muss unser Verordnungsverhalten deshalb geändert werden?
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MRSA-Ausbreitung – <strong>muss</strong><br />
<strong>unser</strong> <strong>Verordnungsverhalten</strong><br />
<strong>deshalb</strong> verändert <strong>werden</strong>?<br />
Antibiotikagabe in Klinik und<br />
Praxis – ein Problembereich?<br />
11. März 2009<br />
P. Walger<br />
Medizinische Klinik III<br />
Universitätsklinikum Bonn
Ausbruch einer Furunkulose in<br />
einer Familie<br />
12/2006<br />
Furunkulose der Mutter an Gesäß und Oberschenkeln<br />
06/2007<br />
Furunkulose der Tochter am Gesäß<br />
Operation in Bonner Krankenhaus wegen V. a. Fistelbildung, keine Abstriche<br />
Abstriche durch Hausarzt:<br />
Sanierungsmaßnahme<br />
08/2007<br />
Rezidiv bei Mutter, Furunkulose bei 2. Tochter,<br />
Abszeß supraclaviculär li.<br />
Erneute Sanierung der Familie<br />
11/2007<br />
2. Rezidiv der Mutter, Spontanverlauf ohne Therapie<br />
01/2008:<br />
3. Rezidiv der Mutter<br />
Vorstellung in der Poliklinik Nachweis von Staph. aureus<br />
Oxacillin (Methicillin) sensibel<br />
Panton Valentin Leukocidin positiv
Klinik der Staph. aureus Infektionen<br />
lokale oberflächliche Infektionen<br />
Furunkel, Karbunkel, Pyodermie, Impetigo,<br />
Wundinfektionen<br />
tiefe invasive Infektionen<br />
Parotitis, Mastitis, Abszesse, Wundinfektionen,<br />
Pyomyositis, Empyeme, Arthritis, Osteomyelitis,<br />
Endokarditis, Sepsis, Pneumonie, Fremkörperassoziierte<br />
Infektionen<br />
Toxin-vermittelte Infektionen<br />
Staphylococcal Scalded Skin Syndrome (SSSS),<br />
Toxic Shock Syndrome (TSS), gastrointestinale<br />
Enterotoxikose, Staphylogener Scharlach
Staphylococcus aureus - Infektionen<br />
Häufigkeit<br />
% der Fälle<br />
Hämatogene Osteomyelitis 48 - 60<br />
Gefässprotheseninfektionen 14 - 39<br />
Pneumonie (community<br />
acquired)<br />
2 - 10<br />
Pneumonie (hospital acquired) 10 - 13<br />
Endokarditis 10 - 27<br />
Sepsis 15 - 25<br />
?<br />
(nach Peters, 1990)
MRSA, MSSA, CA-MRSA, HA-MRSA,<br />
MR-CA-MRSA, PVL-positiv, PVL-negativ<br />
ICAAC 2007<br />
MRSA als Suchbegriff: > 500 Treffer<br />
Ca. 120 Vorträge oder Poster zu MRSA<br />
Staphylokokken sind das zentrale Thema<br />
weltweit
Spektrum von Staph. aureus Isolaten<br />
mit differenten genetischen Profilen<br />
MSSA<br />
mit und ohne Virulenzfaktoren z. B.<br />
Panton Valentine Leucocidin (PVL) - 2%<br />
MRSA = HA-MRSA<br />
typisch nosokomialer MRSA mit Multiresistenz<br />
CA-MRSA<br />
Häufig mit PVL<br />
In der Regel multisensibel (nur Methicillin resistent)<br />
MR-CA-MRSA<br />
zunehmend multiresistent<br />
Verdrängung des nosokomialen HA-MRSA durch<br />
nosokomialen CA-MRSA mit und ohne Multiresistenz<br />
Virulenz – Resistenz - Fitness
Daily Mail<br />
Friday,<br />
