Ambulante und stationäre orthopädische Rehabilitation

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Inhaltsverzeichnis
1 EINLEITUNG...................................................................................................... 7
1.1 AMBULANTE REHABILITATION IN DEUTSCHLAND ..................................................7
1.2 DIE ENTWICKLUNG NICHT-STATIONÄRER MEDIZINISCHER
REHABILITATION.........................................................................................................8
1.3 VERSORGUNGSFORMEN AMBULANTER REHABILITATION .................................12
2 „AMBULANTE REHABILITATION“ – STAND DER FORSCHUNG ............... 17
2.1 KONZEPTIONELLE CHARAKTERISTIKA UNTERSCHIEDLICHER
REHABILITATIVER VERSORGUNGSFORMEN ........................................................18
2.2 INDIKATION UND BEDARF .......................................................................................21
2.3 INTERDISZIPLINARITÄT, SCHNITTSTELLENPROBLEME UND VERNETZUNG .....23
2.4 QUALITÄT UND WIRKSAMKEIT ................................................................................24
2.5 KOSTEN.....................................................................................................................29
3 ZUR ORTHOPÄDISCHEN REHABILITATION IN DEUTSCHLAND ............... 33
3.1 KRANKHEITSBILDER UND BEHANDELTE PATIENTEN ..........................................33
3.2 BEHANDLUNGSANGEBOTE UND VERSORGUNGSSTRUKTUREN........................36
3.3 ZUR WIRKSAMKEIT DER ORTHOPÄDISCHEN REHABILITATION..........................38
4 ZIELE UND FRAGESTELLUNGEN DER STUDIE .......................................... 47
5 AUFBAU UND DESIGN DER STUDIE ............................................................ 49
5.1 AUSWAHL DER AN DER STUDIE BETEILIGTEN EINRICHTUNGEN .......................49
5.2 BESCHREIBUNG DER ERHEBUNGSINSTRUMENTE ..............................................52
5.2.1 INSTRUMENTE DER ARZTBEFRAGUNG ...................................................................52
5.2.2 INSTRUMENTE DER PATIENTENBEFRAGUNG...........................................................53
5.2.3 INSTRUMENTE DER STRUKTUR- UND PROZESSANALYSE.........................................54
5.3 EIN- UND AUSSCHLUSSKRITERIEN ........................................................................56
5.4 ORGANISATION UND DURCHFÜHRUNG DER ERHEBUNGEN ..............................57
5.4.1 PATIENTENBEZOGENE ERHEBUNGEN ZU BEGINN UND ENDE DER
REHABILITATIONSMAßNAHME................................................................................57

Inhalt - Seite 2
5.4.2 PATIENTENBEZOGENE ERHEBUNGEN 6 UND 12 MONATE NACH ENDE DER
REHABILITATIONSMAßNAHME................................................................................57
5.4.3 KOSTENTRÄGERBEFRAGUNGEN............................................................................58
5.4.4 ORGANISATIONSANALYSEN ..................................................................................59
5.5 TEILNAHMEBEREITSCHAFT UND RÜCKLAUFQUOTEN.........................................60
5.6 STICHPROBENBESCHREIBUNG..............................................................................62
5.6.1 GESCHLECHT UND ALTER.....................................................................................63
5.6.2 FAMILIENSTAND UND NATIONALITÄT......................................................................63
5.6.3 SCHULABSCHLUSS, BERUFSAUSBILDUNG UND BERUFLICHE STELLUNG...................64
5.6.4 ERWERBSSTATUS UND VERFÜGBARES EINKOMMEN ...............................................66
5.6.5 TRÄGER UND ART DER REHABILITATIONSMAßNAHME..............................................66
5.6.6 OPERATIVE VORBEHANDLUNGEN..........................................................................67
5.6.7 ZUSAMMENFASSUNG DER VERTEILUNG VON SOZIODEMOGRAFISCHEN
MERKMALEN........................................................................................................68
5.6.8 HAUPTDIAGNOSEN...............................................................................................68
5.7 ANALYSEN ZUR REPRÄSENTATIVITÄT DER STICHPROBEN UND ZUM
DROP-OUT-PROBLEM ..............................................................................................73
5.7.1 ANALYSEN ZUR REPRÄSENTATIVITÄT DER STICHPROBE .........................................74
5.7.2 DROP-OUT-ANALYSEN .........................................................................................76
5.8 STATISTISCHE AUSWERTUNGEN...........................................................................77
5.8.1 PARALLELISIERUNG .............................................................................................78
5.8.2 MATCHING ..........................................................................................................81
6 ORGANISATIONSANALYSEN: STRUKTUR- UND PROZESSQUALITÄT
DER REHABILITATIVEN VERSORGUNGSFORMEN .................................... 83
6.1 CHARAKTERISTIKA DER TEILNEHMENDEN EINRICHTUNGEN.............................84
6.2 STRUKTURELLE MERKMALE DER REHABILITATIVEN
VERSORGUNGSFORMEN IM VERGLEICH ..............................................................86
6.3 PROZESSMERKMALE DER REHABILITATIVEN VERSORGUNGSFORMEN IM
VERGLEICH ...............................................................................................................94
6.4 THERAPEUTISCHES ANGEBOTSSPEKTRUM IM VERGLEICH...............................99
6.5 VERGLEICH DER STRUKTUR- UND PROZESSMERKMALE MIT
REFERENZDATEN...................................................................................................103
6.5.1 VERGLEICH DER ANGABEN MIT EMPFEHLUNGEN, LEITLINIEN UND VERTRÄGEN ......103
6.5.2 VERGLEICH MIT REFERENZDATEN DES VDR ........................................................106
6.6 ZUSAMMENFASSENDE BEWERTUNG ..................................................................110

Inhalt - Seite 3
7 ZUGANG UND PATIENTENCHARAKTERISTIKA IN DEN
REHABILITATIVEN VERSORGUNGSFORMEN, AKZEPTANZ SOWIE
ART UND UMFANG DES THERAPEUTISCHEN ANGEBOTES .................. 113
7.1 ZUGANG IN DIE VERSORGUNGSFORMEN ...........................................................113
7.2 VERSORGUNGSFORMSPEZIFISCHE PATIENTENCHARAKTERISTIKA:
SOZIODEMOGRAPHISCHE MERKMALE................................................................118
7.3 VERSORGUNGSFORMSPEZIFISCHE PATIENTENCHARAKTERISTIKA:
KRANKHEITSMERKMALE .......................................................................................120
7.4 VERSORGUNGSFORMSPEZIFISCHE PATIENTENCHARAKTERISTIKA:
ERWARTUNGEN UND MOTIVATION......................................................................125
7.5 ART UND UMFANG DES THERAPEUTISCHEN ANGEBOTES IN DEN
VERSORGUNGSFORMEN ......................................................................................126
7.6 ZUSAMMENFASSENDE BEWERTUNG ..................................................................130
8 PATIENTENBEWERTUNGEN DER REHABILITATION ............................... 133
8.1 BEWERTUNGEN DER GESAMTMAßNAHME .........................................................134
8.2 BEWERTUNGEN DER ÄRZTLICHEN UND PHYSIOTHERAPEUTISCHEN
VERSORGUNG UND DER ORGANISATION DER KLINIK ......................................137
8.3 BEWERTUNGEN EINZELNER BEHANDLUNGSANGEBOTE..................................140
8.4 BEWERTUNGEN VON NEBENEFFEKTEN UND BELASTUNGEN..........................143
8.5 ZUSAMMENFASSENDE BEWERTUNG ..................................................................149
9 ERFOLGSBEWERTUNGEN DER REHABILITATION DURCH
REHABILITATIONSMEDIZINER UND NIEDERGELASSENE ÄRZTE ......... 151
9.1 ZIELBEZOGENE ERFOLGSEINSCHÄTZUNGEN DER
REHABILITATIONSMEDIZINER...............................................................................152
9.2 ERFOLGSEINSCHÄTZUNGEN DER NIEDERGELASSENEN ÄRZTE.....................160
9.2.1 GLOBALE ERFOLGSEINSCHÄTZUNGEN.................................................................160
9.2.2 VERÄNDERUNGEN IM SOMATISCHEN BEREICH .....................................................161
9.2.3 VERÄNDERUNGEN IM PSYCHOSOZIALEN UND SOZIALMEDIZINISCHEN BEREICH .......164
9.3 ZUSAMMENFASSENDE BEWERTUNG ..................................................................165
10 ERGEBNISQUALITÄT UND WIRKSAMKEITSVERGLEICH
STATIONÄRER UND AMBULANTER REHABILITATIONSFORMEN.......... 167
10.1 VERÄNDERUNGEN IM SOMATISCHEN BEREICH.................................................168
10.1.1 BEWEGLICHKEIT UND FUNKTIONSFÄHIGKEIT ........................................................168

Inhalt - Seite 4
10.1.2 VERÄNDERUNGEN VON SCHMERZEN ...................................................................173
10.1.3 VERÄNDERUNGEN VON RISIKOFAKTOREN............................................................174
10.1.4 VERÄNDERUNGEN DES ALLGEMEINEN GESUNDHEITSZUSTANDES..........................176
10.2 VERÄNDERUNGEN IM ERLEBEN KRANKHEITSBEDINGTER BELASTUNGEN
UND IM ZURECHTKOMMEN MIT DER ERKRANKUNG..........................................177
10.3 VERÄNDERUNGEN VON PSYCHISCHEN BEEINTRÄCHTIGUNGEN....................181
10.4 VERÄNDERUNGEN VON LEBENSQUALITÄT UND LEBENSZUFRIEDENHEIT.....183
10.5 INANSPRUCHNAHME VON MEDIZINISCHEN LEISTUNGEN UND
NACHSORGEANGEBOTEN.....................................................................................185
10.6 ZUSAMMENFASSENDE BEWERTUNG ..................................................................188
11 WIEDEREINGLIEDERUNG INS ERWERBSLEBEN,
FEHLZEITENVERÄNDERUNG UND VERÄNDERUNGEN IM ERLEBEN
DER ARBEITSSITUATION ............................................................................ 191
11.1 WIEDEREINGLIEDERUNGSQUOTEN.....................................................................191
11.2 BERENTUNGSQUOTEN..........................................................................................196
11.3 VERÄNDERUNGEN VON FEHLZEITEN ..................................................................199
11.4 VERÄNDERUNGEN DER INANSPRUCHNAHME STATIONÄRER
AKUTBEHANDLUNGEN UND VON REHABILITATIONSMAßNAHMEN ..................201
11.5 VERÄNDERUNGEN IM ERLEBEN DER ARBEITSSITUATION................................203
11.6 VERÄNDERUNGEN DER EINSTELLUNGEN GEGENÜBER
FRÜHBERENTUNGEN.............................................................................................206
11.7 ZUSAMMENFASSENDE BEWERTUNG ..................................................................206
12 WELCHE PATIENTEN PROFITIEREN VON DER REHABILITATION –
DIFFERENTIELLE UND VERSORGUNGSFORMSPEZIFISCHE
ERGEBNISSE ................................................................................................ 209
12.1 VERSORGUNGSFORMSPEZIFISCHE ANTEILE VON PATIENTEN MIT
REHABILITATIONSERFOLG UND MIT VERSCHLECHTERUNGEN .......................210
12.2 ZIELORIENTIERTE ERGEBNISMESSUNG –
VERSORGUNGSFORMSPEZIFISCHE ERFOLGE BEI PATIENTEN MIT
SPEZIFISCHEN REHABILITATIONSZIELEN ...........................................................215
12.3 DIFFERENTIELLE EFFEKTE – WER PROFITIERT VON DER MEDIZINISCHEN
REHABILITATION ?..................................................................................................223
12.4 DIFFERENTIELLE EFFEKTE – WER PROFITIERT VON WELCHER
VERSORGUNGSFORM ? ........................................................................................224
12.5 ZUSAMMENFASSENDE BEWERTUNG ..................................................................225

Inhalt - Seite 5
13 KOSTENVERGLEICH DER REHABILITATIVEN
VERSORGUNGSFORMEN............................................................................ 227
13.1 DIREKTE MEDIZINISCHE KOSTEN WÄHREND DER REHABILITATION...............228
13.2 DIREKTE MEDIZINISCHE KOSTEN VOR UND NACH DER REHABILITATION......230
13.3 DIREKTE NICHT-MEDIZINISCHE KOSTEN.............................................................231
13.4 ZUSAMMENFASSENDE BEWERTUNG ..................................................................233
14 KRITISCHE DISKUSSION DER ERGEBNISSE,
SCHLUSSFOLGERUNGEN UND EMPFEHLUNGEN................................... 235
14.1 REPRÄSENTATIVITÄT UND GÜLTIGKEIT DER ERGEBNISSE..............................236
14.2 ZUSAMMENFASSENDE DISKUSSION DER ERGEBNISSE IM HINBLICK AUF
DIE HAUPTFRAGESTELLUNGEN ...........................................................................237
14.2.1 STRUKTUR- UND PROZESSQUALITÄT...................................................................237
14.2.2 ZUGANG IN DIE REHABILITATIVEN VERSORGUNGSFORMEN, CHARAKTERISTIKA
DER BEHANDELTEN PATIENTEN UND AKZEPTANZ DER VERSORGUNGSFORMEN ......239
14.2.3 ART UND UMFANG DES THERAPEUTISCHEN ANGEBOTES ......................................241
14.2.4 ERGEBNISQUALITÄT ...........................................................................................243
14.2.5 DIFFERENTIELLE EFFEKTE – FÜR WELCHE PATIENTEN IST WELCHE
VERSORGUNGSFORM BESSER GEEIGNET ............................................................247
14.2.6 KOSTEN ............................................................................................................248
14.3 SCHLUSSFOLGERUNGEN UND EMPFEHLUNGEN...............................................249
14.4 ZUKÜNFTIGE FORSCHUNGSAUFGABEN..............................................................252
15 TABELLENVERZEICHNIS ............................................................................ 255
16 ABBILDUNGSVERZEICHNIS........................................................................ 259
17 LITERATUR ................................................................................................... 263

Inhalt - Seite 6

1 EINLEITUNG
Kap. 1 Einleitung - Seite 7
1.1 AMBULANTE REHABILITATION IN DEUTSCHLAND
Die rehabilitative Behandlung chronischer Erkrankungen gewinnt – aufgrund der veränderten
Alterszusammensetzung der Bevölkerung und der Fortschritte in der akutmedizinischen
Versorgung – eine wachsende Bedeutung in der Gesundheitsversorgung.
Das System der medizinischen Rehabilitation in der Bundesrepublik Deutschland
verfügt mit 1.329 Vorsorge- und Rehabilitationseinrichtungen und 172.675 Betten
(Stand 1996) über ein, auch im internationalen Vergleich, gut ausgebautes und differenziertes
Netz von Versorgungseinrichtungen (vgl. Bürger & Buschmann-Steinhage,
2000). Als besondere konzeptionelle Stärke der bundesdeutschen Rehabilitation gilt
das Bemühen um ein an den individuellen Problemlagen der Rehabilitanden orientiertes
Behandlungsangebot, das auf dem Krankheitsfolgenmodell basiert und entsprechend
umfassende, in interdisziplinären Behandlungsteams erbrachte Behandlungsmöglichkeiten
vorsieht (vgl. Bürger & Buschmann-Steinhage, 2000). Hierzu gehören
somatische, funktionale, psychosoziale und sozialmedizinische Behandlungsmöglichkeiten,
Hilfestellungen zur beruflichen Wiedereingliederung sowie Angebote
zur sekundären und tertiären Prävention.
Mehr als die Stärken dieses Versorgungssystems hat aber in den letzten beiden
Jahrzehnten die Kritik an der Rehabilitation die Diskussion in Deutschland bestimmt.
Dabei werden u.a. die mangelnde Bedarfsorientierung und ungeklärte Fragen der
Nutzungsadäquanz, eine zu geringe Flexibilität der Leistungsangebote, Schnittstellenprobleme
mit einer fehlenden Abstimmung vor allem zwischen kurativen und rehabilitativen
Maßnahmen, Reibungsverluste durch die verschiedenen Trägerzuständigkeiten
und eine geringe Verzahnung zwischen medizinischen und beruflichen rehabilitativen
Versorgungsangeboten, Defizite bei Maßnahmen zur Qualitätssicherung
und eine unzureichende wissenschaftliche Fundierung der Rehabilitation bemängelt.
Als kritischer Punkt wurde auch die starke Betonung von stationären Leistungen und
das Fehlen ambulanter und wohnortnaher Maßnahmen genannt.
Die vom Verband Deutscher Rentenversicherungsträger (VDR) eingesetzte Kommission
zur Weiterentwicklung der Rehabilitation in der gesetzlichen Rentenversicherung
(Reha-Reform-Kommission) hat die o.g. Strukturdefizite in der medizinischen
Rehabilitation Anfang der 90er Jahre analysiert und grundlegende Vorschläge zu
ihrer Behebung vorgelegt (Verband Deutscher Rentenversicherungsträger, 1991).
Nicht zuletzt auf der Basis dieser Empfehlungen sind in den letzten Jahren zahlrei-

Kap. 1 Einleitung - Seite 8
che innovative Entwicklungen angestoßen worden. Hier sind u.a. die Erprobung von
Konzepten zur möglichst frühen Einleitung von Rehabilitationsmaßnahmen, die Entwicklung
von Vorbereitungs- und Nachsorgeangeboten für Rehabilitanden, die Entwicklung
neuer Finanzierungsmodalitäten (Stichworte: Fallgruppen/-pauschalen, Einkaufsmodelle,
Eigenbeteiligung u.a.), die Etablierung von Qualitätssicherungsprogrammen
durch die Rentenversicherung und die Krankenversicherung und die Initiierung
eines bundesweiten Verbundforschungsprogramms „Rehabilitationswissenschaften“
zu nennen. Eine wichtige Innovation stellt in diesem Zusammenhang auch
die Entwicklung ambulanter rehabilitativer Angebote dar (vgl. Maier-Riehle & Schliehe,
1999). Die gesetzlichen Krankenkassen haben mit ihrem Angebot der ambulanten
orthopädisch-traumatologischen Rehabilitation bereits früh begonnen, bundesweit
ambulante rehabilitative Maßnahmen zu etablieren. Demgegenüber war die
Rentenversicherung lange ausgesprochen zurückhaltend in der bundesweiten Etablierung
eines ambulanten rehabilitativen Versorgungssystems.
Diese Entwicklungen, sowie der in den letzten Jahren in der medizinischen Rehabilitation
(wie im gesamten System der Gesundheitsversorgung) massiv wachsende
Kostendruck, haben in den letzten Jahren zu erheblichen Veränderungen im System
der medizinisch-rehabilitativen Versorgung geführt.
1.2 DIE ENTWICKLUNG NICHT-STATIONÄRER MEDIZINISCHER
REHABILITATION
Medizinische Rehabilitationsmaßnahmen wurden in Deutschland bis vor wenigen
Jahren nahezu ausschließlich stationär in Rehabilitationskliniken erbracht. Hintergrund
hierfür ist die historische Entwicklung des rehabilitativen Versorgungssystems,
das getrennt von der Akutversorgung seit Ende des vergangenen Jahrhunderts aus
den Tuberkulosekliniken und dem Kurwesen hervorgegangen ist.
Im internationalen Vergleich stellt diese starke Betonung stationärer rehabilitativer
Leistungen eine Besonderheit dar. Im Zuge der Kritik am bundesdeutschen Rehabilitationssystem
und auf der Suche nach Möglichkeiten zur Kostenreduktion auch im
Bereich der medizinischen Rehabilitation hat das Thema ambulante Rehabilitation in
den letzten Jahren besondere Aktualität erlangt (vgl. Koch & Bürger, 1996). Seitdem
sind verstärkte Bemühungen festzustellen, das bisher vornehmlich stationär geprägte
System der medizinischen Rehabilitation durch ambulante Formen der Rehabilitation
zu ergänzen bzw. partiell auch zu ersetzen.
Vor allem die erhofften, wenn auch noch nicht belegten, Kostenvorteile dürften dafür
verantwortlich sein, dass von gesetzlicher Seite der Vorrang ambulanter Maßnahmen
gefordert wird. So hat der Gesetzgeber für den Bereich der Krankenversicherung mit
Inkrafttreten des § 40 SGB V bereits im Januar 1989 den Grundsatz „ambulant vor

Kap. 1 Einleitung - Seite 9
stationär“ formuliert, der auch für rehabilitative Leistungen der gesetzliche Krankenversicherung
(GKV) Geltung hat. Gleichzeitig ist die GKV auch für ambulante medizinische
Rehabilitationsleistungen lediglich nachrangig zuständig. Für den größten
Träger medizinischer Leistungen zur Rehabilitation, die gesetzliche Rentenversicherung,
galt dagegen nach § 15 Abs. 2 SGB VI noch bis zum 31.12. 1996, dass medizinische
Leistungen zur Rehabilitation „vor allem stationär“ erbracht werden. Im Zuge
des Wachstums- und Beschäftigungsförderungsgesetzes (WFG) wurde auch hier
dieser Vorrang aufgehoben (vgl. Langenheim, Stähler, Ritz & Peters, 1997). Mit
Inkraftreten des SGB IX ist nun endgültig eine Rechtsgrundlage für alle Rehabilitationsträger
geschaffen, ambulante Rehabilitationsmaßnahmen regelhaft wie stationäre
Maßnahmen erbringen zu können. Dabei wurde für alle Rehabilitationsträger ein Vorrang
von ambulanten Leistungen vor stationären festgeschrieben. Der Gesetzgeber
hat dabei vermutlich nicht zuletzt auch die Zielrichtung einer Begrenzung steigender
Gesundheits- bzw. Rehabilitationskosten im Sinn. Allerdings gilt dieser Vorrang nicht
im formalen grundsätzlichen Sinne „ambulant vor stationär“, sondern nach Prüfung
der Voraussetzungen im Einzelfall.
Die kostengünstigeren ambulanten Maßnahmen sollen stationäre Leistungen zumindest
bei einem Teil der bislang stationär behandelten Patienten ersetzen können.
Gedacht ist darüber hinaus mit gleicher Zielsetzung auch an die Möglichkeit einer
Verkürzung vorangehender stationärer Maßnahmen durch nachgeschaltete
ambulante Maßnahmen. Im Falle der Ergänzung folgen ambulante Maßnahmen
entweder verkürzten oder regelhaft durchgeführten stationären Maßnahmen. Sie
dienen in diesen Fällen der Vertiefung und Verstetigung des Therapieerfolges und
sollen den Übergang zwischen stationärer Rehabilitation und privatem bzw.
beruflichem Alltag flexibler gestalten. Ambulante rehabilitative Maßnahmen können
aber auch einen Bedarf decken, dem man bisher nicht gerecht wurde, und neue
Zielgruppen ansprechen, die mit stationären Angeboten bisher nicht erreicht werden
konnten.
Neben Kostenvorteilen der ambulanten Rehabilitation werden von Befürwortern aber
auch inhaltlich-konzeptuelle Vorzüge angeführt. Ambulante Formen der Rehabilitation
können Vorteile bieten, die sich vor allem aus der Wohnortnähe und dem Verbleib
im häuslichen, beruflichen und sozialen Umfeld ergeben. So bestünden bei wohnortnah
durchgeführten Rehabilitationsmaßnahmen bessere Möglichkeiten einer Vernetzung
mit anderen Angeboten des Gesundheits- und Sozialsystems. Auch die Möglichkeit
der parallelen Berufstätigkeit und des unkomplizierteren Einbezugs von Angehörigen
sowie die Tatsache, dass durch die tägliche Rückkehr in das gewohnte
Umfeld dort bestehende Schwierigkeiten beim Transfer des während der Rehabilitation
Gelernten leichter berücksichtigt und bearbeitet werden können, sprechen für
eine solche Form des rehabilitativen Angebotes. Ein weiterer wichtiger, in der Dis-

Kap. 1 Einleitung - Seite 10
kussion häufig vernachlässigter, prinzipieller Vorteil ambulanter Formen der Rehabilitation
besteht in Möglichkeiten zu zeitlich flexibleren Formen der Leistungserbringung
(Intervallbehandlungen, zeitliche Streckung der Behandlung, nach individuellen Bedürfnissen
angepasste flexible Intensität bzw. Dichte der Maßnahmen u.a.), die ambulant
leichter zu realisieren sind. Allerdings wären einige der o.g. Vorteile prinzipiell
auch im Rahmen wohnortnah durchgeführter stationärer Rehabilitationsmaßnahmen
zu realisieren. Einschränkend muss auch betont werden, dass diese prinzipiellen
Vorteile der ambulanten Rehabilitation in vielen der bestehenden Modelle konzeptionell
bei weitem nicht immer ausgeschöpft werden.
Die Etablierung eines neuen Angebotes wie der ambulanten medizinischen Rehabilitation
berührt die unterschiedlichsten Interessen und wird entsprechend kontrovers
diskutiert.
Die Anbieter im Gesundheitswesen sind einerseits daran interessiert, sich im Bereich
der ambulanten Rehabilitation neue Leistungsbereiche zu erschließen und möglichst
früh eine entsprechende günstige Marktposition zu erreichen. Ein Teil der Anbieter
(z.B. Rehabilitationskliniken, niedergelassene Krankengymnasten) befindet sich aber
auch in Konkurrenz zu diesem neuen Leistungsangebot. Für Rehabilitationskliniken
bedeutet eine Erweiterung des ambulanten rehabilitativen Versorgungsangebotes
insbesondere in Zeiten von Kürzungen der Gesamtausgaben für medizinische Rehabilitation
zusätzliche Konkurrenz. Bislang allerdings liegen keine Daten vor, die eine
Einschätzung erlauben, in welchem Ausmaß bestehende Rehabilitationskliniken vom
Aufbau ambulanter rehabilitativer Versorgungsstrukturen berührt sind.
Die Träger rehabilitativer Maßnahmen sehen sich in Zeiten begrenzter Ressourcen
gefordert, möglichst kostengünstige Angebote zu nutzen. Die Krankenkassen haben
mit dem Angebot der ambulanten Rehabilitation die Möglichkeit eines intensiveren
Einstiegs in die Gestaltung rehabilitativer Angebotsstrukturen genutzt, nachdem dieses
Feld zunächst weitgehend der Rentenversicherung überlassen worden war. Zu
berücksichtigen ist aber auch, dass sich die Kassen im Zuge der Wahlfreiheit nicht
nur hinsichtlich ihres Beitragssatzes, sondern auch der Gestaltung ihrer Kann-
Leistungen, und hierzu zählen die rehabilitativen Maßnahmen, in Konkurrenz mit anderen
Kassen befinden. War das Verhältnis zwischen Krankenkassen und Rentenversicherung
in Fragen der ambulanten Rehabilitation anfangs durch starke Kontroversen
bestimmt, ist zwischenzeitlich eine eindeutige Tendenz zur Entwicklung abgestimmter
Vorgehensweisen und Versorgungsformen zu erkennen. Dazu trägt vermutlich
vor allem auch das gemeinsame Interesse bei, keine Überkapazitäten durch
den Aufbau konkurrierender Strukturen zu schaffen und gemeinsam Fragen der Indikation
und Möglichkeiten der Sicherung der Qualität dieses neuen Leistungsangebotes
zu klären. In diesem Sinne haben die Spitzenverbände der Krankenkassen und

Kap. 1 Einleitung - Seite 11
der Rentenversicherungsträger noch einmal am 18. Mai eine gemeinsame Erklärung
verfasst.
Bereits im Januar 1996 haben Krankenkassen und Rentenversicherungsträger eine
gemeinsame Empfehlungsvereinbarung zur Durchführung von ambulanten medizinischen
Rehabilitationsmaßnahmen beschlossen. Ziel dieser Empfehlungsvereinbarung
ist der Auf- und Ausbau von gemeinsamen wohnortnahen ambulanten Rehabilitationsangeboten
und bedarfsgerechten Versorgungsstrukturen. Die Empfehlungsvereinbarung
regelt für den Bereich der nicht-stationären Rehabilitation auch die
Handhabung des Subsidiaritätsprinzips, um Transparenz im Hinblick auf die Kostenträgerzuständigkeit
zu erreichen. Auch wenn mit dieser Vereinbarung nicht alle Konfliktpotentiale
zwischen Krankenkassen und Rentenversicherung in der Frage der
ambulanten Rehabilitation ausgeräumt sind, war hiermit ein wichtiger Schritt in Richtung
eines gemeinsam abgestimmten Vorgehens geschaffen worden. Die Spitzenverbände
der Krankenkassen und Rentenversicherungsträger haben ihren Willen zur
Zusammenarbeit in Fragen der ambulanten Rehabilitation im Jahr 2000 auch noch
einmal in einer gemeinsamen Erklärung bekräftigt, in der sie einen abgestimmten
bedarfsgerechten Ausbau der ambulanten medizinischen Rehabilitation anstreben.
Darüber hinaus wird für den Bereich der ambulanten Rehabilitation auch ein gemeinsames
Qualitätssicherungsprogramm angestrebt.
Eine wichtige Entwicklung im Hinblick auf ein abgestimmtes Vorgehen aller Rehabilitationsträger
hinsichtlich der ambulanten Rehabilitation sind auch die Rahmenempfehlungen
zur ambulanten Rehabilitation, die auf der Ebene der Bundesarbeitsgemeinschaft
für Rehabilitation (BAR) entwickelt wurden. Hier haben sich alle Rehabilitationsträger
auf gemeinsame Grundsätze, Indikationen, Ziele und personelle, räumliche
und apparative Anforderungen hinsichtlich der ambulanten Rehabilitation verständigt.
Diese in ihrer letzten Fassung vom Oktober 2000 formulierten Richtlinien
dienen derzeit als Grundlage für die vertragliche Zulassung von Einrichtungen als
ambulantes Rehabilitationszentrum.
Die „Empfehlungsvereinbarung über die Durchführung von gemeinsamen Modellvorhaben
zur ambulanten/teilstationären medizinischen Rehabilitation“ von 1996 sah
auch vor, dass die Spitzenverbände der Krankenkassen und Rentenversicherungsträger
vor einem Ausbau der ambulanten rehabilitativen Versorgungsstrukturen eine
begrenzte Zahl von gemeinsamen Erprobungsprojekten ambulanter/teilstationärer
Rehabilitation in den Indikationsbereichen Orthopädie und Kardiologie auswählen
und wissenschaftlich evaluieren lassen.
Der vorliegende Bericht stellt die Ergebnisse der wissenschaftlichen Begleitforschung
im Rahmen dieser Empfehlungsvereinbarung für den Indikationsbereich Orthopädie
vor.

