Antrag auf Montageversicherung (AMoB) - OKV-online

OKV212cs/090211
Ostdeutsche
Kommunalversicherung a. G. B
Konrad-Wolf-Straße 91/92, 13055 Berlin, Telefon: 030 42152-0, Telefax: 030 42152-635, www.okv-online.com
E-Mail: sach@ksa-okv.de, Amtsgericht Berlin-Charlottenburg HRB-Nr. 39889
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OKV
Ostdeutsche Kommunalversicherung
auf Gegenseitigkeit/Abteilung Betrieb
Konrad-Wolf-Straße 91/92
13055 Berlin
Antrag auf Montageversicherung (AMoB)
Neuantrag Ersatz-/Änderungsantrag
Versicherungsschein-Nr. Kunden-/Mitgliedsnummer Name des Vermittlers
Antragsteller Straße, Nr.
PLZ Ort Bundesland
Einzugsermächtigung ja nein
Bis auf Widerruf sind die fälligen Versicherungsbeiträge im Lastschriftverfahren einzuziehen von:
Name/Ort des Geldinstituts Bankleitzahl Kontonummer
Versicherungszeitraum
1
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Versicherungsdauer Vers.-summe (Neuwert)
von bis einschl. Fracht-/Montagekosten
Neumontage mit einmonatiger Erprobung EUR
Verlängerung der Erprobung über einen Monat hinaus (Klausel TK 7218)
Sonderfälle (Ausstellungen) EUR
De- und Remontage (gebrauchte Sachen, Klausel TK 7106) EUR
Reparaturen oder Umbauten (gebrauchte Sachen, Klausel TK 7106) EUR
Angaben zum Besteller
Name Betriebsart
Anschrift Versicherungsort/Land

Ausschluss von Gefahren/Risiken
Bitte prüfen Sie, ob für die versicherten Sachen bereits anderweitig Versicherungsschutz oder Garantieleistungen bestehen, um ggf. einzelne Gefahren
auszuschließen.
Welche anderen Versicherungen bestehen für das Montageobjekt (z. B. Feuer, Haftpflicht, Einbruchdiebstahl usw.)?
Die nachfolgend angekreuzten Gefahren/Risiken sollen vom Versicherungsschutz ausgeschlossen werden.
Feuer-/Explosionsrisiko (Klausel TK 7210) höhere Gewalt (Klausel TK 7212)
Herstellerrisiko (Klausel TK 7211) Sonstige Einschränkungen
Selbstbehalt
Nach § 8 Nr. 7 Satz 1 AMoB gilt ein Selbstbehalt von 10 %, mindestens 250.00 EUR je Schadenfall, als vereinbart.
Wird eine Änderung gewünscht? Nein Ja EUR je Schadenfall
Bei beweglich eingesetzten Sachen gilt bei Schäden durch Diebstahl, Einbruchdiebstahl, Raub oder Plünderung ein Selbstbehalt von 25% von der Scha-
denhöhe, mindestens jedoch 250 EUR, als vereinbart.
Es wird Erweiterung der versicherten Interessen gewünscht:
Mitversicherung des Bestellerinteresses an Unternehmerleistungen (Klausel TK 7364)
Besteller als Versicherungsnehmer (Klausel TK 7365)
Versicherungssummen
1. Montageobjekt EUR
+ Fracht- und Montagekosten EUR
+ Zollkosten EUR
Sonstige Lieferungen und Leistungen EUR
Sonstige Vereinbarungen
2
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Gesamt EUR
2. Montageausrüstung gemäß § 1 Nr. 2a AMoB 2008 EUR
(Geräte, Werkzeuge und Hilfsmaschinen, Gerüste, Masten, Baubuden und Wohnbaracken;
Eigentum des Montagepersonals ist nicht mitversichert.)
