Der zu spät entdeckte urologische Tumor

Der zu spät entdeckte 

Urologische Tumor 

• Karzinom der Harnblase 

• Prostatakarzinom 

• Nierenzellkarzinom

Das zu spät entdeckte 

Harnblasenkarzinom

Multifokales, papilläres 

Urothelkarzinom 

invasives 

Urothelkarzinom, G2

Symptomatik 

• Schmerzlose Makrohämaturie ( 75%) 

• Mikrohämaturie 

• Dysurie ( 30 %): 

• Pollakisurie 

• Irritative Miktionssymptomatik 

• Imperativer Harndrang 

• 20% ohne langfristige Beschwerden

Mikrohämaturie 

• Initiale Detektion einer Mikrohämaturie 

durch mikroskopische Untersuchung von 

frischem Mittelstrahlurin 

• 3 oder mehr Erythrozyten pro Gesichtsfeld 

• Prävalenz der asymptomatischen 

Mikrohämaturie: 0.19 – 21 %

Inzidenz pathologischer Korrelate bei 

Patienten unter 40 mit asymptomatischer 


• 50 % organische Korrelate 

• 21.9% urologische Ursache (HWI, 

Urethrastriktur, Konkremente, Blasenkarzinome) 

• In 1.1% Blasenkarzinome in einem Kollektiv von 

157 Patienten vor dem 40. Lebensjahr 

• Rate maligner Grunderkrankungen als Ursache 

eine Mikrohämaturie: 2-11%

Risikofaktoren für eine ernsthafte 

Erkrankung für Patienten mit einer 


• Nikotinanamnese 

• Exposition von Chemikalien (aromatische 

Amine, Benzole) 

• Zustand nach Makrohämaturie 

• Dysurische Beschwerden

Risikofaktoren für eine ernsthafte 

Erkrankung für Patienten mit einer 


• Persistierende Harnwegsinfektion 

• Lebensalter über 40 Jahre 

• Analgetikaabusus 

• Bestrahlung der Beckenregion in der 

Vorgeschichte 

• Urologische Funktionsstörung oder Krankheit in 

der Anamnese

Initiale Evaluation der 

asymptomatischen Mikrohämaturie 

• Ausschluß gutartiger Ursachen: Menstruation, 

sexuelle Aktivität, starke körperliche Belastung, 

virale Infektionen, Trauma, HWI 

• Evaluation einer renalen Genese bei: 

Mikrohämaturie mit signifikanter Proteinurie, 

dysmorphen Erythrozyten und erhöhtem 

Serumkreatinin

Initiale Evaluation der asymptomatischen 


• Evaluation einer Genese der ableitenden 

Harnwege bei: fehlenden Hinweisen für 

renale Genese, Riskofaktoren (s.o.) 

=> Urologische Evaluation

Urologische Evaluation der 

asymptomatischen Mikrohämaturie 

"Low risk Patienten“ ( keine Risikofaktoren ) 

Bildgebung des oberen Harntrakts 

Zytologie Zystoskopie 

positiv negativ positiv negativ 

Zystoskopie Urinanalyse Behandlung Urinanalyse 

RR, Zytologie RR, Zytologie 

( nach 12, 24, 36 Monate) ( nach 12, 24, 36 Monate) 

AUA Guidelines Mikrohämaturie

Urologische Evaluation der asymptomatischen 


„High risk Patienten“ ( mit Risikofaktoren s.o.) 

Komplette Abklärung ( Bildgebung des oberen 

Harntrakts, Zytologie, Zystoskopie) 

Positiv Negativ 

Behandlung Urinanalyse, RR, Zytologie (s.o.) 

Neg. für 3 Jahre 

Ø 

AUA Guidelines Mikrohämaturie 

• Hypertonie 

• Proteinurie 

• Glomuläre 

Hämaturie 

renal 

• Makrohämaturie 

• Irritative Miktionssymptomatik 

• pos. Zytologie 

• Symptome ohne 

Infektion 

Erneute komplette 

Abklärung

Urinzytologie 

Deckzellen

Urinzytologie 

Urothelkarzinom G2

i.v.-Pyelogramm 

• beste initiale Untersuchung der ableitenden 

Harnwege 

• Hohe Verfügbarkeit 

• Limitierte Sensitivität für kleine 

Raumforderungen in der Niere 

• Keine Unterscheidung zwischen soliden und 

zystischen Raumforderungen 

• Hohe Sensitivität für Raumforderungen des 

Nierenbeckens und der Ureteren

Ultraschall 

• Gute Differenzierung zwischen zystischen 

und soliden Raumforderungen der Niere 

• Eingeschränkte Detektion für 

Raumforderungen der Niere < 3cm

Computertomographie 

• Bevorzugte Bildgebung für solide 

Nierenprozesse 

• Beste Methode zur Identifikation von 

Steinen, renalen oder perirenalen 

Infektionen und assoziierten 

Komplikationen

Zystoskopie 

Essentielles diagnostisches Verfahren 

bei asymptomatischer Mikrohämaturie 

Papilläres Urothelkarzinom

Follow up 

• Bei negativer initialer Evaluation speziell für Patienten 

mit Risikofaktoren (s.o.): 

