Internistisch-rheumatologische Begutachtung von ... - Springer

Z Rheumatol 61:652–660 (2002)
DOI 10.1007/s00393-002-0465-8
O. Sander
R. Fischer-Betz
M. Schneider
Eingegangen: 16. Oktober 2002
Akzeptiert: 4. November 2002
Dr. med. Oliver Sander ())
Dr. med.Rebecca Fischer-Betz
Prof. Dr. med. Matthias Schneider
Rheumazentrum Düsseldorf
Klinik für Nephrologie
und Rheumatologie
Heinrich-Heine-Universität Düsseldorf
Moorenstr. 5
40225 Düsseldorf, Germany
E-Mail: Sander@rheumanet.org
Einleitung
Kollagenosen und Vaskulitiden sind seltene entzündlich
rheumatische Erkrankungen, die in vielfältigen
Manifestationen und klinischen Verläufen auftreten
können. Zu Beginn können eher unspezifische
Symptome die Diagnosestellung verzögern, Fehldiagnosen
sind nicht ungewöhnlich. Die unterschiedlichen
Spontanverläufe mit Manifestationen, die nahezu
alle Organen betreffen können, erschweren die
Festlegung therapeutischer Standards und auch die
Abschätzung der Prognose. Dies wirkt sich auch auf
die Begutachtung dieser Erkrankungen aus. Die dokumentierten
und publizierten Erfahrungen zur Begutachtung
von Kollagenosen sind rar (3, 9, 18, 19,
26). Dies führt zu großer Unsicherheit und Variation
bei der Begutachtung der Patienten.
BEITRAG ZUM THEMENSCHWERPUNKT
Internistisch-rheumatologische Begutachtung
von Patienten mit Kollagenosen
Guidelines for assessment
of patients with connective tissue
diseases
n Zusammenfassung Verbindliche
Richtlinien zur Begutachtung von
Kollagenosen sind nicht verfügbar.
Der Artikel gibt dafür am
Beispiel des systemischen Lupus
erythematodes einen Leitfaden
unter Berücksichtigung publizierter
Daten, der aktuellen Therapie
und Prognose von Kollagenosen.
Neben Tabellen mit Graduierungsvorschlägen
werden Interpretationshilfen
gegeben und Beispiele
gezeigt.
n Summary Guidelines for assessments
of connective tissue
diseases in social jurisdiction and
for insurance are not available in
Germany. This article is a guideline
reflecting published data,
modern therapy and actual prognosis.
In addition, help for interpretation
and examples are given.
n Schlüsselwörter Begutachtung
– Kollagenosen – SLE
n Key words Guidelines –
connective tissue diseases –
Germany
Im Folgenden sollen anhand des Systemischen Lupus
Erythematodes (SLE) exemplarisch Grundlagen und
Durchführung der Begutachtung vorgestellt werden.
Das verwendete Prinzip ist auf andere Kollagenosen,
Overlap-Syndrome und Vaskulitiden und auf Sonderformen
des Lupus erythematodes wie alleiniger kutaner
Verlauf übertragbar: nicht die Diagnose an
sich ist das wegweisende Kriterium der Begutachtung,
sondern die Ausprägung der Erkrankung.
Begutachtung von Patienten mit SLE
Noch vor wenigen Jahrzehnten war die Prognose des
SLE für einen großen Teil der Patienten infaust. Durch
die moderne Therapie hat sich die kurz- und mittelfristige
Prognose des SLE deutlich verbessern lassen.
ZfRh 465

O. Sander et al.
Internistisch-rheumatologische Begutachtung von Patienten mit Kollagenosen
Tab. 1 a SLAM-SCORE (Felder ankreuzen, Punkte zusammenzählen) (grau unterlegte Felder nicht nutzen!, in diesem Fall z. B. nur 1 oder 3 möglich)
Allgemeinsymptome 0 (nein / normal) 1 (mild) 2 (mäßig) 3 (schwer)
Gewichtsverlust nein 10 %
Müdigkeit nein ohne Aktivitätsverlust funktionelle
Limitierung
Fieber nein 37,5–38,58C >38,58C
Haut
n Schleimhautulzera
n Schmetterlingserythem
n auf Lichtprovokation
ausgelöste HV
n periunguales Erythem
nein ja
n Alopezie nein beim Kämmen spontan
n erythematöse oder nein 50%
makulopapulöse HV
n diskoider LE
Vaskulitis (leukozytokl.,
Urtikaria, Purpura, Livedo
reticularis, Ulzera)
Augen
„cytoid bodies“ nein ja
Hämorraghien nein ja
Episkleritis nein ja
nein 50%
Retikuloendotheliales S.