February 23, 2007
MRSA Häufigkeit<br />
PEG Resistenz-Studie 2001 und 2004<br />
25<br />
20<br />
15<br />
10<br />
5<br />
0<br />
Oxacillin-Resistenz (%)<br />
0<br />
19761977 1978 19791980 19811982 1984 19901995 1998 2001 2004<br />
22<br />
20<br />
18<br />
16<br />
12<br />
10<br />
Kresken M, Hafner D und die Studiengruppe Chemotherapie Journal 9;2/2000<br />
Kresken et al. Chemotherapie Journal 9;Suppl. 19/2000<br />
PEG-Resistenzstudie 2001 und 2004<br />
14<br />
8<br />
6<br />
4<br />
2
SARI MRSA-Daten 2001 – 06/2008
Prävalenzdaten zu MRSA<br />
nationale Daten<br />
PEG 2004: 22,6%<br />
Paul Ehrlich Gesellschaft<br />
Repräsentativität<br />
GENARS 2006: 20,7%<br />
Datenbasis insgesamt sehr dünn<br />
German Network for Antimicrobial Resistance Surveillance<br />
im Bereich der sekundären und tertiären<br />
EARSS 2006: 20%<br />
Versorgung lückenhaft und regional<br />
European Antimicrobial Resistance Surveillance System<br />
unausgewogen<br />
SARI 2007: 22,4%<br />
ambulanter niedergelassener Bereich fehlt<br />
Surveillance der Antibiotikaanwendung und der bakteriellen Resistenzen<br />
auf Intensivstationen<br />
KISS ITS 2004: 33,9%
50<br />
40<br />
30<br />
20<br />
10<br />
Norddeutscher ES Süddeutscher ES<br />
Hannoverscher ES Rhein Hessen ES<br />
Wiener ES Berliner ES<br />
Barnim ES Andere<br />
Nationales Referenzzentrum für Staphylokokken<br />
0<br />
1994 1996 1998 2000 2002 2004 2005 2006
Parallelresistenzen bei MRSA<br />
PEG-Studie 1995<br />
Ciprofloxacin<br />
Gentamycin<br />
Erythromycin<br />
Clindamycin<br />
Doxycyclin<br />
Co-trimoxacol<br />
Rifampicin<br />
Fusidinsäure<br />
Vancomycin<br />
Teicoplanin<br />
Oxacillin<br />
0<br />
0<br />
10,4<br />
20,8<br />
28,6<br />
50,6<br />
50,6<br />
Fosfomycin < 10%<br />
81,8<br />
80,5<br />
89,6<br />
Resistente Stämme (%)<br />
0 20 40 60 80 100<br />
100<br />
Kresken M, Hafner D et al., Chemotherapie Journal 9;Suppl.19/2000
Paralleleresistenzen von MRSA<br />
aus Krankenhausinfektionen 2006 93,8<br />
Ciprofloxacin<br />
Erythromycin<br />
Clindamycin<br />
Gentamycin<br />
Tetracayclin<br />
Cotrimoxazol<br />
Rifampicin<br />
Fusidinsäure<br />
Mupirocin<br />
Quinopristin/Dalfopristin<br />
Vancomycin<br />
Teicoplanin<br />
Linezolid<br />
Fosfomycin<br />
13,3<br />
7,4<br />
3,1<br />
2,5<br />
6,4<br />
2,6<br />
0<br />
0<br />
0<br />
0,04<br />
3,3<br />
72,5<br />
65,4<br />
Barnim-ES:<br />
Erythr, Clin, Cipro<br />
Rhein-Hessen-ES:<br />
Erythr, Clin, Cipro, Chloramph<br />
Nationales Referenzzentrum für Staphylokokken
Pooled Odds ratio aller Studien<br />
Pooled OR 95% CI P Value<br />
1.93 1.54, 2.42 < 0.001<br />
Zusammenfassung der Letalität %<br />
2 603 MSSA Patienten: 18% Letalität<br />
1 360 MRSA Patienten: 30% Letalität<br />
Cosgrove et al. Clin Infect Dis 2003; 36:53-9