3. Autokrane und sonstige Fahrzeuge EUR
(Betriebsschäden sind nicht versichert/Klausel TK 7103)
4. Fremde Sachen gemäß § 1 Nr. 2b AMoB 2008 EUR
5. Zusätzliche Aufräumungs- und Bergungskosten über 2 v. H. der Vesicherungssumme gemäß § 7 Nr. 3c) u. d) AMoB EUR
Beitragsberechnung
Gesamt-Versicherungssumme EUR
Beitragssatz Versicherungsbeginn Versicherungsende Versicherungssumme
Tag Monat Jahr Tag Monat Jahr
‰ EUR
Beitrag EUR
zzügl. der gesetzlichen Versicherungssteuer % EUR
Gesamtbeitrag EUR

Vertragsgrundlagen/Verantwortlichkeit
1. Die gegenseitigen Rechte und Pflichten regeln sich nach den gesetzlichen Bestimmungen, der Satzung der OKV – Ostdeutsche Kommunalversicherung
auf Gegenseitigkeit, dem Antrag, den Allgemeinen Montageversicherungs-Bedingungen (AMoB 2008) sowie den getroffenen besonderen Vereinbarungen.
2. Der Antragsteller ist allein für die Richtigkeit und Vollständigkeit der angegebenen Tatsachen verantwortlich, auch wenn eine andere Person deren Niederschrift
vornimmt. Striche und sonstige Zeichen der Nichtbeantwortung vorstehender Fragen nach Gefahren umständen sowie arglistiges Verschweigen
auch sonstiger Gefahrenumstände können den Versicherer berechtigen, den Versicherungsschutz zu versagen.
3. Auf das Versicherungsverhältnis findet das Recht der Bundesrepublik Deutschland Anwendung.
4. Die für Beschwerden zuständige Aufsichtsbehörde ist die Bundesanstalt für Finanzdienstleistungsaufsicht, Graurheindorfer Straße 108, 53117 Bonn.
Widerrufsbelehrung
Widerrufsrecht
Sie können Ihre Vertragserklärung innerhalb von 14 Tagen ohne Angabe von Gründen in Textform (z. B. Brief, Fax, E-Mail) widerrufen. Die Frist beginnt,
nachdem Sie den Versicherungsschein, die Vertragsbestimmungen einschließlich der Allgemeinen Versicherungsbedingungen, die weiteren Informationen
nach § 7 Abs. 1 und 2 des Versicherungsvertragsgesetzes in Verbindung mit den §§ 1 bis 4 der VVG-Informationspflichtenverordnung und diese Belehrung
jeweils in Textform erhalten haben. Zur Wahrung der Widerrufsfrist genügt die rechtzeitige Absendung des Widerrufs. Der Widerruf ist zu richten an:
Ostdeutsche Kommunalversicherung a. G., Konrad-Wolf-Straße 91/92, 13055 Berlin, Fax: 030/42152-510, E-Mail: betrieb@ksa-okv.de
Widerrufsfolgen
Im Falle eines wirksamen Widerrufs endet der Versicherungsschutz, und wir erstatten Ihnen den auf die Zeit nach Zugang des Widerrufs entfallenden
Teil der Prämien, wenn Sie zugestimmt haben, dass der Versicherungsschutz vor dem Ende der Widerrufsfrist beginnt. Den Teil der Prämie, der auf die
Zeit bis zum Zugang des Widerrufs entfällt, dürfen wir in diesem Fall einbehalten; dabei handelt es sich um den jeweils zeitanteilig nach Tagen gekürzten
(pro rata temporis nach 1/360-System) im Versicherungsschein ausgewiesenen Jahresbeitrag zuzüglich der gesetzlichen Versicherungssteuer. Die Erstattung
zurückzuzahlender Beträge erfolgt unverzüglich, spätestens 30 Tage nach Zugang des Widerrufs. Beginnt der Versicherungsschutz nicht vor dem
Ende der Widerrufsfrist, hat der wirksame Widerruf zur Folge, dass empfangene Leistungen zurückzugewähren und gezogene Nutzungen (z. B. Zinsen)
herauszugeben sind.
Besondere Hinweise
Ihr Widerrufsrecht erlischt, wenn der Vertrag auf Ihren ausdrücklichen Wunsch sowohl von Ihnen als auch von uns vollständig erfüllt ist, bevor Sie Ihr
Widerrufsrecht ausgeübt haben.
