Schott - Antikoagulation in der Intensivmedizin - WB-nephro.de

Antikoagulation in der 

Intensivdialyse 

10 Jahre Weiterbildungsstätte 

Nephrologischer Zentren Rhein-Ruhr 

1.12.2005 

Dr. G. Schott 

Medizinische Klinik III 

Klinikum Krefeld

• Aktivierung der plasmatischen und 

zellulären Gerinnung durch die 

Interaktion von Blut mit 

Fremdoberflächen und den Kontakt 

von Blut mit Luft 

• Grundvoraussetzung für die 

erfolgreiche Durchführung einer kont. 

Hämofiltration ist erfolgreiche 

Hemmung der Blutgerinnung im 

Extracorporalsystem 



• Systemische Antikoagulation 

• Regionale Antikoagulation 

• Beschichtung / Modifikation der 

Fremdoberflächen 

• Modifikation der 

Behandlungsverfahren 



Wahl des Antikoagulations- 

abhängig von: 

verfahrens 

• Blutungsgefährdung- bzw. 

Blutungsneigung des Patienten 

• Speziellen Problemstellungen durch 

den Patienten (z.B. HIT II) 

• Verfügbarkeit der Methoden 

• Erfahrungen des Behandlungsteams 



• Bei akuten Nierenversagen in der 

Intensivmedizin finden sich häufig 

blutungsgefährdete bzw. aktiv 

blutende Patienten 

• Blutungskomplikationen werden in 10 

bis 50% der Patienten unter 

Nierenersatztherapie berichtet. 



Standardverfahren 

Unfraktioniertes Heparin (1) 

Vorteile: 

• große Erfahrung 

• kurze Halbwertszeit 

• Antagonisierbarkeit 

• geringe Kosten 





Nachteile: 

• Thrombozytenaktivierung-/ verbrauch 

• Steigerung des Blutungsrisikos 

• Induktion einer HIT Typ II 





Durchführung: 

• i.v. Bolus vor Hämofiltrationsbeginn in 

Abhängikeit von der Blutungsneigung 

und Blutungsgefährdung 0-70 i.E./kg 

• Kont. Zufuhr 5-20 i.E. kg/Stunde 



Indikationen für spezielle 

Antikoagulationsverfahren 

• Kontraindikationen einer systemischen 

Antikoagulation (z.B. Operation, 

Trauma, GI-Blutung) 

• Blutungsneigung 

• Heparinunverträglichkeit 

(insbesondere HIT II) 

• Häufige Thrombosierung des 

Extracorporalsystems 



Systemisch: 

Mögliche Verfahren 

LMWH (verschiedene) 

Danaparoid (Orgaran®) 

Lepirudin (Refludan®) 

Prostacyclin (Flolan®) 

Argatroban (Argatra®) 

Regional: 

Citrat 

Heparin 



Gerinnungskontrolle 

Methode Indikation Zielbereich 

ACT UFH 120-160s 

aPTT UFH 

Lepirudin 

Anti-Faktor- 

Argatroban 

LMWH 

Xa-Aktivität Danaparoid 

Ecarinzeit Hirudin 

1,5 bis 2 fach 

0,5-1,0/ml 



Vorteile: 

LMWH (1) 

• fragl. geringere 

Thrombozytenaktivierung und 

Auslösung einer HIT II 

• in verschiedenen Studien nicht belegt 

(Reeves Crit Care Med 1999, de Pont Crit Care Med 

2000) 



Nachteile: 

LMWH (2) 

• längere Halbwertszeit 

• Keine bzw. nur partielle 

Antagonisierbarkeit 

• höhere Kosten 

• Gerinnungskontrolle nur über 

Anti-Faktor-Xa-Aktivität 



Danaparoid 

• Heparinoid mit geringer 

Kreuzreaktivität zu unfraktioniertem 

Heparin (ca.10%) 

• Indikation: HIT II 

• Dosierung nach Anti-Faktor-Xa- 

Aktivität (Ziel: 0,5 – 1,0/ml ven. 