Lymphadenopathie nein klein >1 cm ×1,5 cm
Hepato/Splenomegalie nein bei Insp. tastbar bei Exp. tastbar
Pulmonal
Pleuraerguss/ Pleurareiben nein Kurzatmigkeit oder
Schmerzen bei Befragen
kein Reiben
Kurzatmigkeit/Schmerzen
bei Belastung
ausk. Reiben
Kurzatmigkeit/Schmerzen
in Ruhe ausk. feuchte RGs
Pneumonitis nein nur radiolog. Infiltrate Kurzatmigkeit bei Belastung Kurzatmigkeit in Ruhe
Kardiovaskulär
Raynaud-Phänomen nein ja
Arterielle Hypertonie nein diastol. 90–105 mmHg diastol. 105–115 mmHg diastol. >115 mmHg
Karditis nein EKG-Veränd./Reiben/Erguss Thoraxschmerzen oder
Arrythmien
Gastrointestinal
Bauchschmerzen (Serositis,
Pancreatitis, Darmischämie)
Neurologisch
Insult (incl. Mononeuritis
muliplex, TIA, Rind)
Myocarditis mit hämod.
Relevanz
nein Angabe von Schmerzen “limitierende“ Schmerzen Peritonitiszeichen oder
Aszites
eine einzelne TIA multiple TIA/Rind/Mononeuritis Insult/Myelitis
Epilepsie 1–2/Monat >2/Monat Status epileptikus
„Cortex-Dysfunktion“ Depression,
Konzentrationsstörungen
schwere Depression,
eingeschränkte kognitive
Funktion
Psychose
Demenz
Koma
Kopfschmerzen, Migräne Symptome Belastbarkeit eingeschr. Asept.Meningitis
Myalgien subj. Beklagen limitieren in Aktivität
Gelenke
Arthralgien/Arthritiden Arthralgien Synovialitis limitierte Funktion
Labor
HK >35 30–35 25–29,9 3500 3500–2000 2000–1000 25 Erys/Leuk
Proteinurie 3,5 g/d
653

654 Zeitschrift für Rheumatologie, Band 61, Heft 6 (2002)
© Steinkopff Verlag 2002
Tab. 1 b SLICC-SCORE (Systemic
Lupus International Collaborating
Clinics/ACR Damage Index Arthritis
& Rheumatism 1996; 39(3): 363-369.
Erfasst werden Schäden, die seit Erkrankungsbeginn
aufgetreten sind
und wenigstens 6 Monate bestehen!
Die 5-Jahres-Überlebensrate konnte von 50% (1955)
auf über 90% (1998) gebessert werden (31). Die
10-Jahres-Überlebensrate liegt aktuell bei 75–90%.
Das relative Risiko, innerhalb der ersten 10 Jahre nach
Manifestation der Erkrankung zu versterben, konnte
somit von 10 auf unter 3 gesenkt werden.
Als prognostisch ungünstige Faktoren gelten weiterhin
Organkomplikationen wie Thrombozytopenie
(25), Niereninsuffizienz (6), sekundäres Antiphospholipidsyndrom
(7) und Lungenbeteiligung (12). Um eine
standardisierte Beurteilung und Verlaufsdokumentation
der Gesamterkrankung zu ermöglichen, wurden
neben spezifischen und unspezifischen Laborparametern
und einer Auflistung der Organmanifestationen
von verschiedenen Arbeitsgruppen Scores entwickelt
(29, 30). Mit ihrer Hilfe wird das bunte Bild
der Krankheitszustände und Verläufe einfacher und
vergleichbarer erfasst. In den üblicherweise genutzten
und empfohlenen Scores wird die aktuelle Krankheitsaktivität
(Systemic Lupus activity measure [SLAM],
Systemic lupus erythematosus disease activity index
[SLEDAI], European consensus lupus activity measure
[ECLAM]), die kumulative Organbeteiligung und daraus
resultierende chronische Veränderungen (Systemic
Lupus international cooperating clinics/American
college of rheumatology damage index [SLICC/
ACR DI]) und der allgemeine Gesundheitszustand
(HAQ) bzw. ergänzt durch die Lebensqualität (SF-36)
Auge (Score 1, max. 2)
Katarakt, Optikusatrophie, retinale Veränderungen
ZNS (Score 1, max. 6)
Kogn. Störung o. Psychose, Krampfanfälle, (Therapie >6 Monate), Cerebrovaskuläre Ereignisse, (je Ereignis bis max.