Kap. 1 Einleitung - Seite 12
1.3 VERSORGUNGSFORMEN AMBULANTER REHABILITATION
Wenn hier und im Folgenden die Begriffe „ambulante“ und „teilstationäre“ Rehabilitation
verwendet werden, ist zu berücksichtigen, dass im Verlauf der Zeit unterschiedliche
Sprachregelungen bestanden haben. Im Allgemeinen bezeichnet „ambulante
Rehabilitation“ als Oberbegriff alle nicht-stationären Angebote (ambulante, teilstationäre
und mobile Rehabilitation). Gleichzeitig meinte der Begriff ambulante Rehabilitation
eine Teilmenge der nicht-stationären Angebote, die sich gegenüber der teilstationären
Rehabilitation (z.B. in einer Tagesklinik) durch einen geringeren zeitlichen
Umfang und die prinzipielle Möglichkeit der begleitenden Berufstätigkeit während der
Maßnahme abgrenzt. Teilstationäre Rehabilitation entspricht bzgl. Art und Umfang
den stationären Behandlungsformen (stationäre Rehabilitation minus Hotelleistungen),
dauert in der Regel rund 5-8 Stunden pro Tag und macht eine Arbeitstätigkeit
des Patienten während der Rehabilitation unmöglich. Teilstationäre Modelle sind vor
allem gemäß den Vorstellungen der Rentenversicherungsträger entstanden, die die
Notwendigkeit betonen, den umfassenden rehabilitativen Charakter der Rehabilitation
zu erhalten. Allerdings werden die Begrifflichkeiten nicht immer einheitlich verwendet,
so blieb die Abgrenzung vor allem zwischen ambulanter und teilstationärer
Rehabilitation häufig unscharf. Hinter den unterschiedlichen Begrifflichkeiten verbergen
sich dabei nicht nur unterschiedliche Vorstellungen und Konzepte, sondern z.T.
auch leistungsrechtliche Besonderheiten. Beispielsweise war die Unterscheidung
zwischen ambulanter und teilstationärer Rehabilitation bis zum 31.12.1996 nach § 20
Abs. 1 SGB VI u.a. auch deshalb notwendig, weil nur bei einer teilstationären, nicht
aber ambulanten Rehabilitation Anspruch auf die Zahlung eines Übergangsgeldes
bestand.
Inzwischen ist ein Trend zu beobachten, wonach der Begriff „ambulante Rehabilitation“
als Oberbegriff alle Formen nicht-stationärer Rehabilitation umfasst, so wird er
auch im SGB IX und verschiedenen Rechtssprechungen z.B. des Bundessozialgerichtes
und des Bundesarbeitsgerichtes verwendet. Der Begriff „teilstationär“ ist in
diesem Zusammenhang obsolet geworden und dient in diesem Bericht lediglich noch
zur historischen Kennzeichnung eines ganztägigen ambulanten Angebotes in Abgrenzung
zu einem wenige Stunden umfassenden ambulanten Angebotes. Im Rahmen
der Empfehlungsvereinbarung der Kranken- und Rentenversicherung (vgl. Kap.
1.4) wurden noch beide Begriffe verwendet.
Es lassen sich verschiedene Versorgungsformen der ambulanten Rehabilitation unterscheiden,
die in unterschiedlichem Ausmaß realisiert sind. Bislang existieren ambulante
Rehabilitationsangebote vor allem für die Indikationsbereiche Sucht, Orthopädie
und Kardiologie, etwas seltener für die Bereiche Neurologie, Psychosomatik

Kap. 1 Einleitung - Seite 13
und Onkologie. Das Spektrum der bestehenden ambulanten rehabilitativen Organisationsformen
reicht von Rehabilitations- oder Akut-Kliniken, die ambulante Rehabilitationsleistungen
in ihren Räumlichkeiten erbringen, eigenständigen Rehabilitationszentren
mit und auch ohne Anbindung an Rehabilitationskliniken oder Akutkrankenhäuser,
organisatorischen Zusammenschlüssen ärztlicher und nicht-ärztlicher Therapeuten
in einer Praxis oder über verschiedene Praxen hinweg bis hin zu mobilen Rehabilitationsteams,
die ihre Leistungen vor Ort erbringen.
Ambulante Rehabilitation «Sucht»
Im Bereich der Suchterkrankungen haben Renten- und Krankenversicherung mit der
Empfehlungsvereinbarung „Ambulante Rehabilitation Sucht“ bereits ab 1991 begonnen,
Rehabilitationsleistungen ambulant zu erbringen und dieses Angebot in den
Gesamtrehabilitationsprozess zu integrieren. 1993 standen im Suchtbereich etwa
1220 anerkannte ambulante Vertragseinrichtungen zur Verfügung, die auch Aufgaben
der Kontaktaufnahme, Beratung, Motivation und Diagnostik sowie nach der eigentlichen
Entwöhnung Nachsorgeleistungen übernehmen. Obwohl es diese Angebote
bereits lange gibt, betrug der Anteil ambulanter Rehabilitation im Suchtbereich
noch 1997 nur etwa 17% (vgl. Maier-Riehle & Schliehe, 1999).
Erweiterte ambulante Physiotherapie
Die gesetzliche Unfallversicherung hat ab 1.1.1994 die „Erweiterte Ambulante Physiotherapie
(EAP)“ als ambulante Rehabilitationsleistung für orthopädische Erkrankungen
eingeführt. Ursprünglich richtete sich dieses Angebot bzw. dessen Vorläufer
(seit 1983), die sog. „Besonders indizierte Therapie (BiTh)“, vor allem an Leistungssportler.
Bei der EAP sollen die sonst eher isoliert voneinander eingesetzten Verfahren
der Krankengymnastik und der physikalischen Therapie durch eine medizinische
Aufbautherapie ergänzt werden. Der Hauptverband der gewerblichen Berufsgenossenschaften
hat für EAP-Einrichtungen ein spezielles Anforderungsprofil veröffentlicht.
Derzeit gibt es mehr als 100 zugelassene Einrichtungen für die Erweiterte
Ambulante Physiotherapie.
Ambulante orthopädisch-traumatologische Rehabilitation
Das Angebot der ambulanten orthopädisch-traumatologischen Rehabilitation (AOTR)
existiert seit 1994 und stellt eine Weiterentwicklung der EAP dar. Mit ca. 250 Einrichtungen,
die Verträge mit den Ersatzkassen (VdAK/AEV) hatten, war es bislang das
bundesweit am weitesten etablierte ambulante rehabilitative Versorgungsangebot.
Neben den am häufigsten vorkommenden Wirbelsäulenerkrankungen (in der AOTR
vor allem Diskusprolaps) werden in den Zentren – im Unterschied zu stationären Einrichtungen
– sehr viel häufiger Zustände nach Gelenkerkrankungen (häufig Knie und

Kap. 1 Einleitung - Seite 14
Fuß betreffend) und Frakturen behandelt (vgl. von Törne, Weber-Falkensammer &
Wolf, 1998; Wolf, von Törne & Weber-Falkensammer, 1999). Die Patienten sind
meist jünger und gehören eher seltener zu der Gruppe der chronisch und multimorbide
Erkrankten mit zahlreichen Krankheitsfolgen und gravierenden Beeinträchtigungen
in zahlreichen Lebensbereichen sowie Problemen im Gesundheitsverhalten und
in der Krankheitsverarbeitung, wie sie für Rehabilitationskliniken typisch sind. Die
Zentren erbringen schwerpunktmäßig Leistungen zur funktionellen Rehabilitation mit
einer starken Betonung physiotherapeutischer und physikalischer Verfahren und
streben vor allem eine effektive Frühmobilisation an. Psychosoziale, sozialmedizinische
und sekundärpräventive Angebote spielen im Maßnahmenspektrum nur eine
untergeordnete oder keine Rolle (vgl. Bürger & Koch, 1997), sind aber angesichts
der primär behandelten Zielgruppe vermutlich auch seltener erforderlich.
Der Zugang in die Einrichtungen erfolgt per Verordnung durch Krankenhaus- oder
Fachärzte und ist, auch wenn zwischenzeitlich regelhaft eine Prüfung der Verordnung
durch den Medizinischen Dienst der Krankenkassen (MDK) angeordnet wurde,
mit geringerem Aufwand verbunden als der Zugang zu stationären Rehabilitationseinrichtungen
oder zu ambulanten Einrichtungen, wie sie von der Rentenversicherung
favorisiert werden (s.u.).
Nachdem innerhalb von sehr kurzer Zeit zahlreiche AOTR-Zentren zugelassen wurden
und dieses Angebot eine beträchtliche versorgungs- und gesundheitspolitische
Relevanz erlangt hatte, erfolgte im März 1995 zunächst ein genereller Zulassungsstopp,
um vor einem weiteren Ausbau zunächst eine Überprüfung der Qualität dieses
Versorgungsangebotes im Rahmen einer wissenschaftlichen Begleitforschung vorzunehmen.
Ein erster Bericht dieser Begleitforschung ist im September 1998 vorgelegt
worden (vgl. von Törne et al., 1998; Wolf et al., 1999). Inzwischen haben die
Krankenkassen die Versorgungsverträge mit diesen Einrichtungen gekündigt. Die
Rehabilitationsträger haben sich auf der Ebene der Bundesarbeitsgemeinschaft für
Rehabilitation auf einen Katalog von Anforderungen verständigt, denen ambulante
Rehabilitationseinrichtungen zukünftig entsprechen müssen, um an der Versorgung
teilnehmen zu können (vgl. BAR 2000). Die Einrichtungen haben zukünftig die Möglichkeit,
nach Prüfung der Erfüllung bestimmter Voraussetzungen eine Zulassung als
ambulantes Reha-Zentrum zu beantragen oder ausschließlich Heilmittelleistungen zu
erbringen.
Modelle der Rentenversicherung
Die Rentenversicherung unterstützt gegenwärtig etwa 80 laufende unterschiedliche
ambulante Modellprojekte, die etwa zur Hälfte bestehenden Rehabilitationskliniken
angegliedert sind und z.T. als selbständige Zentren mit oder ohne Anbindung an eine
Rehabilitationsklinik arbeiten. Wie in den stationären Einrichtungen wird eine Orien-

Kap. 1 Einleitung - Seite 15
tierung an einem umfassenden Rehabilitationsverständnis angestrebt, das den somatischen,
funktionalen und psychosozialen Problemlagen der Rehabilitanden
Rechnung trägt und ein entsprechend breites Therapieangebot vorsieht. Primäre Indikationsbereiche
sind Orthopädie (ca. 50% der Modelle), Kardiologie (ca. 25% der
Modelle) und Neurologie. Bei etwa drei Viertel der Modelle (Mehrfachnennungen
möglich) zielen die Maßnahmen auf einen vollständigen Ersatz einer stationären Rehabilitation,
bei knapp der Hälfte auf eine Verkürzung vorangegangener stationärer
Maßnahmen und bei ca. 60% auf eine ergänzende Nachsorge (vgl. Maier-Riehle &
Schliehe, 1999). Kritisch wird bei den Modellen der Rentenversicherung die meist
starke Anlehnung der Konzeptionen an die stationären Vorbilder diskutiert, ohne die
besonderen Vorteile der Wohnortnähe zu nutzen („stationäre Rehabilitation ohne
Übernachtung“). Dies betrifft z.B. auch die mangelnden Spielräume hinsichtlich der
zeitlichen Flexibilisierung (Intervallbehandlungen, zeitliche Streckungen etc.).
Ambulante therapeutische Gemeinschaftseinrichtungen
Auch die niedergelassenen Ärzte sind daran interessiert, an der ambulanten rehabilitativen
Versorgung beteiligt zu werden und argumentieren mit ihrem Sicherstellungsauftrag.
Die Kassenärztliche Bundesvereinigung hat ein Konzept der ambulanten
therapeutischen Gemeinschaftseinrichtung (ATG) vorgelegt, das eine interdisziplinäre
Zusammenarbeit verschiedener Berufsgruppen unter Leitung eines niedergelassenen
Vertragsarztes vorsieht. Die Einrichtungen sollen flächendeckend Angebote in
den Bereichen Gesundheitsförderung, Prävention und Rehabilitation für ein breites
Spektrum an Indikationen anbieten. Das Konzept ist vor allem wegen seiner fehlenden
indikativen Spezifikation und der „Arztzentriertheit“ bei gleichzeitigen Defiziten
der ärztlichen Ausbildung hinsichtlich rehabilitativer Inhalte kontrovers diskutiert und
mehrfach modifiziert worden. Bislang ist dieses Konzept aber nicht modellhaft umgesetzt
worden. Es existieren vereinzelte Modellprojekte ambulanter Rehabilitation vor
allem im Indikationsbereich Kardiologie (vgl. Schönstedt, Beckmann, Disselhoff &
Rüssmann, 1999) sowie im Indikationsbereich Neurologie, in denen niedergelassene
Ärzte zentral eingebunden sind.
Ambulante Rehabilitation am Akutkrankenhaus
Internationalen Vorbildern folgend existieren auch in der Bundesrepublik Deutschland
Initiativen, ambulante rehabilitative Angebote an Akutkrankenhäusern anzusiedeln.
Vorteile werden vor allem in einer frühzeitigen und nahtlosen, umfassenden,
interdisziplinären und wohnortnahen rehabilitativen Weiterführung der Akutbehandlung
gesehen. In der Bundesrepublik sind solche Initiativen vor allem im Indikationsbereich
der neurologischen Erkrankungen (z.B. am Krankenhaus München-
Bogenhausen und am Klinikum Ingolstadt) und der Kardiologie (vgl. Wendt et al.,

Kap. 1 Einleitung - Seite 16
1999) entstanden. Weiterhin gilt allerdings, dass die meisten Krankenhäuser bislang
nicht die personellen, räumlichen und qualifikatorischen Voraussetzungen erfüllen,
um adäquate rehabilitative Angebote machen zu können (vgl. Biene-Dietrich, Gabanyi
& BASYS, 1990).
Mobile Rehabilitation
Rehabilitative Angebote, die „vor Ort“, d.h. im häuslichen Umfeld des Patienten erbracht
werden, werden unter dem Stichwort „mobile Rehabilitation“ zusammengefasst.
Sie richten sich daher vor allem an Personen, die unter gravierenden Beeinträchtigungen
in den Aktivitäten des täglichen Lebens leiden und immobil sind. Bislang
wurden mobile Angebote vor allem für die rehabilitative Behandlung älterer Personen
entwickelt, wo sie speziell zur Verhinderung von Pflegebedürftigkeit beitragen
sollen. Dabei steht den Vorteilen durch den Verbleib in der gewohnten Umgebung
umgekehrt aber auch der Nachteil durch den Wegfall von Kontaktmöglichkeiten zu
Mitpatienten und neuen Erfahrungen gegenüber.
Angebote der mobilen Rehabilitation erfordern eine interdisziplinäre Zusammenarbeit
unterschiedlicher Berufsgruppen, meist unter Einbindung niedergelassener Ärzte
(vgl. Troester, 1998; Winkler, 1998). Dabei werden in der Regel neben ärztlichen und
pflegerischen Leistungen auch Maßnahmen wie Krankengymnastik, Ergotherapie,
Logopädie und Sozialberatung erbracht. Die Anpassung und Koordinierung der Leistungen
erfolgt durch das Rehabilitationsteam.
Auch wegen fehlender gesetzlicher Grundlagen sind Angebote der mobilen Rehabilitation
gegenwärtig nicht Bestandteil der Regelversorgung, sondern existieren allenfalls
Modellprojekte. In diesem Zusammenhang zu nennen sind z.B. die Betreuungsdienste
für chronisch Kranke (Schräder, Bohm, Häussler & Schmidt, 1998), die in
Brandenburg die Erfahrungen der an die ehemaligen Polikliniken angegliederten
Dispensaire-Versorgung nutzen, um auch in dünn besiedelten Regionen interdisziplinär
orientierte rehabilitative Angebote für chronisch Kranke vorhalten zu können.

Kap. 2 „Ambulante Rehabilitation“ - Stand der Forschung - Seite 17
2 „AMBULANTE REHABILITATION“ – STAND DER FORSCHUNG
Mit der Entwicklung und dem Ausbau unterschiedlicher ambulanter rehabilitativer
Angebote und einer entsprechenden Differenzierung des rehabilitativen Angebotsspektrums
stellen sich eine Reihe von Fragen, die einer Klärung bedürfen:
• Welches sind die spezifischen Charakteristika sowie Vor- und Nachteile dieser
neuen Versorgungsformen, auch in Abgrenzung zu stationären Leistungsangeboten,
und inwieweit werden diese jeweiligen Vorteile konzeptionell genutzt?
• Für welche und wie viele Versicherte kommt ein solches neues Leistungsangebot
in Frage (Indikation und Bedarf)?
• Wie ist das neue Leistungsangebot in das bestehende Gesundheits- und Rehabilitationssystem
zu integrieren und mit anderen Angeboten zu vernetzen
(Schnittstellenprobleme)?
• Wie wirksam sind die verschiedenen Formen ambulanter Rehabilitation, auch im
Vergleich mit stationärer Rehabilitation, und wie ist die Qualität der Versorgung
zu sichern (Evaluation und Qualitätssicherung)?
• Welche Kosten sind mit der Einführung des neuen Leistungsangebotes „ambulante
Rehabilitation“ verbunden, und wie ist der zusätzliche Nutzen durch seine
Einführung zu bewerten (Ökonomische Bewertung)?
• Welche Folgen für die bestehende rehabilitative Versorgungslandschaft hat die
Einführung dieses neuen Leistungsangebotes und wie sind diese zu bewerten
(Systemische Bewertung)?
Das Angebot an ambulanter Rehabilitation besteht seit etwa Mitte der 90er Jahre.
Auch wenn viele der Modellprojekte (bei der Rentenversicherung ca. 45%) wissenschaftlich
begleitet werden und im Vergleich mit anderen Versorgungsbereichen angesichts
dieser kurzen Zeitspanne bis zum jetzigen Zeitpunkt bereits zahlreiche Studien
durchgeführt wurden bzw. gegenwärtig durchgeführt werden, fehlen verständlicherweise
zu vielen wichtigen Fragestellungen noch Forschungsergebnisse. Angesichts
der erheblichen versorgungspolitischen Bedeutung, die mit einer bundesweiten
Einführung ambulanter rehabilitativer Angebote verbunden ist, ist eine möglichst
frühe Klärung zentraler Fragen erforderlich.

Kap. 2 „Ambulante Rehabilitation“ - Stand der Forschung - Seite 18
2.1 KONZEPTIONELLE CHARAKTERISTIKA UNTERSCHIEDLICHER
REHABILITATIVER VERSORGUNGSFORMEN
Die verschiedenen derzeit realisierten ambulanten rehabilitativen Versorgungsformen
weisen unserer Einschätzung nach jeweils unterschiedliche Zielsetzungen sowie
Stärken und Schwächen auf. Dieser Umstand lässt die ambulanten rehabilitativen
Versorgungsformen sowohl untereinander als auch im Vergleich mit der stationären
Rehabilitation weniger als konkurrierende, denn als Angebote mit jeweils spezifischen
Aufgaben innerhalb der rehabilitativen Versorgungslandschaft erscheinen.
In der Bundesrepublik entwickelt sich zur Zeit im Bereich der nicht-stationären Rehabilitation
eine begrenzte Anzahl von untereinander und z.T. auch mit der stationären
Rehabilitation konkurrierenden Modellen, deren konzeptuelle und organisatorische
Vorstellungen stark durch die jeweiligen Interessenlagen der für sie maßgeblichen
Akteure wie auch durch finanzielle Gesichtspunkte geprägt sind. Bislang sind die
spezifischen Charakteristika dieser einzelnen rehabilitativen Versorgungsformen mit
den sich daraus ergebenden Vor- und Nachteilen noch wenig untersucht. Zudem
müssen prinzipielle Vorteile, die sich aus den einzelnen rehabilitativen Versorgungsformen
bzw. Charakteristika einer Versorgungsform ergeben könnten, in einer konkreten
Einrichtung nicht notwendigerweise in vollem Umfang genutzt werden. Beispielsweise
werden im Rahmen ambulanter Rehabilitationsmaßnahmen unserer Einschätzung
nach gegenwärtig prinzipielle Vorteile, die sich aus der Wohnortnähe und
einer möglichen Anbindung an die Akutbehandlung ergeben, ebenso wenig ausreichend
genutzt wie Möglichkeiten einer flexibleren zeitlichen Gestaltung der Behandlung.
Entsprechend der Vielfalt der Problemlagen der Betroffenen ist grundsätzlich eine
große Zahl unterschiedlicher Formen von nicht-stationärer Rehabilitation denkbar.
Diese können von umfangmäßig sehr begrenzten Angeboten im Sinne von Kompensationshilfen
bei eng umschriebenen Funktionseinschränkungen durch einzelne rehabilitative
Berufsgruppen bis zu umfassenden und zeitintensiven Rehabilitationsangeboten
durch ein Team von Spezialisten für besonders beeinträchtigte Personen
reichen, die einer stationären Behandlung sehr nahe kommen. Das Spektrum der
ambulanten Organisationsformen umfasst dabei eigenständige Rehabilitationszentren
mit und ohne Anbindung an eine Rehabilitationsklinik, organisatorische Zusammenschlüsse
ärztlicher und nicht-ärztlicher Therapeuten in einer Praxis oder über
verschiedene Praxen hinweg, ambulante Rehabilitation in Akutkrankenhäusern, mobile
Rehabilitationsteams, aber auch Konzeptionen, die nach dem „Case-
Management-Prinzip“ eine Vernetzung bereits vorhandener Angebote unter rehabilitativen
Zielsetzungen vorsehen.

Kap. 2 „Ambulante Rehabilitation“ - Stand der Forschung - Seite 19
Will man die spezifischen Vor- und Nachteile unterschiedlicher rehabilitativer Versorgungsformen
untersuchen, sind entsprechende Beschreibungsdimensionen erforderlich.
Bislang fehlt es noch weitgehend an theoretisch begründeten oder empirisch
ermittelten Dimensionen, welche die relevanten, grundlegenden Charakteristika unterschiedlicher
rehabilitativer Versorgungsangebote beschreiben. Solche Dimensionen
sind aber für eine angebotsspezifische Rehabilitationsforschung von besonderer
Bedeutung. Ein erster Vorschlag und eine Diskussion der verschiedenen Vor- und
Nachteile liegt vor (Bürger & Buschmann-Steinhage, 2000).
Beispielsweise dürfte eine Übernachtung in der Rehabilitationseinrichtung und die
Herauslösung aus dem häuslichen Umfeld nicht für alle rehabilitationsbedürftigen
Versicherten notwendig sein, während für andere eine zeitweise Distanzierung vom
häuslichen und sozialen Umfeld erforderlich und sinnvoll sein kann. Auch kann davon
ausgegangen werden, dass nicht bei allen Kranken eine rehabilitative Behandlung
auf der Grundlage eines umfassenden Rehabilitationsverständnisses erforderlich
ist. Sicher gibt es behandlungsbedürftige Versicherte, für die ein weniger umfangreiches
und umfassendes, auf begrenzte Krankheitsfolgen abzielendes Angebot
ohne psychosoziale oder verhaltenspräventive Maßnahmen hinreichend und angemessen
wäre (vgl. Bürger & Koch, 1997; Koch & Bürger, 1996), wobei solche Leistungen
sozialrechtlich in aller Regel keine Rehabilitationsleistungen darstellen.
Stationäre medizinisch-rehabilitative Maßnahmen werden meist in einem zeitlichen
Block als kompaktes Versorgungsangebot erbracht. Allerdings ist fraglich, ob diese
vergleichsweise starre Form der Leistungserbringung immer den rehabilitativen Bedürfnissen
der Versicherten entspricht. In verschiedenen Indikationsbereichen sind
deshalb Konzepte zur zeitlichen Flexibilisierung des stationären Leistungsangebotes
entwickelt worden. So werden beispielsweise in der psychosomatischen Rehabilitation
in einzelnen Kliniken kurze vorbereitende Maßnahmen vorgeschaltet, die der Information,
der Motivation und dem Abbau von Barrieren dienen (vgl. Bischoff, 1998).
Seit langem bekannt sind auch Probleme, die sich bei der Rückkehr von der stationären
Versorgung in den Alltag mit der Umsetzung von neu erlernten Verhaltensweisen
und bei der Verstetigung des Rehabilitationserfolges ergeben. Konzeptionell werden
zur Minimierung solcher Probleme im Bereich der Suchtrehabilitation z.B. „Refresherkurse“
durchgeführt; in der psychosomatischen Rehabilitation werden nachstationäre
therapeutische Angebote von geringerer Dichte angeboten (vgl. Husen & Bischoff,
1998; Kobelt, Schmid-Ott, Künsebeck, Grosch & Lamprecht, 1998). In der
orthopädischen Rehabilitation werden z.B. Konzepte entwickelt, wie Patienten zur
Inanspruchnahme von in der Rehabilitationsklinik empfohlenen Nachsorgemaßnahmen
(Krankengymnastik, Rehabilitationssport u. a.) motiviert werden können.
Auch wenn erste Erfahrungen mit solchen Modellen berichtet werden, die der
Flexibilisierung stationärer Maßnahmen dienen (vgl. Bischoff, 1998), fehlen wissen-

Kap. 2 „Ambulante Rehabilitation“ - Stand der Forschung - Seite 20
schaftliche Studien zur Frage, in welchen Fällen die Vorteile einer stationären Behandlung
überwiegen und diese einem flexiblen ambulanten Rehabilitationsangebot
vorzuziehen ist, das Möglichkeiten bietet, Behandlungsangebote zeitlich angepasst
z.B. in dichter, gestreckter oder intermittierender Form zu erbringen. Allerdings sehen
auch die gegenwärtig realisierten ambulanten rehabilitativen Konzepte, bei denen
eine solche flexible Form der Leistungserbringung sinnvoll und naheliegend wäre,
meist noch starre Behandlungsblöcke mit einem Umfang von in der Regel drei Wochen
vor. Gründe hierfür liegen weniger in fehlenden entsprechenden konzeptuellen
Vorstellungen auf seiten der Anbieter als vielmehr in entsprechenden Anforderungen
vor allem der Rentenversicherungsträger, die bei einer Abkehr von den umfassenden
ganztägigen Angeboten Qualitätseinbußen befürchten.
Unserer Einschätzung nach geht es zukünftig weniger um die generelle Frage, welche
Versorgungsform die wirksamere ist, sondern um die Frage „Welche rehabilitative
Versorgungsform ist für welche Rehabilitanden mit welchen Problemlagen zu welchem
Zeitpunkt angemessen und erfolgversprechend?“. Aus wissenschaftlicher Perspektive
sind zumindest ergänzende Studien notwendig, die die Bedeutung der jeweils
spezifischen Settingbedingungen untersuchen. Für die stationäre Rehabilitation
ist also beispielsweise zu klären, welche Bedeutung die Herauslösung aus dem
häuslichen Umfeld hat und für welche rehabilitativen Problemlagen eine solche Bedingung
notwendig und hilfreich ist, welche Probleme dann in solchen Fällen bei der
Rückkehr in das gewohnte Umfeld auftreten und ob und wie diese erfolgreich zu minimieren
sind, ohne dass die Vorteile der stationären Behandlung gänzlich verschwinden.
Wenn man ein stark differenziertes rehabilitatives Versorgungssystem für sinnvoll
und wünschenswert erachtet, stellt sich die Frage der differentiellen Zuweisungssteuerung.
Ein solches System setzt für jeden Institutionstypus eine klare Beschreibung
von Zielsetzungen, Indikationskriterien, Kontraindikationen und Maßnahmen
voraus, um auf der Basis von verlässlichen und validen diagnostischen Strategien
und praktikablen Zuweisungsverfahren die Platzierung der Patienten gemäß ihrer
individuellen Problemlagen zu optimieren. Das Wissen um die Zielsetzungen und
Möglichkeiten, aber auch um die Grenzen der einzelnen Institutionen, ist auch bei
den für die Planung und den weiteren Ausbau von ambulanten rehabilitativen Teilsystemen
verantwortlichen Akteuren (vor allem den Kostenträgern) erforderlich, um
rehabilitative Versorgungslücken ebenso wie die Entwicklung von Doppelstrukturen
zu vermeiden.

2.2 INDIKATION UND BEDARF
Kap. 2 „Ambulante Rehabilitation“ - Stand der Forschung - Seite 21
Bereits die generelle Frage, welche Versicherten rehabilitative Leistungen benötigen
und wie diese Bedürftigkeit zu identifizieren ist, ist bislang noch nicht ausreichend
geklärt. Noch weitaus weniger ist darüber bekannt, in welchen Fällen eine spezifische
Indikation für eine bestimmte rehabilitative Versorgungsform besteht. Dabei
stellt sich die Frage, inwieweit die typischen Merkmale, die sich aus den Charakteristika
der jeweiligen Versorgungsform ergeben, im konkreten Fall sinnvoll und erforderlich
oder eben auch kontraindiziert sein können. Bislang wurde diese Fragestellung
kaum untersucht, weil keine Versorgungsalternativen zur stationären Rehabilitation
vorhanden waren. Mit dem Ausbau entsprechender Alternativen stellt sich diese Frage
aber mit aller Dringlichkeit.
Hinweise auf mögliche Indikationskriterien für unterschiedliche rehabilitative Maßnahmen
finden sich in den verschiedenen Empfehlungsvereinbarungen der Bundesarbeitsgemeinschaft
für Rehabilitation und der Kostenträger zur ambulanten Rehabilitation
(vgl. Koch & Bürger, 1996) sowie u.a. in den Leitlinien der BfA zur Rehabilitationsbedürftigkeit
(Bundesversicherungsanstalt für Angestellte, 1999). Allerdings existieren
bislang nur vergleichsweise grobe Kriterien, in welchen Fällen welche Form
der Rehabilitation notwendig ist; z.B. werden zumutbare Entfernungen, ausreichende
physische und psychische Belastbarkeit und eine Sicherstellung der häuslichen Versorgung
als Voraussetzungen für ambulante Formen der Rehabilitation formuliert. Ob
darüber hinaus weitere Kriterien sinnvoll, notwendig und im Rahmen der Zuweisungsentscheidung
praktikabel zu diagnostizieren sind, ist gegenwärtig noch offen
(vgl. Bürger & Koch, 1999a). Auch zur Frage, inwieweit die bislang formulierten Kriterien
bei der gegenwärtigen Zuweisungspraxis auch tatsächlich eingehalten werden,
liegen bislang kaum Erfahrungen vor (vgl. auch Bürger & Koch, 1999a). Zudem beschränken
sich die Empfehlungen auf die differentielle Entscheidung stationär vs.
ambulant. Noch ungeklärt ist z.B. die Frage, in welchem zeitlichen und leistungsmässigem
Umfang eine ambulante Rehabilitation durchgeführt werden soll oder wann
z.B. eine Rehabilitation am Akutkrankenhaus einer stationären Rehabilitation vorzuziehen
ist.
Eine Studie zur Frage der Indikationsstellung für ambulante und stationäre Maßnahmen,
in der eine Expertenbefragung nach der Methode der Delphi-Technik durchgeführt
wurde, bestätigt bislang noch bestehende Unsicherheiten bei den zuweisenden
Instanzen hinsichtlich der Bedeutung unterschiedlicher differentieller Indikationskriterien
(Bürger & Koch, 1999a).
Der Ausbau rehabilitativer Versorgungsangebote als Alternative zur stationären Rehabilitation
befindet sich zur Zeit noch im Entwicklungsstadium und stößt z.T. auch
auf Widerstände, u. a. weil er, insbesondere vor dem Hintergrund begrenzter Res-

Kap. 2 „Ambulante Rehabilitation“ - Stand der Forschung - Seite 22
sourcen für medizinisch-rehabilitative Leistungen insgesamt, die Interessen der bereits
bestehenden Anbieter von rehabilitativen Leistungen berührt. Bislang haben
ambulante rehabilitative Angebote, auch wenn sie bereits seit mehreren Jahren existieren,
nur einen vergleichsweise bescheidenen Anteil an der rehabilitativen Versorgung.
Eine Erweiterung des rehabilitativen Angebotsspektrums um ambulante Maßnahmen
wird vom Gesetzgeber mit dem prinzipiellen Vorrang ambulanter vor stationären
Maßnahmen gefordert, vermutlich vor allem deshalb, weil hier Möglichkeiten der Kostenreduktion
im Gesundheitswesen vermutet werden. Auch die Reha-Kommission
des VDR hat sich bereits 1991 für einen Einstieg in eine entsprechende Entwicklung
ausgesprochen (Verband Deutscher Rentenversicherungsträger, 1991). Ebenso wird
schon seit dem Reha-Angleichungsgesetz von 1974 und später nochmals im „Zweiten
Bericht der Bundesregierung über die Lage der Behinderten und die Entwicklung
der Rehabilitation“ (1989) der Ausbau rehabilitativer Angebote am Akutkrankenhaus
gefordert; auch hier geht die Entwicklung eher langsam voran. Im internationalen
Vergleich nimmt Deutschland mit bislang fast ausschließlich stationärer Durchführung
der Rehabilitation in eigenständigen Kliniken seit langem eine Sonderstellung
ein.
Im Hinblick auf die ambulante Rehabilitation wird grundsätzlich davon ausgegangen,
dass es einen Bedarf an entsprechenden Angeboten gibt, u. a. weil erwartet wird,
diese Maßnahmen zumindest bei einem Teil der Versicherten anstelle stationärer
rehabilitativer Leistungen zu erbringen. Allerdings besteht im Hinblick auf die Abschätzung
des quantitativen Umfanges noch ein erhebliches Informationsdefizit. Die
bisherigen diesbezüglichen Schätzungen liefern stark schwankende Angaben, die
sich nicht als Planungsgrößen eignen. Zudem berücksichtigen sie nicht in hinreichendem
Maße die unterschiedlichen Perspektiven (expertendefinierter Bedarf vs.
selbstdefinierte Behandlungsbedürftigkeit vs. Nachfragesituation bei den anbietenden
Einrichtungen). Noch berichten ambulante rehabilitative Einrichtungen häufiger
über Belegungsprobleme und mangelnde Auslastungen. Die Vermutung, dass dies
mit einem mangelnden Interesse von Patienten zusammenhängt, konnte eine eigene
umfangreichere Studie zum Bedarf an ambulanten Angeboten im Indikationsbereich
Orthopädie allerdings nicht bestätigen (Bürger & Koch, 1999b). Vielmehr zeigten sich
im Rahmen dieser Studie sowohl aus der Perspektive von Patienten als auch aus der
Perspektive von begutachtenden Ärzten beim MDK sowie von niedergelassenen Ärzten
deutliche Hinweise auf einen Bedarf an ambulanten rehabilitativen Maßnahmen,
der bei knapp einem Drittel der rehabilitationsbedürftigen Versicherten liegt. Damit ist
von einem substantiellen Bedarf an ambulanten rehabilitativen Maßnahmen auszugehen,
der in jedem Fall deutlich über den bisher realisierten Belegungszahlen liegt.

Kap. 2 „Ambulante Rehabilitation“ - Stand der Forschung - Seite 23
2.3 INTERDISZIPLINARITÄT, SCHNITTSTELLENPROBLEME UND
VERNETZUNG
Rehabilitative Angebote sind durch interdisziplinäre Behandlungsansätze gekennzeichnet
und erfordern daher entsprechende Abstimmungs- und Integrationsleistungen
zwischen den beteiligten Berufsgruppen (vgl. Winter, 1995). Aufgrund der besonderen
Charakteristika chronischer Erkrankungen (z.B. dynamischer Verlauf, Beeinträchtigungen
in verschiedensten Lebensbereichen) sind zudem intensive Abstimmungsleistungen
mit Vor- und Nachbehandlern sowie anderen Institutionen erforderlich,
die für die Versorgung oder Betreuung relevant sind.
Die Notwendigkeit solcher Vernetzungen wird prinzipiell erkannt. So wird betont,
dass „für den erfolgreichen Verlauf der Rehabilitation ... Koordination und Zusammenwirken
der am Rehabilitationsprozess Beteiligten von ausschlaggebender Bedeutung...“
sind (Deutscher Bundestag 1994, S. 23). Im Modell der „Rehabilitationskette“
sollen die verschiedenen Elemente des Rehabilitationsprozesses (vom Krankenhaus
über die Rehabilitationsklinik und den Hausarzt bis zur Sozialstation) möglichst
nahtlos ineinander greifen. Der Gesetzgeber hat versucht, dies durch die Forderung
nach Aufstellen eines Gesamtplanes sicherzustellen (§ 5 Abs. 3 RehaAnglG).
In der Praxis aber hat sich dieses Instrument nicht durchgesetzt. Dies hängt u. a.
damit zusammen, dass zu Beginn eines Behandlungs- und Rehabilitationsprozesses
der Gesamtablauf der „Rehabilitationskette“ oft noch gar nicht zu überblicken ist. Unklar
ist auch, wer die Erstellung eines Gesamtplans und die Koordinierung und Einleitung
von unterschiedlichen Leistungsangeboten übernehmen kann. Die niedergelassenen
Ärzte werden für solche Koordinierungsleistungen nicht honoriert, und die
Leistungsträger haben oft nicht den dafür erforderlichen engen Kontakt mit den Versicherten.
Medizinische und berufliche Rehabilitation werden bislang weitgehend (Ausnahme:
geriatrische Rehabilitation und Rehabilitation für psychisch Kranke) überregional organisiert
und segregiert von der Akutbehandlung erbracht: Im Unterschied dazu werden
z.B. in den Niederlanden Einzugsgebiete festgelegt, für die je nach Bedarf gestufte
spezialisierte kurative und rehabilitative Versorgungsangebote vorgehalten
werden. Aufgrund dieser überregionalen Organisation und der Trennung von Kuration
und Rehabilitation in Deutschland besteht die Notwendigkeit der Vernetzung von
Rehabilitationseinrichtungen mit anderen Institutionen der Gesundheitsversorgung.
Diese Vernetzung ist besonders dann schwierig, wenn ein großer Teil der behandelten
Patienten z.B. in einer stationären Rehabilitationseinrichtung nicht aus der näheren
Umgebung stammt und deshalb kein institutionalisierter regelmäßiger Kontakt zu
immer gleichen Vor- und Nachbehandlern aufgebaut werden kann. In der Regel geschieht
der Austausch von Informationen über die Versendung von Befunden und
Entlassungsberichten. Zumindest letztere dienen auch als offizielle Dokumentation

Kap. 2 „Ambulante Rehabilitation“ - Stand der Forschung - Seite 24
der Leistungen einer Klinik und sind nicht spezifisch auf die Adressaten zugeschnitten.
Damit sind sie für den Austausch wichtiger Informationen vermutlich nicht immer
optimal geeignet. Ein direkter Austausch zwischen den behandelnden Ärzten oder
Therapeuten scheitert wahrscheinlich häufig an Zeitmangel, einem unterschiedlichen
Behandlungsverständnis, mangelndem Wissen über die jeweils andere Institution,
einem fehlenden Konsens über die Organisation einer Behandlungskette und unterschiedlichen
Interessen der Beteiligten (vgl. auch Verband Deutscher Rentenversicherungsträger,
1996). Noch bestehen im Hinblick auf solche Kommunikations- und
Vernetzungsprozesse erhebliche Wissensdefizite und es ist unklar, inwieweit ein solcher
Informationsaustausch und Behandlungsabsprachen tatsächlich eher realisiert
werden, wenn die Rehabilitation wohnortnah stattfindet.
Wenn die rehabilitativen Versorgungsformen mit dem Vorteil werben, ihre Angebote
sehr früh im Krankheitsprozess und stark vernetzt mit der Akutbehandlung erbringen
zu können (z.B. Frührehabilitation im Akutkrankenhaus), ist zu prüfen, von wem und
wie rehabilitationsbedürftige Patienten während der Akutbehandlung identifiziert werden,
ob die Einleitung entsprechender Maßnahmen frühzeitig erfolgt und wie die Zusammenarbeit
des Rehabilitationsteams mit der akutmedizinischen Behandlung organisiert
ist und funktioniert. Hier ergeben sich z.B. auch Fragen des Behandlungsverständnisses
aus Sicht der Akutversorgung bzw. des Rehabilitationsteams und der
entsprechenden Priorisierung unterschiedlicher (akutmedizinisch-diagnostischer vs.
rehabilitationsmedizinischer) Behandlungserfordernisse, die für die Entscheidung
und Terminierung einzelner Behandlungsschritte von großer Bedeutung sind. Bislang
vorliegende Forschungsergebnisse zeigen hier noch Verbesserungsbedarf bei rehabilitativen
Angeboten im Akutkrankenhaus (vgl. PROGNOS, 1998).
Über die interdisziplinäre Zusammenarbeit in den Rehabilitationseinrichtungen im
Sinne der Prozessqualität, deren Bewertung durch die unterschiedlichen Berufsgruppen
und die Bedeutung der interdisziplinären Zusammenarbeit für die Organisation
der Abläufe in einer Rehabilitationseinrichtung und für die Ergebnisqualität ist bislang
insgesamt wenig bekannt, ebenso wenig darüber, ob es diesbezüglich relevante Unterschiede
in verschiedenen rehabilitativen Versorgungsformen gibt.
2.4 QUALITÄT UND WIRKSAMKEIT
In Übereinstimmung mit dem Gesundheitsreformgesetz von 1989 (SGB V, §§ 135-
139) sehen alle Rahmenempfehlungen zur ambulanten Rehabilitation qualitätssichernde
Maßnahmen vor. Dabei ergibt sich insbesondere in der Phase der Entwicklung
und Implementierung eines neuen Versorgungsangebotes ein besonderer Bedarf
an Qualitätssicherung (QS) und Evaluation.