• Urinanalyse, Zytologie und RR nach 6, 12, 24 und 36 

Monaten 

• Erneute Bildgebung und Zystoskopie bei Patienten mit 

persistierender Hämaturie 

• Keine Makrohämaturie, keine irritative 

Miktionssymptomatik ohne Infektion, oder positive 

Zytologie in 3 Jahren => kein weiteres Follow up nötig 

• Nephrologische Abklärung bei persistierender 

Hypertonie, Proteinurie und dysmorphen Erythrozyten

Fallbericht I 

• 53 Jahre, männlich 

• Initial Mikrohämaturie 

⇒ 8/1998 Diagnose: Harnwegsinfektion 

⇒ zunächst Besserung 

⇒ 9/1998: Überweisung zum Urologen 

⇒ Diagnostik: Urinuntersuchung, Sonographie, 

retrogrades Urethrogramm, AUG 

⇒ 10/1998: Urinuntersuchung

Fallbericht I 

⇒Antibiotikagabe: 9/11/1998, 11/12/1998 

⇒ Sonographie: 1/1999, 7/1999 

⇒ Antibiotikagabe: 9/1999 

⇒ wiederholte Mikro bzw. Makrohämaturie: 

9/1999, 12/1999. 12/1999 stat. Einw. 

⇒Zystoskopie und transurethrale Resektion 

anschließend Zystektomie: pT3, pN2 

⇒ Adjuvante Chemotherapie

Fallbericht I 

• Verkennung des Karzinoms als Ursache 

über 14 Monate 

• Versäumnis weitergehende Diagnostik: 

=> Zystoskopie, Zytologie, AUG, CT, MRT

Fallbericht I 

Konsequenz: 

Tumorprogression 

Lokalrezidiv 

Exitus letalis 7/2001

Fallbericht II 

• Alter 54 Jahre, männlich 

• Initial schmerzhaftes Harnbrennen, 

Mikrohämaturie


???


• Ausscheidungsurogramm 

⇒o.p.B 

⇒Therapie mit α-Rezeptor-Blocker


• Nach 6 Monaten weiterhin Mikrohämaturie


???


⇒Antibiotikagabe 

⇒Anhaltende Miktionsstörungen


???


⇒Andernorts Abklärung der Mikrohämaturie 

⇒Urothel-Ca, pT2, pN0 

⇒Konsequenz: 

⇒Diagnoseverschleppung 

⇒radikale Zystektomie anstatt TUR-BT


Prostatakarzinom

Prostatakarzinom-Inzidenz in Deutschland 2000 

25 

Prostata 

20,3 

20 

Darm 

Lunge 

16,3 

15,9 

15 

Harnblase 

10 

8,9 

Magen 

Männer (n=200.018) 

Niere 

5,6 

4,4 

Mundhöhle und Rachen 

Non-Hodgkin-Lymphome 

Bauchspeicheldrüse 

Leukämien 

5 

3,8 

M. Melanom der Haut 

AG Bevölkerungsbezogener Krebsregister in Deutschland/ R. Koch Institut: 

Krebs in Deutschland- Häufigkeiten u. Trends, 4. überarb. Auflage 2004 

3,0 

Hoden 

Speiseröhre 

2,9 

Kehlkopf 

2,8 

2,7 

Schilddrüse 

2,0 

1,9 

Morbus Hodgkin 

1,5 

1,1 

0,8 

0,0 

0,0 

0

Warum wird das Prostatakarzinom 

zu spät diagnostiziert? 

• Versäumnis der rektalen Palpation weil 

PSA-Wert als ausreichend angesehen 

• Versäumnis der PSA-Bestimmung 

• Fehlinterpretation des PSA-Wertes

Rektale Palpation 

• Konsistenz 

•Größe 

• Oberflächenbeschaffenheit 

• Abgrenzbarkeit 

• Bei suspektem Tastbefund findet sich in 

bis zu 50% der Fälle ein Prostata-Ca.