MRSA heute (HA oder CA)<br />
Healthcare-associated<br />
Nosokomiale Infekte<br />
Bei älteren Patienten<br />
Bei Pat. mit<br />
Grundkrkh.<br />
Multiresistent<br />
SCCmec Typ I, II, III<br />
Nicht virulenter als<br />
MSSA<br />
Therapie: Vancomycin<br />
Community-associated<br />
Infekte in der Ambulanz<br />
Bei Kindern, jungen Erw.<br />
Bei sonst Gesunden<br />
Nicht multiresistent<br />
SCCmec Typ IV, V<br />
PVL-pos. virulenter als<br />
andere MRSA und<br />
MSSA<br />
Clindamycin, Linezolid<br />
Cotrimoxazol, Doxycyclin
CA-MRSA<br />
Risikopersonen, Ausbrüche<br />
Intravenöser Drogenabusus<br />
Militärlager<br />
Gefängnisse<br />
Schulen, Kinderhorte<br />
Teamsportaktivität,speziell Nahkampf-Sportarten<br />
Homosexuelle Männer<br />
Obdachlose<br />
Niedriger sozioökonomischer Status<br />
„Geschlossene“ Bevölkerungsgruppen<br />
US-Indianer, australische Aborigines
Verbreitung von caMRSA<br />
2005: 1,5 % PVL-positive caMRSA<br />
38 von 2497 typisierten Stämmen<br />
2006: 2,8%<br />
63 von 2212<br />
ca. 70% klonaler Typ ST80 bzw. spa-Typ t044<br />
caMRSA Typ „USA 300“ (klonaler Typ ST8, spa-<br />
Typ t008)<br />
bislang 18 Fälle in Deutschland, davon 6 mit<br />
Kontakten zu US-Bürgern
Klinik der CA-MRSA-Infektion<br />
(USA 300-0114)<br />
Hautinfektionen (spider bite abscesses)<br />
nekrotisierende Fasciitis<br />
septische Thrombophlebitis<br />
„Becken-Syndrom“ bei Kindern (septische<br />
Arthritis, pelvische Abszesse, pelvische<br />
Osteomyelitis, pelvische Thrombophlebitis)<br />
Waterhouse-Friderichsen Syndrom<br />
rapid progressive nekrotisierende Pneumonie<br />
Moellering R. Ann Internal Med. 2006;144:368-370
Texas Department of State Health Services - Infectious Disease Control Unit
Ambulant erworbene (CA-)MRSA<br />
Haut-Infektionen<br />
Multiple Abszesse, „spider bites „
Ambulant erworbene (CA-)MRSA<br />
Haut-Infektionen<br />
Multiple Abszesse, „spider bites „
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1<br />
Infections with methicillin-resistant<br />
Staphylococcus aureus: Impact of Panton-<br />
Valentine leukocidin H. Linde1, N. Lehn11<br />
Institut für Medizinische Mikrobiologie und<br />
Hygiene, Universität Regensburg
läkartidningen nr 7 2007 volym 104
Nekrotisierende Pneumonie durch CA-MRSA<br />
bei zuvor gesundem Kind
Anti-MRSA-Antibiotika<br />
Standard-Substanz<br />
Vancomycin, (Teicoplanin)<br />
Alternativen<br />
Quinupristin-Dalfopristin<br />
Linezolid<br />
Tigecyclin<br />
Daptomycin<br />
Kombinationspartner<br />
Rifampicin, Fosfomycin, Clindamycin,<br />
Aminoglykoside<br />
Bei cMRSA bzw. leichteren Haut/Weichgewebe-Inf.<br />
Cotrimoxacol, Doxycyclin, Minocyclin, Clindamycin
Vancomycin Alternativen<br />
alte Substanzen<br />
Cotrimoxazol, Doxycyclin, Minocyclin, Clindamycin<br />