Kap. 2 „Ambulante Rehabilitation“ - Stand der Forschung - Seite 25
Die Rentenversicherung hat mit ihrem breit angelegten und anspruchsvollen Qualitätssicherungsprogramm
für den stationären Bereich der medizinischen Rehabilitation
einen wichtigen Impuls im Hinblick auf qualitätssichernde Maßnahmen gesetzt.
Auch die gesetzlichen Krankenkassen haben – in der Routine etabliert für die Indikationsbereiche
Orthopädie und Kardiologie – ein eigenes Qualitätssicherungsprogramm
für den Bereich der stationären Rehabilitation aufgebaut. Zukünftig planen
beide Kostenträger, sich diesbezüglich gemeinsam abzustimmen.
In Anbetracht der noch jungen Entwicklung der verschiedenen ambulanten Rehabilitationsangebote
befinden sich entsprechende QS-Überlegungen erwartungsgemäß
überwiegend noch in einer frühen bzw. Planungsphase. Im Rahmen der bereits genannten
BAR-Rahmenempfehlungen zur ambulanten Rehabilitation werden Standards
festgelegt, denen alle Einrichtungen genügen müssen. Solche Standards stellen
ein wichtiges Element einer Qualitätssicherung dar, sichern aber alleine noch
nicht umfassend eine ausreichende Versorgungsqualität oder eine stetige Optimierung
der Versorgung.
Initiativen zu solchen umfassenden Qualitätssicherungsprogrammen für die
ambulante Rehabilitation sind gerade in einer Zeit der Etablierung solcher neuen
Angebote erforderlich, befinden sich aber gegenwärtig noch im Planungsstadium.
Wie bereits erwähnt, wollen Renten- und Krankenversicherung im Unterschied zum
stationären Bereich im Hinblick auf die ambulante Rehabilitation die Chance nutzen,
eine QS-Programm gemeinsam zu etablieren. Eine Notwendigkeit für solche
Anstrengungen ergibt sich u.a. auch aufgrund des zukünftig noch zu erwartenden
weiteren Anstiegs des Anteils der ambulanten rehabilitativen Versorgung.
Da der Aufbau von ergänzenden oder alternativen Angeboten zur stationären Rehabilitation
in Deutschland erst seit wenigen Jahren stattfindet und noch in der Entwicklung
begriffen ist, steht die evaluative Forschung hier noch vergleichsweise am Anfang.
Im Bereich der ambulanten Suchtrehabilitation fehlt es bis heute an wissenschaftlichen
Begleitforschungsprogrammen, obwohl dieses Versorgungsangebot bereits
seit etwa 1991 existiert. Solche Defizite sind im Bereich der Orthopädie und
Kardiologie nicht zu erwarten. Hier werden gegenwärtig bereits einige der ambulanten
rehabilitativen Modelle wissenschaftlich begleitet; z.T. liegen hier bereits Forschungsergebnisse
vor oder sind im kommenden Jahr zu erwarten, so dass in näherer
Zukunft eine wissenschaftlich fundierte Bewertung der bisherigen Erfahrungen mit
diesem neuen Versorgungsangebot möglich sein dürfte.
In Studien zur Wirksamkeit von stationären rehabilitativen Maßnahmen (vgl. Schliehe
& Haaf, 1996) überwiegt bislang, wenn überhaupt ein Kontrollgruppendesign realisiert
werden konnte, der Vergleich eines rehabilitativ behandelten Patientenkollektivs
mit nicht rehabilitativ behandelten Versicherten. Im Zusammenhang mit der Evaluati-

Kap. 2 „Ambulante Rehabilitation“ - Stand der Forschung - Seite 26
on der Wirksamkeit ambulant-rehabilitativer Maßnahmen interessiert dagegen vor
allem die Frage nach der Wirksamkeit und dem Nutzen neuer Angebote im Vergleich
mit bereits etablierten Maßnahmen (z.B. der stationären Rehabilitation, ambulanter
Krankengymnastik) sowie anderen Konkurrenzangeboten. Im Bereich der Kardiologie
liegen bereits einige Studien vor, die die prinzipielle Wirksamkeit ambulanter Rehabilitationsmaßnahmen
sowie ambulanter Rehabilitationsmaßnahmen im Akutkrankenhaus
bestätigen (vgl. Badura, Grande, Janßen & Schott, 1994; Bjarnason-
Wehrens, Predel, Graf & Rost, 1999; Bundesverband der Betriebskrankenkassen,
1996; Klempt, Roman, Ylinen & Rikus-Dee, 1999; Wendt et al., 1999).
Für die ambulante orthopädisch/traumatologische Rehabilitation liegen Daten zur
Strukturqualität (vgl. Bürger & Koch, 1997) sowie der Abschlussbericht einer vom
VdAK/AEV in Auftrag gegebenen bundesweit angelegten wissenschaftlichen Evaluation
vor (vgl. von Törne et al., 1998). Das Bundesministerium für Arbeit hat eine umfassende
Evaluation des Zentrums für ambulante Rehabilitation in Berlin finanziert,
aufgrund derer in diesem Jahr erste Ergebnisse erwartet werden. Der nordrheinwestfälische
Landesverband der Betriebskrankenkassen hat 1996 eine Studie zur
Wirksamkeit der ambulanten orthopädisch/traumatologischen Rehabilitation in Auftrag
gegeben, für die der Abschlussbericht vorliegt (vgl. Froböse, 1997).
Vergleichsweise viele Rehabilitationseinrichtungen, die ambulante Angebote vorhalten
und von der Rentenversicherung belegt werden, werden wissenschaftlich begleitet,
wobei die meisten Studien das Publikationsstadium noch nicht erreicht haben.
Viel Aufmerksamkeit ausgelöst und die weitere Diskussion sehr angeregt haben die
Untersuchungen zur ambulanten (im Vergleich zur stationären) kardiologischen Rehabilitation
der Bielefelder Arbeitsgruppe um Bernhard Badura (vgl. Badura et al.,
1994; Grande & Janßen, 1993).
Zusammenfassend dargestellt liegen zur vergleichenden Bewertung der Behandlungsergebnisse
unter ambulantem und stationärem Setting bisher nur wenige Studien
vor. Die zitierte Untersuchung von Badura (Badura et al., 1994; Grande & Janßen,
1993) vergleicht im Rahmen einer Längsschnittstudie stationär durchgeführte
kardiologische Rehabilitation (zwei AHB-Kliniken) mit den in vier kardiologischen
Praxen durchgeführten ambulanten Maßnahmen. Unter Bezug auf den Katamnesezeitraum
von sechs Monaten nach Beendigung der Maßnahmen stellen die Autoren
über alle erfassten Ergebnisbereiche keinen Unterschied fest, sie finden allerdings
Hinweise darauf, dass mit den beiden Angebotstypen unterschiedliche Stärken und
Schwächen verbunden sind.
In der von der BKK Leverkusen in Auftrag gegebenen Untersuchung zur „Erweiterten
ambulanten Physiotherapie“ (EAP) verglichen Froböse (Deutsche Sporthochschule
Köln) und Biehl (Franziskus-Hospital Köln-Ehrenfeld) diese Form der rehabilitativen

Kap. 2 „Ambulante Rehabilitation“ - Stand der Forschung - Seite 27
Behandlung mit stationärer AHB sowie herkömmlicher krankengymnastischer Behandlung
(Froböse, 1997). Die auf verhältnismäßig kleinen Fallzahlen beruhenden
Ergebnisse weisen auf eine deutliche Überlegenheit der EAP gegenüber der herkömmlichen
krankengymnastischen Behandlung hin, eine Überlegenheit der stationären
AHB gegenüber der EAP konnte nicht nachgewiesen werden.
Die sich auf chronische Rückenschmerzpatienten beziehende Studie von Hildebrandt
et al. (Hildebrand, 1994; Hildebrandt & Pfingsten, 1996) untersucht – allerdings ohne
ein vergleichendes stationäres Setting – die Wirksamkeit eines ambulanten rehabilitativen
Behandlungskonzeptes, das neben intensiven körperlichen Aktivitäten edukative
und kognitiv-verhaltenstherapeutische Elemente sowie berufsintegrierende Maßnahmen
umfasst. Die Arbeitsgruppe berichtet auf allen Ebenen (subjektive Einschätzungen,
objektivierbare funktionelle sowie somatische und psychologische Parameter,
Wiederherstellung der Erwerbsfähigkeit) deutliche Behandlungseffekte, die auch
noch sechs Monate nach der Maßnahme Bestand haben.
Die Ergebnisse der Evaluationsstudien weisen auf die prinzipielle Wirksamkeit der
ambulanten Rehabilitation hin. Im Hinblick auf den Vergleich zu stationären Formen
der Rehabilitation deuten die Resultate insgesamt eher darauf hin, dass keine globalen
Unterschiede im Behandlungserfolg nachzuweisen sind (vgl. Badura et al., 1994;
Remschmidt, 1988; von Törne et al., 1998), auch wenn die Vergleichbarkeit der unterschiedlich
behandelten Gruppen in den Studien, in denen ein Wirksamkeitsvergleich
ambulant vs. stationär durchgeführt wurde, immer wieder ein kritischer Punkt
ist. Betrachtet man die Befunde jenseits der Frage der globalen Wirksamkeit, zeigen
sich differentielle Ergebnisse, die sich auf settingspezifische Eigenheiten zurückführen
lassen. So weisen die längsschnittlichen Befunde z.B. tendenziell darauf hin,
dass die für stationäre Angebote bekannten Probleme des „Praxisschocks“ nach der
Rückkehr in den häuslichen Alltag und die damit verbundenen Probleme der Verstetigung
der während des Klinikaufenthaltes erreichten Erfolge im ambulanten Bereich
so nicht auftreten.
Allerdings sind bei Wirksamkeitsvergleichen unterschiedlicher Rehabilitationsformen
auch eine Reihe von forschungsmethodischen Problemen zu beachten, die nicht
immer kontrolliert werden. So übersteigt z.B. die Gesamtdauer der Behandlung (nicht
der Netto-Behandlungsumfang) bei ambulanten Maßnahmen häufig den der stationären
Rehabilitation. Vor allem in den Fällen, wo auch ohne Behandlung mit der Zeit
eine Verbesserung der klinischen Symptomatik zu erwarten ist, muss auf entsprechende
Fehlinterpretationen der besseren Erfolge im ambulanten Setting geachtet
werden.
Des Weiteren ist zu berücksichtigen, dass in den Fällen, in denen parallelisierte
Gruppen aus unterschiedlichen Settings miteinander verglichen werden, nicht not-

Kap. 2 „Ambulante Rehabilitation“ - Stand der Forschung - Seite 28
wendigerweise auch die für die jeweilige Behandlungsform typischen Patientengruppen
gegenübergestellt werden. Dies gilt umso mehr, als bestimmte Patientenmerkmale
bereits den Zugang zu den unterschiedlichen Versorgungsformen beeinflussen.
So finden sich beispielsweise in fast allen Studien, die ambulant und stationär behandelte
Patienten vergleichen, Unterschiede in der Chronifizierung der Erkrankung
und der Multimorbidität.
Auch wenn die bisher wenigen vergleichenden Studien übereinstimmend darauf hinweisen,
dass mit der (aufwändigeren) stationären Rehabilitation keine günstigeren
rehabilitativen Ergebnisse gegenüber der ambulanten Rehabilitation erzielt werden
können, ist eine Generalisierung des damit angedeuteten Trends gegenwärtig (noch)
nicht zulässig. So deuten sie – unabhängig von den genannten methodischen Problemen,
die mit solchen Untersuchungen verbunden sind – auch darauf hin, dass das
jeweilige Setting je nach rehabilitativer Zielsetzung und Ausgangssituation der Patienten
mit spezifischen Vor- und Nachteilen behaftet ist. Letzteres stützt unsere Annahme,
dass weniger die Frage „ambulant vs. stationär“ zukunftsweisend ist, sondern
vielmehr die Frage: „Welche rehabilitative Versorgungsform ist für welche Rehabilitanden
mit welchen Problemlagen zu welchem Zeitpunkt angemessen und erfolgversprechend?“.
Im Hinblick auf die unterschiedlichen rehabilitativen Angebote
stellt sich damit zukünftig immer drängender die Aufgabe, die Entwicklung differentieller
Zuweisungsstrategien voranzutreiben.
Bezüglich einer vergleichenden Evaluation von unterschiedlichen Rehabilitationssettings
sind mindestens zwei Gesichtspunkte in der Planung zu berücksichtigen: Die
Behandlungsgruppen müssen vergleichbar sein, und sie müssen differentielle Analysen
zulassen. Die Vergleichbarkeit ist forschungsmethodisch am ehesten bei einem
Verfahren mit echter Zufallszuweisung gewährleistet. Diese sichert Vergleichbarkeit
der Gruppen bezüglich der Eingangsvoraussetzungen und kontrolliert damit Fremdund
Selbstselektionsprozesse.
Differentielle Analysen („Wer profitiert besonders von welcher Form der Rehabilitation?“)
erfordern die genaue Erfassung relevanter Ausgangsvariablen beim Patienten
(z.B. soziodemographische Variablen, Erwartungen und Motivationen sowie rehabilitative
Problemlagen) und setzen einen erheblichen Umfang der Untersuchungsgruppen
voraus.
Es ist aber anzumerken, dass ein Verfahren wie die Zufallszuweisung zwar unter forschungsmethodischen
Gesichtspunkten angezeigt erscheint, im Rahmen der
Rehabilitation aber auf rechtliche und ethische Bedenken stoßen und Widerstand bei
Behandlern und Behandelten auslösen kann. Weiterhin ist zu berücksichtigen, dass
bei dieser Art des Vergleiches ein Teil der Patienten jeweils die für sie nicht optimale

Kap. 2 „Ambulante Rehabilitation“ - Stand der Forschung - Seite 29
Behandlung erhält. Es ist denkbar, dass ihre Anwesenheit den Behandlungsfortschritt
auch bei den eigentlich indizierten Patienten beeinträchtigt.
Angesichts dieser Schwierigkeiten ist als Alternative der Verzicht auf Vergleichsstudien
dieses Typs zu diskutieren und eine zielorientierte Evaluation in Erwägung zu
ziehen, die die Unterschiedlichkeit der Behandlungsgruppen von vorneherein berücksichtigt.
Dieser Ansatz überprüft, in welchem Ausmaß spezifische rehabilitative
Zielsetzungen erreicht werden, die sich aus der jeweiligen Konzeption ergeben.
2.5 KOSTEN
Neben den konzeptionellen Vorteilen der verschiedenen rehabilitativen Versorgungsformen
sind gerade in einer Zeit massiver Einsparungen in der Rehabilitation (vgl.
Ruland, 1996) auch die Kosten der verschiedenen Angebote von Bedeutung.
So sind z.B. mit der Einführung ambulanter Rehabilitationsangebote eindeutig Absichten
der Kostenersparnis verbunden. Es wird dabei im Allgemeinen davon ausgegangen,
dass ambulante medizinische Rehabilitationsmaßnahmen ohne Qualitätsverluste
in der Versorgung finanziell günstiger erbracht werden können als stationäre.
So werden Möglichkeiten der Kosteneinsparung erwartet, u. a. weil mit dem Wegfall
des „Hotelkostenanteils“ von geringeren Personal-, Investitions- und Unterhaltungskosten
ausgegangen wird. Im Allgemeinen liegen die für ambulante Maßnahmen
gezahlten Tagespauschalen auch unter denen für stationäre Maßnahmen. Da
zusätzlich nur die Tage gezahlt werden, an denen tatsächlich therapeutische Angebote
erbracht werden, liegen die Gesamtkosten für ambulante Maßnahmen gleichen
zeitlichen Umfanges nach bisherigen Erfahrungen deutlich niedriger als bei den stationären
Maßnahmen. Hinsichtlich der Fahrtkosten ist noch offen, ob die bisherigen
Erfahrungen der Krankenkassen, dass Versicherte sich diese selten erstatten lassen
(vgl. von Törne et al., 1998), auch bei einem weiteren Ausbau solcher Angebote auf
Dauer Bestand haben.
Weitere Einsparungen sowohl bei ambulanten Angeboten als auch bei der Rehabilitation
im Akutkrankenhaus werden durch schnellere Zugänge zu rehabilitativen Maßnahmen
und kürzere Wartezeiten erhofft, indem geringere Aufwendungen für
Krankengeldleistungen oder Übergangsgelder anfallen. Für einen Teil der berufstätigen
Versicherten besteht bei ambulanten rehabilitativen Maßnahmen auch die Möglichkeit
einer zumindest partiellen Weiterführung der Berufstätigkeit, so dass für die
Rehabilitationsträger und die Arbeitgeber geringere Ausgaben für Lohnfortzahlung
bzw. Lohnersatzleistungen anfallen. Dieser Anteil liegt beispielsweise bei den ambulant-orthopädisch-traumatologisch
(AOTR) behandelten Berufstätigen bei 50% (vgl.
von Törne et al., 1998). Für rehabilitative Maßnahmen im Akutkrankenhaus gibt es
erste empirische Hinweise, dass deutliche fallbezogene Einsparungen insbesondere

Kap. 2 „Ambulante Rehabilitation“ - Stand der Forschung - Seite 30
hinsichtlich nachfolgender (Anschluss-) Rehabilitationsmaßnahmen und verkürzter
Arbeitsunfähigkeitszeiten erzielt werden können (PROGNOS, 1998).
Ob aber tatsächlich durch die Einführung oder den Ausbau solcher neuen rehabilitativen
Angebote Einsparungen bei den Gesamtaufwendungen für rehabilitative Leistungen
erzielt werden können, bleibt abzuwarten. Zum einen werden vermutlich zusätzlich
Versicherte angesprochen, die mit stationären rehabilitativen Angeboten
nicht erreicht werden konnten. Zum anderen wird nur ein Teil der Versicherten, die
ambulante rehabilitative Maßnahmen in Anspruch nehmen, dies anstelle stationärer
Maßnahmen tun. Vielmehr werden auch solche Versicherten ambulante Angebote
nutzen, die bisher keine rehabilitativen Leistungen oder ausschließlich krankengymnastische
Behandlungen erhalten haben. Möglicherweise nutzt auch ein Teil der
Versicherten – bei Einhaltung der Vier-Jahres-Frist, bei der auch ambulante Rehabilitation
berücksichtigt wird - künftig solche neuen rehabilitativen Angebote zusätzlich,
ohne auf stationäre Maßnahmen zu verzichten. Sicher ist eine solche Steigerung der
Inanspruchnahme medizinischer Leistungen vor allem in den Fällen wünschenswert,
in denen entsprechende Leistungen notwendig sind und dies soll ja auch regelhaft
durch entsprechende medizinische Begutachtungen gesichert werden. Unter reinen
Kostenaspekten aber ist deshalb mit der Einführung ambulanter rehabilitativer Angebote
eben nicht unbedingt damit zu rechnen, dass im gleichem Verhältnis Kosten bei
stationären Maßnahmen oder Akutbehandlungen eingespart werden können. Vielmehr
ist angesichts der begrenzten finanziellen Ressourcen im Gesundheitswesen
im Sinne einer angebotsinduzierten Nachfragesteigerung (vgl. von der Schulenburg,
1987) damit zu rechnen, dass neue konkurrierende Rehabilitationsformen bei allen
Anbietern die Bemühungen forcieren, ihre Angebote auszulasten.
Zu prüfen sind bei Überlegungen zu den Auswirkungen der Einführung ambulanter
Angebote aber nicht nur Folgen im Sinne einer Inanspruchnahme stationärer Rehabilitationseinrichtungen
oder Veränderungen der Aufenthaltsdauer. Zu bedenken ist bei
der Ermittlung der Gesamtkosten auch an ein weiterer Punkt: Ein Ausbau des Systems
der ambulanten Rehabilitation mit einer Nutzung durch geeignete Patienten
dürfte auch eine Veränderung der Zusammensetzung der Klientel in den Rehabilitationskliniken
zur Folge haben, z.B. im Hinblick auf Merkmale wie Schwere der Erkrankung,
Multimorbidität, Pflegebedürftigkeit und Motivation, aber auch im Hinblick
auf soziale Merkmale. Dies wiederum kann Einfluss auf die stationär-rehabilitative
Arbeit haben und Veränderungen im Konzept und den Schwerpunktsetzungen der
Kliniken erforderlich machen. Aus der damit verbundenen größeren Schwierigkeit der
therapeutischen Aufgabenstellungen resultieren u.U. personelle Konsequenzen und
erhöhte Kosten pro Behandlungsfall. D.h., im Rahmen von ökonomischen Analysen,
die das Gesamtsystem betreffen, ist zu berücksichtigen, dass ein Teil der Einsparung
aufgrund kostengünstiger ambulanter Angebote (bei Patienten mit geringerem Reha-

Kap. 2 „Ambulante Rehabilitation“ - Stand der Forschung - Seite 31
bilitationsaufwand) durch geltend gemachte erhöhte Kosten im stationären Bereich
aufgezehrt werden könnte.
Bislang jedenfalls wird die Diskussion um ökonomische Vorteile neuer rehabilitativer
Angebote häufig sehr vereinfachend und verkürzt geführt, wenn z.B. wie im Fall der
ambulanten Rehabilitation allein mit geringeren Kosten für die einzelnen Maßnahmen
argumentiert wird und Kostenentwicklungen im Gesamtsystem außer Acht gelassen
werden. Geht man von der zuvor beschriebenen Entwicklung eines rehabilitativen
Versorgungssystems mit einer differenzierten Angebotsstruktur aus, so sind im Hinblick
auf die Kosten der Behandlung für den einzelnen Rehabilitanden die Fragen zu
beantworten: „Welche rehabilitative Leistung ist beim einzelnen Patienten erforderlich?
Wo kann diese mit der erforderlichen Qualität am kostengünstigsten erbracht
werden?“

Kap. 2 „Ambulante Rehabilitation“ - Stand der Forschung - Seite 32

3 Zur orthopädischen Rehabilitation in Deutschland - Seite 33
3 ZUR ORTHOPÄDISCHEN REHABILITATION IN DEUTSCHLAND
Einer der Ursprünge der orthopädischen Rehabilitation ist die „Krüppelversorgung“
(Mitte 19. Jahrhundert). Diese beschränkte sich in ihrem frühen Stadium auf Patienten,
deren Fehlstellungen des Halte- und Bewegungsapparates angeboren, erworben
oder durch posttraumatische Schäden entstanden sind. Nach den beiden Weltkriegen
in der ersten Hälfte des 20. Jahrhunderts kamen noch Kriegsversehrte hinzu
(Preußisches Krüppelfürsorgegesetz v. 01.10.1920). In neuerer Zeit gewinnen vor
allem degenerative Erkrankungen mehr und mehr Bedeutung.
Gegenwärtig werden etwa die Hälfte aller Rehabilitationsmaßnahmen und ein Drittel
aller Frühberentungen wegen Erkrankungen der Haltungs- und Bewegungsorgane
durchgeführt (vgl. Finkbeiner, 1996). Insgesamt machen stationäre medizinische
Leistungen zur Rehabilitation aufgrund von Schäden des Haltungs- und Bewegungsapparates
gegenwärtig ca. 40% aller Leistungen (Verband Deutscher Rentenversicherungsträger,
1998) aus. Abbildung 1 verdeutlicht dieses Verhältnis zu den anderen
Diagnosegruppen (Erstdiagnose).
Krankheiten von
Skelett/Muskeln/Bindegewebe
40%
Übrige Erkrankungen
4%
Krankheiten der Haut
1%
keine Aussage möglich
2%
Krankheiten der Harn- und
Geschlechtsorgane
1%
Neubildungen
9%
Krankheiten der
Atmungsorgane
4%
Stoffwechselerkrankungen/
Verdauungsorgane
5%
Krankheiten des
Kreislaufsystems
14%
Psychische Erkrankungen
18%
Krankheiten des
Nervensystems
2%
Abbildung 1 Stationäre medizinische Leistungen zur Rehabilitation nach § 15 SGB VI im
Berichtsjahr 1998 – VDR Statistik 1998. Verteilung nach Erstdiagnose.
3.1 KRANKHEITSBILDER UND BEHANDELTE PATIENTEN
Nach der Statistik „Rehabilitation“ des VDR wurden im Jahr 1998 wegen Erkrankungen
von Skelett, Muskeln und Bindegewebe (Diagnosegruppe ICD-9-Schlüssel 710 –

Kap. 3 Zur orthopädischen Rehabilitation in Deutschland - Seite 34
739) 226.762 Leistungen zur stationären medizinischen Rehabilitation durchgeführt
(Verband Deutscher Rentenversicherungsträger, 1998).
Erkrankungen von Skelett, Muskeln und Bindegewebe lassen sich in vier wesentliche
Krankheitsbilder unterteilen, die im Folgenden jeweils mit den entsprechenden ICD-9
Ziffern aufgeführt werden:
Dorsopathien (Rückenleiden; ICD-9: 720 - 724)
Dorsopathien machen mit Abstand den größten Teil der Leistungen zur stationären
medizinischen Rehabilitation aus. Im Jahr 1998 wurden aufgrund Dorsopathien insgesamt
162.323 Maßnahmen durchgeführt. Intervertebrale Diskopathien und chronische
Rückenschmerzen sind in dieser Diagnosegruppe die häufigsten Erkrankungen.
Gruppe der Arthropathien und verwandten Affektionen (ICD-9: 710 - 719)
1998 wurden insgesamt 44.647 Leistungen zur stationären medizinischen Rehabilitation
aufgrund Arthropathien durchgeführt, dabei vor allem wegen Verschleißerkrankungen
an bestimmten Gelenken, insbesondere Hüft- und Kniegelenken (ICD-9: 715,
Osteoarthrosen).
Rheumatismus, ausgenommen des Rückens (ICD-9: 725 - 729)
Insgesamt wurden 1998 für diese Erkrankungsgruppe 12.182 rehabilitative Leistungen
erbracht. Rheumatismus verursacht schmerzhafte und funktionsbeeinträchtigende
Zustände des Muskel-Skelett-Apparates. Bedeutsamste Einzeldiagnose sind die
peripheren Entesiopathien (ICD-9: 726), also Erkrankungen der Weichteile und Bänder
mit meist unspezifischer Genese.
Systemische, nicht-entzündliche Knochenerkrankungen (ICD-9: Osteopathien,
730 - 739)
Hierunter ist vor allem die Osteoporose als Systemerkrankung des Skeletts mit Verminderung
der Knochenmasse zu subsumieren, aber auch Deformitäten des Muskel-
Skelettsystems. Insgesamt wurden im Berichtsjahr 1998 für diese Erkrankungsgruppe
7.610 Leistungen zur stationären medizinischen Rehabilitation durchgeführt.
Rückenleiden dominieren sämtliche Morbiditätsstatistiken (Raspe & Kohlmann, 1994)
und werden als das teuerste Symptom der Industrieländer bezeichnet (Jäckel, 1995),
wobei die Erkrankungshäufigkeit in den letzten Jahrzehnten national und international
deutlich zugenommen hat. 30% aller Erwachsenen leiden unter Rückenschmerzen
(Prävalenz, vgl. Lenhardt, Elkeles & Rosenbrock, 1994, 1997), die jährliche Inzidenzrate
liegt bei 15%. Nach Schwartz et al. (Schwartz, 1999) entfallen etwa 26-31%
aller AU-Zeiten auf Krankheiten des Skeletts, der Muskeln und des Bindegewebes

Kap. 3 Zur orthopädischen Rehabilitation in Deutschland - Seite 35
(ICD-9 710-739). Sie sind die häufigste Ursache für Frühberentungen (1997 17%
aller Frühberentungen, vgl. Haaf & Schliehe, 1999). Die Krankenhausdiagnosestatistik
1995 weist für Dorsopathien (ICD-9: 720-724) Kosten in Höhe von ca. 2,4 Mrd.
DM aus, hinzu kommen für die gesetzliche Rentenversicherung weitere ca. 3,2 Mrd.
DM für stationäre medizinische und sonstige Leistungen zur Rehabilitation (1995).
Insgesamt werden die krankheitsbezogenen direkten Kosten dieser Diagnosegruppe
für das Jahr 1994 auf etwa 20 Mrd. DM geschätzt (Statistisches Bundesamt, 1998).
Da Rückenleiden eine so herausragende Bedeutung zukommt, soll im Folgenden auf
diese Erkrankungsgruppe genauer eingegangen werden.
In 60-80% aller akuten Fälle ist den Rückenschmerzen keine somatische Ursache
oder organisches Korrelat zuzuordnen (Gralow, 1998; Saur et al., 1996; Traue &
Kessler, 1993). Auch wenn sich zunächst 90% der Rückenschmerzpatienten innerhalb
von zwei Monaten wieder von den Beschwerden erholen (Basler, 1995; Hazard
et al., 1989), wird eine Rückfallquote von 50-70% angenommen (Traue & Kessler,
1993). Nach Frank (1993) spricht man bei Rückenschmerzen, die bis zu sieben Tagen
andauern, von akuten Beschwerden, bei Beschwerden, die länger als drei Monate
andauern, von chronischen Beschwerden.
Rückenschmerzen sind meist Teil eines Beschwerdesyndroms und gehen häufig mit
Bewegungseinschränkungen, Ausstrahlungen der Schmerzen in die Beine, Nackenbeschwerden,
Gelenkschmerzen und anderen körperlichen Symptomen einher (vgl.
Raspe & Kohlmann, 1993). Letztere werden oft als Ausdruck depressiven Erlebens
infolge der andauernden Rückenbeschwerden interpretiert (vgl. Pfingsten & Hildebrandt,
1997). Entsprechend häufig lassen sich psychische Begleitsymptome wie
Depressivität, Angst und vitale Erschöpfung nachweisen (Eich, 1992; Jäckel, Gerdes,
Czicke & Jacobi, 1993).
Ursachen für die Entstehung chronischer unspezifischer Rückenschmerzen (lowback-pain)
werden in erworbenen oder angeborenen dispositionellen Bedingungen
im Sinne von Haltungsanomalien, degenerativen Veränderungen, z.B. auch als Reaktion
auf Traumata, gesehen (vgl. Flor & Birbaumer, 1995; Keel, Perini & Schütz-
Petitjean, 1996). Als entscheidend für das Auftreten chronischer Rückenbeschwerden
werden zum einen Muskelverspannungen und -verhärtungen angenommen, die
mit Ischämien und verstärkten Schmerzen einhergehen. Im Sinne eines circulus vitiosus
verstärkt die Schmerzwahrnehmung erneut die Muskelkontraktionen und Ischämien.
Kurzfristig wirkt eine Einschränkung der Beweglichkeit zunächst schmerzlindernd,
langfristig trägt die Inaktivität zu Immobilität, Fehlhaltungen, einem Abbau
der Muskulatur und auf psychosozialer Ebene auch zu einer Verminderung von Sozialkontakten
und Möglichkeiten positiver Erlebnisse, Hilflosigkeit, Gereiztheit und
Depressivität bei. Letzteres begünstigt wiederum die Wahrnehmung und Empfindung
von Schmerzen. Alternativ wird als Erklärungsmodell für chronische Rückenbe-

Kap. 3 Zur orthopädischen Rehabilitation in Deutschland - Seite 36
schwerden weniger die Verspannungen der Muskulatur als vielmehr die fehlende
muskuläre Stützung der Wirbelsäule angesehen; Schmerzen entstehen hierbei in
den überlasteten Muskeln, im Bindegewebe und den Gelenken. Die Hyperaktivität
der lumbalen Muskulatur spielt in diesem Zusammenhang für die Aufrechterhaltung
der Schmerzen eine zentrale Rolle. Schließlich wird davon ausgegangen, dass
Schmerzerleben und -äußerungen operant verstärkt werden können, indem Patienten
hierfür Zuwendung erfahren oder die Schmerzen als Erklärung für subjektiv
erlebtes Scheitern oder Schwierigkeiten dienen (vgl. Söllner & Döring, 1997; Traue &
Kessler, 1993).
3.2 BEHANDLUNGSANGEBOTE UND VERSORGUNGSSTRUKTUREN
1995 gab es in Deutschland insgesamt 1.373 statistisch erfasste stationäre Vorsorge-
und Rehabilitationseinrichtungen mit zusammen 181.633 Betten. Nach Indikationsgebieten
ergab sich für 1995 folgende Rangordnung: 35,8% der Betten waren der
Inneren Medizin zugeordnet, 22,0% der Orthopädie und 7,0% der Psychosomatik.
Der Anteil von fachlich nicht näher ausgewiesenen bzw. Allgemeinbetten betrug
18,2% (Statistisches Bundesamt, 1998). Ein nicht unerheblicher Anteil orthopädischer
Rehabilitationsmaßnahmen wird auch in Einrichtungen anderer Indikationsgebiete
behandelt bzw. mitbehandelt. Beispiel sind etwa die entzündlich-rheumatischen
Erkrankungen, die häufig in Einrichtungen der Inneren Medizin rehabilitiert werden.
Differenzierte Statistiken über Belegungszahlen der Betten in der orthopädischen
Rehabilitation und Patientencharakteristika fehlen weitgehend. Dies gilt sowohl für
Betten in Trägerschaft der Rentenversicherung als auch anderer Träger. In den Kliniken
der Arbeiterrentenversicherung waren im Jahre 1999 laut Auskunft des VDR
durchschnittlich 4.845 Betten für orthopädische Erkrankungen belegt.
Die Ausstattung in orthopädischen Rehabilitationskliniken weicht nur wenig von Einrichtungen
der Akutversorgung ab. Unterschiede bestehen vor allem in Hinblick auf
die Möglichkeiten der operativen Versorgung und besonderer bildgebender Diagnostik,
die in der Regel nicht während der medizinischen Rehabilitation durchgeführt
wird. Eine Übersicht über Vorgaben zur Ausstattung medizinischer Rehabilitationseinrichtungen
findet sich im ersten Teilband des III. Bandes der Abschlussberichte
der Kommission zur Weiterentwicklung der Rehabilitation in der gesetzlichen Rentenversicherung
(Kommission zur Weiterentwicklung der Rehabilitation in der gesetzlichen
Rentenversicherung, 1991). Maßgaben an die strukturelle Ausstattung (räumlich-technische
Ausstattung) erfolgen hier zum einen für den medizinischdiagnostischen
Bereich (Röntgengerät, Ultraschall, Doppler, EKG, isokinetische
Diagnostik, EMG/NLG, Labor, Lungenfunktion, Möglichkeiten zur Computertomografie,
Kernspin etc.), für räumliche Voraussetzungen wie Arztzimmer, Überwa-

