Einsatz der Echokardiographie bei der Reanimation

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Phase Schritte und praktische Hinweise Reguläre CPR 1. Die BLS/ALS-Maßnahmen nach den aktuellen ERC/AHA/ILCOR- Leitlinien werden durchgeführt. Die Reanimation sollte mindestens 5 Zyklen mit je 30 Herzdruckmassagen und 2 Beatmungen andauern Information des Teams 2. Teilen Sie dem Team eindeutig mit: „Ich bereite eine Echokardiographie vor“ Vorbereitung 3. Bereiten Sie das mobile Ultraschallgerät vor bzw. lassen Sie es vorbereiten und überprüfen Sie es auf Funktionstüchtigkeit 4. Optimieren Sie die Untersuchungsbedingungen (Lagerung des Patienten, Entkleiden etc.) und Ihre eigene Position 5. Bitten Sie ein Mitglied des CPR-Teams, 10 Sekunden lang jeweils sekundenweise auf Null zu zählen und parallel versuchen, den Puls zu tasten 6. Geben Sie deutlich folgende Anweisung: „Am Ende des Zyklus die Reanimation für die Echokardiographie unterbrechen!“ Durchführung der Echokardiographie tigen Leitlinien die CPR durchführen. Die Vorbereitung der FEEL-Untersuchung sollte mit der Ankündigung an alle Beteiligten beginnen, dass eine echokardiographische Untersuchung geplant ist. Der Untersucher ist idealerweise eine dritte Person. Nach der Untersuchung muss das komplette Team über den erhobenen Befund und den entsprechenden therapeutischen Konsequenzen informiert werden. Wenn bei Patienten mit akuter Dyspnoe, Hypotension, Zyanose, Pulslosigkeit, Bewusstlosigkeit, CPR oder in der Postreanimationsphase die FEEL-Untersuchung angewendet wird, gibt es zunächst zwei Entscheidungspfade. Dabei wird entweder keine Wandbewegung (echte PEA, Asystolie) nachgewiesen, oder es gelingt der Nachweis von Wandbewegungen (Pseudo- 7. Positionieren Sie noch während der Herzdruckmassage den Schallkopf von der subkostalen Einstellung 8. Führen Sie eine zügige Echokardiographie durch. Falls Ihnen nach 3 Sekunden keine Einstellung gelingt, unterbrechen Sie und lassen die CPR fortführen. Untersuchen Sie erneut nach 5 Zyklen (2min) evtl. mit einer anderen Anlotung Fortsetzung der CPR 9. Nach spätestens 9 Sekunden müssen Sie die Reanimation fortsetzen lassen und dessen Durchführung kontrollieren Interpretation und Konsequenzen 10. Teilen Sie dem Team deutlich den erhobenen Befund und dessen Konsequenzen mit Abbildung 3: Praktische Durchführung des FEEL-Algorithmus in 10 Schritten. Da Unterbrechungen der kardiopulmonalen Reanimation (CPR) kurz sein müssen, sollen klare Kommandos an das Team gegeben werden. Es ist zu beachten, dass die eigentliche Echokardiographie nach sorgfältiger Vorbereitung durch Überlappen mit regulären Pausen des ALS erst in Schritt 8 erfolgt. PEA). In Fällen der Pseudo-PEA müssen folgende Differenzialdiagnosen ausgeschlossen werden: „hochgradig“ eingeschränkte myokardiale Pumpfunktion, Hypovolämie, Perikarderguss, akute Rechtsherzbelastung sowie Pneumothorax. Im folgenden Abschnitt werden diese Diagnosen mit den echokardiographischen Merk malen und den daraus folgenden Therapiekonsequenzen vorgestellt. Hypovolämie Mithilfe der Echokardiographie kann man Rückschlüsse auf den Volumenstatus ziehen, da man den semiquantitativen Füllungszustand der rechten und linken Herzhöhlen einschätzen kann. Einen Volumenmangel kann man beim Aufeinandertreffen der Ventrikelwände („kissing trabecular muscles“) annehmen. Auch kann man 4 2013 • Hessisches Ärzteblatt Fortbildung einen leer schlagenden rechten oder linken Ventrikel als Blickdiagnose erkennen. Die rechtsventrikulären Volumina erlauben eine semiquantitative Aussage über den vaskulären Füllungszustand. Eine Abschätzung des Füllungsstatus ist auch durch Beurteilung des Durchmessers der V. cava inferior (VCI) am Zwerchfelldurchtritt möglich [14]. Bei spontan atmenden Patienten kollabiert die VCI bei Normovolämie nur in der Inspiration. Kollabiert sie auch in der Exspiration, so ist eine Hypovolämie wahrscheinlich. In der Prozedur FEEL kann die Frage nach einer Hypovolämie mit dem TTE in der modifizierten subkostalen kurzen Achse untersucht werden. Die klinische Manifestation einer Hypovolämie wird in verschiedenen Stadien angetroffen. • Im Stadium 1 (Anfangsstadium) findet man einen normalen Blutdruck mit oft feuchter, kühler und blasser Haut. • Im Stadium 2 (erste Zeichen der Dekompensation) folgen eine tachykarde Herzfrequenz, ein hyperkinetischer Ventrikel mit hypotonen Blutdruckwerten, und kollabierte Halsvenen im Liegen. • Im Stadium 3 zeigen sich massive Zeichen der Dekompensation. Der systolische Blutdruck sinkt unter 60 mmHg, es zeigt sich eine Bradykardie, Hyperventilation, Bewusstseinsstörungen, und Oligurie bis Anurie. Durch diese klinischen Informationen kann die Indikation für eine Sonographie gestellt werden und dabei die Differenzialdiagnose zu anderen Schockzuständen getroffen werden. Perikarderguss Die Ätiologie der Perikardergüsse ist vielfältig. Tayal und Kline [17] haben gezeigt, dass die Diagnose Perikardtamponade während kreislaufinstabiler Zustände in 245