geeignet bei Haut/Weichgewebeinfektionen,<br />
besonders durch cMRSA<br />
nicht geeignet bei Pneumonien, bei invasiven oder<br />
schweren MRSA-Infektionen<br />
weitere alte Substanzen<br />
Rifampicin, Fosfomycin, Clindamycin<br />
geeignet als Kombinationspartner mit Vancomycin bei<br />
invasiven Infektionen incl. Pneumonie<br />
Keine Studien
Standardtherapie der<br />
Staphylokokken-Infektionen<br />
MSSA<br />
Penicillinase-feste Penicilline oder Basis-<br />
Cephalosporin: Cefazolin oder Glykopeptid<br />
(Vancomycin) in Kombination mit Rifampicin oder<br />
Fosfomycin oder Clindamycin<br />
MRSA<br />
Glykopeptid (Vancomycin) 2 x 1 g i.v.<br />
in Kombination mit Rifampicin 1 x 600 mg oder<br />
Fosfomycin 2-3 x 3-5 g i.v. oder Clindamycin<br />
Linezolid 2 x 600 mg i.v.<br />
Daptomycin 4mg/kg KG 1x<br />
Tigecyclin 2 x 50 mg i.v.<br />
initial 100 mg Bolus<br />
Dekolonisierungsmassnahmen 5 Tage<br />
2 x 20mg/ml Mupirocinsalbe intranasal<br />
evtl. 4 x 250-500 mg Vancomycin po<br />
tgl. desinfizierende Ganzkörperwäsche<br />
tgl. Wäschewechsel
Strategie bei MRSA-Kolonisation<br />
streng zwischen Infektion und Kolonisation<br />
unterscheiden<br />
Dekolonisierungskonzept (5 Tage):<br />
Kontaktisolierung<br />
nasal Mupirocin-Salbe 2 x 20 mg/ml<br />
täglich desinfizierendes Bad / Ganzkörperwaschung<br />
einschließlich Haarwäsche (z. B. mit Octenidin)<br />
täglich Wechsel der Bettwäsche<br />
Ergänzung evtl. mit Vancomycin oral, 4 x 250 mg<br />
Alternative: Cotrimoxazol +/- Rifampicin<br />
Kontrolle der Eradikation im Abstand von 2 Tagen<br />
nach Beendigung der Massnahmen
Risiko für eine MRSA Kolonisation<br />
RKI – Indikationen für ein Screening<br />
Pat. mit bekannter MRSA-Anamnese<br />
Verlegung aus Regionen/Einrichtungen mit<br />
bekannt hoher MRSA-Prävalenz<br />
Pat. mit Kontakt zu MRSA-Trägern<br />
Pat., die mindestens 2 der folgenden<br />
Risikofaktoren aufweisen:<br />
chronische Pflegebedürftigkeit<br />
liegende Katheter<br />
Dialysepflichtigkeit<br />
Hautulcus / Gangrän/ chron. Wunden / tiefe<br />
Weichteilinfektion / Brandverletzungen
Risikofaktoren für nosokomiale<br />
Infektionen mit MRSA oder VRE<br />
Nasale Kolonisation (Carrier) mit MRSA<br />
erhöht das Risiko für eine MRSA-Infektion<br />
bei chir. ICU-Patienten 17-fach *<br />
MRSA-Infektionen bei 11 – 33%<br />
kolonisierter Patienten **<br />
ohne SA-Carrier keine Infektion<br />
VRE-Infektionen bei 11 – 35%<br />
kolonisierter Patienten ***<br />
* Mest, Anesth Analg, 1994;78:644. **Jernigan, ICHE 1995;16:686. **Coello, J Hosp Infect 1997;37:39.<br />
**Roccaforte, AJIC 1988;16:141. **Takahashi, Lancet 1998;351:1614. **Back, ICHE 1996;17:227.<br />
***Patel, Liver Transpl 2001;7:27. ***Falk, ICHE 2000;21:575. ***Hendrix, Ann Surg 2001;233:259.
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