Kap. 3 Zur orthopädischen Rehabilitation in Deutschland - Seite 37
chungszimmer, aseptischer Raum, Vortragsraum sowie Räumlichkeiten für die orthopädietechnische
Versorgung, für die Krankengymnastik (Behandlungsbank,
Raum für Schlingentisch, Matten, Trainingsgeräte etc., Halle für Gruppengymnastik,
Bewegungsbad, Terrain für Gehschule/-training), für die Badeabteilung, für die Ergotherapie
(Gruppenräume, Einzelraum, Holzwerkstatt, Übungsküche, Übungsbad
etc.), für die psychologische Betreuung (Arbeitszimmer, Raum für Gruppentherapie,
Biofeedback-Raum) sowie für die Diätabteilung (Arbeitszimmer, Lehrküche und
Beratungsraum). Vorausgesetzt wird, dass die gesamte Rehabilitationseinrichtung
über eine behindertengerechte Ausstattung verfügt.
Das therapeutische Angebotsspektrum in orthopädischen Rehabilitationskliniken beinhaltet
Leistungen, die sich wie folgt gruppieren lassen (vgl. Finkbeiner, 1996):
Ärztliche Maßnahmen umfassen Leistungen zur Untersuchung, Diagnostik aber
auch der Therapieplanerstellung und -koordination. Neben dem gesamten Spektrum
der medizinischen Tätigkeit besitzt auch die sozialmedizinische Einschätzung und
Bewertung sowie die Prognose hinsichtlich zukünftiger Erwerbsfähigkeit einen hohen
Stellenwert.
Wesentlicher Bestandteil der rehabilitativen Behandlung orthopädischer Patienten ist
die Krankengymnastik. In dieses Aufgabenspektrum fallen aktive und passive mobilisierende
Techniken, Übungen zum Kraftgewinn u. a. sowie Verhaltensschulung.
Maßnahmen der Massage- und Bädertherapie stellen einen weiteren wichtigen
Bereich dar. Hier werden klassische und spezielle Massagen, Elektrotherapie, Kälteund
Wärmetherapie u. a. unter professioneller Aufsicht durchgeführt.
Schließlich repräsentieren ergotherapeutische Maßnahmen einen weiteren Bestandteil
im Rahmen der Rehabilitation von Erkrankungen des Haltungs- und Bewegungsapparates.
Hier werden spezifische Übungsbehandlungen bei Einzelerkrankungsbildern,
neurophysiologische Techniken, Hilfsmittel- und Schienenversorgung
und vor allem auch Selbsthilfetraining zur Bewältigung des Alltages durchgeführt.
In der orthopädischen Rehabilitation ist eine Trennung zwischen akutmedizinischen
Leistungen und Maßnahmen der medizinischen Rehabilitation besonders schwierig.
Akutmedizinische Versorgungsmaßnahmen in der orthopädischen Behandlung werden
bereits als Leistungen zur Rehabilitation betrachtet, denen für den Verlauf einer
Erkrankung wichtige Bedeutung zukommt. So kann z.B. eine Bandscheiben-
Operation im Verlauf einer chronischen Erkrankung notwendig werden. Bereits die
Vorbereitung und Durchführung dieser Operation hat für die Gestaltung und den Erfolg
rehabilitativer Maßnahmen eine wichtige Bedeutung mit Folgen für die Möglichkeit
einer unmittelbaren Wiederherstellung der allgemeinen Gesundheit als auch der
körperlichen, psychischen und sozialen Leistungsfähigkeit. Die therapeutischen Behandlungsverfahren,
wie sie in der orthopädischen Rehabilitation eingesetzt werden,

Kap. 3 Zur orthopädischen Rehabilitation in Deutschland - Seite 38
unterscheiden sich kaum von denen in der akutmedizinischen Behandlung. Es ist
vielmehr die Komplexität und Integration der unterschiedlichen Behandlungsansätze,
die den rehabilitativen Charakter ausmachen.
3.3 ZUR WIRKSAMKEIT DER ORTHOPÄDISCHEN REHABILITATION
Die Schwierigkeiten einer Trennung zwischen akutmedizinischen und rehabilitativen
Behandlungsansätzen zeigen sich auch in der wissenschaftlichen Reflexion. Evaluative
Studien von Behandlungsmaßnahmen in der Orthopädie konzentrieren sich häufig
auf isolierte medizinische Verfahren und Behandlungstechniken, wie beispielsweise
operative Techniken oder neue Materialien bei Gelenkersatz. Hierzu existieren
eine Vielzahl dezidierter Studien, die zu einem geringeren Teil auch sozialmedizinische
Ergebnisparameter berücksichtigen. So berichtet beispielsweise Heisel (1998)
über eine Reihe operativer Verfahren wie lumbaler Nukleotomie, alloarthroplastischer
Kniegelenksersatz sowie endoprothetischem Hüftgelenksersatz. Das Zielkriterium in
diesen Untersuchungen war dabei die berufliche Reintegration unter besonderer Berücksichtigung
von orthopädischen Hilfstechniken am Arbeitsplatz. Im Rahmen dieser
Studien stehen aber eher medizinische Verfahrenstechniken im Vordergrund,
nicht jedoch die medizinische Rehabilitation als ein integrierendes und ganzheitliches
Behandlungskonzept mit dem Ziel der Wiedererlangung der Erwerbsfähigkeit. Wissenschaftliche
Studien, die explizit rehabilitative Aspekte berücksichtigen oder ein
komplexes rehabilitatives Behandlungssetting untersuchen, sind trotz der Bedeutung
dieses Erkrankungsbildes für die Rehabilitation ausgesprochen selten.
Haaf & Schliehe (1999) haben auf der Basis einer Literaturrecherche eine zusammenfassende
Analyse von Studien zur Wirksamkeit orthopädischer Rehabilitation
erstellt. Berücksichtigt wurden jeweils Untersuchungen, die methodische Mindeststandards
erfüllen und ausreichende Fallzahlen aufweisen. Das Design der Studien
reichte von Prä-Post-Designs, Kontrollgruppendesigns mit Wartegruppen über randomisierte
Studien bis hin zu kontrollierten, prospektiven Multicenter-Studien. Das
rehabilitative Setting war durchgängig stationär, lediglich Schulungsprogramme bei
Rückenschmerz-Patienten wurden ambulant durchgeführt. Zusammenfassend zeigen
die von den Autoren ausgewählten sieben Studien Verbesserungen in den Bereichen
Schmerz, Depressivität und Ängstlichkeit sowie in verschiedenen somatischen
Funktionsbereichen. Dabei konnten mittels verschiedenster Therapieinhalte –
diese reichten von speziellem körperlichen Training, Patientenschulungen, Entspannungstraining,
Krankengymnastik bis hin zu kognitiver Verhaltenstherapie – Erfolge
bei den Rehabilitanden nachgewiesen werden, die zum Teil auch noch 12 Monate
nach der Maßnahme vorhanden waren.

Kap. 3 Zur orthopädischen Rehabilitation in Deutschland - Seite 39
Aktuelle Ergebnisse zur Wirksamkeit orthopädischer stationärer Rehabilitation – und
deshalb hier ausführlicher dargestellt – sind der sogenannten PROTOS-Studie
(Gerdes, Weidemann & Jäckel, 2000) zu entnehmen. Im Rahmen dieser Studie wurde
die Ergebnisqualität stationärer Rehabilitation in 15 Kliniken der Wittgensteiner
Kliniken Allianz in den Jahren 1996 bis 1998 untersucht. Diese hatten die Behandlungsschwerpunkte
Kardiologie, Orthopädie, Prävention, Psychosomatik und Neurologie.
Methodik und Design
Bei der PROTOS-Studie (prospektive therapieziel-orientierte Studie) handelt es sich
um eine prospektive Verlaufsstudie mit vier Messzeitpunkten (Beginn der Rehabilitation
– Ende der Rehabilitation sowie 6 und 12 Monate nach Rehabilitationsende). Im
Rahmen eines sogenannten Mehrperspektivenansatzes wurden Daten sowohl bei
den Patienten wie auch bei den behandelnden Rehabilitationsmedizinern erhoben.
Die Zielparameter der Untersuchung sind den Bereichen „Soma“, „Funktion“ und
„Psychosozial“ zuzuordnen.
Eine Besonderheit der Studie ist die zielorientierte Ergebnismessung. Unter Zugrundelegung
auffälliger Werte im IRES-Fragebogen (Gerdes & Jäckel, 1992) hat der
behandelnde Arzt in der Rehabilitationsklinik im Gespräch mit dem Patienten zu Beginn
der Behandlung jeweils individuelle Ziele festgelegt, deren Grad der Zielerreichung
vom Arzt dann im Verlauf der rehabilitativen Behandlung beurteilt wurde. Korrespondierend
zu den ausgewählten Zielen wurden entsprechende Funktionsparameter
erhoben, wie beispielsweise bei Patienten mit orthopädischen Erkrankungen
der Fingerbodenabstand oder Messungen nach der Neutral-0-Methode. Zu allen
Messzeitpunkten wurde Patienten der IRES-Fragebogen zur Bearbeitung vorgelegt.
Ein- und Ausschlusskriterien wurden nicht vorgegeben – es wurden alle Patienten in
den zu untersuchenden Einrichtungen eingeschlossen, die während eines dreimonatigen
Zeitfensters konsekutiv aufgenommen wurden und zur Bearbeitung der Fragebogen
in der Lage waren.
Wesentliche Ergebnisse
Insgesamt wurden 5.059 Patienten, davon 775 Patienten aus dem Indikationsgebiet
Orthopädie mit vollständigen Daten zu Beginn und am Ende der Rehabilitationsmaßnahme,
einbezogen – die Ausfallquote im Rahmen der Katamnesen nach 6 und 12
Monaten betrug ca. 10%. Die drop-out Analyse zeigte keine wesentlichen Verzerrungen
durch Non-responding. Eine Stichprobenanalyse zeigte allerdings, dass es sich
bei der hier untersuchten Klientel nicht um eine repräsentative Abbildung des gewöhnlich
in deutschen Rehabilitationskliniken anzutreffenden Patientengutes handelt.

Kap. 3 Zur orthopädischen Rehabilitation in Deutschland - Seite 40
Eine wesentliche Ursache hierfür ist, dass der Hauptbeleger der hier untersuchten
Einrichtungen die Krankenversicherung ist.
Die folgenden Ergebnisse beziehen sich ausschließlich auf Patienten mit Dorsopathien
in orthopädischen Kliniken. Im Indikationsbereich Orthopädie waren insgesamt
lediglich 2 Kliniken vertreten, die zudem aufgrund der Diagnosezusammensetzung
nur schwer miteinander vergleichbar waren. Daher wurden die Ergebnisse diagnosespezifisch
ausgewertet. Berücksichtigt wurden Veränderungen des Fingerbodenabstands,
des Schmerzerlebens, der Muskelschwäche und -verspannung sowie
von Sensibilitätsstörungen. Über alle Patienten hinweg zeigen sich in den Angaben
der Rehabilitationsmediziner bei den zielorientierten Ergebnismessungen starke Verbesserungen
infolge der Rehabilitationsmaßnahme. Vergleicht man die Arztangaben
mit denen der Patienten, so liegen die Effektstärken der Veränderungen bei den
Arztangaben durchweg deutlich über denen der Patienten.
Ein im Hinblick auf die Festlegung der Therapieziele wichtiger Befund der Studie
deutet auf ein zentrales Problem der zielorientierten Ergebnismessung. Obwohl Patienten
im IRES-Fragebogen z.T. extrem auffällige Werte im Bereich beruflicher Belastungen
und im Bereich von Alltagsbehinderungen aufwiesen, wurden diese Aspekte
als Therapieziel von den Ärzten kaum berücksichtigt.
Kritische Würdigung der Untersuchung
Insgesamt handelt es sich hier um eine breit angelegte Untersuchung, die vor allem
im methodischen Bereich aufgrund der zielorientierten Ergebnismessung eine Innovation
darstellt. Diese Art der Ergebnismessung stellt jedoch gleichzeitig, wenn sie
als alleiniges Verfahren gewählt wird, den kritischsten methodischen Aspekt der Studie
dar, weil nicht gesichert ist, dass bei der Auswahl der Therapieziele alle relevanten
Veränderungsbereiche berücksichtigt werden. Zu beachten bei der Interpretation
der Ergebnisse ist, dass alleine aufgrund der Wahl des Verfahrens der zielorientierten
Ergebnismessung sehr viel deutlichere Veränderungen festgestellt werden als
mithilfe des herkömmlichen Verfahrens, in dem alle Patienten in die Ergebnismessungen
einbezogen werden, auch wenn sie keine auffälligen Werte aufweisen.
Die PROTOS-Studie erlaubt Aussagen alleine zur stationären Rehabilitation. Im Zusammenhang
mit der vorliegenden Fragestellung ist aber von besonderem Interesse,
welche wissenschaftlichen Erfahrungen mit der Evaluation der ambulanten Rehabilitation,
hier insbesondere auch dem Vergleich verschiedener rehabilitativer Versorgungsformen
bestehen. Hierzu sollen im Folgenden zwei Studien näher vorgestellt
werden.
Eine Studie zur Qualität der ambulanten orthopädisch/traumatologischen Rehabilitation,
wurde 1997 am Institut für Rehabilitation der Deutschen
Sporthochschule Köln unter Leitung von Prof. I. Froböse durchgeführt und untersucht

Kap. 3 Zur orthopädischen Rehabilitation in Deutschland - Seite 41
schule Köln unter Leitung von Prof. I. Froböse durchgeführt und untersucht die Wirksamkeit
der ambulanten orthopädisch-traumatologischen Rehabilitation (Froböse,
1997).
Methodik und Design
Über einen Zeitraum von 12 Monaten wurden alle BKK-Patienten, die sich in 21 Vertrags-Einrichtungen
zur EAP/AOTR einfanden, untersucht. Das Design der Studie
sah einen Prä-Post-Vergleich der Untersuchungsergebnisse zu drei Messzeitpunkten
(Eingangsuntersuchung, Ausgangsuntersuchung, 4 Monate nach Abschluss der Therapie)
vor. Eine Kontrollgruppe wurde nicht berücksichtigt. Insgesamt wurden 534
Patienten untersucht – 172 Patienten mit Schädigungen an der Wirbelsäule (32,2%),
306 Patienten mit Schädigungen an den unteren Extremitäten (57,3%) und 56 Patienten
mit Schädigungen an den oberen Extremitäten (10,5%). 38% der Patienten
waren Frauen und das durchschnittliche Alter betrug 42,3 Jahre. Patienten mit Polytraumen
wurden nicht in die Studie eingeschlossen. Berücksichtigt wurden Veränderungen
des Funktionszustandes, des Schmerzerlebens, der Beweglichkeit, der Ausdauer
und der Kraft, die von Mitarbeitern der Einrichtung mittels eines standardisierten
Erhebungsbogens zu den o.g. drei Messzeitpunkten beurteilt wurden. Ergänzend
wurden von Patienten subjektive Bewertungen der Gesamtmaßnahme und spezieller
Leistungen, des Wohlbefindens und der Leistungsfähigkeit sowie Angaben zu Fehlzeiten
u.ä. erfasst. Die Einschätzung der Zentren sollte bei 100 zufällig ausgewählten
Patienten durch Untersuchungen des MDK validiert werden.
Wesentliche Ergebnisse
Insgesamt erbrachte ein Vergleich der Eingangs- und Ausgangswerte der Messungen
der Funktionskapazität, des Schmerzerlebens, der Beweglichkeit, der Ausdauer
und der Kraft bei den Patienten deutliche Verbesserungen. Bei der Anwendung der
einzelnen therapeutischen Maßnahmen war auffällig, wie heterogen die verschiedenen
Maßnahmen bei identischen Patientengruppen verordnet wurden (Froböse,
1997, S. 14). Ein weiterer Studienast der Untersuchung bestand in der Validierung
der Untersuchungsbefunde in den Einrichtungen durch ergänzende Untersuchungen
von 105 zufällig ausgewählten Patienten durch den MDK. Aus verschiedenen, die
Repräsentativität der gesamten Untersuchung stark in Frage stellenden, Gründen
konnten in die MDK-Untersuchung nur noch 65 Patienten einbezogen werden (40
untere Extremitäten, 5 obere Extremitäten, 20 Wirbelsäulen) – die Gruppe mit Befunden
an den oberen Extremitäten wurde aufgrund der zu geringen Fallzahl ausgeschlossen.
Auch die MDK-Untersuchung zeigte nach Auffassung der Autoren Verbesserungen
der Funktionsfähigkeit durch die AOTR. Andererseits ergab sich als
Ergebnis der MDK-Untersuchung auch, dass bei „einigen“ Patienten überhaupt keine

Kap. 3 Zur orthopädischen Rehabilitation in Deutschland - Seite 42
AOTR für notwendig erachtet wurde und dass „bei fast zwei Drittel aller Patienten
nahezu ausschließlich die herkömmlichen Heilmittel empfohlen wurden.“ (Froböse,
1997, S. 97).
Kritische Würdigung der Untersuchung
Die Studie weist zahlreiche forschungmethodische Mängel auf und hat deutliche
Schwächen hinsichtlich der Auswertung der Daten und der Darstellung der Ergebnisse.
Statistische Analysen fokussieren ausschließlich auf einfachsten Vorher-
Nachher-Vergleichen ohne Berücksichtigung möglicher weitere Einflussfaktoren oder
Störvariablen. Substantielle Fallzahlreduktionen ohne weitere Kommentierung
schließen systematische Verzerrungen der Ergebnisse nicht aus, vor allem, da sich
viele Aussagen über Veränderungen ausschließlich auf Angaben stützen, die von
den Einrichtungen selbst vorgenommen wurden. Erhebung und Aussagen zu Veränderungen
im psychosozialen Bereich stützen sich fast ausschließlich auf Einzelitems,
sind deshalb mit entsprechenden Unsicherheiten (Unreliabilitäten) behaftet. Für ein
umfassendes Rehabilitationsverständnis wichtige Ergebnisbereiche (z.B. zur Lebensqualität,
Angst, Depression u.a.) wurden nicht berücksichtigt. Daten zu sozialmedizinischen
Aspekten wie z.B. zu Häufigkeiten der diagnosebezogenen Krankschreibungen
und Wiedereingliederungsquoten fehlen gänzlich. Für die katamnestischen
Erhebungen vier Monate nach Abschluss der Behandlung konnten lediglich
noch 178 Patienten einbezogen werden, dies entspricht ca. 33% der Eingangsstichprobe,
ohne dass notwendige Non-Responder-Analysen durchgeführt wurden. Die
von den Autoren getroffenen Schlussfolgerungen, dass die AOTR insgesamt zu sehr
guten Verbesserungen insbesondere im somatischen Bereich und der Belastbarkeit
führt, erscheinen daher insgesamt durch diese Studie noch zu wenig gestützt. Auch
wenn die Daten die Annahme der Wirksamkeit der AOTR stützen, bleibt unklar, wie
die Veränderungen gegenüber alternativen Behandlungssettings zu bewerten sind.
Eine Studie zur Überprüfung der Wirksamkeit der AOTR und der Strukturqualität
in den behandelnden Einrichtungen stellt die Arbeit von v. Törne, Weber-
Falkensammer und Wolf dar, die im Auftrag des VdAK/AEV im Zeitraum 1995 - 1997
durchgeführt wurde (von Törne et al., 1998).
Ziele und Fragestellung der Untersuchung
Im Vordergrund der Studie steht die Bewertung von Aspekten der Struktur-, Prozessund
Ergebnisqualität der AOTR. Überprüft wird die Frage, inwiefern vertragliche Vorgaben
zu strukturellen Voraussetzungen von den Rehabilitationszentren eingehalten
werden und wie wirksam die AOTR im Vergleich mit der stationären Rehabilitation
ist. Im Sinne einer Prozessevaluation wird der Behandlungs- und Therapieablauf in
den untersuchten Einrichtungen indikationsspezifisch bewertet und eine Beurteilung

Kap. 3 Zur orthopädischen Rehabilitation in Deutschland - Seite 43
interner und externer Kooperationen vorgenommen. Die Effekte der Behandlung als
Gegenstand der Ergebnisevaluation werden vor allem auf Basis medizinischer Ergebnisparameter
bewertet. Angaben werden dabei sowohl auf Patienten- wie auch
auf Therapeutenebene erhoben. Zusammenfassend liegen die Ziele der Untersuchung
in der Klärung der Fragen nach Inanspruchnahme und Akzeptanz der Versorgungsform
AOTR, nach der Qualität der Versorgung im Vergleich mit stationären
Patienten und nach der Effizienz der Maßnahme.
Methodik und Design
Zur Erfassung der Art der behandelten Patienten und der Strukturqualität der Einrichtungen
wurde eine Vollerhebung aller ambulanten Rehabilitationszentren durchgeführt,
die zum Erhebungszeitpunkt (1.10.1995) mit dem VdAK/AEV einen Vertrag
hatten. Bundesweit wurde aus fünf Modellregionen ohne Anspruch auf Repräsentativität
jeweils ein Rehabilitationszentrum ausgewählt. Dort wurde jeweils mithilfe einer
Basisdokumentation eine Vollerhebung aller im Zeitraum von April 1996 bis Dezember
1997 behandelten Versicherten durchgeführt (N=1561).
Im Rahmen einer vergleichenden Erfolgsuntersuchung wurden in den fünf ambulanten
Einrichtungen sowie in fünf stationären Rehabilitationseinrichtungen Patienten
mit Wirbelsäulensyndrom und Kniebandruptur zu Beginn und gegen Ende der
Behandlung sowie ein halbes Jahr nach Beendigung der Rehabilitationsmaßnahme
befragt, deren Maßnahme jeweils durch den VdAK/AEV finanziert wurde. Ergänzend
wurden Angaben der behandelnden Ärzte in den Rehabilitationseinrichtungen und
Daten der Krankenkassen über Arbeitsunfähigkeitszeiten sowie die Inanspruchnahme
medizinischer Dienstleistungen erfasst.
Wesentliche Ergebnisse
Die Autoren kommen in ihrer Erhebung zur Strukturqualität der 153 erreichten ambulanten
Einrichtungen (Ausschöpfungsquote 90,5%) zu dem Schluss, dass die Zentren
den in den vertraglichen Vereinbarungen mit dem VdAK/AEV festgelegten Anforderungen
hinsichtlich Ausstattung und Behandlungsangeboten weitgehend entsprechen
– exakte Anteile, wie viele Einrichtungen die geforderten Bedingungen nicht
erfüllen, fehlen jedoch. Hinsichtlich Dauer und Behandlungseinheiten erfüllen die
Zentren laut Bericht in etwas über 80% die Vorgaben.
Die Vollerhebung der in fünf ausgewählten Einrichtungen im Zeitraum von 1996 bis
1997 behandelten Versicherten zeigt, dass sich in den Zentren im Wesentlichen Patienten
mit nicht traumatischen Wirbelsäulenaffektionen, Gelenktraumen, Frakturen
(vor allem gelenknah oder mit Gelenkbeteiligung) sowie nicht traumatischen Gelenkerkrankungen
finden. Neben Sport- und Unfallverletzungen finden sich vor allem bei
den Wirbelsäulenerkrankungen und nicht traumatischen Gelenkerkrankungen hohe

Kap. 3 Zur orthopädischen Rehabilitation in Deutschland - Seite 44
Anteile degenerativ bedingter Erkrankungen. Bei 40% der Patienten war eine vorangegangene
Operation Anlass für die AOTR. Gegenüber Patienten in stationären Rehabilitationseinrichtungen
sind sie mit einem Durchschnittsalter von 41 Jahren deutlich
jünger.
Die meisten Patienten werden von niedergelassenen Fachärzten zugewiesen, die
Wartezeit zwischen Zeitpunkt der ärztlichen Verordnung und Maßnahmenbeginn lag
bei durchschnittlich etwa 13 Tagen. Gründe für Verzögerungen liegen bei Terminproblemen
des Rehabilitationszentrums und in Verzögerungen bei der Kostenzusage.
Die Behandlungen umfassen im Durchschnitt 25 Therapietage à 2 Netto-
Therapiestunden, verteilt über einen Zeitraum von 77 Tagen. In 46% der Fälle umfasst
die AOTR mehr als 25 Behandlungseinheiten. Je nach Einrichtung und Erkrankungsbild
zeigen sich aber deutliche Unterschiede im Behandlungsumfang und -
frequenz. Über 80% der Patienten beenden die AOTR regulär. Über die Hälfte der
ambulant behandelten berufstätigen Versicherten bleibt während der Maßnahme im
Berufsleben.
Die vergleichende Verlaufsbeobachtung zur Wirksamkeit der Behandlung im ambulanten
und stationären Setting wurde lediglich für die Patienten mit Wirbelsäulenerkrankungen
dargestellt. Dabei sind die stationär behandelten Patienten älter, häufiger
nicht (mehr) im Berufsleben oder häufiger und länger arbeitsunfähig. Weitere Unterschiede
bestehen hinsichtlich der Diagnosen, der Schmerzen, der Befunde in bildgebenden
Verfahren, des Ausmaßes der Multimorbidität, der Funktionseinschränkungen,
Aktivitäten und seelischen Belastung (FFbH-R und SF-36). Die Unterschiede
deuten darauf hin, dass die im stationären Setting behandelten Patienten stärker
eingeschränkt sind.
Laut Angaben der Patienten unterscheidet sich die Art der erhaltenen Therapiemaßnahmen
im stationären Setting deutlich von denen in ambulanten Einrichtungen. In
den ambulanten Einrichtungen werden deutlich seltener Gesundheits- und Verhaltenstrainings,
psychotherapeutische Behandlungsangebote, Patientenseminare und
Angebote für Angehörige erbracht. Beide Settings werden von den Patienten überwiegend
positiv bewertet. Patienten im ambulanten Setting fühlen sich vermehrt
durch die regelmäßigen Fahrten belastet sowie durch das Gefühl, nicht genügend
Ruhe und Abstand zu finden. Stationäre Patienten äußern vermehrt Belastung durch
die Atmosphäre in den Rehabilitationskliniken. Im Hinblick auf die Outcomes zeigen
sich für beide Gruppen signifikante Rückgänge hinsichtlich motorischer Ausfälle, Lasegue-Zeichen,
Bewegungseinschränkungen und der Einschätzung der Schwere der
klinischen Symptomatik durch die jeweiligen Ärzte in den Einrichtungen.
Auf der Grundlage der Patienteneinschätzungen zeigen sich in beiden Settings signifikante
Verbesserungen im Hinblick auf die Rückenfunktionskapazität (FFbH-R), die

Kap. 3 Zur orthopädischen Rehabilitation in Deutschland - Seite 45
körperlichen Fähigkeiten, die sozialen Aktivitäten, den subjektiv eingeschätzten Gesundheitszustand,
die seelische Gesundheit und die Vitalität (SF-36). Im Hinblick auf
das subjektive Schmerzerleben verbessern sich die stationär behandelten Patienten
deutlicher als die ambulant behandelten.
Sechs Monate nach Abschluss der Rehabilitationsmaßnahme zeigen sich im Funktionsfragebogen
Hannover und in der Beurteilung der Rückenschmerzen durch Patienten
stabile Veränderungen oder sogar weitere Verbesserungen in beiden Settings.
Im Hinblick auf die Bewertung des Gesundheitszustandes im SF-36 zeigen sich je
nach Skalen uneinheitliche Befunde.
Kritische Würdigung der Untersuchung
Kritikpunkte betreffen vor allem die vergleichende Erfolgsuntersuchung von ambulanten
und stationären rehabilitativen Versorgungsangeboten. Hinsichtlich der Frage der
Strukturqualität aller ambulanten orthopädisch-traumatologischen Einrichtungen werden
wichtige Variablen vernachlässigt, die für eine Beurteilung der Frage, wie viele
Einrichtungen die vom VdAK/AEV festgelegten Anforderungen hinsichtlich Ausstattung
und Behandlungsangeboten erfüllen, wichtig sind. Die Vollerhebung der in den
Zentren behandelten Patienten mittels einer Basisdokumentation beruht lediglich auf
fünf Einrichtungen – dabei wird nicht erläutert, unter welchen Gesichtspunkten diese
Einrichtungen ausgewählt wurden. Weiterhin wird nicht beschrieben, wie die Patienten
sowohl im ambulanten wie stationären Setting rekrutiert wurden und es fehlen
wichtige Informationen, z.B. zu welchen Zeitpunkten die Patienten befragt wurden.
Eine Vergleichbarkeit der Stichprobe ist den Daten zufolge nicht gegeben (keine Parallelisierung
der Patienten in beiden Settings). Z.B. werden Patienten in den ambulanten
Zentren über insgesamt deutlich längere Zeiträume behandelt als die Patienten
in den Rehabilitationskliniken, auch ohne Behandlung ist so in vielen Fällen mit
einer Verbesserung des Beschwerdebildes alleine aufgrund der Zeit zu rechnen. Bei
der Auswertung und Interpretation werden diese unterschiedlichen Behandlungszeiträume
nicht berücksichtigt. Insgesamt kritisch müssen auch die letztlich erreichten
Fallzahlen und die damit verbundenen Drop-Outs bei den katamnestischen Erhebungen
(47% der ambulant vs. 82% der stationär behandelten Versicherten) bewertet
werden.
Fazit der Wirksamkeitsanalysen in der orthopädischen Rehabilitation
Erkrankungen des Skeletts, der Muskeln und des Bindegewebes haben eine wachsende
Bedeutung in rehabilitativer und gesundheitsökonomischer Hinsicht. Es ist
davon auszugehen, dass ca. 30% aller rehabilitativen Maßnahmen in den Bereich
der Orthopädie fallen. Dabei machen v.a. Dorsopathien einen großen Teil der degenerativen
Erkrankungen im Bereich der Orthopädie aus.

Kap. 3 Zur orthopädischen Rehabilitation in Deutschland - Seite 46
Die Analyse der vorhandenen Forschungsdaten deutet zunächst darauf hin, dass es
im Rahmen orthopädischer Rehabilitationsmaßnahmen gelingt, zumindest moderate
Verbesserungen in verschiedenen Ergebnisbereichen zu erzielen. Allerdings ist die
Befundlage zur Evaluation komplexer orthopädischer Rehabilitationsprogramme
deutlich schlechter als zu einzelnen eher der akutmedizinischen Versorgung zuzurechnenden
Therapieelementen.
Noch vergleichsweise gering ist die Datenlage zur (vergleichenden) Wirksamkeit ambulanter
orthopädischer Rehabilitationsprogramme. Die wenigen vorliegenden Daten
deuten, wie entsprechende Studien aus anderen Indikationsbereichen, auf vergleichbare
Ergebnisse wie in der stationären Rehabilitation hin. Allerdings weisen die Studien
z.T. methodische Mängel auf, die eine entsprechende Aussage noch unsicher
erscheinen lässt.

Kap. 4 Ziele und Fragestellungen der Studie - Seite 47
4 ZIELE UND FRAGESTELLUNGEN DER STUDIE
Die vorliegende Studie wurde in Umsetzung einer entsprechenden Vereinbarung über
eine wissenschaftliche Begleitforschung durchgeführt, die von den Spitzenverbänden
der Kranken- und Rentenversicherung im Rahmen einer Empfehlungsvereinbarung
zur gemeinsamen Durchführung von Modellvorhaben zur ambulanten/teilstationären
Rehabilitation getroffen wurde. Die Zielsetzung dieser wissenschaftlichen
Begleitung bestand darin, vor einem Beschluss über eine flächendeckende
Einführung ambulanter rehabilitativer Versorgungsangebote Ergebnisse zur
Effektivität und Effizienz ambulanter und stationärer rehabilitativer Versorgungsformen
zu gewinnen.
Als Leitthemen der wissenschaftlichen Begleitforschung wurden in den vertraglichen
Vereinbarungen mit den Projektträgern folgende Hauptfragestellungen formuliert:

Kap. 4 Ziele und Fragestellungen der Studie - Seite 48
Tabelle 1 Übersicht der Leitthemen der Untersuchung und den damit verbundenen
Hauptfragestellungen
Leitthemen Fragestellungen
Struktur- und Prozessqualität Welche personellen, räumlichen und medizin-technischen Bedingungen bestehen
in den Einrichtungen?
Zugangswege, Inanspruchnahme
und Akzeptanz
Art und Umfang des erhaltenen
therapeutischen Leistungsumfanges
Welche diagnostischen und therapeutischen Angebote werden in den Reha-
Einrichtungen vorgehalten?
Wie wird die interdisziplinäre Zusammenarbeit und externe Zusammenarbeit organisatorisch
umgesetzt?
Welche Zugangswege in die Einrichtung werden genutzt?
Welche Patienten nehmen die verschiedenen rehabilitativen Versorgungsformen
in Anspruch?
Wie zufrieden sind Patienten mit der Wahl der rehabilitativen Angebotsform?
Welcher Art ist das therapeutische Angebot, das Patienten erhalten und welchen
Umfang hat es?
Ergebnisqualität Wie bewerten Rehabilitanden die Einrichtungen, die therapeutische Versorgung
und den Erfolg der Rehabilitation?
Welche Vor- und Nachteile sehen die Patienten in der jeweiligen Versorgungsform?
Wie häufig sind versorgungsspezifische Nebeneffekte und Belastungen?
Wie bewerten Behandler und niedergelassene Ärzte den Erfolg?
Wie sind die Erfolge auf der somatischen Ebene, der Ebene der Krankheitsfolgen,
auf psychosozialer und sozialmedizinischer Ebene zu bewerten?
Wie ist der Therapieerfolg kurz- und mittelfristig zu beurteilen?
Differentielle Ergebnisse Welche Patienten profitieren von der medizinischen Rehabilitation?
Wie wird der Erfolg im Hinblick auf festgelegte Behandlungsziele bewertet ?
Wo liegen besondere Stärken und Schwächen der Versorgungssysteme? Welche
Patienten profitieren von welcher rehabilitativen Versorgungsform am stärksten?
Kosten Unterscheiden sich die unmittelbaren Kosten für die Behandlungen in den verschiedenen
Versorgungsformen?
Unterscheiden sich bestimmte gesundheitsbezogene Kosten während und nach
der Rehabilitation?
Wie stellen sich die Kosten unter Berücksichtigung der Leistungsangebote, der
Ergebnisse und des Nutzens dar?
Im Zentrum des Interesses stehen dabei die Fragestellungen, die den Wirksamkeitsvergleich
der zu untersuchenden rehabilitativen Versorgungsformen zum Gegenstand
haben. Eine Abgleich der erzielten Ergebnisse mit akzeptierten Standards, wie
dies beispielsweise in der Kardiologie möglich ist, ist im Indikationsbereich „Orthopädie“
nicht möglich, weil entsprechende Standards in einer Form, die solche Vergleiche
ermöglichen, bislang fehlen.

