Einsatz der Echokardiographie bei der Reanimation

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diology der Perikardpunktion eine Klasse- I-Indikation zu [15]. Akute Lungenarterienembolie Die akute Lungenembolie ist nach dem Herzinfarkt und Schlaganfall die dritthäufigste kardiovaskuläre Erkrankung und die häufigste Todesursache für hospitalisierte Patienten, die älter als 65 Jahre sind. Die jährliche Inzidenz beträgt ein bis drei/1.000 Einwohner, wobei insbesondere bei Krankenhauspatienten diese Rate aufgrund publizierter Autopsiedaten möglicherweise bis um das Zehnfache unterschätzt wird [16]. Daraus kann man den möglichen Stellenwert der fokussierten Echokardiographie erahnen, da bei Vorliegen einer Pseudo-PEA eine akute Rechtsherzbelastung ausgeschlossen oder diagnostiziert und ggf. eine Therapieentscheidung (Lysebehandlung) getroffen werden kann. Die akute Druckerhöhung in der Lungenstrombahn durch eine Lungenembolie entspricht einer (akuten) Nachlasterhöhung des rechten Ventrikels, die je nach Ausmaß unterschiedlich beantwortet wird. Bei der fulminanten Lungenembolie kann man drei markante morphologische Veränderungen in der Echokardiographie hervorheben: • Erstens zeigt sich als Ausprägung der akuten Druckbelastung eine Vergrö ßerung des rechten Ventrikels im Vergleich zum linken • Zweitens zeigt sich eine Septumabflachung oder • drittens eine paradoxe Septumbewegung [16]. Als paradoxe Septumbewegung bezeichnet man die Bewegung des Ventrikelseptums in Richtung des linken Ventrikels während der Diastole (RV-Vergrößerung; Abb. 5). Eine kleinere Lungenembolie hat entweder keine erkennbaren Auswirkungen auf 4 2013 • Hessisches Ärzteblatt Fortbildung Abbildung 5: Echokardiographischer Hinweis auf eine Lungenembolie mit (akuter) Volumenbelastung des rechten Ventrikels. A Parasternal kurze Achse auf Mitralklappenebene. Durch die Druckerhöhung im RV wird das Septum komprimiert. Der LV nimmt die Form eines „D“ an („D-Sign“). B Apikaler 4-Kammer Blick, der RV ist bereits größer als der LV. LA; linker Vorhof, LV; linker Ventrikel, RA; rechter Vorhof, RV; rechter Ventrikel. den rechten Ventrikel, oder es kann, bedingt durch die Tachykardie und adrenerge Reaktion, eine hyperkinetische Wandbewegung auffallen. Eine größere Lungenembolie führt zu einer Hypokinesie und Dilatation des rechten Ventrikels mit deutlicher Trikuspidalklappeninsuffizienz durch Dilatation des Trikuspidalrings und erhöhten rechtsventrikulären bzw. pulmonalen systolischen Druck. Dieser erreicht jedoch im Rahmen der akuten Lungenembolie nicht die extrem hohen, mitunter systemischen Werte, die bei chronischer pulmonaler Hypertonie gemessen werden. Nicht selten sind im rechten Vorhof, rechten Ventrikel oder der Pulmonalarterie flottierende Thromben zu sehen. Der direkte Nachweis von Thromben ist jedoch für die Diagnose einer Lungenembolie bei entsprechender klinischer Konstellation und dilatiertem, hypokinetischem rechtem Ventrikel nicht notwendig. In den ESC (European Society of Cardiology)-Leitlinien wurde folgendes Vorgehen bei einer fulminanten Lungenarterienembolie empfohlen [18]: Bei hämodynamisch instabilen Patienten mit hohem Risikoprofil für eine Lungenarterienembolie ist die Bedside-Echokardiographie die Methode der Wahl, um die Diagnose zu bestätigen oder auszuschließen. Fehlen die echokardiographischen Zeichen einer Rechtsherzbelastung bei hy potensiven Patienten mit Schocksymptomatik, so ist die Diagnose der Lungenembolie ausgeschlossen. Nach den aktuellen Leitlinien sollte der Patient mittels Echokardiographie untersucht werden, wenn er zu instabil ist, um in das CT transportiert zu werden oder wenn das CT nicht innerhalb einer Stunde verfügbar oder erreichbar ist. Dann gilt die (fokussierte) Echokardiographie unter Beachtung der Limitationen auch als eine sichere diagnostische Methode, um die Lysetherapie einzuleiten [18]. Hochgradig eingeschränkte linksventrikuläre Pumpfunktion Es gibt viele quantitative Methoden (Wandbewegungsindex, Simpson-Methode, „fractional shortening“), um eine myokardiale Insuffizienz und reduzierte Ejektionsfraktion zu messen. Es konnte aber sehr gut gezeigt werden, dass die visuell eingeschätzte linksventrikuläre Ejektionsfraktion („eyeballing“) eng mit den quantitativen Messmethoden korreliert ist [10]. Die Abschätzungsgenauigkeit hängt von der Erfahrung des Untersuchers ab. Akinboboye [1] und Gudmundson [11] konnten aber zeigen, dass das Einschätzen der linksventrikulären Pumpfunktion mittels „eye-balling“ eine einfach zu erlernende Methode ist und gut mit der quantitativ 247
