Bewerbung auf einen ausgeschriebenen Vertragsarztsitz (Köln)
Bewerbung auf einen ausgeschriebenen Vertragsarztsitz (Köln)
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Bezirksstelle Köln Ansprechpartner / Ansprechpartnerin:<br />
Sedanstr. 10 - 16 Frau Susanne Ratgeber 0221 7763 - 6533 0221 7763 - 6500<br />
50668 Köln Herr Wilfried Strehlow 0221 7763 - 6515 0221 7763 - 6500<br />
Frau Marion Bongartz 0221 7763 - 6514 0221 7763 - 6500<br />
<strong>Bewerbung</strong> <strong>auf</strong> <strong>einen</strong> <strong>ausgeschriebenen</strong> <strong>Vertragsarztsitz</strong><br />
<strong>Bewerbung</strong> <strong>auf</strong> die Chiffre-Nr.: _________________________________________<br />
Titel: _________________________________________<br />
Vorname, Name: _________________________________________<br />
geboren am: _________________________________________<br />
Facharzt / Fachärztin für: _________________________________________<br />
Schwerpunkt: _________________________________________<br />
Zusatzbezeichnung: _________________________________________<br />
Straße: _________________________________________<br />
Wohnort: _________________________________________<br />
Telefonnummer: _________________________________________<br />
E-Mail: _________________________________________<br />
Warteliste eingetragen am: _________________________________________<br />
Bitte fügen Sie eine Kopie des Arztregisterauszuges der Kassenärztlichen Vereinigung<br />
bei, sofern Sie nicht im Arztregister der Kassenärztlichen Vereinigung Nordrhein<br />
-Bezirksstelle Köln- eingetragen sind.<br />
Datum Unterschrift<br />
Stand: 29.08.2011 Seite 1 von 1
Bezirksstelle Köln Ansprechpartner / Ansprechpartnerin:<br />
Geschäftsstelle Frau Susanne Ratgeber 0221 7763 - 6533 0221 7763 - 6500<br />
Zulassungsausschuss Herr Wilfried Strehlow 0221 7763 - 6515 0221 7763 - 6500<br />
Sedanstr. 10 – 16 Frau Marion Bongartz 0221 7763 - 6514 0221 7763 - 6500<br />
50668 Köln<br />
Merkblatt<br />
zum Antrag <strong>auf</strong> Zulassung zur Teilnahme<br />
an der vertragsärztlichen Versorgung<br />
im Rahmen eines Ausschreibungsverfahrens<br />
Diesem Antrag fügen Sie bitte folgende Unterlagen bei:<br />
Auszug aus dem Arztregister der Kassenärztlichen Vereinigung, aus<br />
dem der Tag der Approbation, der Tag der Eintragung in das Arztregister und<br />
gegebenenfalls der Tag der Anerkennung des Rechts zum Führen einer<br />
bestimmten Facharzt-, Schwerpunkt- oder Zusatzbezeichnung hervorgehen<br />
müssen,<br />
unterschriebener Lebensl<strong>auf</strong>,<br />
Bescheinigung über die seit der Eintragung in das Arztregister ausgeübten<br />
ärztlichen Tätigkeiten,<br />
Nachweis über das zum Zeitpunkt der Antragstellung bestehende Dienst- oder<br />
Beschäftigungsverhältnis unter Angabe des frühestmöglichen Endes des<br />
Beschäftigungsverhältnisses,<br />
Außerdem ist ein polizeiliches Führungszeugnis - Belegart "O" - (zur Vorlage<br />
bei einer Behörde) zu beantragen, welches bei Antragstellung nicht älter als<br />
3 Monate sein darf.<br />
Für das Verfahren wird gem. § 46 Abs. 1 der Zulassungsverordnung für<br />
Vertragsärzte eine Gebühr von € 100,-- erhoben, die bei Antragstellung <strong>auf</strong><br />
das Konto der Kassenärztlichen Vereinigung Nordrhein -Hauptstelle- bei der<br />
Deutschen Apotheker- und Ärztebank eG, Düsseldorf, Konto-Nr. 0001417916,<br />
BLZ 300 606 01, zu überweisen ist. Wir bitten Sie als Verwendungszweck die<br />
Chiffre-Nummer der Ausschreibung anzugeben, damit die Einzahlung Ihrem Antrag<br />
zugeordnet werden kann.<br />
Wir machen schon jetzt dar<strong>auf</strong> <strong>auf</strong>merksam, dass darüber hinaus – nach Eintritt der<br />
Rechtskraft des Beschlusses – bei positiver Entscheidung eine Verwaltungsgebühr<br />
in Höhe von € 400,-- fällig wird (§ 46 Abs. 2 b Ärzte-ZV), die dann von Ihrem<br />
Honorarkonto abgebucht wird.<br />
Stand: 28.02.2012 Seite 1 von 5