Kap. 5 Aufbau und Design der Studie - Seite 49
5 AUFBAU UND DESIGN DER STUDIE
Bei der vorliegenden Untersuchung handelt es sich um eine vergleichende Evaluation
zwischen stationärer und verschiedenen Formen nicht-stationärer orthopädischer
Rehabilitation.
Bestandteile der Studie sind Vergleiche von Struktur-, Prozess- und Ergebnisqualität
der untersuchten rehabilitativen Versorgungsformen, wobei der Schwerpunkt auf
dem Wirksamkeitsvergleich liegt. Die Wirksamkeit der Rehabilitation soll dabei auf
verschiedenen Ebenen (medizinisch-somatisch, psychisch und sozial) beurteilt werden,
entsprechend wurde ein breit angelegtes Untersuchungsinstrumentarium eingesetzt.
Die Wirksamkeit der unterschiedlichen Rehabilitationsformen wird im Zeitverlauf über
vier Messzeitpunkte untersucht: t1 Beginn der Rehabilitationsmaßnahme, t2 Ende der
Rehabilitationsmaßnahme, t3 sechs Monate nach Ende der Rehabilitationsmaßnahme
und t4 ein Jahr nach Ende der Rehabilitationsmaßnahme. Zu jedem Messzeitpunkt
(t1bis t4) werden Daten sowohl von Patienten wie auch Medizinern (t1 - t2 behandelnde
Rehabilitationsmediziner in der jeweiligen Einrichtung, t3 - t4 niedergelassene
Hausärzte/Orthopäden) erhoben.
Die Studie ist in Form eines quasi-experimentellen Designs konzipiert, da die Patienten
den rehabilitativen Versorgungsformen nicht zufällig zugeordnet werden konnten.
Da bei einem solchen Design damit gerechnet werden muss, dass in den verschiedenen
Versorgungsformen unterschiedliche Patientenkollektive behandelt werden,
die im Hinblick auf den Wirksamkeitsvergleich unterschiedlich günstige Voraussetzungen
bieten, wurde bereits bei der Planung der Studie viel Wert darauf gelegt,
Strategien zu verfolgen, wie vergleichbare Stichproben in den jeweiligen Versorgungsformen
zusammengestellt werden können.
In den folgenden Abschnitten wird die Konzeption der Studie detailliert beschrieben.
5.1 AUSWAHL DER AN DER STUDIE BETEILIGTEN EINRICHTUNGEN
Die an der Studie beteiligten Einrichtungen wurden von den Projektträgern nach bestimmten
Kriterien ausgewählt und der Forschungsgruppe benannt. So sollten die
Modellprojekte die aktuelle Praxis der ambulanten Rehabilitation widerspiegeln. Im
Sinne der Empfehlungsvereinbarung wurden nur Einrichtungen einbezogen, die sowohl
von der gesetzlichen Rentenversicherung als auch von den gesetzlichen Krankenkassen
belegt werden. Zudem sollten die Einrichtungen nicht bereits in laufende
Evaluationsstudien einbezogen sein und schließlich eine Bereitschaft mitbringen, die

Kap. 5 Aufbau und Design der Studie - Seite 50
mit einer solchen Evaluation verbundenen vielfältigen Aufgaben und Mehraufwendungen
zu tragen.
Die in die Studie einbezogenen Rehabilitationseinrichtungen wurden vom Projektträger
in folgende Versorgungsformen kategorisiert, die Gegenstand des Wirksamkeitsvergleichs
sind:
• stationäre Rehabilitation in einer Rehabilitationsklinik; abgekürzt: stat
• ambulante Rehabilitation in einer Rehabilitationsklinik; abgekürzt: amb in
• ambulante Rehabilitation in einem Zentrum mit Anbindung an eine Rehabilitationsklinik;
abgekürzt: amb+
• ambulante Rehabilitation in einem Zentrum ohne Anbindung an eine Rehabilitationsklinik;
abgekürzt: amb-
Insgesamt sollten sieben Einrichtungen in die Studie einbezogen werden. Da ein
ambulantes Rehabilitationszentrum mit großer Verzögerung erst weit nach Beginn
der Studie eröffnete, wurde diese Einrichtung aus der Erhebung herausgenommen.
Von den verbleibenden sechs Einrichtungen halten drei Einrichtungen sowohl ein
stationäres wie auch ein ambulantes rehabilitatives Angebot vor. Bei diesen drei Einrichtungen
wurde jeweils in beiden Settings erhoben, so dass es insgesamt neun
Kombinationen aus Versorgungsform und Einrichtung gab.
Tabelle 2 gibt einen Überblick über die Einrichtungen.
Tabelle 2 Überblick über die an der Studie beteiligten Einrichtungen 1
Einrichtung Beschreibung
Anzahl orthopädischer
Behandlungsplätze / in
einem Jahr behandelte
Pat.
Astat rein stationäre Einrichtung A 380 / 658
Bstat stationärer Teil der Einrichtung B 235 / 3050
Cstat stationärer Teil der Einrichtung C 210 / 2754
Dstat stationärer Teil der Einrichtung D 225 / 1053
Bamb in ambulanter Teil der Einrichtung B 12 / 194
Camb in ambulanter Teil der Einrichtung C 32 / 160
Damb in ambulanter Teil der Einrichtung D 20 / 79
Eamb+
Famb-
ambulante Einrichtung mit Anbindung an eine
Rehabilitationsklinik
ambulante Einrichtung ohne Anbindung an
eine Rehabilitationsklinik
Mittelwert
Behandlungsplätze
262,5
21,3
60 / 480 60
110 (mit EAP)
/ 803 (mit EAP)
1
Bei der Kennung der Einrichtungen (A-F) handelt es sich um eine projektinterne Bezeichnung, die
keinerlei Wertung darstellt.
110

Kap. 5 Aufbau und Design der Studie - Seite 51
Bei den drei Einrichtungen, die ein stationäres und ein ambulantes Angebot vorhalten,
gibt es einen grundlegenden und für die Auswertungen wichtigen Unterschied
bezüglich der Implementierung des ambulanten Angebots in die Klinik (das ambulante
Angebot ist in allen Fällen einem schon existierenden stationären Angebot hinzugefügt
worden): Nur in Einrichtung D sind die Ressourcen für das ambulante und das
stationäre Angebot getrennt. In dieser Einrichtung gibt es jeweils für beide Settings
eigene Räumlichkeiten und eigene Therapeuten; nur bei aufwändigeren Verfahren
werden für ambulante Patienten die Ressourcen der stationären Einrichtung mitgenutzt.
Die Einrichtungen B und C hingegen haben das ambulante Angebot voll in die
stationären Abläufe integriert. Die ambulanten Patienten sind auf Stationen untergebracht,
auf denen auch stationäre Patienten liegen. Im Tagesablauf werden die ambulanten
genauso wie die stationären Patienten behandelt. Sie bekommen in denselben
Räumlichkeiten dieselben Anwendungen von denselben Therapeuten. Der
Unterschied zwischen den Patienten der beiden Versorgungsformen besteht in diesen
Einrichtungen nur bezüglich der Übernachtung und dem zeitlichen Rahmen, innerhalb
dessen die Anwendungen erfolgen können; die ambulanten Patienten sind
i.d.R. von etwa 8.00 Uhr bis 16.00 Uhr in der Einrichtung, die Therapien bei den stationären
Patienten fangen z.T. früher an oder hören später auf. In jedem Fall ist bei
den stationären Patienten eine größere zeitliche Flexibilität als bei den ambulanten
Patienten gegeben.
Für die Versorgungsform „ambulante Rehabilitation in einer Klinik“ steht damit für die
Auswertung der meisten Variablen bzgl. der Fragen zu räumlicher, gerätetechnischer
und personeller Ausstattung von den drei Einrichtungen nur Einrichtung D mit eigenen
ambulanten Ressourcen zur Verfügung. Die Einrichtungen B und C gehen jeweils
als Ganzes in beide Gruppen „stationär“ und „ambulant in einer Rehabilitationsklinik“
ein. Dadurch wird zwangsläufig die Varianz zwischen diesen Versorgungsformen
verringert. Dies muss bei der Interpretation der Ergebnisse berücksichtigt
werden.
Außer diesen beiden Versorgungsformen in einer Rehabilitationsklinik gibt es noch
zwei weitere Versorgungsformen in der Erhebung, die beide jeweils von einer Einrichtung
repräsentiert werden: Einrichtung Eamb+ führt ambulante Rehabilitation durch
und ist dabei an die rein stationäre Einrichtung Astat angeschlossen. Für den Arbeitsalltag
hat der Anschluss jedoch kaum Bedeutung. Es gibt weder einen nennenswerten
Austausch von Personal, noch werden (von Einzelfällen abgesehen) Patienten
von der einen Einrichtung in die andere überwiesen – dies ist nicht ohne weiteres
möglich, da ein Wechsel der Einrichtung einer neuen Rehabilitationsmaßnahme entspräche
und somit neu beantragt werden muss.
Auch in Einrichtung Famb- wird ambulante Rehabilitation durchgeführt, jedoch ohne
Anschluss an eine stationäre Einrichtung.

Kap. 5 Aufbau und Design der Studie - Seite 52
5.2 BESCHREIBUNG DER ERHEBUNGSINSTRUMENTE
Erhebungsinstrumente wurden für die Befragung der Patienten und der Mediziner,
die Befragung der Einrichtungen im Rahmen der Organisationsanalysen und die Erhebungen
bei den Kostenträgern entwickelt. Soweit vorhanden wurden standardisierte
Verfahren genutzt, die bereits etabliert sind und für die Vergleichsdaten vorliegen.
In vielen Inhaltsbereichen lagen solche Verfahren nicht vor, in diesen Fällen wurden
Verfahren adaptiert oder neu entwickelt. Die Erhebungsverfahren lassen sich in indikationsspezifische
und indikationsübergreifende unterteilen. Die indikationsübergreifenden
Verfahren wurden mit der Bielefelder Arbeitsgruppe abgestimmt, um entsprechende
gemeinsame Auswertungen für die Bereiche Orthopädie und Kardiologie zu
ermöglichen. Die Verfahren sollten darüber hinaus möglichst kurz und vor allem bei
den Patientenbefragungen leicht verständlich sein, um keine Stichprobenausfälle zu
provozieren. Angesichts der geforderten Breite des Untersuchungsansatzes sind die
Erhebungsinstrumente noch mit akzeptablem Aufwand zu bearbeiten.
5.2.1 Instrumente der Arztbefragung
Im Rahmen der Arztbefragungen wurden Mediziner in den Rehabilitationseinrichtungen
(Messzeitpunkte t1 und t2) und niedergelassene Haus- oder Fachärzte (Messzeitpunkte
t3 und t4) befragt. Um die Rücklaufquote bei der Befragung der Haus- oder
Fachärzte nicht durch einen zu hohen Bearbeitungsaufwand zu gefährden, wurde
der Fragebogen für die niedergelassenen Ärzte sehr knapp und erheblich kürzer als
der für die Rehabilitationsärzte gestaltet. Aus diesen Gründen musste z.B. auf eine
Funktionsmessung im Bogen für die niedergelassenen Ärzte verzichtet werden.
Tabelle 3 gibt einen Überblick über Bereiche und eingesetzte Instrumente der Bögen,
eine detaillierte Aufstellung und Beschreibung der Instrumente befindet sich im Anhang.
Schwierig gestaltete sich insbesondere die Entwicklung eines Instrumentes zur Erfassung
des somatischen Status der Rehabilitanden. Erstaunlicherweise existiert bislang
für orthopädische Erkrankungen kein entsprechendes standardisiertes Verfahren,
das national oder gar international eingesetzt wird. Entsprechend musste ein
umfassendes Instrument neu entwickelt werden. Grundlage hierfür waren eine ganze
Reihe von Dokumentationsverfahren, die uns von kooperierenden Wissenschaftlern,
Rehabilitationseinrichtungen und anderen Institutionen aus dem gesamten Bundesgebiet
zur Verfügung gestellt wurden. Da in den an der Studie beteiligten Rehabilitationseinrichtungen
sehr unterschiedliche und nicht immer kompatible Verfahren verwendet
wurden, musste in vielen Feedback-Runden mit den orthopädischen Klinikern
ein Instrument abgestimmt werden, das möglichst die ganze Bandbreite der hier
erfassten Erkrankungen abdecken sollte, in einer relativ kurzen Zeit zu bearbeiten ist

Kap. 5 Aufbau und Design der Studie - Seite 53
und konsensual von allen Einrichtungen und Behandlern bearbeitet werden konnte.
Dabei mussten von allen Beteiligten zwangsläufig Kompromisse akzeptiert werden.
Tabelle 3 Inhalte der Arztfragebögen zu vier Messzeitpunkten
Bereich Inhaltsbereiche / Skalen
Rehaformale Aspekte Art der Rehabilitation, Aufnahme-/Entlassdatum, Kostenträger,
Vorliegen von Untersuchungsbefunden/Unterlagen
Gesundheitszustand Allgemeiner Gesundheitszustand, Schweregrad der
Erkrankung, Einschränkungen in verschiedenen Lebensbereichen,
Risikofaktoren
Spezifische Somatikerfassung
aus dem Untersuchungsbefund
Funktionsmessungen bei verschiedenen Lokalisatio-
Befragung
Reha-Ärzte
Befragung
niedergel.
t1 t2 t3 t4
nen, zusätzlich neurologische Befunde
Fragen zur Rehabilitation Behandlungsziele, Eignung und Motivation des Patienten,
Dauer der Rehabilitation
Sozialmedizinische Einschätzung
Medizinischer Verlauf nach
Rehabilitation
Erfolgsbeurteilung der Reha-
Maßnahme
Erwerbsstatus vor Rehabilitationsmaßnahme, AU-
Zeiten vor der Rehabilitation, Sozialmedizinische Leistungsbeurteilung
stationäre Aufenthalte nach Rehabilitation, zusätzliche
Erkrankungen, Veränderungseinschätzung Gesundheitszustand
Erreichung von Therapiezielen, Globale Erfolgseinschätzung,
Sozialmedizinische Leistungsbeurteilung ,
Beurteilung der Rehabilitationsform
Entlassung/Nachsorge Teilnahme an Nachsorgemaßnahmen
5.2.2 Instrumente der Patientenbefragung
Wie bei der Befragung der Ärzte wurden auch bei der Befragung der Patienten sowohl
standardisierte Instrumente, als auch neu entwickelte Skalen eingesetzt. Bei
den Patienten konnten im Unterschied zur Arztbefragung mehr Panel-Variablen zu
allen vier Messzeitpunkten eingesetzt werden, da es nicht wie bei den Ärzten einen
Wechsel des Ansprechpartners gab.
Neu entwickelte Items sind vor allem im Bereich „Fragen zur Rehabilitation“ zum Einsatz
gekommen, da vor allem im Zusammenhang mit der vergleichenden Untersuchung
verschiedener rehabilitativer Versorgungsformen nicht auf vorhandene Verfahren
zurückgegriffen werden konnte.
Insbesondere im Hinblick auf die Erfassung von Beschwerden, Schmerzen und
Funktionsfähigkeit sowie der Soziodemographie konnte dagegen auf standardisierte,
gut eingeführte Verfahren wie z.B. SCL-90-R (Franke, 1995), FFbH-R (Kohlmann &

Kap. 5 Aufbau und Design der Studie - Seite 54
Raspe, 1996), SF-12 (Bullinger & Kirchberger, 1998) und Items aus dem IRES
(Gerdes & Jäckel, 1992) rekurriert werden.
Bei Entlassung erhielten die Patienten ein Patiententagebuch, in dem sie für ein halbes
Jahr nach der Entlassung Arztbesuche, Medikamenteneinnahmen, Krankenhausaufenthalte,
Rehabilitationsmaßnahmen, Krankengymnastik, Therapieangebote
auch psychosozialer Art, Fehlzeiten, sportliche Aktivitäten u.a. eintragen sollten (vgl.
Anhang).
Tabelle 4 gibt einen Überblick über Bereiche und eingesetzte Instrumente der Bögen,
eine detaillierte Aufstellung und Beschreibung der Instrumente befindet sich im Anhang.
Tabelle 4 Inhalte der Patientenfragebögen zu vier Messzeitpunkten
Bereich Inhaltsbereiche / Skalen
Demographie Alter, Geschlecht, Schulbildung, Berufstätigkeit, Familienstand
Gesundheitszustand SF-12, SCL-90-R, Allgemeiner Gesundheitszustand,
Schweregrad der Erkrankung, Einschränkungen in
verschiedenen Lebensbereichen, FFbH
Patientenbogen
t1 t2 t3 t4
Gesundheitsverhalten Sport treiben, Rauchen
Familie und Lebenszufriedenheit
Lebenszufriedenheit in verschiedenen Bereichen,
Einsamkeit u. Soziale Unterstützung
Fragen zum Selbsterleben Subjektives Wohlbefinden, Selbstwertgefühl, Kontrollüberzeugung
Arbeitssituation Zukünftige Erwerbstätigkeit, Arbeitszeit und Schichtarbeit,
Auswirkungen der Erkrankung auf den Beruf,
Arbeitszufriedenheit
Fragen zur Rehabilitation
und zum Erfolg der Maßnahme
Zufriedenheit mit Rehabilitation und Versorgungsform,
Vor- und Nachteile der Rehabilitationsform, Beurteilung
verschiedener Angebote, Therapiedichte, Belastungen
während der Rehabilitation, Übergang von der
Rehabilitation in Alltag
5.2.3 Instrumente der Struktur- und Prozessanalyse
Bei der Analyse der Struktur- und Prozessmerkmale der Einrichtungen konnte weitgehend
auf gut eingeführte Instrumente aus dem Qualitätssicherungsprogramm der
Rentenversicherung für die Rehabilitation zurückgegriffen werden, deren prinzipielle
Praktikabilität schon in großen Erhebungen geprüft war. Darüber hinaus hatten diese
Verfahren den Vorteil, vielen Einrichtungen bereits vertraut zu sein.
Die hier verwendeten Dokumentationsverfahren erfassen Struktur- und Prozessmerkmale
sowie konzeptuelle Merkmale der Einrichtungen.

Kap. 5 Aufbau und Design der Studie - Seite 55
Die „Dokumentation Struktur- und Prozessmerkmale“ basiert auf einem Instrument
aus dem Qualitätssicherungsprogramm der Rentenversicherung für die Rehabilitation
(Programmpunkt 1: Strukturen, Konzepte). Der Original-Fragebogen wurde in einigen
Punkten abgeändert, um ihn für verschiedene Rehabilitationssettings passend
zu machen. Es sind zwei Fassungen entstanden: eine Version für ambulante Einrichtungen,
eine zweite Version für stationäre Einrichtungen. Die drei beteiligten Einrichtungen,
die sowohl stationäre als auch ambulante Angebote vorhalten, haben dementsprechend
beide Fassungen ausgefüllt. Dabei ist zu berücksichtigen, dass in zwei
dieser drei Einrichtungen das ambulante Angebot in den stationären Ablauf voll integriert
ist, so dass eine getrennt ausgewiesene Aufstellung der Ressourcen der beiden
Leistungsangebote nicht möglich war.
Die Strukturdokumentation erhebt Daten zu folgenden Themen:
- Allgemeine Angaben zur Einrichtung (z.B. Tagessatz, Zahl der Behandlungsplätze)
- Hausmerkmale
- Angaben zur personellen Besetzung
- Diagnostik
- Therapie
- Indikationen, häufige Diagnosen
- Seltene Diagnosen, mit denen die Einrichtung besondere Erfahrungen hat
- Mitbehandelbare Erkrankungen
- Ausschlussindikationen
Die „Dokumentation Prozess- und Konzeptmerkmale“ ist in der Abteilung für Medizinische
Psychologie in Hamburg im Rahmen des Qualitätssicherungsprogramms der
Rentenversicherung für die Rehabilitation (Programmpunkt 1: Strukturen, Konzepte)
entworfen worden.
Die Konzeptdokumentation ist entwickelt worden, um qualitätsrelevante Merkmale
der Arbeits- und Organisationsstrukturen erfassen zu können.
Der Fragebogen umfasst Items zu folgenden Themen:
- Interne Vernetzung
- Externe Vernetzung
- Aspekte der Mitarbeiterqualifizierung
- Therapeutische Schwerpunkte
Als weitere Datenquelle für die Auswertungen zur Prozessqualität wurden von den
Einrichtungen Kopien der Therapiepläne zur Verfügung gestellt. In diesen ist für je-

Kap. 5 Aufbau und Design der Studie - Seite 56
den Versicherten dokumentiert, an welchen Maßnahmen er wie oft teilgenommen
hat.
Drei der sechs Einrichtungen haben die Maßnahmen direkt in der Klassifikation Therapeutischer
Leistungen (KTL) dokumentiert. Die anderen drei Einrichtungen hatten
jeweils eigene Kodierungsrichtlinien. Diese wurden dann in Absprache mit den Einrichtungen
in die Kodierungen der KTL übertragen, so dass schließlich für alle Einrichtungen
die Maßnahmen mit denselben Nummerierungen bezeichnet vorlagen.
Da die Therapiepläne nur in einer Einrichtung vollständig tageweise Auskunft über
die Leistungen geben, an denen die Rehabilitanden teilgenommen haben, kann die
Auswertung nur summarisch über den gesamten Zeitraum der Rehabilitationsmaßnahme
erfolgen. Eine Auswertung des zeitlichen Verlaufs – also etwa der Frage, ob
es eine zeitliche Staffelung bestimmter therapeutischer Maßnahmen gibt – ist mit den
vorliegenden Daten nicht möglich.
5.3 EIN- UND AUSSCHLUSSKRITERIEN
In Tabelle 5 sind die Ein- und Ausschlusskriterien der Untersuchung festgelegt. Einbzw.
Ausschlusskriterien wurden auf Patientenebene und auf der Ebene der Diagnose
und der Art der Maßnahme definiert. Die Diagnosen sind hier, entsprechend den
Kategorien im Arztfragebogen, nur relativ grob unterteilt. Eine genaue Aufstellung der
eingeschlossenen Diagnosen befindet sich im Abschnitt 5.6.8.
Tabelle 5 Übersicht der Ein- und Ausschlusskriterien
Patientenmerkmale
Einschlusskriterien Ausschlusskriterien
Diagnosen Nicht entzündliche Wirbelsäulen-Erkrankungen,
Dorsopathien, Lumbalsyndrome, HWS Syndrome,
Ischialagien, Bandscheibenschäden, Z. n. Bandscheiben
OP
lokalisierte Arthrosen (ausgenommen WS), Coxarthrosen,
Gonarthrosen
periphere Entesiopathien (ICD 726-728) Affektionen
der Muskeln, Bänder u. Faszien nicht traumatologischer
Genese, Fibromyalgien
traumatologisch bedingte Erkrankungen ohne Gelenkprothetik
(z.B. Frakturen, Bandläsionen, Zustand
n. OP)
Zustand nach prothetischer Versorgung (gleich
welcher Genese)
Rehaformale Allgemeines Heilverfahren
Aspekte
Anschlussheilbehandlung
Mangelnde Fähigkeit zur Teilnahme z.B.
aufgrund schriftsprachlicher Schwierigkeiten
Vorliegen einer entzündlichrheumatischen
Erkrankung
Vorliegen eines Polytraumas und neurologischer
Mitbeteilung
Rehabilitationsverfahren nach Verfahren
wie Erweiterte Ambulante Physiotherapie
(EAP) und Ambulante Orthopädisch
Traumatologische Rehabilitation (AOTR)

Kap. 5 Aufbau und Design der Studie - Seite 57
5.4 ORGANISATION UND DURCHFÜHRUNG DER ERHEBUNGEN
Im folgenden Abschnitt wird die konkrete Durchführung der Untersuchung beschrieben.
Die patientenbezogenen Erhebungen in den Einrichtungen fanden von August
1998 bis Januar 2000 statt. Der ursprünglich auf zwölf Monate festgelegte Erhebungszeitraum
musste für die ambulanten Versorgungsformen verlängert werden,
um die geplanten Fallzahlen erreichen zu können. Die katamnestischen Nachbefragungen,
einschließlich der Befragung der niedergelassenen Ärzte, wurden Ende Dezember
2000 abgeschlossen. Die organisationsbezogenen Analysen wurden im Zeitraum
von Mai 1998 bis Dezember 1999 durchgeführt. Die Kostenträgerbefragungen
wurden im März 2001 abgeschlossen.
5.4.1 Patientenbezogene Erhebungen zu Beginn und Ende der
Rehabilitationsmaßnahme
Vor Beginn der patientenbezogenen Erhebungen in den Rehabilitationseinrichtungen
wurden die beteiligten Mitarbeiter aller Kliniken im Rahmen von Vor-Ort-Besuchen
mittels eines Manuals und in Gesprächen mit der Arbeitsgruppe über den Ablauf der
Studie informiert.
Zur Dokumentation aller im Untersuchungszeitraum in den Rehabilitationseinrichtungen
behandelten und in die Studie einbezogenen Patienten sowie eventueller Gründe
für eine Nicht-Teilnahme wurde den Einrichtungen ein Dokumentationsbogen zur
Verfügung gestellt. Da bei den ambulanten Einrichtungen während des gesamten
Erhebungszeitraumes eine Vollerhebung vorgesehen war, sollte so ersichtlich werden,
ob es bei der Erhebung innerhalb der Einrichtungen zu systematischen Stichprobenselektionen
gekommen ist.
Die Einrichtungen wurden aufgefordert, alle Patienten konsekutiv in die Untersuchung
aufzunehmen, die den vorgegebenen Einschlusskriterien entsprechen. Die
Patienten sollten den Aufnahmefragebogen von den Einrichtungen innerhalb der ersten
drei Tage nach Beginn der Rehabilitationsmaßnahme erhalten, innerhalb dieses
Zeitraumes sollten auch die Ärzte den entsprechenden Fragebogen bearbeiten, ebenso
sollten die Entlassfragebögen für Patienten und die korrespondierenden
Arztfragebögen innerhalb der letzten 3 Tage vor Entlassung bearbeitet werden.
5.4.2 Patientenbezogene Erhebungen 6 und 12 Monate nach Ende der
Rehabilitationsmaßnahme
Im Rahmen der katamnestischen Erhebungen wurden die Versicherten ein halbes
und ein Jahr nach Beendigung der Rehabilitationsmaßnahme angeschrieben und um
Bearbeitung der Fragebögen gebeten. Die Versicherten wurden zum Zeitpunkt der

Kap. 5 Aufbau und Design der Studie - Seite 58
Halbjahreskatamnese auch gebeten, die bei Ende der Rehabilitationsmaßnahme erhaltenen
Patiententagebücher zurückzusenden. Zum Zeitpunkt der Halbjahreskatamnese
erhielten die Versicherten den Patientenfragebogen nebst vorfrankiertem
Rückumschlag, eine Einverständniserklärung für die Befragung des behandelnden
niedergelassenen Haus- oder Facharztes sowie eine verkleinerte Kopie des Fragebogens
an den behandelnden Arzt, um Transparenz über die entsprechende
Arztbefragung zu schaffen.
Ein vergleichbares Vorgehen wurde für die Patientenerhebung im Rahmen der Einjahreskatamnese
gewählt. Nicht angeschrieben wurden alle Versicherten, die im Verlauf
der Untersuchung eine (weitere) Teilnahme an der Studie explizit abgelehnt hatten
oder die unbekannt verzogen waren.
Da bereits früh deutlich wurde, dass die angestrebten Fallzahlen in den
Versorgungsformen ambulant mit und ohne Anbindung an eine Rehabilitationsklinik,
die jeweils nur von einer Einrichtung abgedeckt wurden, nur schwer erreichbar sein
würden, wurden massive Anstrengungen unternommen, die Stichprobenausfälle im
Verlauf der katamnestischen Befragungen so gering wie möglich zu halten. So
wurden alle Studienteilnehmer drei Monate nach Beendigung ihrer
Rehabilitationsmaßnahme mit einem Motivationsschreiben auf die
Halbjahresbefragung eingestimmt. Zehn Tage und drei Wochen nach Versand der
Fragebogen wurden, wenn noch keine Antwort eingegangen war,
Erinnerungsschreiben zugesandt. In den Fällen, in denen die Versicherten auf diese
Schreiben nicht mit einer Teilnahme oder expliziten Absage reagiert hatten, wurde
versucht, telefonisch Kontakt aufzunehmen und Motivation für eine Teilnahme an der
Nachbefragung zu schaffen.
Besondere Anstrengungen wurden auch unternommen, um eine möglichst hohe
Ausschöpfungsquote für die Befragung der niedergelassenen Ärzte zu erreichen. Die
niedergelassenen Ärzte erhielten für die Bearbeitung des Fragebogens ein Honorar.
Wie bei den Patientenbefragungen wurden, wenn keine Reaktion des Arztes auf den
Fragebogen erfolgte, zwei Erinnerungsschreiben versandt und ein telefonisches
Nachfassen versucht.
5.4.3 Kostenträgerbefragungen
Im Rahmen der Kostenträgerbefragungen wurden bei den Krankenkassen Daten zu
Krankenhausaufenthalten, Rehabilitationsmaßnahmen und Fehlzeiten, bei den Rentenversicherungsträgern
Daten zu Berentungen, Rentenanträgen und Zeiträume mit
Beitragsleistungen und Rehabilitationsmaßnahmen für den Zeitraum jeweils ein Jahr
vor der und ein Jahr nach Abschluss der Rehabilitationsmaßnahme erhoben.
Die entsprechenden Erhebungsbögen wurden an die Krankenkassen und Rentenversicherungsträger
nach Abschluss der Ein-Jahreskatamnesen im Zeitraum von

Kap. 5 Aufbau und Design der Studie - Seite 59
November 2000 bis Januar 2001 mit den entsprechenden Einverständniserklärungen
der Patienten verschickt. Name und Adressen der Krankenkassen wurden von den
Patienten zusammen mit den Einverständniserklärungen im Rahmen der katamnestischen
Befragungen erhoben, die Zuordnung zum Rentenversicherungsträger
erfolgte anhand des Wohnortes.
5.4.4 Organisationsanalysen
Bei der Durchführung der Organisationsanalysen wurde multimethodal vorgegangen,
um ein möglichst umfassendes Bild von den Strukturen und Prozessen in den Einrichtungen
zu erhalten (siehe Abbildung 2).
'RNXPHQWDWLRQ
6WUXNWXU XQG
3UR]HVVPHUNPDOH
1DKEHIUDJXQJ ]XU
3DWLHQWHQ
]XVDPPHQVHW]XQJ
,QWHUYLHZV
Abbildung 2 Methoden der Organisationsanalysen
'RNXPHQWDWLRQ 3UR]HVV
XQG .RQ]HSWPHUNPDOH
%HVLKWLJXQJ GHU
(LQULKWXQJHQ
Zu Beginn der Studie wurden zunächst alle an der Studie beteiligten Einrichtungen
vor Ort besichtigt, um ein Bild von den Einrichtungen zu bekommen und Ansprechpartner
und Grundlagen für die weiteren Datenerhebungen zu schaffen. Ergänzend
haben alle Einrichtungen vor Beginn der patientenbezogenen Erhebungen eine Übersicht
über die im letzten Jahr behandelten Fallzahlen und wesentliche Patientenmerkmale
erstellt.
Im Anschluss daran erhielten die Einrichtungen die Fragebögen zur Dokumentation
der Struktur-, Prozess und Konzeptmerkmale (zur Beschreibung der Instrumente siehe
Kap. 5.2.3). Schließlich wurden auf der Grundlage dieser Informationen Interviewleitfäden
für umfassende teilstrukturierte Interviews in den Einrichtungen entwickelt.
Die Interviews wurden mit Mitarbeitern aus verschiedenen Hierarchieebenen und
Berufsgruppen geführt, um ein möglichst umfassendes, aus verschiedenen Perspektiven
zusammengesetztes Bild der Einrichtungen zu erhalten. Themen der Interviews

Kap. 5 Aufbau und Design der Studie - Seite 60
waren interne und externe Vernetzung, Struktur, Leistungen und Angebote, individuelle
Rehabilitation im zeitlichen Verlauf und Dokumentation.
Als letzter Schritt der organisationsbezogenen Datenerhebung wurde eine schriftliche
Nachbefragung durchgeführt, in der die Einrichtungen angeben sollten, wie viele Patienten
im Untersuchungszeitraum in der Einrichtung behandelt wurden und wie sich
diese Patientengruppe zusammensetzte. Diese Daten dienen einer Charakterisierung
der Einrichtungen selbst, aber auch einer Einschätzung von Selektionsprozessen
bei den patientenbezogenen Erhebungen in den Einrichtungen und damit der
Repräsentativität der Untersuchungsstichprobe für das Patientenaufkommen der beteiligten
Einrichtungen im Untersuchungszeitraum. Erfragt wurden dabei Anzahl der
Patienten, AHB-Anteil, Geschlechterverteilung, Verteilung der Hauptdiagnosen, Altersverteilung
und Belegung durch verschiedene Kostenträger.
5.5 TEILNAHMEBEREITSCHAFT UND RÜCKLAUFQUOTEN
Die Einbeziehung von Patienten in die Studie erfolgte in den Einrichtungen von August
1998 bis November 1999. Aufgrund von Fallzahlproblemen in den beiden Einrichtungen
amb+ und amb- ist der Erhebungszeitraum bis Dezember 1999 bzw. Januar
2000 ausgedehnt worden.
Die folgende Tabelle 6 verdeutlicht den Zeitraum der Datenerhebung. Im Verlauf des
Erhebungszeitraumes haben die Einrichtungen in unterschiedlichem Maße Patienten
in die Studie aufgenommen.
Tabelle 6 Erhebungszeitraum in den an der Studie teilgenommenen Einrichtungen
A B C D E F
Okt 98 Sep 98 Sep 98 Sep 98 Sep 98 Aug 98
Nov 99 Nov 99 Nov 99 Sep 99 Jan 00 Dez 99
Insgesamt wurden im oben beschriebenen Zeitraum von den Einrichtungen 1795
Patienten dokumentiert. Im zeitlichen Verlauf unterscheiden sich die Einrichtungen
in ihrem Beitrag zur Stichprobenerhebung: Einige Einrichtungen haben relativ
gleichmäßig über den gesamten Erhebungszeitraum Patienten in die Studie aufgenommen,
bei anderen gab es hier deutliche Schwankungen. Die folgende Tabelle 7
zeigt, wie sich diese Erhebungsstichprobe zusammensetzt und wie es zur Entwicklung
der Untersuchungsstichprobe gekommen ist.