Schlauch) 

• Dosis: Bolus: 2500 i.E. Erhaltungsdosis: 

200 – 600 i.E./h) 



Lepirudin (1) 

• Rekombinant hergestelltes Hirudin 

• Hochspezifischer Thrombininhibitor 

• Keine Kreuzallergie mit Heparin 

• Indikation: HIT II 

• Ausscheidung und Metabolisierung 

ausschließlich in der Niere 

• Halbwertszeit bei terminaler 

Niereninsuffizienz 48 bis 316 Stunden 




• Dosierung nach aPTT (Ziel 1,5- bis 2fach 

der Norm), bei PTT > 100s keine 

Korrelation mehr gegeben (ggf. 

Ecarinzeit) 

• Antikörperbildung gegen Lepirudin 

möglich (Wirkungsverlust, Nachweis 

durch nicht verlängerte PTT) 

• Bei Überdosierung Hämofiltration 




Dosierung 

• Intermittierende HD: 

0,1 – 0,2 mg/kgKG vor HD (keine 

kontinuierliche Gabe) 

• Kontinuierliche Verfahren: 

Bolus: 0,02 mg/kgKG 

Erhaltung: 0,01 mg/kg 

(Anpassung nach PTT alle 4h) 



Argatroban 

• Synthetischer Thrombin-Inhibitor 

• MG 509 Dalton 

• HWZ ca. 50 min. 

• Metabolisierung hepatisch, keine 

Dosisanpassung bei Niereninsuffizienz 

• Gerinnungskontrolle durch PTT 

• Zugelassen für HIT II 

• Tagestherapiekosten ca. 160 € 



Prostacyclin (1) 

• Thrombozytenaggregationshemmer 

• kurze Halbwertszeit (dadurch gut 

steuerbar) 

• häufig als alleinige Antikoagulation 

nicht ausreichend, Kombination mit 

UFH effektiv 

• Dosierung 2-7 ng/kg/min in den 

Extrakorporalkreislauf 



Prostacyclin (2) 

• Nebenwirkung: gefäßerweiternd, 

blutdrucksenkend bei 

systemischer Gabe (werden 

ultrafiltriert und systemisch rasch 

metabolisiert) 

• Hohe Kosten 

Zobel, Blood Purif 6:90-95 



Heparin / Protamin 

• Protamin bindet Heparin (1mg 

Protamin antagonisiert ca. 100 i.E. 

Heparin) 

• Heparin wird im retikuloendothelialen 

System wieder aus Protamin freigesetzt 

• Reboundgefahr mit erhöhtem 

Blutungsrisiko 



Indikationen: 

Citrat (1) 

• Hohes Blutungsrisiko 

• Heparinunverträglichkeit 

(bei HIT II nicht ausreichend, da 

systemische Antikoagulation 

erforderlich ist) 



Citrat (2) Pathophysiologie 

• Citrat bildet stabile 

Komplexe mit 

Calciumionen, 

welche für die 

Blutgerinnung 

erforderlich sind 



Citrat (3) Nebenwirkungen 

• Wird in der Leber zu Bicarbonat 

metabolisiert → Metabolische Alkalose 

• Es handelt sich um Trinatriumcitrat→ 

Hypernatriämie 

• Citratkumulation bei Leberinsuffizienz 

• Volumenbelastung bei hohem Blutfluß 

mit hohem Citratbedarf 



Citrat (4) Durchführung 

• Infusion einer Citratlösung in den 

arteriellen Schlauch 

• Absenkung des Ca ++ auf 0,25 mmol/l 

• Calciumsubstitution in den venösen 

Blutschlauch (hinter der Luftfalle) 

• Der Citratbedarf steigt mit dem Blutfluß 




Intermittierende Hämodialyse: 

• Natriumcitrat 30% 

• Calciumgluconat 10% 

• Calciumfreies Dialysat 

• Ca ++ vor dem Filter > 1,0 mmol/l 

• Ca ++ hinter dem Filter < 0,25 mmol/l 



Citratdialyse / Schema 

Flußschema: 

Regionale Citrat-Antikoagulation 

Y-Stück zwischen 

Kanüle und 

Ven.-Blutschlauchsystem 

Citratinfusion 

Calcium 

Infusomat 

Ca-freies 

Dialysat 




Kontrollen 

• Zu Beginn 

• Nach 15 min. 

• 15 min nach jeder Dosisänderung 

• Danach stündliche Kontrollen 

DIE ACT KORRELIERT NICHT ! 