Datenschutzklausel
Ich willige ein, dass der Versicherer im erforderlichen Umfang Daten, die sich aus den Antragsunterlagen oder der Vertragsdurchführung (Beiträge,
Versicherungsfälle, Risiko-/Vertragsänderungen) ergeben, an Rückversicherer zur Beurteilung des Risikos und zur Abwicklung der Rückversicherung
sowie zur Beurteilung des Risikos und der Ansprüche an andere Versicherer übermittelt. Diese Einwilligung gilt auch für entsprechende Prüfungen
bei anderweitig beantragten (Ver sicherungs-) Verträgen und bei künftigen Anträgen. Wir willigen ferner ein, dass der Versicherer, soweit dies der ordnungsgemäßen
Durchführung ihrer Versicherungsangelegenheiten dient, allgemeine Vertrags-, Abrechnungs- und Leistungsdaten in gemeinsamen
Datensammlungen der Versicherer Kommunaler Schadenausgleich (KSA) und Ostdeutsche Kommunalversicherung a. G. (OKV) führen und an einen
für die Versicherungsnehmerin zuständigen Vermittler sowie an Unternehmen, die mit Serviceleistungen beauftragt sind, weitergeben kann. Diese
Einwilligung gilt nur, wenn ich die Möglichkeit hatte, in zumutbarer Weise vom Inhalt des vom Versicherer bereitgehaltenen Merkblattes zur Datenverarbeitung
Kenntnis zu nehmen.
Vorvertragliche Anzeigepflichten des Versicherungsnehmers (§ 19 - 21 vvG)
Die Regelungen zur Anzeigepflicht und deren Rechtsfolgen gemäß Seite 4 wurden zur Kenntnis genommen.
Bestätigung
Hiermit bestätige ich, dass mir die Allgemeinen Montageversicherungs-Bedingungen (AMoB 2008), die Klauseln zu den AMoB 2008 sowie das Kundeninformationsblatt
vor der Antragsunterzeichnung ausgehändigt worden sind.
Ort, Datum Unterschrift des Antragstellers
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Antrag
Ort, Datum Unterschrift des Antragstellers

OKV350cs/090710
Zusätzliche Informationen zu Ihrem Antrag
Vorvertragliche Anzeigepflichten und ihre Folgen
Mitteilung nach § 19 Abs. 5 VVG über die Folgen einer
Verletzung der gesetzlichen Anzeigepflicht
Damit wir Ihren Versicherungsantrag ordnungsgemäß prüfen
können, ist es notwendig, dass Sie die im Antrag und in evtl.
weiteren Fragebögen gestellten Fragen wahrheitsgemäß und
vollständig beantworten. Es sind auch solche Umstände anzugeben,
denen Sie nur geringe Bedeutung beimessen.
Bitte beachten Sie, dass Sie Ihren Versicherungsschutz
gefährden, wenn Sie unrichtige oder unvollständige Angaben
machen. Nähere Einzelheiten zu den Folgen einer Verletzung
der Anzeigepflicht können Sie der nachstehenden Information
entnehmen.
Welche vorvertraglichen Anzeigepflichten bestehen?
Sie sind bis zur Abgabe Ihrer Vertragserklärung verpflichtet,
alle Ihnen bekannten gefahrerheblichen Umstände, nach
denen wir in Textform gefragt haben, wahrheitsgemäß und
vollständig anzuzeigen. Wenn wir nach Ihrer Vertragserklärung,
aber vor Vertragsannahme in Textform nach gefahrerheblichen
Umständen fragen, sind Sie auch insoweit zur
Anzeige verpflichtet.
Welche Folgen können eintreten, wenn eine vorvertragliche
Anzeigepflicht verletzt wird?
1. Rücktritt und Wegfall des Versicherungsschutzes
Verletzen Sie die vorvertragliche Anzeigepflicht, können wir
vom Vertrag zurücktreten. Dies gilt nicht, wenn Sie nachweisen,
dass weder Vorsatz noch grobe Fahrlässigkeit vorliegt.
Bei grob fahrlässiger Verletzung der Anzeigepflicht haben wir
kein Rücktrittsrecht,
wenn wir den Vertrag auch bei Kenntnis der nicht angezeigten
Umstände, wenn auch
zu anderen Bedingungen, geschlossen hätten.