Kap. 5 Aufbau und Design der Studie - Seite 61
Tabelle 7 Entwicklung der Untersuchungsstichprobe
Dokumentierte
Fälle insgesamt
Ausfälle lt. Rehaeinrichtung
in Hamburg
eingegangene
Fälle
Ausfälle Hamburg
Untersuchungsstichprobe
A 424 175 249 17 232
B 281 48 233 3 230
C 352 3 349 3 346
D 104 9 95 3 92
E 430 301 129 3 126
F 204 52 152 2 150
Gesamt 1795 588 1207 31 1176
Insgesamt wurden 588 Patienten von den behandelnden Rehabilitationsärzten im
Protokollblatt dokumentiert, die aus vielfältigen Gründen nicht weiter an der Studie
teilnahmen (s.u.).
Mit Abschluss der Stichprobenrekrutierung liegen von insgesamt 1207 Patienten Patientenfragebögen
vor. In einer abschließenden Datenkontrolle mussten einige Teilnehmer,
aufgrund mangelnder Übereinstimmung mit den Einschlusskriterien, fehlender
oder widersprüchlicher Angaben, ausgeschlossen werden. So wurden versehentlich
aufgenommene EAP-Patienten (N=3), Wechsler der Versorgungsform während
der Rehabilitation (N=6), Patienten mit offensichtlich unzureichenden schriftsprachlichen
Kenntnissen (N=2) sowie Patienten mit fehlendem oder nicht zuordenbarem
Arztfragebogen (N=20) ausgeschlossen werden. Insgesamt ergibt sich so ein Datensatz
von 1176 Patienten zu den Zeitpunkten t1 und t2.
Tabelle 8 zeigt in einer Übersicht die Zahl der in den einzelnen Einrichtungen rekrutierten
Versicherten und deren Zuordnung zu den rehabilitativen Versorgungsformen.
Die Versorgungsformen amb+ und amb- sind jeweils nur durch eine Einrichtung repräsentiert.
Tabelle 8 Verteilung der Patienten auf rehabilitative Versorgungsform und Einrichtungen
stat amb in amb+ amb- Gesamt
A 232 232
B 120 110 230
C 205 141 346
D 58 34 92
E 126 126
F 150 150
Gesamt 615 285 126 150 1176
Die folgende Übersicht zeigt die Teilnahmequoten an den verschiedenen Bestandteilen
der Befragung zu den vier Messzeitpunkten. Ein- und Ausgangsmessungen im

Kap. 5 Aufbau und Design der Studie - Seite 62
Rahmen des Klinikaufenthaltes sowie Therapiepläne sind patienten- und arztseitig
nahezu vollständig.
Tabelle 9 Untersuchungsstichprobe und Teilnahmequoten zu vier Messzeitpunkten
Patient 1
Patient 2
Arzt 1
Arzt 2
stat 100% (616) 100%
(616)
amb in 100% (284) 100%
(284)
amb+ 100% (126) 100%
(126)
amb- 100% (150) 100%
(150)
Therapie-Pläne
Gesamt 100% (1176) 100%
(1176)
Patient t3
65,7%
(404)
62,1%
(177)
73,8%
(93)
62,7%
(94)
65,3%
(768)
Hausarzt t3
29,1%
(179)
26,0%
(74)
27,0%
(34)
38,7%
(58)
29,3%
(345)
Tagebücher
28,5% (115)/
17,8% (72)
29,5% (52)/
17,6% (31)
39,8% (37)/
18,3% (17)
38,3% (36)/
24,5% (23)
31,3% (240)/
18,6% (143)
61,8%
(380)
55,1%
(157)
60,3%
(76)
56,7%
(85)
59,4%
(698)
Patient t4
Hausarzt t4
27,2%
(167)
23,5%
(67)
22,2%
(28)
29,3%
(44)
26,0%
(306)
Einverständnis Kostenträger-Befragung
38% (233)
29% (82)
36% (45)
35% (53)
35% (413)
Die Übersicht macht auch deutlich, dass die in den stationären Rehabilitationskliniken
angestrebte deutliche Übererhebung realisiert werden konnte, um ausreichend
Spielraum für die Bildung von fairen (parallelisierten) Vergleichsgruppen zu haben.
Da die beiden ambulanten Versorgungsformen jeweils nur mit einer Einrichtung besetzt
waren, liegen die erreichten Fallzahlen hier erwartungsgemäß deutlich niedriger
als in den übrigen Versorgungsformen.
Die Teilnahmequoten an den längsschnittlichen Befragungen lagen auf Patientenseite
mit 65% (t3) bzw. 59% (t4) in erwartungsgemäßer Größenordnung. Auch im Rahmen
der Befragungen der niedergelassenen Ärzte konnten substantielle Fallzahlen
erreicht werden, die erwartungsgemäß aber deutlich unter den Rückläufen der Patientenbefragungen
liegen.
5.6 STICHPROBENBESCHREIBUNG
Die Stichprobenbeschreibung vermittelt einen Überblick über wesentliche Charakteristika
der in die Studie einbezogenen Versicherten. Die Darstellung erfolgt differenziert
nach den vier rehabilitativen Versorgungsformen, dabei wird jeweils geprüft, inwieweit
es in wesentlichen soziodemographischen Merkmalen und Erkrankungsmerkmalen
Unterschiede zwischen den Versorgungsformen gibt.

5.6.1 Geschlecht und Alter
Kap. 5 Aufbau und Design der Studie - Seite 63
In der Gesamtstichprobe überwiegen mit einem Anteil von 54% die männlichen Versicherten.
Die Geschlechterverteilung unterscheidet sich zwischen den vier rehabilitativen
Versorgungsformen signifikant. Auffällig ist hier der höhere Anteil Frauen
(65,1%) in der Versorgungsform amb- (vgl. Tabelle 10).
Tabelle 10 Soziodemografische Merkmale der Untersuchungsstichprobe – Geschlecht
und Alter
Versorgungsform
Geschlecht
Gesamt stat amb in amb+ amb-
Ausprägung % (N) % (n) % (n) % (n) % (n)
weiblich 45,7 (642) 43,2 (266) 39,9 (113) 44,4 (56) 65,1 (97)
männlich 54,3 (532) 56,8 (349) 60,1 (171) 55,6 (70) 34,9 (52)
Unterschiedsberechnung χ²-Test χ²=28,13 df=3 p

Kap. 5 Aufbau und Design der Studie - Seite 64
sorgungsformen amb+ und amb-. Die Anteile von Patienten, die unabhängig vom
Familienstand mit einem Partner zusammenleben, liegen insgesamt bei drei Viertel
aller Befragten und unterscheiden sich im Wesentlichen nicht zwischen den Versorgungsformen,
alleine die Patienten in der Versorgungsform amb in geben zu geringeren
Teilen an, ohne Partner zu leben.
Tabelle 11 Soziodemografische Merkmale der Untersuchungsstichprobe II – Familienstand,
Partnerschaft und Nationalität
Versorgungsform Gesamt stat amb in amb+ amb-
Familienstand
Ausprägung % (N) % (n) % (n) % (n) % (n)
ledig 15,7 (175) 15,7 (91) 12,5 (34) 21,0 (26) 16,9 (24)
verheiratet 65,7 (734) 64,5 (373) 74,2 (201) 60,5 (75) 59,2 (85)
verwitwet 4,7 (52) 5,3 (31) 5,5 (15) 0,8 (1) 3,5 (5)
geschieden 11,8 (132) 12,9 (75) 6,3 (18) 14,5 (18) 15,5 (21)
getrennt
lebend
2,1 (24) 1,6 (9) 1,5 (4) 3,2 (4) 4,9 (7)
Unterschiedsberechnung mittels χ² Test χ²=29,65 df=12 p=0,003
Mit Partner lebend
Ja 76,1 (728) 73,4 (369) 82,8 (193) 72,5 (74) 77,3 (92)
Nein 23,9 (229) 26,6 (134) 17,2 (40) 27,4 (28) 22,7 (27)
Unterschiedsberechnung mittels χ² Test χ²=8,68 df=3 p=0,034
Nationalität
Deutsch 97,8 (1064) 98,1 (554) 99,2 (258) 92,7 (114) 98,6 (138)
andere 2,2 (24) 1,9 (11) 0,8 (2) 7,3 (9) 1,4 (2)
Unterschiedsberechnung mittels χ² Test χ²=17,95 df=3 p

Kap. 5 Aufbau und Design der Studie - Seite 65
Tabelle 12 Soziodemographische Merkmale der Untersuchungsstichprobe III – Schulabschluss
und Berufsausbildung
Versorgungsform Gesamt stat amb in amb+ amb-
Ausprägung % (N) % (n) % (n) % (n) % (n)
Schulabschluss
Ohne Schulabschluss
Haupt-
/Volksschule
Realschule/ Mittlere
Reife
Polytechnische
Oberschule
Fachhochschulreife
Allgemeine/
fachgebundene
Hochschulreife/
Abitur
9,5 (105) 10,9 (63) 9,4 (25) 8,9 (11) 4,3 (6)
54,2 (601) 57,3 (329) 64,8
(173)
55,6 (69) 20,6 (29)
18,0 (199) 19,8 (114) 13,1(35) 23,4 (29) 14,9 (21)
6,4 (71) 4,0 (23) 1,9 (5) 2,4 (3) 28,4 (40)
3,9 (43) 3,6 (21) 4,5 (12) 3,2 (4) 4,3 (6)
7,5 (83) 3,8 (22) 5,6 (15) 5,6 (7) 27,7 (39)
andere 0,5 (6) 0,5 (3) 0,7 (2) 0,8 (1)
Unterschiedsberechnung mittels χ² Test χ²=260,65 df=18 p

Kap. 5 Aufbau und Design der Studie - Seite 66
lische und berufliche Sozialisation kaum vergleichbar ist. Hinzu kommt, dass in dieser
Versorgungsform keine LVA-Patienten behandelt wurden.
5.6.4 Erwerbsstatus und verfügbares Einkommen
Drei Viertel der Versicherten in der Untersuchungsstichprobe geben an, im Jahr vor
der Rehabilitationsmaßnahme berufstätig gewesen zu sein, die Anteile von Altersrentnern
und Arbeitslosen liegen jeweils etwas unter zehn Prozent (vgl. Tabelle 13).
Tabelle 13 Soziodemographische Merkmale der Untersuchungsstichprobe IV – Erwerbsstatus
und verfügbares Einkommen
Erwerbsstatus
Gesamt stat amb in amb+ amb-
Ausprägung % (N) % /(n) % (n) % (n) % (n)
Berufstätig 73,1 (787) 74,8(424) 73,6 (187) 82,1 (101) 56,4 (75)
Hausfrau/mann 4,5 (49) 5,6(32) 5,1 (13) 0,8 (1) 2,3 (3)
Altersrentner 9,4 (101) 6,5(37) 10,6 (27) 7,3 (9) 21,1 (28)
Berentet
BU/EU
4,0 (43) 4,4(25) 2,0 (5) 2,4 (3) 7,5 (10)
Arbeitslos 8,3 (89) 7,8(44) 8,3 (21) 7,3 (9) 11,3 (15)
Umschüler,
Ausbildung
0,7 (8) 0,9(5) 0,4 (1) 1,5 (2)
Unterschiedsberechnung mittels χ² Test χ²=50,92 df=15 p

Kap. 5 Aufbau und Design der Studie - Seite 67
lichen Krankenversicherung (22%). Dabei werden drei Viertel aller Maßnahmen als
Allgemeines Heilverfahren durchgeführt (vgl. Tabelle 14).
Tabelle 14 Träger der Rehabilitationsmaßnahme und Art der Maßnahme
Träger der Rehabilitationsmaßnahme
Gesamt stat amb in amb+ amb-
Ausprägung % (N) % (n) % (n) % (n) % (n)
BfA 28,7 (336) 28,5 (174) 25,4 (72) 23,8 (30) 40,0 (60)
LVA 49,1 (575) 57,4 (351) 55,1 (156) 54,0 (68)
GKV 22,1 (259) 14,1 (86) 19,4 (55) 22,2 (28) 60,0 (90)
Unterschiedsberechnung mittels χ² Test χ²=209,73 df=6 p

Kap. 5 Aufbau und Design der Studie - Seite 68
Eine angebotsspezifische Betrachtung zeigt, dass auch hier, ähnlich wie beim Vergleich
AHB - AHV, ein signifikanter Unterschied hinsichtlich der medizinischen Vorbehandlung
der Versicherten in der Untersuchungsstichprobe unmittelbar vor Beginn
der Rehabilitationsmaßnahme besteht. Nur jeweils 10 Patienten in den Settings
amb+ und amb- haben unmittelbar vor Rehabilitationsbeginn eine OP erhalten.
5.6.7 Zusammenfassung der Verteilung von soziodemografischen Merkmalen
Tabelle 16 fasst noch einmal Unterschiede in den soziodemographischen Merkmalen
zwischen den rehabilitativen Versorgungsformen zusammen:
Tabelle 16 Zusammenfassung Stichprobenbeschreibung der soziodemografischen Merkmale
Merkmal p mögliche Ursache für Unterschiede
Geschlecht ** höherer Frauenanteil in amb-
Alter in Jahren n.s.
Alter in Klassen ** hoher Anteil 60 Jahre und älter in amb-
Familienstand ** in amb+ u. amb- hoher Anteil lediger, geschiedener u. getrennt
lebender Patienten
Mit Partner lebend * hoher Anteil Patient mit Partner lebend in amb in
Nationalität ** hoher Ausländeranteil in amb+
Schulabschluss ** vermehrt hohe Schulabschlüsse in amb-
Ausbildung ** hoher Ausbildungsstand in amb-
Erwerbsstatus ** hohe Anteile Altersrentner in amb in und amb-; hoher Anteil
Arbeitsloser in amb-
Familiennettoeinkommen n.s.
Berufliche Stellung ** geringer Arbeiteranteil; vermehrter Anteil Angestellter in amb-
Träger der Maßnahme ** keine LVA-Patienten in amb-
Art der Maßnahme ** geringer Anteil AHB-Maßnahmen in amb+ und amb-
Insgesamt finden sich für zahlreiche soziodemographischen Merkmale Unterschiede
zwischen den rehabilitativen Versorgungsformen. Hervorzuheben ist hierbei insbesondere
die Versorgungsform amb–. Unterschiede hängen hier vermutlich vor allem
damit zusammen, dass die entsprechende Einrichtung in den neuen Bundesländern
liegt und im Untersuchungszeitraum keine Belegung durch eine LVA stattfand.
5.6.8 Hauptdiagnosen
Wesentlich für die Charakterisierung der Gesamtstichprobe und der Patienten in den
verschiedenen hier untersuchten rehabilitativen Versorgungsformen sind die Erkrankungen,
aufgrund derer die Patienten rehabilitativ behandelt wurden. Die Diagnosen
wurden durch die Ärzte in den Rehabilitationseinrichtungen gestellt. Tabelle 17 zeigt,
dass der wesentliche Anteil der erhobenen Hauptdiagnosen im Bereich der Wirbelsäulenerkrankungen
liegt.

Kap. 5 Aufbau und Design der Studie - Seite 69
Tabelle 17 Verteilung der Hauptdiagnosen in der Untersuchungsstichprobe
Haupt- und Mehrfachdiagnosen Häufigkeit %
keine Hauptdiagnose 5 0,4
Nicht entzündliche Wirbelsäulen-Erkrankungen, Dorsopathien, Lumbal-Syndrome,
HWS-Syndrome, Ischialgien, Bandscheibenschäden, Z.n. Bandscheiben-OP
651 55,4
lokalisierte Arthrosen (ausgenommen WS), Coxarthrosen, Gonarthrosen 158 13,4
periphere Entesiopathien (ICD 726-728), Affektionen der Muskeln, Bänder u. Faszien
nicht traumatologischer Genese, Fibromyalgien
traumatologisch bedingte Erkrankungen ohne Gelenkprothetik (z.B. Frakturen,
Bandläsionen, Z.n. OP)
38 3,2
48 4,1
Z.n. prothetischer Versorgung (gleich welcher Genese) 36 3,1
sonstige 21 1,8
mehrere Hauptdiagnosen 219 18,6
Gesamt 1176 100%
Bei den sonstigen Erkrankungen handelt es sich um Gelenkerkrankungen mit Beteiligung
des dermatologischen Formenkreises und um Meniskusschäden sowie vereinzelt
um andere Diagnosen, die von den Ärzten gesondert angegeben wurden.
Für die Kennzeichnung der Stichproben und die Frage der Vergleichbarkeit erschwerend,
erweist sich der Umstand, dass ein erheblicher Teil (19%) der Patienten mehr
als eine Hauptdiagnose aufweist. Von den 219 Versicherten mit mehr als einer
Hauptdiagnose hat ein Großteil (n=182, 83%) zwei Hauptdiagnosen, in einigen Fällen
haben die Ärzte auch drei (n=35, 16%) oder vier (n=2, 1%) Hauptdiagnosen gestellt.
Als häufigste Mehrfachdiagnosen sind die Kombination von Wirbelsäulenerkrankungen
und Arthrosen zu nennen (7% der Gesamtstichprobe). Berücksichtigt
man bei der Auszählung der Häufigkeit der Diagnosen auch die Mehrfachdiagnosen,
nehmen wiederum Wirbelsäulenerkrankungen mit 59% den größten Teil aller Diagnosestellungen
ein, gefolgt von Arthrosen (20%) und Entesiopathien (6 %).
Tabelle 18 Verteilung der Hauptdiagnosen in Mehrfachantworten
Hauptdiagnose % (n)
Wirbelsäulenerkrankung 58,5 (836)
lokalisierte Arthrosen 20,1 (287)
Entesiopathien 6,2 (88)
traumatologisch bedingte Erkrankungen 4,6 (66)
Z. n. prothetischer Versorgung 3,5 (50)
Sonstige Erkrankungen 7,1 (102)
Gesamt 100 (1429)

Kap. 5 Aufbau und Design der Studie - Seite 70
Erkrankungsspezifische Auswertungen werden sich daher im Folgenden vor allem
auf die Hauptdiagnosen Wirbelsäulenerkrankungen und Arthrosen konzentrieren, die
den Großteil der Stichprobe kennzeichnen.
Betrachtet man die Verteilung der Hauptdiagnosen auf die verschiedenen rehabilitativen
Versorgungsformen, zeigen sich signifikante Unterschiede in den behandelten
Erkrankungen (vgl. Tabelle 19).
Tabelle 19 Hauptdiagnosen nach rehabilitativer Versorgungsform
Versorgungsform stat amb in amb+ amb-
Ausprägung % N % N % N % N
Wirbelsäulenerkrankungen
54,9 337 44,9 127 59,2 74 75,8 113
lokalisierte Arthrosen 14,7 90 17,0 48 8,8 11 6,0 9
periphere Entesiopathien
traumatologisch
bedingte Erkrankungen
ohne Gelenkprothetik
Z. n. prothetischer
Versorgung
3,9 24 1,8 5 5,6 7 1,3 2
3,9 24 5,3 15 4,8 6 2,0 3
3,9 24 1,8 5 2,4 3 2,7 4
sonstige 1,5 9 1,8 5 3,2 4 2,0 3
Mehrfachdiagnosen 17,3 106 27,6 78 16,0 20 10,1 15
Gesamt 100 614 100 283 100 125 100 149
Unterschiedsberechnung mittels χ² Test χ²= 61,81 df= 18 p

Kap. 5 Aufbau und Design der Studie - Seite 71
fern hinweg. Die wichtigsten werden im Folgenden jeweils gesondert für die o.g.
Krankheitskategorien dargestellt.
Wirbelsäulenerkrankungen
Die häufigste Diagnose in der Gruppe Wirbelsäulenerkrankungen über alle Versorgungsformen
hinweg ist der „Bandscheibenvorfall im Bereich der LWS ohne Beteiligung
des Rückenmarks“ (722.12) mit 18% der Fälle dieser Gruppe. Darauf folgt an
zweiter Stelle der Gesamtverteilung der „Hexenschuss/Lumbago“ (724.2) mit 14%
aller Fälle. Zervikale Spondylose, Spondylosis, thorakaler o. lumbaler Diskusprolaps
ohne Myelopathie sowie Degeneration der thorakalen o. lumbalen Intervertebralscheiben
machen jeweils etwa 6% aller Wirbelsäulenerkrankungen aus (vgl. Tabelle
20). Versorgungsformspezifisch betrachtet ist die häufigste Diagnose im stationären
Bereich Lumbago (724.2), bei den ambulanten Rehabilitationseinrichtungen in einer
Rehabilitationsklinik und der ambulanten Rehabilitationseinrichtung ohne Anbindung
an eine Rehabilitationsklinik der Lumbale Diskusprolaps (722.12) und in der ambulanten
Rehabilitationseinrichtung mit Anbindung an eine Rehabilitationsklinik degenerative
Veränderungen der thorakalen und lumbalen Intervertebralscheiben (722.5).
Auffällig ist, dass der „Hexenschuss/Lumbago“ in der Versorgungsform amb in und
der Diskusprolaps in der Versorgungsform amb+ nicht vorkommen bzw. nicht diagnostiziert
wurden.
Tabelle 20 Verteilung der Wirbelsäulenerkrankungen nach ICD 9 auf die rehabilitativen
Versorgungsformen (bezogen auf alle gestellten Wirbelsäulendiagnosen;
N=836)
Versorgungsform stat amb in amb+ amb-
Ausprägung % (N) % (N) % (N) % (N)
(ICD 9)
721 6,8 (29) 9,7 (19)
721.0 15,8 (31)
721.3 5,6 (11) 6,4 (8)
722.0 7,2 (9)
722.1 10,9 (46)
722.12 11,6 (49) 23,5 (46) 39,2 (49)
722.5 40,5 (36)
722.52 6,1 (12)
722.7 10,1 (9)
723.1 7,1 (31) 12,4 (11)
724.2 23,8 (101) 15,7 (14)
724.3 5,6 (5) 9,6 (12)
Sonstige 39,6 (168) 39,3 (77) 15,7 (14) 37,6 (47)
Gesamt 100% (424) 100% (196) 100% (89) 100% (125)

Arthrosen
Kap. 5 Aufbau und Design der Studie - Seite 72
Im Bereich der Arthrosen fallen über alle Versorgungsformen hinweg 35% aller Diagnosen
auf den Bereich der Hüfte (715.35), gefolgt von 24% auf den Bereich des
Knies (715.36). Darauf folgen unspezifische Arthrosen (715.3) und Hüftdysplasie
(754.3) mit jeweils 6% der Diagnosekategorie Arthrosen.
Auch hier zeigen sich versorgungsformspezifische Schwerpunkte. In den Versorgungsformen
stat und amb in sind die Coxarthrosen mit jeweils etwa 40% deutlich
häufiger als in den beiden ambulanten Versorgungsformen.
Periphere Entesiopathien
20,5% aller im Bereich peripherer Entesiopathien erhobenen Diagnosen entfallen auf
das Rotatorensyndrom der Schulter (726.1) und 20,5% auf Periathropathia humeroscapolaris
(726.2), einer allgemeinen Bezeichnung für pathologische Prozesse im Bereich
der Weichteile in der Umgebung des Schultergelenkes.
Auch hier zeigen sich versorgungsformspezifische Besonderheiten. Das Rotatorensyndrom
der Schulter kommt bei den Entesiopathien in den Versorgungsformen stat,
amb+ und amb- am häufigsten vor, während im ambulanten Rehabilitationsangebot
in einer Reha-Klinik die Schultergelenkserkrankung Periathropathia humeroscapularis
überwiegt.
Traumatologisch bedingte Erkrankungen
Bei den traumatologisch bedingten Erkrankungen ist die Wirbelsäulenfraktur (805)
mit insgesamt 18% der Fälle die häufigste Diagnose, gefolgt vom Schenkelhalsbruch
(820) mit 10%. Versorgungsformspezifisch sind kaum Besonderheiten der Krankheitsverteilung
zu beobachten, zumal insgesamt nur 63 Personen mit traumatologisch
bedingten Erkrankungen behandelt wurden – davon bereits 31 im stationären
Setting.
Zustand nach prothetischer Versorgung
Mit dieser Diagnosegruppe wurden insgesamt nur 47 Personen behandelt. Dabei
verteilen sich fast alle Fälle auf die Diagnosen Arthrose der Hüfte (715.35) und des
Knies (715.36).

Kap. 5 Aufbau und Design der Studie - Seite 73
5.7 ANALYSEN ZUR REPRÄSENTATIVITÄT DER STICHPROBEN UND ZUM
DROP-OUT-PROBLEM
Um zu entscheiden, ob die mithilfe der vorliegenden Studie gewonnenen Daten und
Ergebnisse repräsentativ und damit generalisierbar sind, wurden verschiedene umfangreiche
Analysen zur Repräsentativität und zum Drop-out-Problem durchgeführt.
Im Zusammenhang mit der Repräsentativität der Daten stellen sich folgende Fragen:
Inwieweit sind die hier berücksichtigten Einrichtungen repräsentativ für die entsprechenden
Versorgungsangebote in der Bundesrepublik insgesamt?
Inwieweit sind die hier einbezogenen Patienten repräsentativ für die Gesamtheit der
in der Bundesrepublik orthopädisch-rehabilitativ behandelten Patienten?
Inwieweit ist die hier gewonnene Patientenstichprobe repräsentativ für die im Behandlungszeitraum
in den Einrichtungen insgesamt behandelten Patienten?
Im Rahmen einer wissenschaftlichen Feldstudie mit mehreren Messzeitpunkten wird
es immer Stichprobenausfälle bei einzelnen Erhebungsschritten geben. In solchen
Fällen muss damit gerechnet werden, dass die erhobenen Daten nicht mehr repräsentativ
für die eigentlich zu untersuchende Grundgesamtheit sind oder systematisch
Personen geantwortet haben, die andere Voraussetzungen im Hinblick auf die Ergebnisqualität
mitbringen als die ursprüngliche Gesamtstichprobe. Beispielsweise
könnte vermutet werden, dass im Rahmen von katamnestischen Erhebungen vermehrt
solche Patienten bereit sind zu antworten, die mit der therapeutischen Maßnahme
insgesamt zufriedener sind. Im Rahmen von Drop-out-Analysen wird dann
untersucht, inwieweit die zu den Katamnesezeitpunkten erreichten Patienten vergleichbar
der Ausgangsstichprobe sind.

Abbildung 3 Repräsentativität der Stichprobe
Schritt 1: Analyse zur Repräsentativität
der Stichprobe.
Hier wird getestet, inwieweit sich das Patientenaufkommen
im Untersuchungszeitraum
erstens von den in der Einrichtung
dokumentierten Fällen und zweitens
von der dann erreichten Untersuchungsstichprobe
unterscheidet.
Kap. 5 Aufbau und Design der Studie - Seite 74
Abbildung 4 Non-Responding
Schritt 2: Drop-out-Analysen
Hier wird getestet, inwieweit die Stichproben
zu den Zeitpunkten t3 und t4
noch der Untersuchungsstichprobe zum
Zeitpunkt t1 entsprechen.
Die Daten zum Patientenaufkommen im Untersuchungszeitraum sind Angaben, die
die Einrichtungen in der Nacherhebung gemacht haben. Die Dokumentation der im
Untersuchungszeitraum behandelten Patienten ist in den Einrichtungen auf vorgegebenen
Protokollblättern durchgeführt worden.
5.7.1 Analysen zur Repräsentativität der Stichprobe
Zunächst ergaben sich im Verlauf der Studie keine Hinweise dafür, dass die in die
Studie einbezogenen Rehabilitationseinrichtungen nicht repräsentativ für die jeweilige
Angebotsform sein sollten und gezielt nach besonderen Kriterien selektiert worden
wären. Erhärten ließ sich dieser Eindruck mittels des in Kapitel 6 dargestellten
Vergleichs von Strukturmerkmalen der hier einbezogenen Einrichtungen mit VDR-
Daten zur Strukturqualität orthopädischer Rehabilitationskliniken. Auch auf der
Grundlage dieses Vergleichs ergeben sich keine Hinweise auf systematische Verzerrungen.
Allerdings ist zu berücksichtigen, dass die Anzahl der pro Versorgungsform
einbezogenen Einrichtungen gering ist. Im Falle der beiden ambulanten Versorgungsformen
repräsentiert lediglich jeweils nur eine Einrichtung den entsprechenden
Versorgungstyp.
Ein Vergleich der hier gewonnenen Untersuchungsstichprobe mit einer hinsichtlich
einbezogener Diagnosen und Kostenträger vergleichbaren Stichprobe von Rehabili-

Kap. 5 Aufbau und Design der Studie - Seite 75
tanden auf der Grundlage der VDR-Statistik des Jahres 1999 zeigt keine bedeutsamen
Unterschiede (vgl. Tabelle 21).
Die Signifikanztestung weist zwar aufgrund der großen Stichproben überzufällige
Unterschiede hinsichtlich der Geschlechtsverteilung und der Diagnoseverteilung aus,
die Effekte sind aber jeweils sehr klein.
Im Wesentlichen kann wohl davon ausgegangen werden, dass die hier einbezogene
Stichprobe den Patienten entspricht, die im Untersuchungszeitraum insgesamt in der
Bundesrepublik rehabilitativ behandelt wurden.
Tabelle 21 Analysen zur Repräsentativität, Vergleich der Stichprobendaten mit Referenzdaten
des VDR
VDR-Daten zur Rehabilitation
1999
Untersuchungsstichprobe
Diagnose in %
Arthropathien 18,0 21,0
Dorsopathien 73,1 72,5
Enthesiopathien 5,7 4,0
Osteopathien 3,2 2,4
Geschlecht in %
Männer 54,6 58,5
Frauen 45,4 41,5
Kostenträger in %
LVA 59,6 60,2
BfA 40,4 39,8
Signifikanztest Stärke des Effektes
χ 2 =10,3; p=.016 ϕ=.006
χ 2 =4,6; p=.033 ϕ=.004
n.s. ϕ=.001
Vergleichbare Analysen wurden jeweils getrennt auch für unsere Stichprobe der stationär,
der ambulant in einer Rehabilitationsklinik (amb in) und der ambulant (amb+
und amb-) behandelten Patienten durchgeführt. Die Ergebnisse entsprechen den
oben dargestellten, bedeutsame Unterschiede konnten nicht gefunden werden.
Als weiterer Analyseschritt wurde anhand der von den Einrichtungen dokumentierten
Fälle getestet, inwieweit die Patienten, die an der Studie teilgenommen haben, mit
denen vergleichbar sind, die nicht an der Studie teilgenommen haben. Allerdings
standen als Datengrundlage für diese Analysen nur die Angaben zu Geschlecht und
Alter sowie dem Kostenträger der Maßnahme aus den Protokollbögen zur Verfügung.
Für die Einrichtung C kann kein Vergleich zwischen Studienteilnehmern und
dokumentierten Ausfällen durchgeführt werden, da hier nur drei Ausfälle dokumentiert
sind.
Es zeigen sich lediglich in einer Einrichtung Unterschiede zwischen Teilnehmern und
Nichtteilnehmern (vgl. Tabelle 22). Demnach waren hier die Teilnehmer an der Studie
etwas jünger als die Nichtteilnehmer. Allerdings gehört in dieser Einrichtung die
Gruppe der Nichtteilnehmer offensichtlich auch zu den ältesten Patienten.