246 4 2013 • Hessisches Ärzteblatt Fortbildung einer Klinik häufig vorgefunden wurde. Ein Perikarderguss gilt bei ausgeprägtem Befund als einfache sonographische Blickdiagnose. Massive oder auch chronische Befunde imponieren als „swinging heart“, d.h., das Herz pendelt im Ergussvolumen, da die Fixierung im Thorax aufgehoben wird. Sonoanatomisch imponiert das Perikard als echogene Struktur, die dem Epikard anliegt. Die Ansammlung von Flüssigkeit zwischen den Perikardblättern über ein minimales normales Maß (15–50 ml) hinaus wird als Erguss bezeichnet. Kennzeichnend ist eine echofreie Zone zwischen den Perikardblättern, die auch diastolisch persistiert. Für die hämodynamische Wirksamkeit des Perikardergusses ist nicht seine Größe, sondern die Geschwindigkeit seiner Entstehung entscheidend, da sich das Perikard bei langsamer Entstehung des Ergusses dehnen und damit an den erhöhten intraperikardialen Druck adaptieren kann. Über Wochen entstehen de Ergussmengen von 500 ml müssen nicht immer eine Beeinträchtigung darstellen, während akute kleine Ergussvolumen (z.B. 50 ml) zu einer Tamponade führen können. Als Perikardtamponade im engeren klinischen Sinn bezeichnet man den kardiogenen Schock infolge einer Beeinträchtigung der Füllung des Herzens durch einen Perikarderguss. Sie ist bisher eine klinische Diagnose. Während der Begriff Tamponade eine klinische Gesamtsituation mit Tachykardie, Hypotension, Pulsus paradoxus und Halsvenenstau bezeichnet und daher nicht für rein echokardiographische Befunde verwendet werden sollte, kann dennoch die hämodynamische Wirksamkeit eines Perikardergusses mit der Echokardiographie gut abgeschätzt werden. Da der rechte Vorhof den geringsten Innendruck besitzt, kollabiert er in Gegenwart eines zirkulären Perikardergusses zuerst diastolisch. Eine Inversion der rechten Vorhofwand, die länger als ein Drittel des Herzzyklus beträgt, ist als Zeichen der hämodynamisch bedeutsamen Füllungseinschränkung zu bewerten. Bei fortschreitender Füllungseinschränkung kollabiert auch der rechte Ventrikel, was sowohl im B-Mode als auch im M-Mode gut nachweisbar ist. Der Kollaps der rechtsseitigen Herzhöhlen geht in der Regel der systemischen Hypotension voraus. Während der FEEL-Untersuchung kann man einen hämodynamisch relevanten Perikarderguss am besten im subkostalen Vier-Kammer- Blick erkennen, da die Leber als Schallfenster dient und die rechten Herzhöhlen einfacher zu beurteilen sind (Abb. 4). Bei Hypotension oder Schocksymptomatik gilt die Volumengabe als erste Thera- Abbildung 4: A + B Perikardtamponade im subkostalen Vier-Kammerblick. Da der RV durch den Perikard erguss deutlich komprimiert wird, spricht dieser Befund für eine Perikardtamponade. LA; linker Vorhof, LV; linker Ventrikel, RA; rechter Vorhof, RV; rechter Ventrikel, PE; Perikarderguss. Cave: Das Nicht-Vorhandensein eines Perikardergusses im subcostalen Vier-KB schließt einen Perikard erguss (insbesondere nach herzchirurgischem Eingriff) nicht aus, da der posteriore Erguss im subcostalen Vier-KB nicht nachweisbar ist. pieoption, die sich zur hämodynamischen Stabilisierung eignet. Mit dieser Therapie kann etwas Zeit für eine dringliche Punktion und Vorbereitung des Teams gewonnen werden. Während einer klinischen Situation, in der der Patient einen suffizienten Blutdruck hat oder dies durch die Volumengabe erreicht wurde, sollten keine Punktionsversuche durch den Ungeübten vorgenommen werden, da ein nicht zu unterschätzendes Verletzungsrisiko (z.B. Verletzung der Herzkranzgefäße, Myokardperforation u.a.) besteht. Die Verlegung in eine geeignete Therapieeinrichtung (kardiologische Abteilung) oder das konsiliarische Miteinbeziehen eines kardiologischen Facharztes wäre indiziert und sollte in jedem Fall angestrebt werden um eine Punktion mit Fachkompetenz vorzunehmen. In der Notfallsituation ist die Echokardiographie das Verfahren der Wahl zur sofortigen Abklärung eines hämodynamisch wirksamen Perikardergusses und ggf. sofortigen Perikardpunktion unter echo kardiographischer Kontrolle [7]. Bei einem hämodynamisch instabilen Patienten mit therapierefraktärer Hypotension oder Schocksymptomatik oder sogar während einer CPR könnte sich die Sachlage aber auch ganz anders darstellen. Eine behandelbare Ursache sollte leitliniengerecht frühestmöglich während der CPR behandelt werden. Falls während der CPR ein Perikarderguss nachgewiesen wurde und die Diagnose Perikardtamponade gestellt wird, müsste als Konsequenz auch eine sofortige Punktion vorgenommen werden. Die geeignete Form der Therapie hängt daher v.a. von der klinischen Präsentation des Patienten ab. Patienten mit Verdacht auf Perikardtamponade und akuter Verschlechterung der Hämodynamik bedürfen einer sofortigen Entlastung des Perikardraums mittels Perikardiozentese. Für diese Indikationsstellung weisen die Leitlinien der European Society of Car-
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