Im Fall des Rücktritts besteht kein Versicherungsschutz. Erklären
wir den Rücktritt nach Eintritt des Versicherungsfalles,
bleiben wir dennoch zur Leistung verpflichtet, wenn Sie nachweisen,
dass der nicht oder nicht richtig angegebene Umstand
- weder für den Eintritt oder die Feststellung des Versicherungsfalles
- noch für die Feststellung oder den Umfang unserer
Leistungspflicht
ursächlich war. Unsere Leistungspflicht entfällt jedoch, wenn
Sie die Anzeigepflicht arglistig verletzt haben.
Bei einem Rücktritt steht uns der Teil des Beitrags zu, welcher
der bis zum Wirksamwerden der Rücktrittserklärung abgelaufenen
Vertragszeit entspricht.
2. Kündigung
Können wir nicht vom Vertrag zurücktreten, weil Sie die
vorvertragliche Anzeigepflicht lediglich einfach fahrlässig oder
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B
schuldlos verletzt haben, können wir den Vertrag unter Einhaltung
einer Frist von einem Monat kündigen.
Unser Kündigungsrecht ist ausgeschlossen, wenn wir den Vertrag
auch bei Kenntnis der nicht angezeigten Umstände, wenn
auch zu anderen Bedingungen, geschlossen hätten.
3. Vertragsänderung
Können wir nicht zurücktreten oder kündigen, weil wir den
Vertrag auch bei Kenntnis der nicht angezeigten Gefahrumstände,
wenn auch zu anderen Bedingungen, geschlossen
hätten, werden die anderen Bedingungen auf unser Verlangen
Vertragsbestandteil. Haben Sie die Anzeigepflicht fahrlässig
verletzt, werden die anderen Bedingungen rückwirkend
Vertragsbestandteil. Haben Sie die Anzeigepflicht schuldlos
verletzt, werden die anderen Bedingungen erst ab der laufenden
Versicherungsperiode Vertragsbestandteil.
Erhöht sich durch die Vertragsänderung der Beitrag um mehr
als 10 % oder schließen wir die Gefahrabsicherung für den
nicht angezeigten Umstand aus, können Sie den Vertrag
innerhalb eines Monats nach Zugang unserer Mitteilung über
die Vertragsänderung fristlos kündigen. Auf dieses Recht
werden wir Sie in unserer Mitteilung hinweisen.
4. Ausübung unserer Rechte
Wir können unsere Rechte zum Rücktritt, zur Kündigung oder
zur Vertragsänderung nur innerhalb eines Monats schriftlich
geltend machen. Die Frist beginnt mit dem Zeitpunkt, zu dem
wir von der Verletzung der Anzeigepflicht, die das von uns
geltend gemachte Recht begründet, Kenntnis erlangen. Bei
der Ausübung unserer Rechte haben wir die Umstände anzugeben,
auf die wir unsere Erklärung stützen. Zur Begründung
können wir nachträglich weitere Umstände angeben, wenn
für diese die Frist nach Satz 1 nicht verstrichen ist.
Wir können uns auf die Rechte zum Rücktritt, zur Kündigung
oder zur Vertragsänderung nicht berufen, wenn wir den
nicht angezeigten Gefahrumstand oder die Unrichtigkeit der
Anzeige kannten.
Unsere Rechte zum Rücktritt, zur Kündigung und zur Vertragsänderung
erlöschen mit Ablauf von fünf Jahren nach Vertragsschluss.
Dies gilt nicht für Versicherungsfälle, die vor Ablauf
dieser Frist eingetreten sind. Die Frist beträgt zehn Jahre,
wenn Sie die Anzeigepflicht vorsätzlich oder arglistig verletzt
haben.
5. Stellvertretung durch eine andere Person
Lassen Sie sich bei Abschluss des Vertrages durch eine andere
Person vertreten, so sind bezüglich der Anzeigepflicht, des
Rücktritts, der Kündigung, der Vertragsänderung und der
Ausschlussfrist für die Ausübung unserer Rechte die Kenntnis
und Arglist Ihres Stellvertreters als auch Ihre eigene Kenntnis
und Arglist zu berücksichtigen. Sie können sich darauf, dass
die Anzeigepflicht nicht vorsätzlich oder grob fahrlässig verletzt
worden ist, nur berufen, wenn weder Ihrem Stellvertreter
noch Ihnen Vorsatz oder grobe Fahrlässigkeit zur Last fällt.