2 Punkte), Polyneuropathie, transverse Myelitis
Niere (Score 1, max. 3)
GFR 3.5g/d, term. Niereninsuffizienz (zählt immer 3 Punkte)
Lunge (Score 1, max. 5)
pulmonale Hypertonie, Lungenfibrose, „shrinking lung“ Syndrom, pleurale Fibrose, Lungeninfarkt oder -resektion,
(ohne Malignom)
Herz (Score 1, max. 6)
Angina pectoris oder Bypass, Infarkt, (je MI bis max. 2 Punkte), Kardiomyopathie, Vitium, Perikarditis, auch Perikardresektion
Gefäße (Score 1, max. 5)
Claudicatio, kleinere Gewebsdefekte, größere Defekte (Amputation) (je Defekt bis max. 2 Punkte), Phlebothrombose
oder postthrombotisches Syndrom
Gastrointestinal (Score 1, max. 6)
Infarkt o. Resektion im unt. GIT, (je Ereignis bis max. bis 2 Punkte), Mesenterialinsuffizienz, chronische Peritonitis,
Striktur o. Resektion i. o. GIT, Pankreasinsuff. o. Pseudozysten
Bewegungsapparat (Score 1, max. 7)
Muskelatrophie o. Schwäche, ,Lupus‘-Arthritis, Osteoporose mit Frakturen, Osteonekrose (je Ereignis bis max. 2
Punkte), Osteomyelitis, Sehnenruptur
Haut (Score 1, max. 3)
vernarbende Alopezie, ausgedehnte Vernarbungen, Ulzera (nicht venöse)
Sonstiges (Score 1, max. 2)
Gonadeninsuffizienz vor dem 40. LJ, Diabetes mellitus, Malignom (keine Dysplasie)
SLICC-Score gesamt:
erfasst. (Tab. 1 a–b gibt zur Orientierung die (nicht validierte)
deutsche Übersetzung exemplarischer Instrumente
wieder.) Longitudinale und Querschnittuntersuchungen
wurden zur Validierung der Instrumente,
zur Analyse der Abhängigkeit der drei verschiedenen
Ebenen und auch zu deren prognostischen Bedeutung
durchgeführt (8, 11, 13, 32). Aktuelle Arbeiten konnten
eine Beeinflussung der Prognose durch hohe
Krankheitsaktivität (1, 10, 23) und hohen kumulativen
Organschaden (27, 28) aufzeigen.
Partridge et al. untersuchten in ihrer 1997 publizierten
Studie (21) 152 Patienten, die zum Zeitpunkt
ihrer Diagnose einer regelmäßigen Arbeit nachgingen.
Nach im Mittel 3,4 Jahren hatten 68% ihr Arbeitsverhältnis
geändert, 49% zunächst weniger gearbeitet
und 40% hatten die Arbeit komplett beendet.
Wesentliche Prädiktoren waren neben dem Ausbildungsstand
die Aktivität zu Beginn der Erkrankung
und der initiale Organbefall.
Anamnese und Untersuchungen
Die Begutachtung eines Patienten mit SLE ist von einem
internistischen Rheumatologen zu leiten, der je
nach Organbeteiligung andere Fachdisziplinen (z. B.
Neurologie) zusätzlich aktiviert.

n Die allgemeine Anamnese sollte durch das Abfragen
typischer Symptome ergänzt werden. Hierbei
können die Befunde, die in den Klassifikationskriterien
des ACR, in Aktivitätsscores wie SLAM,
SLEDAI oder ECLAM und im SLICC/ACR DI erfasst
werden, ein guter Anhalt sein. Zur Stützung
und Ergänzung der Anamnese dienen alte Fotos,
Arztbriefe und Laborbefunde. Oft liegen zahlreiche
Vorbefunde von ambulanten und stationären
Behandlungen vor. Im Durchschnitt ist mit 0,69
Krankenhausaufenthalten/Patient und Jahr zu
rechnen (22).
n Die subjektive Einschätzung zur Lebensqualität
sollte in einem validierten Instrument erhoben
werden (z. B. SF-36).
n Die körperliche Untersuchung sollte die Haut,
Schleimhäute, innere Organe, das Gefäßsystem,
den Bewegungsapparat und zumindest orientierend
auch neurologisch/psychiatrische Funktionen
erfassen. Die technischen Basisuntersuchungen
(Größe, Gewicht, Blutdruck an beiden Armen,
EKG in 12 Ableitungen) sollten bei allen Patienten
durch eine Abdomensonographie (inkl. Pleura
und Perikard) und ein Röntgenbild des Thorax
(wenn vorliegendes älter als 6 Monate) ergänzt
werden. Diese Untersuchungen müssen gegebenenfalls
gezielt durch weitere Bildgebung (z. B.
ZNS) oder Funktionstests (z. B. Lungenfunktion)
ergänzt werden.
n Bei der Routine-Labordiagnostik sind ein
möglichst manuelles Differentialblutbild, Gerinnung,
eine Kreatininclearance sowie eine Dokumentation
der Proteinausscheidung über 24 Stunden,
BSG, CRP und Komplementfaktoren erforderlich.
Die spezielle Labordiagnostik sollte in einem
erfahrenen Labor durchgeführt werden. Rheumafaktor,
ANA (Titer und Fluoreszenzmuster), ENA,
ds DNS-, Cardiolipin- und b2-Mikroglobulin-AK,
ANCA (bei Vaskulitiden) sind zu dokumentieren.
n Krankheitsaktivität und Organschaden sollte mit
Hilfe der Scores quantifiziert werden, um einen
Verlaufsparameter auch für spätere Untersuchungen
zu haben.