• Anfangsdosis: 

Citrat (7) Dosierung 

Calcium 50 ml/h, Citrat 30ml/h 

• Dosierungsschema (Dialysatfluß 500 ml/min) 

Blutfluß (ml/min) 180 240 

Citrat 30% (ml/h) 35 40 

Calcium 10% (ml/h) 50 70 

Ca > 0,3 post Filter→ Citrat 5 ml/h steigern 

Ca < 1,0 prä Filter → Calcium 10 ml/h steigern 

BE > 3 → Bicarbonat im Dialysat um 1 mmol/l red. 



Citratdialyse / Protokoll 



Citrat (8) CVVHD 

• Erfahrung bisher nur mit der CVVHD , 

da kein calciumfreies Substituat zur 

Verfügung steht 

• Blutfluß bis max. 75 ml/h, Dialysatfluß in 

der Regel 1000 ml/h 

• Natriumcitrat 30% 

• Dialysat bei dem Bicarbonat frei 

zugemischt werden kann (bei uns SH 

44 Hep, Fa. Braun) 



Flussschema: 

Regionale Citrat-Antikoagulation 

bei CVVHD 

Patient 


Y-Stück zwischen 

Katheter und 

Ven.-Blutschlauchsystem 

Y-Stück 

Schema 

Citratinfusion 

An der „Arterie“ des Patienten wird das Blut zur Ca-Bestimmung 

„vor Filter“ entnommen. 

Der gemessene Wert sollte über 1,0 mmol/l liegen. 

event.Calcium 10% 

Blutfluss: 75 ml/min 

Am blauen, „ven.“ Blutentnahmestopfen wird das Blut zur Ca-Bestimmung 

„nach Filter“ entnommen. 

Der gemessene Wert sollte unter 0,25 mmol/l liegen 

Weißer 

Infusomat fm 

Mit Bicarbonat gepuffertes 

Dialysat 1000 ml/h 

Firma B. Braun 




Kontrollen 

• SBH und Serum Na alle 12 Stunden 

(ggf. Bicarbonatzugabe zum Dialysat 

reduzieren) 

• Ca prä und post Filter 

zu Beginn 

nach 15 min 

15 min nach jeder Dosisänderung 

danach alle 4 Stunden 

DIE ACT KORRELIERT NICHT ! 




Dosierungsschema (Blutfluß 75 ml/min) 

Citrat 30% ml/h 30 35 40 

Dialysat ml/h 1000 1500 2000 

Ca ++ > 0,2 post Filter → Citrat 5 ml/h steigern 

Ca ++ > 1,0 prä Filter → Calciuminfusion (10%) 

anlegen ( steigern in Stufen von 2ml/h) 



Citrat-CVVHD/ Protokoll 



Citrat (12) CVVH 

• Verfahren für die CVVH befinden sich 

in der Entwicklung. 

• Es wird ein calciumfreies, citrathaltiges 

Substituat eingesetzt. 

• Eine Calciumsubstitution in den 

venösen Schlauch ist erforderlich 

(hinter der Luftfalle) 



Citrat (13) CVVH 

Schema 



Fall 3 Otto Päde, 50 J., 50 kg KG 

Diagnose: Z.n. Billroth II, COPD, Divertikulose 

Jetzt: Ischämische Darmperforation, MOV, Blutungen, 

Harnstoff-N 120 mg/dl 

Verfahren 

CVVH 

Prä. o. 

Postdil. 

CVVHD 

CVVHDF 

Lösung 

Laktat 

Bikarbonat 

Umsatz 

0–1000 ml/h 

1000–2000 

ml/h 

2000–3000 

ml/h 


Klinikum Krefeld 

Antikoagulation 


Hirudin 

Citrat

Fall 4 Maria Kron, 45 J., 65 kg KG 

Diagnose: Alkoholabusus, akute Pankreatitis 

Jetzt: MOV, HIT 

Verfahren 

CVVH 

Postdilution 

CVVHD 

CVVHDF 

Lösung 

Laktat 

Bikarbonat 

Umsatz 

0–1000 ml/h 

1000–2000 

ml/h 

2000–3000 

ml/h 


Klinikum Krefeld 

Antikoagulation 


Hirudin 

oder 

Citrat

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