Bandscheibenvorfall HWS - Reha Hamburg
Bandscheibenvorfall HWS - Reha Hamburg
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Name, Vorname des Versicherten Kassen-Nr. Versicherten-Nr.<br />
Verordnung von medizinischer <strong>Reha</strong>bilitation<br />
VIII. <strong>Reha</strong>bilitationsprognose<br />
Besteht eine positive <strong>Reha</strong>bilitationsprognose hinsichtlich der<br />
Schädigungen<br />
Aktivitäten und Teilhabe<br />
IX. Sonstige Angaben<br />
A. Besondere Anforderungen an die <strong>Reha</strong>bilitationseinrichtung (z. B. besondere Therapieangebote,<br />
krankheitsbedingte klimatische Anforderungen, Barrierefreiheit für Rollstuhlfahrer, Gehbehinderte, körper-, seh-, hör- oder<br />
sprachbehinderte Menschen, Diät, fremdsprachliche Betreuungsangebote)<br />
B. Reisefähigkeit<br />
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öffentliche Verkehrsmittel ausreichend PKW erforderlich Krankentransport erforderlich<br />
C. Ist die beantragte <strong>Reha</strong>bilitationsleistung vor Ablauf der gesetzlichen Wartefrist von 4 Jahren dringend<br />
medizinisch notwendig?<br />
Begründung<br />
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D. Ist zeitweise Entlastung und Distanzierung vom sozialen Umfeld nötig?<br />
E. Ist im Falle einer ambulanten <strong>Reha</strong>bilitation die häusliche Versorgung gesichert?<br />
X. Zusammenfassende Wertung<br />
Kontextfaktoren<br />
Ziele aus Sicht des<br />
Patienten/Angehörigen<br />
A. Empfohlene <strong>Reha</strong>bilitationsform ambulante <strong>Reha</strong>bilitation stationäre <strong>Reha</strong>bilitation<br />
B. Inhaltliche Schwerpunkte<br />
C. Zum Erreichen des individuellen <strong>Reha</strong>bilitationsziels werden folgende Maßnahmen vorgeschlagen<br />
D. Vorliegende Befundberichte weil<br />
sind beigefügt sind nicht beigefügt<br />
E. Rückruf erbeten unter Telefonnummer:<br />
F. Besondere Hinweise<br />
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durch die Krankenkasse durch den MDK<br />
Datum<br />
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61 Teil D<br />
Original für die Krankenkasse Muster 61 Teil D,a (7.2004)<br />
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Stempel und Unterschrift des Vertragsarztes