Sinnvolle Ergänzungen bei besonderen Fragestellungen
(z.B. Ausschluss von bestimmten Berufen, beklagte
Symptome):
n Die erhöhte Frakturgefährdung (24) rechtfertigt
zumindest bei weiteren Risikofaktoren für eine
Osteoporose eine Knochendichtemessung. Der
Messwert alleine bedingt ohne Funktionsausfall
keine Minderung der Erwerbsfähigkeit, kann aber
den Ausschluss bestimmter beruflicher Tätigkeiten
rechtfertigen.
n Echokardiographie, Langzeit-EKG und gegebenenfalls
ergometrische Untersuchungen erhöhen die
O. Sander et al.
Internistisch-rheumatologische Begutachtung von Patienten mit Kollagenosen
Sensitivität und Spezifität bei Verdacht auf eine
kardiale Mitbeteiligung oder kardiale Folgen der
Therapie.
n Die Dopplersonographie der Arterien ist bei weiteren
Risikofaktoren, längerem Krankheitsverlauf
und älteren Patienten sinnvoll, da Patienten mit
SLE ein deutlich erhöhtes Arterioskleroserisiko aufweisen
(33). Ohne klinische Symptomatik ist aber
kein Einfluss auf MdE/GdB geltend zu machen!
n Eine Schichtbildgebung des Kopfes sollte bei neurologischen
Symptomen zur Beurteilung der Fähigkeit,
auch gefährliche Arbeitsplätze anzunehmen,
erwogen werden.
n Eine invasive Diagnostik ist im Allgemeinen nicht
nötig.
Begutachtung im sozialen Entschädigungsrecht
und nach dem Schwerbehindertengesetz:
Bei inhaltlicher Gleichheit wird die Minderung der
Erwerbsfähigkeit (MdE) im sozialen Entschädigungsrecht
und der Grad der Behinderung (GdB) ausschließlich
im Schwerbehindertengesetz verwandt.
Beide sind ein Maß für die nicht nur vorübergehenden
(mindestens 6 Monate andauernden) Auswirkungen
eines Mangels an funktioneller Intaktheit
unter Berücksichtigung der physiologischen Alterung
(§3 SchwbG). Sie regeln das Ausmaß von Entschädigungen
oder sozialer Vergünstigungen (insbesondere
bei GdB ≥50 = schwerbehindert). Klassische
Anwendungen finden sich bei Verlusten (oder
damit gleichzusetzenden Funktionsstörungen) von
Gliedmaßen, die tabellarisch aufgelistet sind (15).
Auch für Erkrankungen innerer Organe gibt es tabellarisch
Richtlinien
n in den Anhaltspunkten für die Ärztliche Gutachtertätigkeit
im sozialen Entschädigungsrecht und
n nach dem Schwerbehindertengesetz, die vom
Bundesarbeitsministerium zuletzt 1996 veröffentlicht
wurden (3, aktuelle Internet-Version unter
http://www.bma.de und http://www.uwendler.de).
Dabei handelt es sich nicht um rechtsverbindliche
Normen, sie sind aber norm-ähnlich anzuwenden
(untergesetzliche Normen, z.B. BverfG Beschluss
vom 6. 3. 95, 1BvR 60/95).
Grundsätzlich ist nicht die Diagnose oder Prognose
das wegweisende Kriterium der Begutachtung,
sondern die Ausprägung der Erkrankung. Für die
Bemessung von Herzerkrankungen zum Beispiel ist
es nicht entscheidend, ob eine 1-, 2- oder 3-Gefäß
koronare Herzerkrankung vorliegt, sondern nur die
zum Zeitpunkt der Begutachtung dokumentierte
Leistungseinbuße. Patienten ohne wesentliche Leistungsbeeinträchtigung
kann kein(e) MdE/GdB zuer-
655

656 Zeitschrift für Rheumatologie, Band 61, Heft 6 (2002)
© Steinkopff Verlag 2002
kannt werden. Ein Wert von 20–40 entspricht einer
Beeinträchtigung bei mittelschwerer Belastungen wie
forschem Gehen. Sind schon alltägliche Belastung
wie Spazierengehen eingeschränkt, gilt ein(e) MdE/
GdB von 50–70. Treten schon in Ruhe Beschwerden
auf, liegt eine 90–100 MdE/GdB vor.
Alle Begutachtungen von rheumatischen Systemerkrankungen
sollten sich in ihrer Gesamtbeurteilung
an solchen globalen Vergleichszahlen orientieren.
Besonderheiten in der Begutachtung
von Kollagenosen
Deutschsprachige Fachbücher zur Begutachtung geben
für den SLE wie auch für andere Kollagenosen
nur spärliche Hinweise, insbesondere sind keine tabellarisch
gestaffelten Richtlinien wie z.B. für Herzerkrankungen
verfügbar.
Nach Marx ist ein Spektrum von einem nur gering
eingeschränkten Leistungsbild bis zur Erwerbsunfähigkeit
und Pflegebedürftigkeit möglich. Dieses
wird „insbesondere vom Befall der Organsysteme bestimmt“
(18, S. 464). Auch die Anhaltspunkte für die
Ärztliche Gutachtertätigkeit im sozialen Entschädigungsrecht
und nach dem Schwerbehindertengesetz
des Bundesarbeitsministeriums (1996) empfehlen
„neben der funktionellen Einbuße die Aktivität mit
ihren Auswirkungen auf den Allgemeinzustand und
die Beteiligung weiterer Organe zu berücksichtigen“.
Dieses sollte „unter Beachtung der Krankheitsentwicklung“
stattfinden (3, Abschnitt 26.18). Konkretere
Umsetzungsvorschläge finden sich zu folgenden
Punkten:
n „Bei der Begutachtung von Kollagenosen ist, anders
als zum Beispiel bei den Herzerkrankungen,
nicht nur die Würdigung der aktuellen Funktionseinbuße
maßgebend.“ „... nach der Behandlung
bestimmter Erkrankungen, die zu Rezidiven neigen,
ist bei der Bemessung von GdB/MdE eine
Heilungsbewährung abzuwarten“ (3, Abschnitt
26.1 (3)).