OKV377CS/010211
Kunden-/Mitgliederinformation
nach § 1 der VVG - Informationspflichtenverordnung (VVG-InfoV)
Identität des Versicherers
Versicherer ist die Ostdeutsche Kommunalversicherung a. G., Registergericht
Amtsgericht Charlottenburg, Handelsregisternummer HRB 39889.
Sitz des Unternehmens:
Konrad-Wolf-Straße 91/92
13055 Berlin
Ladungsfähige Anschrift
Die ladungsfähige Anschrift der OKV lautet:
OKV a. G.
Konrad-Wolf-Straße 91/92
13055 Berlin
vertreten durch den Vorstand: Dr. Bernd Kathe und Jürgen Meier.
Hauptgeschäftstätigkeit des Versicherers und Anschrift der
Aufsichtsbehörde
In unserer Hauptgeschäftstätigkeit sind wir auf Versicherungen für folgende
Einrichtungen spezialisiert:
1. Kommunen, Ämter, Samt- und Verbandsgemeinden, Verwaltungsgemeinschaften
von Gemeinden, Kreise, Sparkassen, Zweckverbände und
sonstige juristische Personen des öffentlichen Rechts
2. Juristische Personen des privaten Rechts, wenn mindestens 50 v. H. 100
des Kapitals sich in öffentlicher Hand befindet oder die zur Erfüllung ihrer
Aufgaben Zuwendung aus öffentlichen Haushalten zu mehr als die Hälfte
ihrer eigenen Haushaltsmittel erhalten, wenn sie in ihrem Hauptzweck
Aufgaben wahrnehmen, die sonst der öffentlichen Hand obliegen würden.
3. Kommunalen Spitzen- und Fachverbänden
4. Mildtätigen und kirchlichen Einrichtungen
5. Gemeinnützig anerkannte Einrichtungen in der Gesundheitspflege und
Fürsorge der Jugend und Altenpflege sowie als gemeinnützig anerkannte
Einrichtung, die der Förderung der Wissenschaft, Kunst und Religion der
Umwelt-, Landschafts- und Denkmalschutz dem Heimatgedanken der
Erziehungs-, Volks- und Berufsbildung dienen und sonstige Einrichtungen,
die dem allgemeinen Besten auf materialem geistigen und sittlichen
Gebiet nutzen.
6. Unternehmen oder Einrichtungen mit einer kommunalen Beteiligung
von weniger als 50 % des Kapitals, sofern bei diesen eine angemessene
kommunale Einflussnahme (in der Regel 25 % des Kapitals) sichergestellt
ist und sie Aufgaben mit öffentlichem Zweck wahrnehmen.
Dabei unterliegt die OKV als Versicherungsunternehmen der Aufsicht der
Bundesanstalt für Finanzdienstleistungsaufsicht (BaFin), Sektor Versicherungsaufsicht,
Graurheindorfer Straße 108, 53117 Bonn,
E-Mail: poststelle@bafin.de, Telefon: 0228/4108-0, Fax: 0228/4108-1550.
Vertragsgrundlagen
Grundlagen des Versicherungsvertrages werden der Antrag, der Versicherungsschein
und etwaige Nachträge. Es gelten die jeweils zu Grunde
gelegten Allgemeinen Versicherungsbedingungen, die vereinbarten Risikobeschreibungen,
Besondere Bedingungen, Zusatzvereinbarungen und
die Satzung der OKV sowie die gesetzlichen Bestimmungen.
Versicherungsschutz
Die OKV bietet Versicherungsschutz für folgende Versicherungssparten an:
- Sachversicherungen
- Technische Versicherungen
- Haftpflichtversicherungen
- Unfallversicherung
- Vermögenseigenschadenversicherungen
Die Merkmale der Versicherungsleistung, insbesondere Angaben über Art,
Umfang und Fälligkeit der Leistung können jeweils den Antragsunterlagen
entnommen werden.
Versicherungsbeitrag
Die Höhe des Beitrages kann den Antragsunterlagen entnommen werden.
Ändern sich Angaben im Antrag, kann sich auch der Beitrag ändern.
Der Endbeitrag beinhaltet auch eventuelle Zu- und Abschläge sowie die
Versicherungssteuer.