Kap. 5 Aufbau und Design der Studie - Seite 76
Tabelle 22 Gegenüberstellung von Dokumentationsausfällen und Studienpatienten nach
Alter, Geschlecht und Träger der Maßnahme
Ausfälle (N=588) /
Stichprobe (N=1176)
Alter
(mittleres Alter i. Jahren)
Geschlecht
(Anteil Frauen in %)
Träger Maßnahme (Anteil
BfA, LVA, GKV in %)
A B C D E F
175/232 48/230 3/346 9/92 301/126 52/150
47,1/49,2
n.s.
43 / 48
n.s
11 / 72 / 17
26 / 57 / 17
n.s.
58,6/52,6
p

Kap. 5 Aufbau und Design der Studie - Seite 77
Mittels χ²-Tests wurde für diese Variablen getestet, ob es systematische Ausfälle im
Zeitverlauf gibt. Tabelle 23 stellt die Ergebnisse der Signifikanzprüfungen dar.
Tabelle 23 Vergleichbarkeit der Stichproben t1-t3 und t1-t4
stat amb in amb+ amb- Gesamt
t1-t3 t1-t4 t1-t3 t1-t4 t1-t3 t1-t4 t1-t3 t1-t4 t1-t3 t1-t4
Geschlecht n.s. n.s. n.s. n.s. n.s. n.s. n.s. n.s. n.s. n.s.
Alter n.s. n.s. n.s. n.s. n.s. n.s. n.s. n.s. n.s. n.s.
Art der Maßnahme n.s. n.s. n.s. n.s. n.s. n.s. n.s. n.s. n.s. n.s.
Kostenträger n.s. n.s. n.s. n.s. n.s. n.s. n.s. n.s. n.s. n.s.
Diagnose n.s. n.s. n.s. n.s. n.s. n.s. n.s. n.s. n.s. n.s.
Schweregrad der Erkrankung n.s. n.s. n.s. n.s. n.s. n.s. n.s. n.s. n.s. n.s.
Reha-Motivation n.s. n.s. n.s. n.s. n.s. n.s. n.s. n.s. n.s. n.s.
Schulabschluss n.s. n.s. n.s. n.s. n.s. n.s. n.s. n.s. n.s. n.s.
Die Ergebnisse zeigen in allen Versorgungsformen keinen Hinweis auf systematische
Verzerrungen durch Drop-outs. Die Ausfälle der Rehabilitanden zu den Messzeitpunkten
t3 und t4 scheinen also zufällig zu sein.
5.8 STATISTISCHE AUSWERTUNGEN
Die statistischen Auswertungen umfassen sowohl deskriptive Verfahren als auch
Verfahren der prüfenden Statistik. Insbesondere sind hier zu nennen: Ein- und mehrfaktorielle
Varianzanalysen mit und ohne Messwiederholung, Regressionsanalysen,
T-Tests bei metrisch skalierten Variablen und χ 2 -Tests für Analysen von Verteilungen
bei nominal skalierten Daten.
Die Auswertungen erfolgten mithilfe des statistischen Programmpaketes SPSS 10.0
für Windows.
Im Mittelpunkt der Auswertungen steht ein Vergleich der Ergebnisqualität in den vier
rehabilitativen Versorgungsformen. Dieser Vergleich setzt voraus, dass die Patienten
in den unterschiedlichen Versorgungsformen ähnliche Voraussetzungen für einen
Rehabilitationserfolg aufweisen. Die Stichprobenanalysen (vgl. Kap. 5.6) haben jedoch
gezeigt, dass in den Versorgungsformen unterschiedliche Patientenkollektive
behandelt werden, die sich in zentralen Merkmalen unterscheiden. Daher mussten
Maßnahmen ergriffen werden, um diese Unterschiedlichkeit zu kontrollieren.
Demnach werden neben einem direkten Vergleich der vier Versorgungsformen die
gleichen Auswertungen auch mit einem parallelisierten und einem gematchten Datensatz
sowie unter statistischer Kontrolle von Variablen durchgeführt, in denen sich
die Vergleichsgruppen unterscheiden. Für die Auswahl der entsprechenden Kontrollvariablen
wurde zunächst umfassend geprüft, in welchen Variablen sich die vier Vergleichsgruppen
unterscheiden (s.o.). Die entsprechende Variable fand dann als Kon-

Kap. 5 Aufbau und Design der Studie - Seite 78
trollvariable Berücksichtigung, wenn sie darüber hinaus einen statistisch bedeutsamen
Einfluss auf wichtige Ergebnisvariablen hatte. Um die Stichprobenausfälle nach
Parallelisierung und Matching im Längsschnitt möglichst gering zu halten, wurden
nur Fälle berücksichtigt, von denen Fragebögen der ersten drei Messzeitpunkte vorlagen.
Die Vorgehensweise bei Matching und Parallelisierung wird im Folgenden detaillierter
beschrieben.
5.8.1 Parallelisierung
Die Parallelisierung hat zum Ziel, verschiedene Stichproben (hier die Patientenzusammensetzungen
in den vier verschiedenen Versorgungsformen) bezüglich der
Verteilung mehrerer Variablen soweit anzugleichen, dass es keinen statistisch signifikanten
Unterschied mehr gibt. Um nicht nur eine Vergleichbarkeit der Mittelwerte,
sondern auch der Verteilungen von Merkmalen zu gewährleisten, wurde der p-Wert
des χ 2 -Tests als Zielgröße verwendet.
Auf der Grundlage der o.g. Stichprobenanalysen wurden folgende Variablen für die
Parallelisierung wie auch das Matching (s.u.) berücksichtigt:
• Geschlecht
• Alter; in Gruppen aufgeteilt (vgl. Tabelle 10)
• Kostenträger; da in Einrichtung Famb- keine Patienten von der LVA zugewiesen
wurden, wurde der Kostenträger nur 2stufig berücksichtigt: Gesetzliche Rentenversicherung
oder Gesetzliche Krankenkasse
• Berufstätigkeit im Jahr vor der Rehabilitationsmaßnahme (berufstätig vs. nicht
berufstätig)
• Diagnose: Wegen der Vielzahl von Diagnosen mussten die Diagnosen in wenige,
gut besetzte Gruppen zusammengefasst werden. Die hierfür gebildete Variable
hat vier Ausprägungen: 1) nur Wirbelsäulenerkrankungen, 2) nur Arthrosen, 3)
sonstige Hauptdiagnose, 4) Mehrfachdiagnose.
• OP im Jahr vor der Rehabilitationsmaßnahme: die Unterteilung AHB versus
AHV erschien nicht sinnvoll, da in den Versorgungsformen amb+ und amb- jeweils
nur 7 AHB-Fälle erhoben wurden. Berücksichtigt wurde hier, ob im Jahr vor der
Rehabilitationsmaßnahme eine OP wegen der orthopädischen Erkrankung stattgefunden
hat.
Die Parallelisierung erfolgte auf der Grundlage der vorliegenden Patientendokumentationen
zum Zeitpunkt t3.. Sie wurde mittels eines neu geschriebenen Programms
per EDV durchgeführt. Statistisch wurde geprüft, wie sich die p-Werte der χ 2 -Tests
für die Variablen ändern, wenn Fall x (mit x von 1 bis N) herausgenommen würde.

Kap. 5 Aufbau und Design der Studie - Seite 79
Nachdem dieses für alle Fälle durchgerechnet wurde, ist dann der Fall entfernt worden,
dessen Herausnahme zur besten Lösung geführt hat. Mit dem so um einen Fall
reduzierten Datensatz wurde die Prozedur wiederholt. Diese Schleife wurde solange
durchlaufen, bis die Test-Variable, bei der es den größten Unterschied zwischen den
Versorgungsformen gab, ein Signifikanzniveau von p=.20 überschritten hat. Durch
diese strenge Vorgabe wurde sichergestellt, dass auch bei weiterer Herausnahme
von Fällen (z.B. durch fehlende Werte) keine signifikanten Unterschiede zwischen
den Versorgungsformen hinsichtlich der Test-Variablen entstehen. Abbildung 5 verdeutlich
grafisch diese Vorgehensweise.
Im hier verwendeten Verfahren konnte gesteuert werden, dass bevorzugt Fälle aus
dem stationären Setting entfernt werden konnten. Dieses Vorgehen wurde deshalb
gewählt, weil bereits bei der Konzeption der Studie eine Übererhebung im stationären
Bereich geplant worden war, um die Wahrscheinlichkeit, vergleichbare Fälle zuordnen
zu können, zu erhöhen.
Im ersten Durchlauf wurden amb in, amb+ und amb- gegenübergestellt, wobei vor
allem aus der hierbei am besten besetzten Gruppe amb in herausgenommen wurde.
Im zweiten Durchlauf kamen die stationären Fälle hinzu und nur aus diesem Pool
wurden Fälle gestrichen.
1
2
3
4
5
6
7
8
9
...
N
---
2
3
4
5
6
7
8
9
...
N
1
---
3
4
5
6
7
8
9
...
N
1
2
---
4
5
6
7
8
9
...
N
Abbildung 5 Vorgehensweise bei Parallelisierung
Abbildung 6 veranschaulicht den Anstieg der p-Werte bei sukzessiver Herausnahme
der Fälle. Die Abbildung verdeutlich, dass die meisten Fälle gestrichen werden mussten,
um die Verteilungen in der Variable „Kostenträger“ anzunähern.
1
2
3
---
5
6
7
8
9
...
N
1
2
3
4
---
6
7
8
9
...
N
...
1
2
3
4
5
6
7
8
9
...
N

1
0,9
0,8
0,7
0,6
0,5
0,4
0,3
0,2
0,1
0
0
6
12
18
24
30
36
Kap. 5 Aufbau und Design der Studie - Seite 80
42
48
4
10
16
22
28
34
40
46
52
58
64
70
76
82
88
94
100
106
112
Kostenträger
OP vor Reha
Geschlecht
Berufstätigkeit
Diagnose
Alter
Abbildung 6 Sukzessiver Anstieg der p-Werte während simultaner Parallelisierung
Abbildung 7 zeigt die Reduktion der Stichprobengröße der einzelnen Versorgungsformen
vom ursprünglichen Datensatz nach der Parallelisierung.
900
800
700
600
500
400
300
200
100
0
94
93
176
404
50
89
153
290
nicht parallelisiert parallelisiert
Abbildung 7 Abnahme der Stichprobengröße durch Parallelisierung
ambamb+
amb in
stat
Die Stichprobenzusammensetzung in der Versorgungsform amb- weicht so deutlich
von den anderen Versorgungsformen ab, dass dort fast die Hälfte der Fälle herausgenommen
werden musste, um eine vergleichbare Zusammensetzung aller Versorgungsformen
zu erreichen.

5.8.2 Matching
Kap. 5 Aufbau und Design der Studie - Seite 81
Ziel des Matching-Verfahren ist es, Fälle einander zuzuordnen, die in den o.g. Kontrollvariablen
exakt dieselben Ausprägungen haben. Das Kriterium ist also strenger
als beim Parallelisieren, dementsprechend sind die hiermit erreichbaren Fallzahlen
auch geringer. Da insgesamt nur 19 „Vierlinge“ über alle vier Versorgungsformen
vorhanden waren, die in den sechs relevanten Variablen identische Ausprägungen
hatten, wurden die drei ambulanten Versorgungsformen jeweils einer vergleichbaren
stationären Stichprobe gegenübergestellt.
In einem ersten Schritt wurden alle Fälle herausgenommen, die bei einer oder mehreren
der einbezogenen Variablen einen fehlenden Wert hatten. Für die verbleibenden
Fälle wurde dann die Matching-Variable gebildet, die sich aus einer linearen
Kombination der Variablen zusammensetzt. Die Reihenfolge der Variablen ist dabei
unerheblich, da nur nach identischen Ausprägungen der Variable gesucht wird. Die
folgende Abbildung 8 zeigt exemplarisch die Zusammensetzung der Matching-
Variable.
*HVKOHKW ZHLEOLK
.RVWHQWUlJHU *.9
%HLVSLHO HU 0DWKLQJ
23 YRU 5HKD QHLQ
'LDJQRVH QXU :6 (UNUDQNXQJ
$OWHU
%HUXIVWlWLJNHLW YRU 5HKD MD
Abbildung 8 Exemplarische Zusammensetzung der Matchingvariable
Dann wurde getrennt in den drei ambulanten Versorgungsformen nach Paarlingen
mit dem stationären Setting gesucht, d.h. nach Fällen mit identischen Ausprägungen
der Matching-Variable. Tabelle 24 zeigt die mit diesem Verfahren erreichten Fallzahlen.

Kap. 5 Aufbau und Design der Studie - Seite 82
Tabelle 24 Fallzahlen nach Parallelisierung bzw. Matching
amb in amb+ amb-
N 172 93 90
Paarlinge mit stat 141 79 54
Ausschöpfung % 82% 85% 60%
Bei den Auswertungen mithilfe des gematchten Datensatzes ist zu berücksichtigen,
dass ein fehlender Wert in einer Variablen immer auch zum Ausschluss des entsprechenden
Paarlings führt, so dass sich die Stichprobengrößen bei einigen Berechnungen
deutlich reduzieren.

Kap. 6 Organisationsanalysen: Struktur- und Prozessqualität der rehabilitativen Angebotsformen - Seite 83
6 ORGANISATIONSANALYSEN: STRUKTUR- UND
PROZESSQUALITÄT DER REHABILITATIVEN
VERSORGUNGSFORMEN
Qualitätssicherung hat spätestens seit der gesetzlichen Verankerung durch das Gesundheitsreformgesetz
im Jahre 1989 eine große Bedeutung auch für den Bereich
der medizinischen Rehabilitation. Als Hauptziele der Qualitätssicherung können die
Gewährleistung einer bedarfs- und patientengerechten Versorgung, die Verbesserung
der Wirksamkeit der Leistungen und eine höhere Transparenz der Leistungserstellung
genannt werden (vgl. Dorenburg & Schliehe, 1996). Als Dimensionen der
Qualität werden, zurückgehend auf eine Unterteilung von Donabedian (1982), Strukturqualität,
Prozessqualität und Ergebnisqualität unterschieden.
Das Design der vorliegenden Studie ermöglicht v.a. Aussagen zur Ergebnisqualität
und zur Strukturqualität. Aber auch zur Prozessqualität (im Sinne von Donabedian
die Menge der Aktivitäten, die zwischen Behandler und Patient stattfinden) sind Aussagen
möglich, diese stützen sich v.a. auf die Auswertungen der Therapiepläne.
Auswertungen von Strukturmerkmalen stehen prinzipiell vor dem Problem, dass diese
Veränderungen unterliegen, u.a. auch deshalb, weil Kliniken sich veränderten
Rahmenbedingungen anpassen. Die Personalsituation z.B. unterliegt i.d.R. einer
gewissen Fluktuation. Wenn die Zahl der Krankengymnasten von 30 auf 29 reduziert
wird, mag das noch keine fundamentale strukturelle Änderung bedeuten (obwohl die
Änderung im Arbeitsalltag für die übrigen Therapeuten je nach vorheriger Arbeitsbelastung/Beanspruchung
durchaus deutlich spürbar sein kann). Wenn aber im Sozialdienst
eine von drei Stellen gestrichen wird, stellt dies eine deutliche Veränderung
der Personalsituation dar, die evtl. darüber hinaus auch von Belang für das therapeutische
Gesamtkonzept ist.
Zu beachten ist auch, dass die Daten zur Strukturqualität mit einem Fragebogen erfasst
wurden und damit einen Selbstbericht der Verwaltung oder der Klinikleitung
darstellen. Der hier eingesetzte Fragebogen zur Erfassung der Strukturqualität entspricht
weitgehend dem Instrument, das auch im Qualitätssicherungsprogramm der
Rentenversicherung eingesetzt wird. So sollen entsprechende Vergleiche der hier
gewonnenen Daten mit dem Durchschnitt anderer Rehabilitationskliniken gleicher
Indikation aus dem Qualitätssicherungsprogramm der Rentenversicherung möglich
sein.
Schließlich ist bei den nachfolgenden Analysen zu berücksichtigen, dass von den
hier untersuchten drei stationären Rehabilitationseinrichtungen, die zusätzlich ambulante
Angebote vorhalten, nur eine Einrichtung eine klare Trennung der Ressourcen

Kap. 6 Organisationsanalysen: Struktur- und Prozessqualität der rehabilitativen Angebotsformen - Seite 84
(z.B. räumlicher und personeller Art) für das ambulante und stationäre Setting vornimmt.
In den beiden anderen Einrichtungen ist das ambulante Angebot voll in das
stationäre Setting integriert: Ambulant aufgenommene Patienten werden in den gleichen
Räumlichkeiten von den gleichen Therapeuten in den gleichen Zeitabläufen wie
stationär aufgenommene Patienten behandelt, bei Gruppenangeboten werden Patienten
aus beiden Settings gemischt. Eine versorgungsformspezifische Zuordnung
der strukturellen Ressourcen ist hier also nicht möglich.
6.1 CHARAKTERISTIKA DER TEILNEHMENDEN EINRICHTUNGEN
Größe
Zur Charakterisierung der Größe der Einrichtungen wird die Anzahl an Behandlungsplätzen
und die Zahl der Patienten, die in einem bestimmten Zeitraum behandelt
wurden, herangezogen. Das Verhältnis dieser Werte wird bestimmt von der Frequenz,
mit der ein Behandlungsplatz neu besetzt wird. In ambulanten Einrichtungen
kann ein Behandlungsplatz im Unterschied zu stationären Einrichtungen prinzipiell
mehrmals pro Tag besetzt werden. Die folgende Abbildung 9 zeigt die Verteilung der
beiden Größenindizes.
300
250
200
150
100
50
0
Behandlungsplätze Patienten/Jahr
263
1879
21
144
60
480
110
803
stat am b in am b+ am b-
2400
2000
1600
1200
800
400
0
10
8
6
4
2
0
stat am b in am b+ am b-
7,14
6,86
8
7,3
stat amb in amb+ amb-
Abbildung 9 Behandlungsplätze und Patienten/Jahr – Belegung eines Behandlungsplatzes
pro Jahr
Sowohl die Anzahl der Behandlungsplätze als auch die Anzahl der pro Jahr behandelten
Patienten unterscheiden sich in den hier untersuchten rehabilitativen Versorgungsformen
deutlich: stationäre Rehabilitationseinrichtungen weisen mehr Behandlungsplätze
auf als ambulante (d.h. amb+ und amb-) und diese wiederum mehr als
ambulante in einer Rehabilitationsklinik. Die ambulanten Einrichtungen in einer Rehabilitationsklinik
müssen kaum eigene Infrastruktur bereitstellen, da sie alle an ein
stationäres Setting angeschlossen sind, das bereits eine vollwertige Ausstattung vorhält.
Vermutlich lassen sich nur so derart kleine Einrichtungen wirtschaftlich sinnvoll

Kap. 6 Organisationsanalysen: Struktur- und Prozessqualität der rehabilitativen Angebotsformen - Seite 85
betreiben. Die Zahl der behandelten Patienten pro Behandlungsplatz im Jahr liegt
über alle Versorgungsformen bei etwa 7 bis 8 Patienten (vgl. Abbildung 9).
Vergütungssätze
Der Tagesvergütungssatz ist in den stationären Einrichtungen mit durchschnittlich
208,75 DM am höchsten und in der Versorgungsform amb- mit 145,00 DM am niedrigsten
(vgl. Tabelle 25). Dazwischen liegen – fast in gleicher Höhe – die Versorgungsformen
amb in und amb+ mit 164,00 DM und 163,00 DM. In den drei Einrichtungen,
in denen Angaben sowohl zur Versorgungsform stat als auch zur Versorgungsform
amb in erhoben wurden, kann eine Differenz der Vergütungssätze für
ambulante und stationäre Maßnahmen berechnet werden. Diese beträgt durchschnittlich
40,33 DM (min=34,00 DM; max=49,00 DM).
Tabelle 25 Allgemeiner Vergütungssatz
Einrichtung
Astat
Bstat
Cstat
Dstat
Bamb in
Camb in
Damb in
allgemeiner Vergütungssatz
(DM)
222,00
199,00
199,00
215,00
165,00
150,00
177,00
Mittelwert allg.
Vergütungssatz
∅ = 208,75
∅ = 164,00
Eamb+ 163,00 ∅ = 163,00
Famb- 145,00 ∅ = 145,00
Zu berücksichtigen ist, dass bei den stationären Einrichtungen der Vergütungssatz
für jeden Wochentag berechnet wird, in den ambulanten Einrichtungen für jeden Behandlungstag.
Zwar erhalten Patienten in den stationären Einrichtungen z.T. auch
samstags einzelne Behandlungsangebote, diese sind jedoch hinsichtlich Art und Umfang
nicht vergleichbar mit dem Behandlungsangebot an den Werktagen.
Hausmerkmale
Alle an der Studie beteiligten Einrichtungen sind in der Lage, gehbehinderte oder
gehunfähige Patienten (Rollstuhlfahrer) aufzunehmen und erfüllen damit die wichtigsten
Kriterien für orthopädische Einrichtungen (vgl. Tabelle 26). Auf Patienten mit
Sehbehinderung, Hörschädigung/Taubheit oder Orientierungsstörung sind jeweils
nur einzelne Einrichtungen eingestellt, hier zeigen sich keine angebotsspezifischen
250
200
150
100
50
0
stat
am b in
am b+
am b-

Kap. 6 Organisationsanalysen: Struktur- und Prozessqualität der rehabilitativen Angebotsformen - Seite 86
Charakteristika. Es ist also im Einzelfall zu überprüfen, inwieweit eine bestimmte Einrichtung
für die Aufnahme eines bestimmten Rehabilitanden geeignet ist.
Tabelle 26 Hausmerkmale; Möglichkeit, Patienten mit bestimmten Merkmalen aufzunehmen
Die Zahlen geben an, in wie
vielen Einrichtungen der
jeweiligen Gruppe ein bestimmtes
Hausmerkmal
vorhanden ist.
Gehbehinderung
Gehunfähigkeit (rollstuhlgerecht?)
Querschnittslähmung
Sehbehinderung
Starke Hörschädigung/
Ertaubung
stat 4/4 4/4 3/4 1/4 2/4 1/4
amb in 3/3 3/3 3/3 1/3 1/3 1/3
amb+ 1/1 1/1 - - - 1/1
amb- 1/1 1/1 1/1 - - -
Die Felder in dieser Tabelle und den folgenden Tabellen dieser Art sind unterschiedlich schattiert. Wenn alle
Einrichtungen einer Versorgungsform ein Kriterium erfüllen, sind die Felder weiß, wenn einige Einrichtungen einer
Versorgungsform ein Kriterium erfüllen, sind die Felder grau und wenn keine Einrichtung einer Versorgungsform
Verkehrsanbindung
ein Kriterium erfüllt, sind die Felder dunkelgrau.
Bei der Qualität der Verkehrsanbindung gibt es deutliche Unterschiede. Die Versorgungsformen
stat und amb in haben eine deutlich schlechtere Verkehrsanbindung
als die Versorgungsformen amb+ und amb-. Wesentlich begünstigt wird die Verkehrsanbindung
der Versorgungsformen amb+ und amb- dadurch, dass diese im
Unterschied zu den anderen Einrichtungen in Großstädten liegen. Daher gibt es bei
den Versorgungsformen amb+ und amb- neben Bussen auch eine regelmäßige U-
oder S-Bahn-Verbindung (alle 5 bis 10 Minuten). Die Einrichtungen der Versorgungsformen
stat und amb in haben i.d.R. einen Bustransfer zum nächsten Bahnhof.
6.2 STRUKTURELLE MERKMALE DER REHABILITATIVEN
VERSORGUNGSFORMEN IM VERGLEICH
Personalschlüssel
Der Personalbedarf in den Einrichtungen hängt u.a. von der Zahl der Patienten ab.
Der Personalschlüssel kennzeichnet das Verhältnis von Patienten zu Personal und
soll als Qualitätsmerkmal indirekt Aufschluss darüber geben, wie viel Behandlerkapazität
für jeden Patienten zur Verfügung steht. Dabei ist allerdings einschränkend zu
berücksichtigen, dass u.U. unterschiedliche Prozentanteile der Arbeitszeit z.B. eines
Arztes für Patientenkontakte zur Verfügung stehen. Bei anderen Berufsgruppen (v.a.
dem Physiotherapeutischen Dienst) stellt sich außerdem die Frage, wie viel Grup-
Orientierungsstörung

Kap. 6 Organisationsanalysen: Struktur- und Prozessqualität der rehabilitativen Angebotsformen - Seite 87
pen- und wie viel Einzelangebote durchgeführt werden. Bei der Auswertung des Personalschlüssels
stellt sich die Frage, ob die personelle Besetzung an den zur Verfügung
gestellten Behandlungsplätzen oder an den pro Jahr tatsächlich behandelten
Patienten relativiert werden sollen (siehe 6.1). Auf der Grundlage beider Berechnungsarten
verändert sich das Verhältnis der Versorgungsformen jedoch nicht wesentlich.
Für die beiden wichtigsten Berufsgruppen, den Ärztlichen Dienst und den
Bewegungs- und Physiotherapeutischen Dienst, werden die Ergebnisse auf der
Grundlage beider Berechnungsformen dargestellt, bei den weiteren Auswertungen
werden die Ergebnisse dann ausschließlich auf der Grundlage der Zahl der Behandlungsplätze
angegeben.
Bei den Einrichtungen B und C, die beide die Versorgungsformen stat und amb in
vorhalten, können nur Angaben für die gesamte Einrichtung gemacht werden und
nicht für die beiden Settings getrennt, da in diesen Einrichtungen die personellen,
apparativen und räumlichen Ressourcen nicht getrennt werden.
Bei der Berufsgruppe der Ärzte gibt es deutliche Unterschiede zwischen den Versorgungsformen
(vgl. Tabelle 27). Dabei ist zu berücksichtigen, dass die hier ermittelten
Zahlen alle ärztlichen Positionen einschließlich z.B. Chefärzten und Ärzten im Praktikum
umfassen. Diese werden in den Einrichtungen je nach Größe unterschiedliche
Funktionen übernehmen und vermutlich in unterschiedlichem Ausmaß an der Patientenversorgung
beteiligt sein. Von den beiden Einrichtungen der Versorgungsformen
amb+ und amb- ist im Verlauf der Studie angegeben worden, dass sich die Personalsituation,
vor allem im Bereich des Ärztlichen Dienstes, verbessert hat und zu Beginn
der Erhebung nicht alle Behandlungsplätze belegt waren, die entsprechenden
Berechnungen zum Stellenschlüssel daher zu ungünstig ausgefallen sind und nicht
mehr den aktuellen Stand repräsentierten. Daher werden für diese beiden Einrichtungen
bei der Darstellung des Personalschlüssels des Ärztlichen Dienstes jeweils
zwei Werte angegeben: der Wert aus der Struktur- und Prozesserhebung und der
später von den Einrichtungen aktualisierte Wert.
In den beiden Versorgungsformen stat (18,6 Behandlungsplätze/Arzt) und amb in
(16,6) ist der Stellenschlüssel deutlich günstiger als in den Versorgungsformen amb+
(40,0 lt. Daten der Struktur- und Prozesserhebung und 27,3 lt. aktualisierten Zahlen)
und amb- (73,3 lt. Daten der Struktur- und Prozesserhebung und 44,0 lt. aktualisierten
Zahlen). Allerdings ist bei der Interpretation des Unterschiedes zwischen den
Versorgungsformen stat und amb in zu berücksichtigen, dass die Varianz in beiden
Gruppen groß ist und es deutliche Überschneidungen in den Angaben gibt.

Kap. 6 Organisationsanalysen: Struktur- und Prozessqualität der rehabilitativen Angebotsformen - Seite 88
Tabelle 27 Stellenschlüssel Ärztlicher Dienst
Einrichtung
Behandlungsplätze
pro
Arzt
Patienten
pro Arzt
und Jahr
Astat 23,4 46,7
Bstat 20,6 311,8
Cstat 16,1 217,0
Dstat 14,4 77,7
Bamb in 20,6 311,8
Camb in 16,1 217,0
Damb in 13,3 60,7
Eamb+
Famb-
40,0* 1
27,3* 2
73,3* 1
44,0* 2
369,3* 1
251,8* 2
618,0* 1
370,8* 2
Mittelwerte
Behandlungsplätze
∅ = 18,6
Patienten/Jahr
∅ = 163,3
Behandlungsplätze
∅ = 16,6
Patienten/Jahr
∅ = 196,5
Behandlungsplätze
∅ =
40,0* 1 ; 27,3* 2
Patienten/Jahr
∅ = 369,3* 1 ;
251,8* 2
Behandlungsplätze
∅ =
73,3* 1 ; 44,0* 2
Patienten/Jahr
∅ = 618,0* 1 ;
370,8* 2
80
70
60
50
40
30
20
10
0
700
600
500
400
300
200
100
* 1 Wert der Struktur- und Prozesserhebung
0
Behandlungsplätze pro Arzt
stat amb in amb+ amb-
Patienten pro Arzt und Jahr
163,3 196,5
* 2 Später von der Einrichtung aktualisierter Wert
stat amb in amb+ amb-
Bei einer weiteren zentralen Berufsgruppe für die orthopädische Rehabilitation, dem
Physio- und Bewegungstherapeutischen Dienst, gibt es keine deutlichen Unterschiede
zwischen den Versorgungsformen (vgl. Tabelle 28). Die quantitativen Unterschiede
zwischen den Versorgungsformen sind gering, zudem finden sich unter den
stationären Einrichtungen sowohl das günstigste als auch das ungünstigste Verhältnis
von Physiotherapeuten zu Behandlungsplätzen. Von Vor- oder Nachteilen einer
bestimmten rehabilitativen Versorgungsform gegenüber einer anderen kann hier also
nicht gesprochen werden.
40,0
27,3
369,3
251,8
73,3
44,0
618,0

Kap. 6 Organisationsanalysen: Struktur- und Prozessqualität der rehabilitativen Angebotsformen - Seite 89
Tabelle 28 Stellenschlüssel Physio- und Bewegungstherapeutischer Dienst
Einrichtung
Behandlungsplätze
pro
Ther.
Patienten
pro
Ther.
und
Jahr
Astat 6,3 12,6
Bstat 7,4 111,7
Cstat 9,1 122,3
Dstat 6,6 35,5
Bamb in 7,4 111,7
Camb in 9,1 122,3
Damb in 8,2 37,1
Eamb+ 7,5 69,3
Famb- 7,9 66,2
Mittelwerte
Behandlungsplätze
∅ = 7,4
Patienten/Jahr
∅ = 70,5
Behandlungsplätze
∅ = 8,2
Patienten/Jahr
∅ = 90,4
Behandlungsplätze
∅ = 7,5
Patienten/Jahr
∅ = 69,3
Behandlungsplätze
∅ = 7,9
Patienten/Jahr
∅ = 66,2
10
9
8
7
6
5
4
3
2
1
0
140
120
100
80
60
40
20
0
Behandlungsplätze pro Physiotherapeut
7,4
8,2
7,5
stat amb in amb+ amb-
Patienten pro Physiotherapeut und Jahr
70,5
90,4
7,9
69,3 66,2
stat amb in amb+ amb-
Auch bei den weiteren Berufsgruppen in den Einrichtungen ist in vielen Fällen die
Varianz innerhalb der Versorgungsformen stat und amb in so groß, dass nur bedingt
von strukturellen Vorteilen bestimmter Settings gesprochen werden kann (vgl.
Tabelle 29). Allerdings werden v.a. in der Versorgungsform amb- einige Berufsgruppen
(Psychologischer Dienst, Sozialer und Pädagogischer Dienst, die weiteren therapeutischen
Dienste – in diesem Fall Ergotherapie – sowie der Diätetische Dienst)
nur durch Honorarkräfte vertreten.
• Psychologischer Dienst: keine bedeutsamen Unterschiede zwischen den Versorgungsformen.
• Pflegedienst: günstigere Stellenschlüssel für stat und amb in; allerdings ist zu
berücksichtigen, dass ein diesbezüglicher Vergleich wenig sinnvoll ist, weil nichtstationäre
Einrichtungen in der Regel keinen Pflegedienst benötigen.
• Sozialer und Pädagogischer Dienst: keine bedeutsamen Unterschiede zwischen
den Versorgungsformen.

Kap. 6 Organisationsanalysen: Struktur- und Prozessqualität der rehabilitativen Angebotsformen - Seite 90
• Weitere therapeutische Dienste (z.B. Ergotherapie, Logopädie): Hier zeigen sich
geringfügig günstigere Stellenschlüssel für die Versorgungsformen amb+ und
amb-.
• Diätetischer Dienst: etwas besserer Wert für die Versorgungsform amb in.
• Medizinischer Hilfsdienst: keine bedeutsamen Unterschiede zwischen den Versorgungsformen.
In der Versorgungsform amb- gibt es keinen medizinischen
Hilfsdienst.
Tabelle 29 Stellenschlüssel verschiedener Dienste
Behandlungsplätze pro
Stelle (nur interne Stellen,
wenn nicht anders angegeben)
Ø
stat amb in amb+ amb-
min
Psychologischer Dienst 127,2 33,8 277,8 121,2 15,4 277,8 120
max
Ø
min
max
Ø Ø
Pflegedienst 7,5 2,6 9,7 9,6 9,0 10,0 ÷ 110
Sozialer und päd. Dienst 106,5 ÷ 247,0 104,6 ÷ 247,0 120
Weitere ther. Dienste 152,2 15,2 416,7 162,7 9,5 416,7 120
Diätetischer Dienst 117,4 60,0 211,1
67,7* 1
66,3* 2
÷* 1
4,4* 2
100 120
Medizinischer Hilfsdienst 58,1 25,0 98,8 50,8 25,0 98,8 60 ÷
Schreibdienst 37,0 30,0 44,2 24,5 ÷ 41,2 60 110
÷ = Dienst nicht vorhanden
* 1 = nur interne Mitarbeiter
* 2 = alle Mitarbeiter (intern+Honorarkräfte+Mitarbeiter in Kooperation)
Qualifikationen des Personals
Die Qualifikationen des Personals in den rehabilitativen Versorgungsformen werden
gesondert für die einzelnen Berufsgruppen dargestellt (vgl. Tabelle 30 bis Tabelle
32).
Ärzte in den Versorgungsformen stat und amb in weisen ein breiteres Spektrum unterschiedlicher
Qualifikationen auf als Ärzte in den Versorgungsformen amb- und
amb+. Begünstigt wird dieser Unterschied v.a. dadurch, dass in den Rehabilitationskliniken
mehr Ärzte beschäftigt sind. Es gibt keine Qualifikation, die in allen Einrichtungen
vorhanden ist, aber einige häufige Qualifikationen; dazu gehören v.a. Innere
Medizin, Orthopädie, Physikalische Therapie und Rehabilitationswesen.
÷* 1
110* 2
÷* 1
110* 2
÷* 1
110* 2
÷* 1
110* 2

Kap. 6 Organisationsanalysen: Struktur- und Prozessqualität der rehabilitativen Angebotsformen - Seite 91
Tabelle 30 Qualifikationen des Ärztlichen Dienstes
Die Zahlen geben an, in wie vielen Einrichtungen
der jeweiligen Gruppe eine bestimmte Qualifikation
vorliegt.(SP=Schwerpunkt; FK=Fachkunde)
stat amb in amb+ amb-
Innere Medizin 3/4 3/3 1/1 0/1
SP Endokrinologie 1/4 1/3 0/1 0/1
SP Rheumatologie 2/4 1/3 1/1 0/1
FK Internistische Röntgendiagnostik 1/4 1/3 0/1 0/1
FK Echokardiographie 1/4 1/3 0/1 0/1
FK Sigmoido-Koloskopie im Gebiet Innere
Medizin
FK Sonographie der abdominellen und retroperitonealen
Gefäße
1/4 1/3 0/1 0/1
1/4 1/3 0/1 0/1
Laboratoriumsmedizin 1/4 0/3 0/1 0/1
Nervenheilkunde (Neurologie und Psychiatrie) 2/4 1/3 0/1 0/1
Neurologie 2/4 0/3 0/1 0/1
Orthopädie 4/4 2/3 1/1 1/1
Orthopädie SP Rheumatologie 1/4 1/3 0/1 0/1
Physikalische und Rehabilitative Medizin 2/4 2/3 0/1 1/1
Radiologie 2/4 1/3 0/1 0/1
Chirotherapie 2/4 1/3 1/1 1/1
Naturheilverfahren 2/4 1/3 0/1 0/1
Physikalische Therapie 3/4 2/3 1/1 0/1
Rehabilitationswesen 3/4 2/3 1/1 0/1
Sozialmedizin 4/4 3/3 0/1 0/1
Sportmedizin 2/4 1/3 0/1 0/1
FK nach Strahlenschutzverordnung 1/4 0/3 1/1 0/1
FK nach Röntgenverordnung 1/4 0/3 0/1 0/1
Notarzt/Arzt im Rettungsdienst 1/4 1/3 1/1 0/1
Im Bereich des Physio- und Bewegungstherapeutischen Dienstes zeigt sich eine
Vielzahl von Qualifikationen des Personals in den verschiedenen Versorgungsformen,
jedoch lässt sich kein systematischer Unterschied zwischen den Versorgungsformen
erkennen (vgl. Tabelle 31).
Tabelle 31 Qualifikationen des Physio- und Bewegungstherapeutischen Dienstes
Die Zahlen geben an, in wie vielen Einrichtungen
der jeweiligen Gruppe eine bestimmte Qualifikation
vorliegt.
stat amb in amb+ amb-
Gruppentherapie 1/4 1/3 0/1 0/1
Progressive Muskelrelaxation 0/4 0/3 0/1 1/1
Autogenes Training 0/4 0/3 1/1 0/1
Feldenkrais 1/4 1/3 0/1 0/1
Sonstige Entspannungsverfahren 0/4 0/3 0/1 1/1
Physiotherapeutische Verfahren auf neurophysiologischer
Grundlage
3/4 3/3 1/1 1/1
Medizinische Trainingstherapie 3/4 3/3 1/1 1/1
Konzentrative Bewegungstherapie 1/4 1/3 0/1 1/1
Musiktherapie 1/4 0/3 0/1 0/1
Rückenschulung 3/4 3/3 1/1 1/1
Sporttherapie 3/4 3/3 1/1 1/1
Schwimmlehrer 2/4 2/3 0/1 0/1