Ist also unter einer Therapie aktuell keine
Funktionseinbuße sichtbar, kann dennoch für die
Zeit eines möglichen Rezidivs die Funktionseinbuße
vor Beginn der Therapie als Maßstab zur
Begutachtung herangezogen werden.
n Auch eine über 6 Monate anhaltende „aggressive
Therapie“ (hochdosierte Steroide in Verbindung
mit Zytostatika) rechtfertigt eine über aktuelle
Funktionseinbußen hinausgehende Festlegung des
GdB/MdE auf mindestens 50 (3, Abschnitt 26.18).
Hiermit wird möglichen Komplikationen der Therapie
Rechnung getragen, ohne dass aktuell Einschränkungen
vorliegen müssen.
Konkrete Umsetzung der Empfehlungen
n Alle Organe/Organsysteme sind bezüglich ihres
aktuellen Mangels an Intaktheit zu überprüfen.
Die jeweilige organspezifische Beeinträchtigung
wird zunächst einzeln abgeschätzt. Akute Erkrankungen
(fieberhafter Infekt, Verstauchung etc.)
mit Einschränkungen, bei denen eine Normalisierung
innerhalb von 6 Monaten zu erwarten ist,
werden nicht berücksichtigt. Die Anhaltspunkte
für die Ärztliche Gutachtertätigkeit im sozialen
Entschädigungsrecht und nach dem Schwerbehindertengesetz
des Bundesarbeitsministeriums (3)
beinhalten häufige Einschränkungen und die übliche
Graduierung der MdE/GdB. Bei Kollagenosen
relevante Veränderungen wurden in Tabelle 2 zusammengefasst.
n Ist der aktuelle Zustand Folge einer therapeutischen
Besserung, besteht aber eine hohe Wahrscheinlichkeit
eines Rezidivs, kann eine „Heilungsbewährung“
angenommen werden. Der schlechtere
Zustand vor Therapie gilt als Bemessungsansatz.
Nachfolgend muss eine erneute Begutachtung erfolgen.
Sollte kein Rezidiv aufgetreten sein, wird im
weiteren der aktuelle (bessere) Zustand beurteilt.
Die Dauer der Heilungsbewährung ist bei Kollagenosen
nicht festgesetzt. In Analogie zur Multiplen
Sklerose, Zuständen nach Organtransplantation
und Frühkarzinomen ist eine Zeitdauer von 2 Jahren
vertretbar. Längere Zeiträume als Heilungsbewährung
werden nur für fortgeschrittenere
Krebserkrankungen genannt. Kürzere Zeiträume
wären wegen des organisatorischen Aufwandes
der erneuten Überprüfung unsinnig. Die Wahrscheinlichkeit
der Reaktivierung einer Lupusnephritis
als Beispiel liegt bei über 40% (14) und rechtfertigt
die Anwendung der Heilungsbewährung.
n Besteht aktuell eine „aggressive Therapie“ (s. o.)
soll der MdE/GdB von 50 (= Schwerbehindert!)
nicht unterschritten werden. Die Anhaltspunkte
für die Ärztliche Gutachtertätigkeit im sozialen
Entschädigungsrecht und nach dem Schwerbehindertengesetz
des Bundesarbeitsministeriums (3)
nennen hier „z.B. hochdosierte Cortison-Behandlung
in Verbindung mit Zytostatika“. Dabei ist die
Frage der betreffenden Cortisondosis ebensowenig
geklärt wie zwischen verschiedenen Chemotherapien
differenziert wird. In diesem Fall ist der Ermessensspielraum
des Gutachters zur Berücksichtigung
der Auswirkung der Therapie auf den Patienten
(unterschiedliche Cushingschwellendosis,
Übelkeit, Leukopenie etc.) entscheidender als klare
Grenzdosen. Nach autologer Stammzelltherapie ist
der/die GdB/MdE der Grundkrankheit zu beurteilen,
nach allogener ist ein(e) GdB/MdE von 100
für 3 Jahre (Heilungsbewährung) vorgeschlagen

Tab. 2 a MdE/GdB Abstufungen bei
Funktionsstörungen innerer Organe
(3, Abschnitt 26,8–26,16)
(3, Abschnitt 26.16). Eine orale Antikoagulation
bedingt z. B. eine MdE von 10.
n Bestehen allgemeine Beschwerden wie Müdigkeit,
Schwäche oder Arthralgien ist auch ohne wesentliche
Funktionseinschränkung eine MdE von 10 anzunehmen,
bei Auswirkung auf die Funktionalität
bis zu 40 (3, Abschnitt 26.18).
n Liegen psychische oder psychovegetative Störungen
vor, die über das übliche Maß hinausgehen
und Erlebnis- und Gestaltungsfähigkeit wesentlich
einschränken, kann eine MdE von bis 40 festgesetzt
werden.
