>de</strong>n<br />
zu pflegen, Hobbys nachzugehen)....................................................................................................<br />
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Name/ Anschrift <strong>de</strong>r Hausärztin / <strong>de</strong>s Hausarztes:<br />
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Ich nehme zurzeit folgen<strong>de</strong> Medikamente (bitte auch naturheilkundliche Medikamente angeben):<br />
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Meine letzte Kurmaßnahme war: noch nie vor ................... Jahren<br />
Verlauf: positiv, weil ........................................................................................................<br />
negativ, weil ........................................................................................................<br />
Belasten<strong>de</strong> Begleitumstän<strong>de</strong> und Kontextfaktoren:<br />
Partner- / Ehe-Probleme<br />
pflegebedürftige Angehörige<br />
Tod eines nahen Angehörigen<br />
chronische Krankheit von Angehörigen<br />
Suchtproblematik von Familienangehörigen<br />
entwicklungsverzögerte/s / behin<strong>de</strong>rte/s Kind/er<br />
finanzielle Sorgen / Schul<strong>de</strong>n / Arbeitslosigkeit in <strong>de</strong>r Familie<br />
Wohnverhältnisse<br />
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Persönliche Risikofaktoren, die mich belasten, sind<br />
ständiger Zeitdruck<br />
Schwierigkeiten bei Problembewältigung<br />
Erziehungsschwierigkeiten<br />
eigene Arbeitslosigkeit<br />
soziale Isolation<br />
Probleme am Arbeitsplatz<br />
Bewegungsmangel und Fehlhaltung<br />
Fehlernährung<br />
Unter-/Übergewicht<br />
RaucherIn<br />
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Erläuterungen: ..........................................................................................................................................<br />
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Unterstützungen die ich in Anspruch nehmen kann<br />
Hilfe im Haushalt<br />
Ambulante Dienste<br />
Kin<strong>de</strong>rbetreuung<br />
Bisherige Maßnahmen am Wohnort (in <strong>de</strong>n letzten 12 Monaten):<br />
Medizinische Maßnahmen:<br />
Fachärztliche Behandlung, seit wann und warum......................................................................<br />
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