PSA-Wert 

• PSA synon. zu gesamt PSA gebraucht 

• PSA-Grauwert 4-10ng/ml (korrigiert nach 

Schröder, 2001; ab 3ng/ml)

PSA-Wert 

• PSA < 3ng/ml 13% positive Biopsien 

Cave: Alterskorrelation 

Familienanamnese 

Alpha-Reduktase-Hemmer: 

Finasterid, Dutasterid 

(Cortisontherapie, Antidepressiva 

u.a. Medikamente)

PSA-Wert 

• PSA > 10ng/ml Tumor 60-70% pos. Biopsien 

Cave: Prostatitis 

Diagnostische und operative 

Eingriffe an der Prostata 

Benigne Prostatavergrößerung 

Exessiver Radsport 

überflüssige Biopsien durch sorgfältige 

Anamnese und Diagnose verhindern

PSA-Wert im Graubereich 

• 3-10ng/ml 

Cave: falsch hohe/niedrige Werte 

• Weitere Eingrenzung: 

Bestimmung des freien PSA 

Cave: freies PSA temperatursensibel → 

direkte Probenaufarbeitung 

Quotient freies PSA / gesamt PSA: 

- < 0,2 70% positive Biopsien 

- > 0,2 70% negative Biopsien 

Verdopplungszeit

Altersspezifische PSA-Referenzbereiche: 

Die 95. Perzentile in Abhängigkeit zum Lebensalter 

Obergrenze des Referenzbereiches für den 

PSA-Serumspiegel (ng/ml) 

6.5 

5.5 

4.5 

3.5 

2.5 

1.5 

40-49 50-59 

60-69 70-79 

Alter (Jahre) 

Mod. Nach J.E. Oesterling et al.: Urol North Clin Am 20: 671-680, 1993

Korrelation des PSA-Wertes mit 

LK-Metastasen 

• < 4 ng/ml 1- 8% 

• 4-10 ng/ml 5-12% 

• 10-20 ng/ml 18% 

• 25-50 ng/ml 25% 

• > 50 ng/ml 52%

Fallbericht I 

• 67-jähriger Patient 

• 1996 suspekter Palpationsbefund und erhöhter 

PSA-Wert (7,1ng/ml) → keine weiteren 

Maßnahmen 

• 1997 PSA-Anstieg (27,2 ng/ml) → keine weiteren 

Maßnahmen 

• 1998 PSA-Anstieg (52,0 ng/ml) → Klinik- 

Einweisung zur Abklärung: fortgeschrittenes 

Prostatakarzinom → nur noch Androgenblockade- 

Therapie in Kombination mit Bestrahlung möglich

Fallbericht I 

Richtiges Vorgehen: 

• Bei suspektem Palpationsbefund → PSA- 

Bestimmung und Prostatabiopsie 

• Bei PSA-Wert im Graubereich → nähere 

Abklärung durch Bestimmung des PSA- 

Quotienten, wenn Quotient < 0,2 

→ Prostatabiopsie 

• Bei erhöhtem PSA-Wert > 10ng/ml ( Alterskorreliert 

ggf. auch < 10ng/ml) → 

Prostatabiopsie



• 1978 bei Vorsorgeuntersuchung suspekter 

Palpationsbefund 

•?





→ keine weitere Diagnostik





→ keine weitere Diagnostik 

PSA Bestimmung und Prostatabiopsie!





→ keine weitere Diagnostik 

PSA-Bestimmung und Prostatabiopsie! 

• Bis 1998 sieben weitere Vorsorgeuntersuchungen 

→ weiterhin keine Diagnostik 

oder Therapie


• 1998 Behandlung der beginnenden 

Miktionsstörung mit Alpha-1-Rezeptorblocker 

• Ende 1998 wegen progredienter 

Miktionsstörung Überweisung zum Urologen 

→ PSA: 16,5ng/ml; stanzbioptisch Nachweis 

eines Prostatakarzinoms → nach 

Prostatektomie Wiederanstieg des PSA- 

Wertes → Nachweis von multiplen 

Knochenmetastasen


Nierenzellkarzinom

Inzidentelles NCC 

Zufallsbefunde im Ultraschall oder CT-Abdomen bei 

asymptomatischen Patienten 

Häufigkeit des inzidentellen NCC : 

1970: 7-13% Heute: 48-66%


• Sind meist klein ( < 4cm ) und befinden 

sich im Frühstadium 

• Lediglich 25% > T2 

• Metastasen zum Zeitpunkt der ED seltener 

(10% ) als bei bereits symptomatischen 

Patienten (20%) 

• Meistens gut differenziert :GI oder G2


• Natürlicher Verlauf von inzidentellen NCC 

derzeit unbekannt da prospektive Studien fehlen 

• Etwa 85% der soliden RF ∅ < 3,5cm sind NCC 

• RF ∅ < 3cm wachsen langsam 

• Wachstumsgeschwindigkeit : 0 bis 1,1cm im 

∅/Jahr;


• Es besteht kein Zusammenhang zwischen 

Tumorgröße und dem histologischen Befund 

Anzahl der Patienten: 859 

Tumor ∅ 

% Malignität 

0,1-1,9cm 2,0-2,9cm 3,0-3,9cm 

83% 62% 79% 

06-AB-93474-AUA

Ein besonderes Problem: 

Komplexe Nierenzysten 

Wann und wie lange abwarten?