O. Sander et al.
Internistisch-rheumatologische Begutachtung von Patienten mit Kollagenosen
Krankheiten der Atmungs- Funktion 1/3 eingeschr., BGA normal 20–40
organe partiale Insuffizienz 50–70
respirat. Globalinsuffizienz 80–100
Herz/Kreislauferkrankungen ohne wesentliche Leistungsbeeinträchtigung 0–10
mit Beeinträchtigung bei mittelschwerer Belastung
(entsprechend 75 W Ergometrie, forsches Gehen) 20–40
mit Beeinträchtigung bei alltäglicher Belastung
(50 W, Spazierengehen) 50–70
mit gelegentlichen schweren Dekompensationen 80
mit Beeinträchtigung bereits in Ruhe 90–100
Hypertonie mit Organbeteiligung 20–40
mit Beteiligung mehrerer Organe 50–100
PBC, Autoimmunhepatitis ohne entzündliche Aktivität 20
mit geringer 30
mit mäßiger 40
mit starker 50–70
dekompensierte Leberzirrhose 70–100
Speiseröhre/Darmstörungen mit Behinderung der Nahrungsaufnahme,
Einschränkung der Kost, Essdauer verlängert 20–40
mit erheblicher Minderung der Kräfte
und des Ernährungszustandes 40–50
mit Aspiration 70
Niereninsuffizienz Kreatinin 8 mg/dl, Dialyse 100
Nephrotisches Syndrom ohne Ödeme 20–30
mit Ödemen 40–50
mit immunsuppressiver Therapie 50
Ausfall der Gonadenfunktion Postmenopause 10
Praemenopausal bei unzureichender Ausgleichbarkeit 20–30
durch Substitution
Vor Abschluss der körperlichen Entwicklung 20–40
Diabetes Therapie Sulfonylharnstoffe 20
Sulfonylharnstoffe+Insulin 30
nur Insulin 40
Immundefekt erhöhte Infektanfälligkeit 20–40
1–2 außergewöhnliche Infektionen/Jahr 50
Anaemie, MDS gelegentliche Transfusionen 20–40
Verlust der Milz 10
Gesamt MdE/GdB
Der/die GdB/MdE des zu Begutachtenden ist nicht
einfach die Summe der Einzelwerte. Vielmehr sollte
der Gesamtwert das Zusammenwirken der einzelnen
Faktoren reflektieren. Er/sie darf nicht niedriger als
der höchste Einzelwert festgesetzt werden. Bei der
oberen Grenze sollte die Gesamtbeurteilung anderer
Erkrankungen als Maßstab genommen werden, dazu
eignen sich z.B. die oben genannten Herzerkrankungen
besonders. Das vereinfacht die Gesamtbeurteilung,
die einen breiten Ermessensspielraum bietet.
657

658 Zeitschrift für Rheumatologie, Band 61, Heft 6 (2002)
© Steinkopff Verlag 2002
Tab. 2 b MdE/GdB Abstufungen bei
Funktionsstörungen der Haut und des
Bewegungsapparates
(3, Abschnitt 26.2, 26.17–26.18)
Tab. 2 c MdE/GdB Abstufungen bei
Funktionsstörungen des Nervensystems
und der Kopforgane
(3, Abschnitt 26.3–26.6)
Da die Scores (SLAM, SLEDAI, ECLAM, SLICC)
recht gut Aktivität und Schwere der Erkrankung widerspiegeln
und auch prognostische Bedeutung haben,
könnten sie als grober Leitfaden dienen.
Begutachtung einer Erwerbsoder
Berufsunfähigkeit
Zur Begutachtung einer Erwerbs- oder Berufsunfähigkeit
beziehungsweise Festlegung von Einschränkungen
der Tätigkeiten ist eine weitaus individuellere Entscheidung
möglich. Sie ist unabhängig von MdE/GdB.
Gesichtsentstellung wenig störend 10
sonstige einfache 20–30
abstoßend wirkend 50
Haut Prädelektionsstellen, geringe Ausdehnung 0–10
stärkere Ausdehnung, kosmetisch bedeutsam 20–40
über Prädelektionsstellen hinaus, Ulzera 50–70
Muskulatur geringe Auswirkungen 20–40
Kontrakturen, Treppensteigen nicht möglich 50–80
Geh-Stehunfähigkeit und Gebrauchsunf. der Arme 90–100
Gelenke geringe Auswirkungen 20–40
dauernde Beschwerden, schwer beeinflussbar 50–70
Verlust beider Hände/ 100
aller zehn Finger
Verlust einer Zehe 0
Hirnschaden geringe Auswirkungen 30–40
mittelschwere Auswirkungen 50–60
schwere Leistungsbeeinträchtigung 70–100
Epilepsie 3 Jahre anfallsfrei 30
sehr seltene Anfälle (weniger als 1/Jahr) 40
seltene Anfälle (Pause von Monaten) 50–60
mittlere Häufigkeit (Pause von Wochen) 60–80
wöchentlich 90–100
Nervenausfall N. medianus proximal 40
N. femoralis 40
Plexus lumbosacralis 80
Psychische Störungen Leichtere psychovegetative oder psychische Störungen 0–20
Stärker behindernde Störungen (z.B. ausgeprägtere depressive
oder phobische Störungen, somatoforme Störungen) 30–40
Auge Probleme der Tränensekretion 10–20
Gleichgewichtssinn Schwindel 0–10
mit Unsicherheit bei Belastung 20
mit Fallneigung bei alltäglicher Belastung 30–40
Mund Sicca-Symptomatik 0–20
Behinderung der Mundöffnung (5-25mm)
mit Auswirkung auf Nahrungsaufnahme 20–40
Prinzipiell gibt es für Patienten mit systemischem
Lupus erythematodes keine „verbotenen“ Berufe
oder Tätigkeiten und nur wenige begründete Einschränkungen.