248 4 2013 • Hessisches Ärzteblatt Fortbildung gemessenen Funktion korreliert. Nach Einschätzung der Autoren kann ein unerfahrener Untersucher nach circa 50 Untersuchungen, bei denen die visuelle Einschätzung mit einer quantitativen Messung kor reliert wurde, die Ejektionsfraktion genau so gut einschätzen wie ein in Echokardiographie erfahrener Untersucher. Bei in stabilen oder reanimationspflichtigen Patienten bietet sich während des ALS-Algorithmus der subkostale Vier-Kammer-Blick an. In der Akutphase des kardiogenen Schockes können Katecholamine als First-line-Therapie zur Verbesserung der Gewebsperfusion eingesetzt werden. Ausbildung und Training zu FEEL Ärzte, die in der Intensiv- und Notfallmedizin tätig sind, sollten nach internationaler Meinung Basiskenntnisse in der Sonographie und Notfallechokardiographie besitzen [2,9]. Während eines eintägigen interdisziplinären Kursprogrammes zu FEEL können ausreichende theoretische Grundlagen und praktische Kenntnisse in der Technik der transthorakalen Echokardiographie und des Trainings des FEEL-Ablaufes sowie des Erkennens von typischen Differenzialdiagnosen erworben werden [5]. Die Diagnosen wie Perikarderguss, Rechtsherzbelastung, Hypovolämie und stark ein- geschränkte linksventrikuläre Pumpfunktion gelten als Blickdiagnosen, wenn Einschränkungen beachtet werden. Eine Schulung über die Anwendung von FEEL während des ALS sollte unbedingt genutzt werden, denn nur durch Training wird man die „Hand-Off-Phasen“ kurz halten können. Aufgrund unserer Erfahrungen haben wir in Bad Nauheim sowie in vier Notarztstandorten plus zwei Rettungshubschraubern in Zusammenarbeit mit dem Ärztlichen Leiter Rettungsdienst (Dr. med. Reinhold Merbs) des Wetteraukreises, Ultraschallgeräte für die präklinische Notfallmedizin beschafft und bilden ebenfalls die Dienstärzte, die in-house in der Notaufnahme und auf der Intensivstation arbeiten, für die fokkusierte Echokardiographie (FEEL) aus. Fazit Die ALS-konforme fokussierte Echokardiographie nach dem FEEL-Konzept bei kreislaufinstabilen bzw. bei reanimationspflichtigen Patienten eröffnet die Möglichkeit, gezielt und sogar unter Zeitdruck Differenzialdiagnosen zu erschließen. Wenn während der Untersuchung einer der Befunde, die zu PEA, Perikarderguss, akuter Rechtsherzbelastung, Hypovolämie, eingeschränkter linksventrikulärer Pumpfunktion oder Pneumothorax passen würden, erkannt worden ist, folgen aus dieser Un- tersuchung unmittelbare Konsequenzen für die Therapie [6]. Das FEEL-Konzept kann ohne zusätzliche „Hand-Off-Phasen“ in den aktuellen ALS integriert werden [11]. Unter Berücksichtigung der Pitfalls und Beachtung der Notwendigkeit einer Schulung kann FEEL für die Behandlung als einfacher und nützlicher Wegweiser in der Reanimation verstanden werden. Korrespondenzanschrift Dr. Marco Campo dell’ Orto Kerckhoff Herz- und Thoraxzentrum Benekestraße 2-8 61231 Bad Nauheim Tel.: 06032 996 0, E-Mail: m.campodellorto@kerckhoff-klinik.de Interessenkonflikt Der korrespondierende Autor gibt an, dass kein Interessenkonflikt besteht. Danksagung Wir danken Dr. med. Holger Steiger, Darmstadt für die Mitarbeit in der Entwicklung des FEEL-Konzepts. Die Literaturhinweise finden Sie auf unserer Homepage www.laekh.de unter der Rub rik „Hessisches Ärzteblatt“.
Seite 1 und 2: 242 4 2013 • Hessisches Ärztebla
Seite 3 und 4: 244 4 2013 • Hessisches Ärztebla
Seite 5: 246 4 2013 • Hessisches Ärztebla

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