Bosniak Klassifikation 

(Einteilung anhand radiologischer Kriterien) 

• I : Dünne Wände, keine KM-Anreicherung, keine 

Septen, Kalzifikationen oder solide Anteile 

• II :Dünne Septen, zarte Verkalkungen 

• III : Dicke oder irreguläre Wandverkalkungen, 

irreguläre Begrenzungen, dicke oder KManreichende 

Septen 

• IV : offensichtlich maligne Läsionen mit KM- 

Anreicherung in den parenchymatösen Anteilen 

2005 BJU INT. 95, 939-942

Komplexe Nierenzysten 

• Prognose soll besser sein als bei gleich großen 

soliden RF, Wachstumsgeschwindigkeit in etwa 

gleich 

• 5-7% aller NCC sind zystisch

Zufallsbefund zystische RF der Niere im CT/Ultraschall 

symptomatisch/asymptomatisch 

Ja Nein 

CT und Überweisung 

zum Urologen 

Bosniak Klassifikation? 

Klasse I: 

einfache Zyste 

sonographische 

Kontrollen, 

CT falls 

symptomatisch 

Klasse II: 

wahrscheinlich 

gutartige Zyste 

CT-Kontrollen 

in 6-12 Mon. 

Abständen 

Klasse III : 

unklare zystische 

Läsion 

CT, evtl. MRT 

operative 

Exploration 

Klasse IV: 

maligne 

zystische Läsion 

CT, evtl. MRT 

operative 

Exploration

Vorgeschichte: 

Fallbericht I 

• 58J männlicher Patient 

• Z.n. radikaler Tumornephrektomie und 

Adrenalektomie links `87 (Histo: pT2 pN0 M0 G2 

n. UICC) 

• Z.n. radikaler retropubischer 

Prostatovesiculektomie und Herniotomie links 

`01 (Histo: pT3a pN0 M0 R1 n. UICC) 

• Z.n. tiefer Beinvenenthrombose

Fallbericht I 

Vorgeschichte: 

• Diabetes mellitus Typ II (insulinpflichtig) 

• Chronische Niereninsuffizienz 

• Z.n. 3-fachem Apoplex 

• Koronare Herzkrankheit 

• Schlafapnoe 

• Hyperurikämie 

• Adipositas per magna 

• Gemischte Hyperlipidämie

Januar 2005

Image 1; Jan. `05

Image 2; Jan. `05

Image 3; Jan. `05

JULI 2005

Image 1; Juli `05

Image 2; Juli `05

Image 3; Juli `05

Fallbericht I 

• Entschluss zur Nierenfreilegung und nierenerhaltender 

Tumorresektion rechts. 

• Intra-OP: mehrere multilokuläre solide Tumore; im 

Schnellschnitt mehrere Nierenzellkarzinomherde 

• Radikale Nephrektomie rechts. 

• Histo: 5 Herde eines mäßig differenzierten papillären 

NCC mit ∅ von 4,5cm, 3cm, 0,7cm, 0,5cm und 0,3cm 

(pT1b G2 R0 n. UICC) 

• Nachfolgende Dialysepflicht.


• Nierenzellkarzinom 73-jähriger Patient 

• 12/02 Sono: Niere rechts zentral 3.5 cm 

grosser solider Bezirk, D.D. RF bzw. 

Parenchymbrücke 

• 12/02 CT Abdomen: Leicht vermehrt 

anfärbende Struktur, kein Anhalt für Tumor 

oder Zyste 

• 7/03 Sono: Unverändert


• 11/04 Sono: Niere rechts zentral 4.9 cm 

grosser solider tumorsuspekter Bezirk 

• 01/05 CT Abdomen: 5 cm großer Tumor 

im mittleren Drittel der rechten Niere, am 

ehesten Nieren-NPL 

• 1/05 Tumornephrektomie: Im Max. 

Durchmesser 4.7 cm großes 

Nierenzellkarzinom 

Tumorstadium: pT1b, pN0, M0, G2, R0

Der zu spät entdeckte urologische Tumor

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