n Patienten mit SLE sollten Sonnenexposition und
extreme klimatische Einflüsse wie Kältearbeitsplätze
(insbesondere bei Raynaud-Syndrom und akraler
Perfusionsstörung) meiden. Die Induktion eines
Lupus like syndrome durch chemische Substanzen
insbesondere Vinylchlorid sollte zu besonderer
Vorsicht und Überwachung der Patienten führen.
n Infektionen stellen weiterhin eine häufige Todesursache
dar. Eine besondere Infektionsgefahr wie

ei der Tätigkeit auf Intensiv- oder Infektionsstationen
sollte bei jeder immunsuppressiven Therapie
und florider Erkrankung, insbesondere mit
Leukopenie vermieden werden. Bei intensivierter
Therapie, schwerem Antikörpermangel oder ausgeprägter
Leukopenie sollte auch die gesteigerte
Infektionsgefahr bei Tätigkeiten in z. B. Krankenhaus,
Kindergarten, Schule oder Einzelhandel
berücksichtigt werden.
n Schwere körperliche Arbeiten und Arbeiten in
besonderer Gefährdung sollten bei Gelenkbefall/
Bandinstabilität und wegen erhöhter Frakturgefährdung
bei Osteopenie ausgeschlossen werden.
n Eine pulmonale Mitbeteiligung oder eine ausgeprägte
Anämie können neben der verminderten
körperlichen Belastbarkeit die Fähigkeit zur Arbeit
in größeren Höhen und die Benutzung von
Flugzeugen limitieren.
n Eine Mitbeteiligung der Haut kann zu einer Einschränkung
in Tätigkeiten mit Publikumsverkehr
oder bei besonderer Belastung der Haut durch Arbeitsstoffe
führen.
n Schichtdienst ist nur bei geringer Krankheitsaktivität
und unter engmaschiger Kontrolle zu erlauben.
Insbesondere die regelmäßige Medikamenteneinnahme
muss gesichert sein.
n Vollschichtige Arbeit ist bei Remission und geringer
Krankheitsaktivität unbedenklich, Arbeitszeiten
um 2–4 Stunden sind aber auch bei florider
Erkrankung denkbar.
n Bei zentralnervöser Organbeteiligung, insbesondere
bei sekundärem Krampfleiden, ist die Erlaubnis
zur Tätigkeit mit Eigen- und Fremdgefährdung
wie zum Führen von Kraftfahrzeugen kritisch zu
prüfen.
n Bei nephrotischem Syndrom mit Ödemen ist längere
stehende Tätigkeit zu vermeiden beziehungsweise
durch die Einrichtung von Liegezeiten auszugleichen.
Beispiele
n 30-jährige Patientin mit SLE (Erstdiagnose vor
1 Jahr), Glomerulonephritis als Erstmanifestation,
Arthralgien, Stomatitis und Raynaud-Syndrom,
laufende Immunsuppression mit Cyclophosphamid
als i.v. Bolus derzeit alle 3 Monate, keine Steroide.
Aktuell etwas Müdigkeit, seit 1 Jahr keine Regelblutung,
keine weiteren Krankheitssymptome,
BSG 20 mm/h, Leukozyten 3500/ll, C3 und C4
leicht vermindert, dsDNS-AK 10 (< 7) IU/ml, Proteinurie
< 1 g/24 h, Kreatininclearance 100 ml/min.
Beurteilung: SLICC/ACR DI=1, SLAM=2, Zytostatikatherapie.
Seit der Manifestation des SLE
O. Sander et al.
Internistisch-rheumatologische Begutachtung von Patienten mit Kollagenosen
kann ein GdB/MdE von 60 gerechtfertigt werden,
die Überprüfung ist in 1 Jahr sinnvoll mit möglicher
Herabstufung auf 20 bei weiterbestehend
niedriger Krankheitsaktivität.
n 38-jährige Patientin mit seit 5 Jahren bekanntem
SLE, Schmetterlingserythem, Arthralgien, nicht
deformierende Arthritis, Raynaud-Syndrom. Therapie
mit Chloroquin, NSAR und 2,5 mg Prednisolon/Tag.
Aktuell etwas Müdigkeit, Arthralgien,
Tendovaginitis der Beugesehnen, kleiner Pleuraerguss,
Laborparameter ohne Besonderheiten.
Beurteilung: SLICC/ACR DI=0, SLAM=4, keine
Zytostatika. Ein MdE/GdB 30 (entsprechend einer
Einschränkung bei besonderer Belastung) ist gerechtfertigt.
