Selbstauskunftsbogen Mutter-PDF-Datei - Kurkliniken.de
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Hausärztliche Behandlung, seit wann und warum ..................................................................<br />
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Krankenhaus, wann und warum ...................................................................................................<br />
Krankengymnastik: wie viel / wann: ......................................................................................<br />
Massagen wie viel / wann: ......................................................................................<br />
Rückenschule wie viel / wann: ......................................................................................<br />
Psychotherapie seit wann: ................................................................................................<br />
Privat durchgeführte Maßnahmen<br />
Gymnastik<br />
sportliche Betätigung<br />
Sauna / Schwimmen<br />
naturheilkundliche Behandlung<br />
Selbsthilfegruppe<br />
Gesprächsberatung:<br />
Ehe- und Paarberatung<br />
Erziehungsberatung<br />
Maßnahmen mit <strong>de</strong>m Kind / <strong>de</strong>n Kin<strong>de</strong>rn:<br />
<strong>Mutter</strong>-Kind-Turnen<br />
Erziehungsberatung<br />
Kin<strong>de</strong>rbetreuungsangebote<br />
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Grün<strong>de</strong>, warum bisher keine weiteren medizinisch angeordneten / privaten Maßnahmen durchgeführt<br />
wur<strong>de</strong>n: .......................................................................................................................................................<br />
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Mein wichtigstes Ziel während <strong>de</strong>r Maßnahme ist<br />
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weitere Ziele sind ..................................................................................................................................<br />
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Meine Ziele für mein/e Kind/Kin<strong>de</strong>r sind<br />
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Wünsche bezüglich <strong>de</strong>r Einrichtung:<br />
kleine Einrichtung christlich orientiertes Haus<br />
Aufnahme ausschließlich von Frauen beson<strong>de</strong>re Therapieangebote<br />
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Hiermit erkläre ich mich damit einverstan<strong>de</strong>n, dass diese Daten allen im Rahmen <strong>de</strong>s Antragsverfahrens<br />
Beteiligten sowie <strong>de</strong>r Vorsorge- und Rehabilitationseinrichtung zugänglich gemacht<br />
wer<strong>de</strong>n.<br />
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Datum Unterschrift
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