Antrag <strong>auf</strong> Zulassung zur Teilnahme an der vertragsärztlichen Versorgung<br />
im Rahmen eines Ausschreibungsverfahrens<br />
Titel: _____________________________________<br />
Vorname, Name: _____________________________________<br />
Facharzt / Fachärztin für: _____________________________________<br />
Schwerpunkt: _____________________________________<br />
Privatanschrift:<br />
Straße: _____________________________________<br />
PLZ / Ort: _____________________________________<br />
Telefon / Fax _____________________________________<br />
Praxisanschrift:<br />
Straße: _____________________________________<br />
PLZ / Ort: _____________________________________<br />
Telefon / Fax _____________________________________<br />
ab _____________________________________<br />
Es wird die Praxis bzw. der hälftige Versorgungs<strong>auf</strong>trag eines anderen Arztes / einer<br />
anderen Ärztin im Rahmen des Ausschreibungsverfahrens<br />
von: ______________________________________________<br />
mit der Chiffre- Nr. : ________________<br />
übernommen.<br />
Ich beantrage die Zulassung im Rahmen des Sonderbedarfes nach der<br />
Bedarfsplanungs-Richtlinie.<br />
Stand: 28.02.2012 Seite 2 von 5
§ 19a der Zulassungsverordnung Ärzte (Ärzte-ZV)<br />
Die Zulassung verpflichtet den Arzt, die vertragsärztliche Tätigkeit vollzeitig<br />
auszuüben. Der Arzt ist berechtigt, s<strong>einen</strong> Versorgungs<strong>auf</strong>trag <strong>auf</strong> die Hälfte des<br />
Versorgungs<strong>auf</strong>trages zu beschränken.<br />
Ich erkläre, dass meine vertragsärztliche Tätigkeit mit einem<br />
vollen Versorgungs<strong>auf</strong>trag<br />
halben Versorgungs<strong>auf</strong>trag<br />
durchgeführt wird.<br />
§ 24 Abs. 2 der Zulassungsverordnung Ärzte (Ärzte-ZV)<br />
Der Vertragsarzt hat seine Wohnung so zu wählen, dass er für die ärztliche<br />
Versorgung der Versicherten an seinem <strong>Vertragsarztsitz</strong> zur Verfügung steht.<br />
Sie werden daher nachstehend gebeten, genaue Angaben über die Entfernung<br />
zwischen Wohnung und <strong>Vertragsarztsitz</strong> zum Zeitpunkt der Niederlassung zu<br />
machen.<br />
Ich erkläre, dass meine Privatwohnung zum Zeitpunkt meiner Niederlassung<br />
ca. _____ km von meinem <strong>Vertragsarztsitz</strong> entfernt liegt.<br />
Erklärung zu einem Dienst- / Beschäftigungsverhältnis<br />
Hiermit erkläre ich, dass ich zur Zeit in einem Dienst- / keinem Dienst- oder<br />
Beschäftigungsverhältnis stehe.<br />
Das Beschäftigungsverhältnis kann frühestens am ...........................beendet werden.<br />
Das Beschäftigungsverhältnis ist mit Wirkung vom ............................gekündigt /<br />
beendet worden.<br />
Stand: 28.02.2012 Seite 3 von 5
Nebentätigkeitserklärung<br />
Werden Sie nach Aufnahme Ihrer vertragsärztlichen Tätigkeit noch in einem<br />
Beschäftigungsverhältnis stehen, oder werden Sie eine andere nicht ehrenamtliche<br />
Tätigkeit hauptamtlich oder nebenberuflich ausüben?<br />
nein<br />
ja<br />
Art der Tätigkeit: ________________________________________<br />
________________________________________<br />
Ort der Tätigkeit: ________________________________________<br />
Umfang: ________________________________________<br />
(Anzahl der Tage wöchentlich<br />
und Stunden täglich)<br />
Ende der Tätigkeit: ________________________________________<br />
Datum Unterschrift<br />
Stand: 28.02.2012 Seite 4 von 5
Erklärung über das Nichtvorliegen von Suchterkrankungen<br />
Ich erkläre hiermit an Eides statt, dass ich nicht drogen- oder alkoholabhängig bin<br />
oder innerhalb der letzten fünf Jahre gewesen bin. Ich habe mich innerhalb der<br />
letzten fünf Jahre keiner Entziehungskur wegen Drogen- oder Alkoholabhängigkeit<br />
unterziehen müssen. Gesetzliche Hinderungsgründe stehen der Ausübung des<br />
ärztlichen Berufs nicht entgegen.<br />
Datum Unterschrift<br />
Stand: 28.02.2012 Seite 5 von 5
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