Einschränkungen bestehen beim Arbeitsplatz
bezüglich Kälte- und Sonnenlichtexposition
sowie Schwere der Arbeit.
n 56-jährige Patientin mit seit 18 Jahren bekanntem
SLE und sekundärem Antiphospholipidsyndrom.
Bedarfsweise Steroidtherapie von 2,5–50 mg Prednisolon/Tag
bei hämolytischer Anämie (2 Schübe/
Jahr). Unverträglichkeit zahlreicher Immunsuppressiva.
Cushingoid, Osteopenie, rezidivierende
Infektionen, Jaccaud-Arthropathie, leichte mnestische
Störungen bei Z.n. Apoplex. Alleine durch
die „aggressive“ Therapie mit rezidivierenden
Komplikationen ist eine MdE/GdB von über 50 gerechtfertigt,
unter Berücksichtigung des Schadens
(Anämie, Arthropathie und cerebrale Ischämie) sicherlich
insgesamt von 70–80. Einschränkungen
bestehen beim Arbeitsplatz bezüglich Kälte- und
Lichtexposition, schwerer und mittelschwerer Arbeit,
Fingerfertigkeit, Publikumskontakt, Arbeiten
im Gefahrenbereich.
Andere Kollagenosen
Die Begutachtung von Patienten mit Sklerodemie,
Myositiden, Misch- und undifferenzierten Kollagenosen
kann sich eng an die von Patienten mit SLE anlehnen.
Die Sklerodermie mit überwiegendem Befall der
Haut erfordert besondere Vorkehrungen zum Schutz
vor Kälte und mechanischer Belastung der Akren.
Bei limitierter kutaner Erkrankung kann die Funktionseinschränkung
der Finger/Hand im Vordergrund
der Einschränkungen stehen. Die Empfehlung
zur MdE/GdB kann sich eng an die Gliedertaxe bei
Verlust anlehnen (9, S. 791–807). Bei Mitbeteiligung
des Ösophagus kann es durch eine limitierte Kalorienzufuhr
zu Einschränkungen in der Schwere der
Arbeit kommen. Zudem sind wegen der häufigen
Refluxprobleme hebende und bückende Tätigkeiten
zu meiden.
659

660 Zeitschrift für Rheumatologie, Band 61, Heft 6 (2002)
© Steinkopff Verlag 2002
Prognostisch ungünstig und mit einer hohen
Mortalität behaftet ist die systemische Sklerose mit
Herz-, Lungen- und/oder Nierenbeteiligung (16). Die
Prognose kann durch die heute zur Verfügung stehende
Therapie nicht beeinflusst werden, spontane
Besserungen sind kaum zu erwarten. Eine MdE/GdB
von 70–100 ergibt sich oft aus der schweren Beeinträchtigung
der beteiligten Organsysteme. Dennoch
kann in Einzelfällen, wie das Beispiel Paul Klees
zeigt, erfolgreich eine Berufstätigkeit wahrgenommen
werden. Bei Besserung unter immunsupressiver
Therapie ist eine Heilungsbewährung über 2 Jahre
gerechtfertigt.
Bei Patienten mit Poly- und Dermatomyositis
steht die Schwäche der Muskulatur mit entsprechenden
Einschränkungen im Vordergrund. Wegen der
höheren Rate an Remissionen bei frühzeitig einsetzender
Therapie ist eine Reevaluation bereits nach
einem Jahr denkbar. Eine Tumorerkrankung sollte
ausgeschlossen sein.
Patienten mit undifferenzierter Kollagenose und
Raynaud-Syndrom haben eine günstige Prognose.
Im Vergleich zu anderen Kollagenosen haben sie die
höchste Remissionsrate und entwickeln prognostisch
relevante und zu berücksichtigende Langzeitfolgen
im allgemeinen nur beim Übergang in eine differenzierte
Kollagenose. Bei Patienten mit einer Mischkollagenose
ist vor allem auf eine pulmonale Mitbeteiligung
zu achten, die mit einer hohen Mortalität assoziiert
ist (4).
Das primäre Antiphospholipid-Syndrom ist in seiner
prognostischen Beurteilung vom SLE mit sekundärem
APS zu trennen, wenn auch die Unterscheidung
klinisch oft schwierig ist. Katastrophale Verläufe sind
nur in etwa 1% zu erwarten (5). Die Begutachtung
kann sich auf die Organkomplikationen beschränken.
In Ergänzung ist für die Dauer einer Antikoagulation
eine MdE/GdB von 10 anzusetzen. Es besteht wegen
der Blutungsgefahr eine Einschränkung der Berufsfähigkeit
für gefährliche und schwere Arbeit.
Die hier zusammengestellten Manifestationen und
Ausprägungen können selbstverständlich nicht umfassend
sein, sie sollen modellhaft die Problematik
verdeutlichen. Letztlich wird man sich in der Begutachtung
immer an solchen Beispielen orientieren
müssen, was ja wohl auch von der Gesetzgebung so
vorgesehen ist. Die endgültige Einschätzung muss
dem einzelnen Gutachter überlassen bleiben.