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B
Beitragszahlung
Der erste oder einmalige Beitrag ist zwei Wochen nach Zugang des Versicherungsscheines
fällig. Er ist dann unverzüglich, d. h. innerhalb von zwei
Wochen, zu zahlen. Ein Folgebeitrag ist zu dem im Versicherungsschein
oder in der Beitragsabrechnung angegebenen Zeitpunkt zur Zahlung fällig.
Beginn des Versicherungsvertrages
Der Versicherungsvertrag kommt dadurch zustande, dass wir Ihren Antrag
in der Regel durch Zugang des Versicherungsscheines annehmen.
Beginn des Versicherungsschutzes
Der Versicherungsschutz beginnt erst, wenn Sie den in Ihrem Versicherungsschein
genannten fälligen Betrag gezahlt haben, jedoch nicht vor
den vereinbarten Zeitpunkt des Versicherungsbeginns.
Widerrufsrecht
Sie können Ihre Vertragserklärung innerhalb von 14 Tagen ohne Angabe
von Gründen in Textform (z. B. Brief, Fax, E-Mail) widerrufen. Die Frist beginnt,
nachdem Sie den Versicherungsschein, die Vertragsbestimmungen
einschließlich der Allgemeinen Versicherungsbedingungen, die weiteren
Informationen nach § 7 Abs. 1 und 2 des Versicherungsvertragsgesetzes in
Verbindung mit den §§ 1 bis 4 der VVG-Informationspflichtenverordnung
und diese Belehrung jeweils in Textform erhalten haben. Zur Wahrung
der Widerrufsfrist genügt die rechtzeitige Absendung des Widerrufs. Der
Widerruf ist zu richten an:
Ostdeutsche Kommunalversicherung a. G.
Konrad-Wolf-Straße 91/92
13055 Berlin
Fax: 030/42152-510.
E-Mail: betrieb@ksa-okv.de.
Widerrufsfolgen: Im Falle eines wirksamen Widerrufs endet der Versicherungsschutz,
und wir erstatten Ihnen den auf die Zeit nach Zugang des
Widerrufs entfallenden Teil der Prämien, wenn Sie zugestimmt haben,
dass der Versicherungsschutz vor dem Ende der Widerrufsfrist beginnt.
Den Teil der Prämie, der auf die Zeit bis zum Zugang des Widerrufs
entfällt, dürfen wir in diesem Fall einbehalten; dabei handelt es sich um
den jeweils zeitanteilig nach Tagen gekürzten (pro rata temporis nach
1/360-System) im Versicherungsschein ausgewiesenen Jahresbeitrag
zuzüglich der gesetzlichen Versicherungssteuer. Die Erstattung zurückzuzahlender
Beträge erfolgt unverzüglich, spätestens 30 Tage nach Zugang
des Widerrufs. Beginnt der Versicherungsschutz nicht vor dem Ende der
Widerrufsfrist, hat der wirksame Widerruf zur Folge, dass empfangene
Leistungen zurückzugewähren und gezogene Nutzungen (z. B. Zinsen)
herauszugeben sind.
Besondere Hinweise: Ihr Widerrufsrecht erlischt, wenn der Vertrag auf
Ihren ausdrücklichen Wunsch sowohl von Ihnen als auch von uns vollständig
erfüllt ist, bevor Sie Ihr Widerrufsrecht ausgeübt haben.
Dauer des Vertrages
Der Versicherungsvertrag wird regelmäßig für die Dauer von einem Jahr
mit der Hauptfälligkeit am 01.01. eines jeweiligen Jahres abgeschlossen. Er
verlängert sich jeweils um ein Jahr, wenn er nicht spätestens drei Monate
vor Ablauf durch einen Vertragspartner in Schriftform gekündigt wird.
Beendigung des Vertrages
Jede Partei kann den Vertrag mit einer Frist von drei Monaten zum Ablauf
des jeweiligen Versicherungsjahres in Schriftform kündigen.
Anwendbares Recht
Auf das Vertragsverhältnis findet das Recht der Bundesrepublik Deutschland
Anwendung.
Vertragssprache
Die Vertragssprache ist deutsch.
Zuständiges Gericht
Der Gerichtsstand regelt sich nach den jeweils zu Grunde gelegten Allgemeinen
Versicherungsbedingungen.