Kap. 6 Organisationsanalysen: Struktur- und Prozessqualität der rehabilitativen Angebotsformen - Seite 92
Auch bei den Qualifikationen des Psychologischen Dienstes gibt es keine deutlichen
versorgungsformspezifischen Unterschiede (vgl. Tabelle 32).
Tabelle 32 Qualifikationen des Psychologischen Dienstes
Die Zahlen geben an, in wie vielen Einrichtungen
der jeweiligen Gruppe eine bestimmte Qualifikation
vorliegt.
stat amb in amb+ amb-
Analytische Psychotherapie 2/4 2/3 0/1 0/1
Tiefenpsychologisch fundierte Psychotherapie 1/4 2/3 0/1 0/1
Verhaltenstherapie 2/4 2/3 1/1 1/1
Gesprächspsychotherapie 2/4 2/3 1/1 1/1
Familientherapie/systemische Therapie 1/4 1/3 0/1 0/1
Gruppentherapie 0/4 0/3 1/1 0/1
Progressive Muskelrelaxation 0/4 0/3 1/1 0/1
Autogenes Training 1/4 1/3 1/1 0/1
Apparative Diagnostik
Erwartungsgemäß halten die größeren stationären Einrichtungen mehr Diagnosemöglichkeiten
vor als die nicht-stationären. Dies gilt sowohl für die intern als auch für
die in Kooperation durchführbare Diagnostik. Hiervon profitieren auch die ambualnten
Angebote in einer Rehabilitationsklinik (amb in), da diese die apparativen diagnostischen
Möglichkeiten der stationären Einrichtungen mitnutzen können. Das
größte Spektrum an Diagnosemöglichkeiten hat die Rehabilitationsklinik C, da diese
neben den Rehabilitationsbetten auch eine Akut-Station hat.
Notfallversorgung
Die folgende Tabelle 33 zeigt, welche Möglichkeiten der Notfallversorgung in den
verschiedenen rehabilitativen Versorgungsformen bestehen.
Tabelle 33 Notfallversorgung
Die Zahlen geben an, in wie vielen Einrichtungen der
jeweiligen Gruppe ein Merkmal vorliegt.
stat amb in amb+ amb-
Defibrillator 4/4 3/3 0/1 0/1
Notfallkoffer (Ulmer Koffer) 4/4 3/3 1/1 1/1
Intubator 4/4 3/3 1/1 0/1
Infusor 4/4 3/3 0/1 0/1
Intensivbett m. Monitoring/Überwachungseinheit 3/4 2/3 0/1 0/1
Pleuradrainage 2/4 1/3 0/1 0/1
Oxymeter 3/4 2/3 0/1 0/1
Endoskopische Notfallversorgung 2/4 1/3 0/1 0/1
Externer Schrittmacher 1/4 1/3 0/1 0/1

Kap. 6 Organisationsanalysen: Struktur- und Prozessqualität der rehabilitativen Angebotsformen - Seite 93
Wie schon im Bereich der apparativen Diagnostik ist auch hier in den Einrichtungen
der Versorgungsformen stat und amb in eine umfassende Ausstattung vorhanden. In
allen Einrichtungen ist standardmäßig zumindest ein Notfallkoffer vorhanden. In allen
Einrichtungen der Versorgungsformen stat und amb in stehen weiterhin Defibrillator,
Intubator und Infusor zur Verfügung. Allerdings muss relativiert werden, dass die Notfallversorgung
im Indikationsgebiet Orthopädie keine entsprechende Bedeutung hat
wie z.B. im Bereich der Kardiologie.
Therapeutische Funktionsräume
Die Gesamtgröße der in den Einrichtungen zur Verfügung stehenden Funktionsräume
ist im Wesentlichen zwischen den Versorgungsformen vergleichbar (vgl. Tabelle
34) und liegt zwischen 1056 qm (amb-) und 1273 qm (stat). Nur der Durchschnittswert
der Gruppe amb in liegt mit 409 qm deutlich darunter. Allerdings ist die Varianz
innerhalb der Versorgungsformen stat und amb in – auch nach Herausnahme des
auffälligen Wertes 103 qm der Einrichtung C – so groß, dass eine Aussage über die
Unterschiede zwischen den Versorgungsformen kaum möglich ist.
Tabelle 34 Größe therapeutischer Funktionsräume
Einrichtung
AStat
BStat
CStat
DStat
Bamb in
Camb in
Damb in
Eamb+
Famb-
Größe therapeut.Funktionsräume
in
qm
2246
103
894
1850
103
894
230
1200
1056
Mittelwerte
qm absolut /
qm pro Behandlungsplatz
∅abs= 1273,3
∅rel = 4,8
∅ abs = 409,0
∅rel = 19,5
∅ abs = 1200,0
∅rel = 20,0
∅ abs = 1056,0
∅rel = 9,6
2500
2000
1500
1000
500
0
Größe therapeutischer Funktionsräume in qm
1273 1200
409
stat amb in amb+ amb-
Anzahl und Größe der therapeutischen Funktionsräume sind allerdings kaum ein
aussagekräftiges Strukturmerkmal, wenn nicht gleichzeitig bekannt ist, wie die Räume
genutzt werden, ob dort etwa Einzel- oder Gruppentherapie stattfindet, wie die
Auslastung der einzelnen Räume ist, etc.
1056

Kap. 6 Organisationsanalysen: Struktur- und Prozessqualität der rehabilitativen Angebotsformen - Seite 94
Relativiert man die Gesamtgröße der therapeutischen Funktionsräume an den Behandlungsplätzen,
kommt man zu folgenden Ergebnissen: Die meisten qm pro Behandlungsplatz
gibt es in den Versorgungsformen amb+ (20,0 qm pro Behandlungsplatz)
und amb in (19,5). Die Einrichtungen der Versorgungsform stat haben mit 4,8
qm pro Behandlungsplatz durchschnittlich den geringsten Wert.
6.3 PROZESSMERKMALE DER REHABILITATIVEN VERSORGUNGSFORMEN
IM VERGLEICH
Angaben zur Prozessqualität in den verschiedenen Versorgungsformen lassen sich
in eingeschränktem Maße den Fragebögen, vor allem aber den Interviews, die in den
Einrichtungen geführt wurden, entnehmen.
Ein wesentliches Charakteristikum der medizinischen Rehabilitation ist die interdisziplinäre
Zusammenarbeit verschiedener therapeutischer Berufsgruppen. Die Zusammenarbeit
dieser Berufsgruppen im Sinne eines patientenbezogenen Austausches
von Informationen und die Abstimmung und Organisation der Abläufe sind daher
wichtige qualitätsrelevante Prozessmerkmale (interne Vernetzung). Da rehabilitative
Maßnahmen auf ambulante und stationäre akutmedizinische Vorbehandlungen aufsetzen
und meist auch nach Abschluss der Rehabilitation eine weitere Behandlung
erforderlich ist, hat auch die Vernetzung mit Vor- und Nachbehandlern erhebliche
qualitätsrelevante Bedeutung: Sie sollen die Kontinuität der Behandlung und den
entsprechend notwendigen Informationsaustausch gewährleisten. Diese Prozesse
werden im Folgenden unter externer Vernetzung zusammengefasst.
Interne Vernetzung: Berufsgruppenspezifische Besprechungen
Bei den berufsgruppenspezifischen Besprechungen zeigt sich erwartungsgemäß,
dass in den Versorgungsformen amb+ und amb- erheblich weniger Berufsgruppen
eigene Besprechungen abhalten (vgl. Tabelle 35). Dies ist darauf zurückzuführen,
dass in diesen beiden Versorgungsformen viele Berufsgruppen nur mit ein oder zwei
Personen besetzt sind (vgl. dazu oben die Auswertungen zum Personalschlüssel). In
den Interviews haben wir in diesem Zusammenhang erfahren, dass in den schwächer
besetzten Berufsgruppen der informelle Austausch eine erheblich höhere Bedeutung
hat. Das Vorhandensein oder die Frequenz einer berufsgruppenspezifischen
Besprechung ist daher als alleiniger Indikator für die Qualität von Kooperation und
Informationsfluss vermutlich unzureichend.

Kap. 6 Organisationsanalysen: Struktur- und Prozessqualität der rehabilitativen Angebotsformen - Seite 95
Tabelle 35 Berufsgruppenspezifische Besprechungen; Frequenz und Dauer (Minuten) im
Monat
Ärztlicher Dienst
Psychologischer Dienst
Pflegedienst
Bewegungs-/ Physiot.
stat amb in amb+ amb-
Frequenz 12,8 15,0 20,0 4,0
Dauer 410,0 456,7 600,0 240,0
Frequenz 4,3 4,3 - -
Dauer 440,0 440,0 - -
Frequenz 18,8 17,0 - -
Dauer 755,0 526,7 - -
Frequenz 7,9 9,2 4,0 -
Dienst Dauer 266,3 275,0 240,0 -
Sozialer/Pädag. Dienst
Diätetischer Dienst
Verwaltung
Frequenz 4,3 4,3 - -
Dauer 211,3 215 - -
Frequenz 3,4 3,2 - -
Dauer 132,2 116,3 - -
Frequenz 2,5 1,7 - 8,0
Dauer 97,5 30,0 - 240,0
Interne Vernetzung: Berufsübergreifende Besprechungen
In den Versorgungsformen stat und amb in finden mehr und häufiger berufsübergreifende
Besprechungen statt und mehr Berufsgruppen sind an den Besprechungen
beteiligt (vgl. Tabelle 36).
Tabelle 36 Berufsübergreifende Besprechungen; Anzahl, Frequenz (im Monat), Dauer (in
Minuten) und teilnehmende Berufsgruppen (absolut und in Prozent)
Anzahl verschiedener
Besprechungen (Mittelwert)
Frequenz im Monat
(Mittelwert)
Dauer in Minuten (Mittelwert)
stat 6,3 2,3 60,6
amb in 5,7 7,8 58,3
amb+ 2 6 50
amb- 1 20 30
Ärztlicher Dienst
5,3
84%
5,3
93%
2
100%
1
100%
Psychologischer Dienst
2,3
37%
2,3
40%
1
50%
1
100%
Pflegedienst
3,8
60%
2,7
47%
-
-
Bewegungs- und physioth.
Dienst
3,5
56%
2,7
47%
2
100%
1
100%
Sozialer und pädagogischer
Dienst
1,8
29%
1,3
23%
Diätetischer Dienst
1,8
29%
1,7
30%
Verwaltung
3,0
48%
2,3
40%
- - -
- -
1
100%

Kap. 6 Organisationsanalysen: Struktur- und Prozessqualität der rehabilitativen Angebotsformen - Seite 96
Auch hierbei muss wieder berücksichtigt werden, dass es in den Versorgungsformen
amb+ und amb- weniger Personal gibt und ein Informationsaustausch leichter auch
informell zu leisten ist. Ob dies dann tatsächlich regelhaft und in der Qualität gewährleistet
ist wie im Rahmen institutionalisierter Konferenzen, ist im Rahmen einer solchen
Studie kaum zu prüfen. Als Berufsgruppen sind der Ärztliche Dienst und der
Bewegungs- und Physiotherapeutische Dienst am häufigsten an den Besprechungen
beteiligt. Deutlich seltener dagegen sind der soziale und pädagogische Dienst sowie
der diätetische Dienst eingebunden, was in den Interviews von Mitarbeitern dieser
Berufsgruppen auch bemängelt wurde.
Interne Vernetzung: Leitungskonferenzen
Bei den Leitungskonferenzen sind der Ärztliche Dienst und die Verwaltung am häufigsten
beteiligt (vgl. Tabelle 37). Die anderen Berufsgruppen sind insgesamt eher
selten vertreten, deutliche Unterschiede zwischen den Versorgungsformen lassen
sich diesbezüglich nicht ausmachen. Als Unterschied ist allerdings die Teilnahme
des Bewegungs- und Physiotherapeutischen Dienstes an allen Leitungskonferenzen
der Versorgungsformen amb+ und amb- festzustellen. Dieses Ergebnis stimmt mit
der größeren Bedeutung des Bewegungs- und Physiotherapeutischen Dienstes am
Behandlungskonzept der Versorgungsformen amb+ und amb- überein (vgl. dazu 6.4
Therapeutische Schwerpunkte).
Tabelle 37 Leitungskonferenzen (zusammengefasst); Anzahl, Frequenz (im Monat), Dauer
(in Minuten) und teilnehmende Berufsgruppen (absolut und in Prozent)
Anzahl verschiedener
Besprechungen (Mittelwert)
Frequenz im Monat
(Mittelwert)
Dauer in Minuten (Mittelwert)
stat 1,3 2,8 77,5
amb in 1 3,2 77,5
amb+ 1 8 120
amb- 1 4 -
Ärztlicher Dienst
1,3
100%
1
100%
1
100%
1
100%
Psychologischer Dienst
0,3
23%
0,3
30%
Pflegedienst
1
77%
1
100%
- -
- -
Bewegungs- und physioth.
Dienst
0,3
23%
0,3
30%
1
100%
1
100%
Sozialer und pädagogischer
Dienst
0,3
23%
0,3
30%
Diätetischer Dienst
0,3
23%
0,3
30%
Verwaltung
1,3
100%
1
100%
- - -
- -
1
100%

Kap. 6 Organisationsanalysen: Struktur- und Prozessqualität der rehabilitativen Angebotsformen - Seite 97
Externe Vernetzung
Zum Bereich der externen Vernetzung können nur eingeschränkt Aussagen gemacht
werden. Die Angaben der Einrichtungen sind in ihrer Aussagekraft nur schwer miteinander
zu vergleichen, entsprechend vorsichtig sollten die Befunde interpretiert
werden. Eine Einrichtung hat über alle abgefragten Punkte zurückgemeldet, dass
„bei Bedarf“ Kontakte stattfinden würden, eine andere Einrichtung, dass „regelmäßig“
Kontakte stattfinden. Von einer anderen Einrichtung konnten zu diesem Punkt von
zentraler Stelle überhaupt keine Angaben gemacht werden. Dieses Problem der Uneinheitlichkeit
der Daten ist einerseits sicherlich darauf zurückzuführen, dass zentral
nicht immer zu überblicken ist, welche Kontakte regelhaft stattfinden, zeigt aber andererseits
auch, dass diesem Aspekt bislang in den Rehabilitationseinrichtungen eine
eher untergeordnete Bedeutung beigemessen wird. Für die folgenden Berechnungen
wurde für jede Gruppe der Mittelwert der numerisch vorliegenden Daten berechnet
(vgl. Tabelle 38). Die Aussagekraft ist also durch fehlende Werte deutlich
eingeschränkt.
Tabelle 38 Regelhafte Kontakte zu anderen Einrichtungen
Zahl der regelhaften Kontakte pro Quartal
(Mittelwert)
Behandlungsplätze:
stat
262,5
amb in
21,3
amb+
60
amb-
Kliniken der Regelversorgung 0,50 0,50 - 10,00
Andere Rehabilitationskliniken 0,42 0,13 2,00 10,00
ambulante Reha-Einrichtungen - - - 3,00
niedergelassene Ärzte 0,13 0,13 - -
Betriebsärzte 1,50 1,50 - -
Arbeitsverwaltung/Arbeitsamt 0,33 - - -
Firmen - - - 3,00
Arbeitgeber 0,33 - - -
Einrichtungen zur beruflichen Rehabilitation 1,08 0,13 - -
ambulante Psychotherapeuten 0,67 0,50 0,75 -
Beratungsstellen 0,33 - 6,00 3,00
Sozialberatung - - - 3,00
Selbsthilfegruppen 0,50 0,50 - -
Seelsorger 0,33 - - -
Weiterbildungsinstitute 0,33 - - -
Keine regelhaften Kontakte werden angegeben zu: Werkstatt für Behinderte, Übergangseinrichtungen, Wohn-
gemeinschaften, Adaptionseinrichtungen
110

Kap. 6 Organisationsanalysen: Struktur- und Prozessqualität der rehabilitativen Angebotsformen - Seite 98
Zwei Punkte lassen sich trotz der oben ausgeführten Probleme auf dieser Datenbasis
festhalten. Die Einrichtungen der Gruppen stat und amb in haben regelhafte Kontakte
zu mehr Einrichtungen als die Einrichtungen der Gruppen amb+ und amb-. Diese
geben jedoch häufigere Kontakte zu externen Einrichtungen, Institutionen oder
Personengruppen an.
Tabelle 39 veranschaulicht die Bereiche, in denen von den Einrichtungen eine formalisierte
Dokumentation durchgeführt wird, d.h. eine Dokumentation mit Formblättern
und/oder schriftlich festgelegten verbindlichen inhaltlichen Vorgaben.
Tabelle 39 Dokumentation
Die Zahlen geben an, wie viele Einrichtungen der jeweiligen
Gruppe in einem bestimmten Bereich eine formalisierte
Dokumentation durchführen.
Eingangsdiagnostik
Abschlussdiagnostik
EDV-Unterstützung
stat amb in amb+ amb-
als Basisdokumentation 1/4 1/3 0/1 0/1
allgemeinmedizinisch/internistisch 4/4 3/3 1/1 1/1
indikationsspezifisch 4/4 3/3 1/1 1/1
psychologisch 3/4 2/3 1/1 0/1
sozial 1/4 0/3 1/1 0/1
sozialmedizinisch/berufsbezogen 4/4 3/3 1/1 1/1
Therapieplanung 4/4 3/3 1/1 1/1
Verlaufsdiagnostik 4/4 3/3 1/1 1/1
Dokumentation durchgeführter Maßnahmen 4/4 3/3 1/1 1/1
allgemeinmedizinisch/internistisch 3/4 2/3 1/1 0/1
indikationsspezifisch 3/4 2/3 1/1 1/1
psychosozial 3/4 2/3 1/1 1/1
sozialmedizinisch/berufsbezogen 3/4 2/3 1/1 1/1
Eingangsdiagnostik 2/4 2/3 0/1 1/1
Therapieplanung 4/4 3/3 1/1 1/1
Verlaufsdiagnostik 1/4 1/3 0/1 1/1
durchgeführte Maßnahmen 3/4 2/3 1/1 1/1
Abschlussdiagnostik 1/4 1/3 0/1 1/1
Katamnesedokumentation 1/4 1/3 0/1 0/1
Dabei zeigen sich kaum Unterschiede zwischen den Versorgungsformen. Insgesamt
selten sind v.a. die Eingangsdiagnostik als Basisdokumentation, die Dokumentation
der sozialen Anamnese, die EDV-Unterstützung der Dokumentation und eine dokumentierte
Katamnese. Bei der EDV-Unterstützung der Dokumentation zeigt sich ein
leichter Vorteil für die Versorgungsform amb-, deren Einrichtung alle abgefragten Bereiche
mit EDV-Unterstützung durchführt.

Kap. 6 Organisationsanalysen: Struktur- und Prozessqualität der rehabilitativen Angebotsformen - Seite 99
6.4 THERAPEUTISCHES ANGEBOTSSPEKTRUM IM VERGLEICH
Therapeutische Schwerpunkte
Die Einrichtungen wurden in der „Dokumentation Prozess- und Konzeptmerkmale“
auch gebeten, für vorgegebene Bereiche anzugeben, welchen Anteil diese am therapeutischen
Gesamtkonzept der Einrichtung haben. Die Ergebnisse entsprechen
nicht notwendigerweise der tatsächlichen Verteilung der therapeutischen Leistungen,
vielmehr spiegeln die Angaben eher das Selbstverständnis der Einrichtungen zur
Bedeutung der therapeutischen Schwerpunkte im Sinne eines Soll-Wertes wider.
Abbildung 10 zeigt die Verteilung der selbstberichteten therapeutischen Schwerpunkte
über die vier Versorgungsformen hinweg.
Prozent
100
90
80
70
60
50
40
30
20
10
0
stat
amb in
amb +
Angebotsform
Abbildung 10 Therapeutische Schwerpunkte
amb -
Hilfsmittel
diätetisch
gesundheitsbildend
psychotherap.
berufsspez.
sozialtherap.
ergotherap.
physiotherap.
medikamentös
Zunächst fällt auf, dass auf der einen Seite die Versorgungsformen stat und amb in,
auf der anderen Seite die Versorgungsformen amb+ und amb- ähnliche Profile haben.
Der deutlichste Unterschied ist die größere Wichtigkeit des physiotherapeutischen
Bereichs in den Versorgungsformen amb+ und amb-. Als weniger wichtig werden
hier v.a. der Bereich der medikamentösen Behandlung, gesundheitsbildende
Maßnahmen und der Hilfsmittelbereich angegeben.

Kap. 6 Organisationsanalysen: Struktur- und Prozessqualität der rehabilitativen Angebotsformen - Seite 100
Vorgehaltene Maßnahmen
Im Fragebogen wurde den Einrichtungen ein breites Spektrum an Maßnahmen vorgegeben
und es sollte angegeben werden, welche dieser Maßnahmen von der Einrichtung
intern oder in Kooperation mit einer anderen Institution vorgehalten werden.
Bei der Interpretation der Ergebnisse muss berücksichtigt werden, dass diese auf
den Selbstberichten der Einrichtungen basieren. Die Angaben dürften hier vermutlich
eher Über- als Unterschätzungen darstellen. Tabelle 40 zeigt die vorgehaltenen Angebote
in verschiedenen therapeutischen Bereichen.
Tabelle 40 Angaben der Einrichtungen zum therapeutischen Angebotsspektrum I
Krankengymnastik
Sport- u. Bewegungsther.
Thermo-, Hydro- und Balneotherapie und
ortsgebundene Heilmittel
lektropsysik. Therapie u.
Phototherap.
Wie viele Einrichtungen der jeweiligen Gruppe halten die
entsprechende Maßnahme vor?
stat amb in amb+ amb-
Funktionelle KG: Atemgymnastik 4/4 3/3 1/1 1/1
Funktionelle KG: Herz-Kreislauf-Training 4/4 2/3 1/1 1/1
Funktionelle KG: Gefäßtraining 4/4 3/3 1/1 1/1
Funktionelle KG: Manuelle Therapie der Extremitäten/WS 4/4 3/3 1/1 1/1
Funktionelle KG: Skoliosebehandlung 4/4 3/3 1/1 1/1
Funktionelle KG: Extensionstherapie 4/4 3/3 1/1 1/1
Funktionelle KG: Beckenbodengymnastik 4/4 3/3 0/1 1/1
KG für brustoperierte Frauen 2/4 2/3 0/1 1/1
Gangschule/Beinprothesen-Gebrauchstraining 4/4 3/3 1/1 1/1
KG im Bewegungsbad 4/4 3/3 1/1 0/1
KG auf neurophysiologischer Grundlage 4/4 3/3 1/1 1/1
Medizinische Trainingstherapie 4/4 3/3 1/1 1/1
Muskelaufbautraining 4/4 3/3 1/1 1/1
Lauf- und Gehtraining 4/4 3/3 1/1 1/1
Sport im Wasser/Schwimmen 4/4 3/3 1/1 0/1
Koordinations- und Gleichgewichtstraining 4/4 3/3 1/1 1/1
Terrain-Training 3/4 2/3 0/1 1/1
Indikationsspezifische Übungsgruppen 4/4 3/3 0/1 1/1
Teilbäder 4/4 3/3 1/1 1/1
Moor 3/4 2/3 1/1 1/1
Sole 2/4 1/3 0/1 0/1
Thermalwasser 2/4 2/3 0/1 0/1
Medizinische Badezusätze 4/4 3/3 1/1 1/1
CO2-Gasbad 4/4 3/3 1/1 0/1
Stangerbad 3/4 2/3 1/1 1/1
Schwefelbad 1/4 0/3 0/1 0/1
Kneipp-Anwendungen 4/4 3/3 0/1 1/1
Sauna 3/4 2/3 0/1 1/1
Fango 1/4 1/3 1/1 1/1
Parafango 2/4 2/3 0/1 1/1
Lokale Kältetherapie 4/4 3/3 1/1 1/1
Ganzkörperkältetherapie 1/4 1/3 0/1 0/1
Ortsgebundenes Heilwasser 0/4 0/3 0/1 0/1
Kurzwelle 3/4 2/3 0/1 1/1
Dezimeter-Welle 3/4 2/3 0/1 0/1
Mikrowelle 1/4 0/3 0/1 1/1
Ultraschall 4/4 3/3 1/1 1/1
Magnetfeld 2/4 1/3 0/1 0/1
Interferenzstrom 4/4 3/3 1/1 1/1
Iontophorese 4/4 3/3 1/1 1/1
Psoralen-UVA 2/4 1/3 0/1 0/1
UVB 2/4 1/3 0/1 0/1

Kap. 6 Organisationsanalysen: Struktur- und Prozessqualität der rehabilitativen Angebotsformen - Seite 101
In zwei zentralen Bereichen der orthopädischen Rehabilitation, Krankengymnastik
sowie Sport- und Bewegungstherapie, weisen die Angaben keine systematischen
Unterschiede zwischen den rehabilitativen Versorgungsformen auf. In diesen Bereichen
werden fast alle Anwendungen von allen Versorgungsformen vorgehalten. Im
Wesentlichen fallen hier nur zwei therapeutische Maßnahmen heraus: Krankengymnastik
für brustoperierte Frauen und Terrain-Training, die insgesamt von weniger Einrichtungen
vorgehalten werden.
Auch im Bereich der Thermo-, Hydro- und Balneotherapie lassen sich keine deutlichen
Unterschiede zwischen den Versorgungsformen festhalten. Regelhaft werden
in allen Einrichtungen Teilbäder, medizinische Badezusätze und lokale Kältetherapie
angewendet. Zu den Anwendungen, die insgesamt eher selten vorgehalten werden,
gehören Sole, Thermalwasser, Schwefelbad, Sauna, Parafango und Ganzkörperkältetherapie.
Die Verabreichung von ortsgebundenem Heilwasser wird in keiner Einrichtung
angegeben.
Im Bereich der Elektrophysikalischen Therapie ist das Bild sehr heterogen. Nur
Ultraschall, Interferenzstrom und Iontophorese werden in allen Einrichtungen vorgehalten.
Die anderen Anwendungen sind insgesamt selten, wobei die meisten der
Anwendungen, die in den Settings amb+ und amb- nicht vorgehalten werden, in zumindest
ein oder zwei Einrichtungen der Versorgungsformen stat und amb in möglich
sind.
Tabelle 41 fasst die vorgehaltenen Maßnahmen in den Bereichen Massagen und
Lymphdrainagen, Ergotherapie und Sozial- und Berufsberatung zusammen. Im Bereich
der Massagen und Lymphdrainagen werden, ähnlich wie in den Bereichen
Krankengymnastik und Sport- und Bewegungstherapie, fast alle Anwendungen von
allen Einrichtungen vorgehalten. Ausnahmen sind nur die Großmassagen, die in den
Versorgungsformen stat und amb in in einer Einrichtung nicht vorgehalten werden (in
beiden Fällen die Einrichtung B) und apparative Lymphdrainage, die in einer stationären
Einrichtung und der Einrichtung der Versorgungsform amb+ nicht vorgehalten
wird. Insgesamt lassen sich im Bereich Massagen und Lymphdrainagen keine systematischen
Unterschiede zwischen den rehabilitativen Versorgungsformen feststellen.
Auch bei den einzelnen Maßnahmen des Bereichs Ergo- und Arbeitstherapie zeigen
sich keine bedeutsamen Unterschiede zwischen den Versorgungsformen. Arbeitstherapie
und Belastungserprobung werden insgesamt eher selten vorgehalten,
andere Maßnahmen wie Hilfsmittelberatung, Arbeitsplatzberatung und Haushaltstraining
nennen fast alle Einrichtungen.
Ähnlich stellt sich das Bild im Bereich Sozial- und Berufsberatung dar. Auch hier
gibt es Maßnahmen, die von allen Einrichtungen vorgehalten werden: Rechtsbera-

Kap. 6 Organisationsanalysen: Struktur- und Prozessqualität der rehabilitativen Angebotsformen - Seite 102
tung, Information über spezielle Rehabilitationsleistungen, Beratung zur finanziellen,
häuslich/sozialen und gesundheitlichen Sicherstellung sowie Information über bzw.
Vermittlung von Nachsorge. Andere Maßnahmen werden von allen Versorgungsformen
selten oder kaum vorgehalten: Berufsfindung durch Interessen- und Eignungsdiagnostik,
Bewerbungstraining, Praktikumsvermittlung, berufsspezifische Belastungserprobung.
Systematische Vorteile bestimmter Versorgungsformen lassen sich
nicht feststellen.
Tabelle 41 Angaben der Einrichtungen zum therapeutischen Angebotsspektrum II
Massagen und Lymphdrainage
Ergotherap., Arbeitstherap,
etc.
Sozial- und Berufsberatung
Wie viele Einrichtungen der jeweiligen Gruppe halten eine
entsprechende Maßnahme vor?
stat amb in amb+ amb-
Großmassage 3/4 2/3 1/1 1/1
Teilkörpermassagen 4/4 3/3 1/1 1/1
Bindegewebsmassagen 4/4 3/3 1/1 1/1
Lymphdrainage, manuell 4/4 3/3 1/1 1/1
Lymphdrainage, apparativ 3/4 3/3 0/1 1/1
Unterwassermassage 4/4 3/3 1/1 1/1
Reflexzonenmassage 4/4 3/3 1/1 1/1
Funktionelle Ergotherapie 4/4 3/3 1/1 1/1
Hilfsmittelberatung 4/4 3/3 1/1 1/1
Gelenkschutz 4/4 3/3 1/1 1/1
Arbeitsplatzberatung 4/4 3/3 1/1 1/1
Arbeitstherapie 2/4 1/3 0/1 0/1
Kreative Beschäftigungstherapie 4/4 3/3 0/1 0/1
Belastungserprobung 3/4 2/3 0/1 1/1
Haushaltstraining (daily-living-training) 4/4 3/3 0/1 1/1
Ergonomische Arbeitsplatzgestaltung 3/4 3/3 1/1 1/1
Berufsfindung durch Interessen- und Eignungsdiagnostik 3/4 2/3 0/1 0/1
Umschulungshilfe 3/4 2/3 1/1 1/1
Bewerbungstraining 2/4 2/3 0/1 1/1
Praktikumsvermittlung 1/4 1/3 0/1 0/1
Berufsspezifische Belastungserprobung 3/4 2/3 0/1 0/1
Berufliche Wiedereingliederung 4/4 3/3 1/1 0/1
Verständigungshilfen (Beruf, Alltag) 4/4 3/3 0/1 0/1
Rechtsberatung (Arbeits- u. Sozialrecht) 4/4 3/3 1/1 1/1
Information über spezielle Rehabilitationsleistungen 4/4 3/3 1/1 1/1
Beratung zur finanziellen, häuslich/sozialen und gesundheitlichen
Sicherstellung
4/4 3/3 1/1 1/1
Information über / Vermittlung von Nachsorge 4/4 3/3 1/1 1/1
Spezielle Beratung für Schwerbehinderte 4/4 3/3 1/1 0/1
Insgesamt zeigen sich hinsichtlich des Umfanges der vorgehaltenen Maßnahmen
keine deutlichen Unterschiede zwischen den Versorgungsformen. Folgt man den
Angaben der Einrichtungen, wird jeweils ein sehr breites Spektrum unterschiedlicher
Behandlungsangebote vorgehalten.

Kap. 6 Organisationsanalysen: Struktur- und Prozessqualität der rehabilitativen Angebotsformen - Seite 103
6.5 VERGLEICH DER STRUKTUR- UND PROZESSMERKMALE MIT
REFERENZDATEN
Ein weiterer wichtiger Schritt der Auswertungen der Struktur- und Prozessmerkmale
ist die Gegenüberstellung der Angaben der hier beteiligten Einrichtungen mit Vorgaben
aus Empfehlungen, Verträgen sowie mit Referenzdaten.
Dabei ist problematisch, dass viele der Empfehlungen zur Personalstruktur und zur
Ausstattung wenig konkret verfasst sind. Zudem gibt es noch keine einheitliche Nomenklatur,
so dass Empfehlungen und Referenzwerte sich nicht immer mit den erfassten
Daten vergleichen lassen. I.d.R. werden dort v.a. Ziele der Rehabilitation
formuliert, die – nicht zuletzt wegen der Vielzahl von behandelten Krankheitsbildern
in der orthopädischen Rehabilitation – keine konkreten Angaben zu benötigter personeller,
räumlicher und apparativer Ausstattung enthalten. Daher lassen sich diesen
Empfehlungen nur mit erheblichen Einschränkungen Vorgaben entnehmen, die den
Struktur- und Prozessdaten der vorliegenden Erhebungen gegenübergestellt werden
können.
6.5.1 Vergleich der Angaben mit Empfehlungen, Leitlinien und Verträgen
Folgende Dokumente wurden als Referenzen herangezogen:
- Abschlussbericht der Kommission zur Weiterentwicklung der Rehabilitation in der
gesetzlichen Rentenversicherung (Band III-1), (Kommission zur Weiterentwicklung
der Rehabilitation in der gesetzlichen Rentenversicherung, 1991)
- Leitlinien der Deutschen Gesellschaft für Orthopädie und Traumatologie (DGOT)
und des Berufsverbandes der Ärzte für Orthopädie (Deutsche Gesellschaft für
Orthopädie und Traumatologie & Berufsverband der Ärzte für Orthopädie, 1999)
- Anforderungen der gesetzlichen Rentenversicherung für Erprobungsmodelle
ambulanter/teilstationärer Rehabilitation
- Rahmenempfehlungen zur ambulanten medizinischen Rehabilitation (BAR, Bundesarbeitsgemeinschaft
für Rehabilitation)
Dabei enthalten nur die Empfehlungen der BAR so konkrete Angaben, dass eine detaillierte
Gegenüberstellung möglich ist (s.u.). Die anderen Leitkonzepte setzen eher
allgemeine Ziele für die Rehabilitation oder einzelne Berufsgruppen. So wird beispielsweise
für die Berufsgruppe der Krankengymnasten als Aufgabe formuliert:
„Einzelgymnastik mit Anwendung der verschiedenen krankengymnastischen
Techniken (einschließlich Lagerung),
Gruppengymnastik an Land und im Wasser, Schwimmunterricht (Sportlehrer),

Kap. 6 Organisationsanalysen: Struktur- und Prozessqualität der rehabilitativen Angebotsformen - Seite 104
Anweisung zum Umgang mit Trainingsgeräten ...“ (Kommission zur Weiterentwicklung
der Rehabilitation in der gesetzlichen Rentenversicherung, 1991, Band
III-1 S. 87).
In den Leitlinien der Deutschen Gesellschaft für Orthopädie und Traumatologie und
des Berufsverbandes der Ärzte für Orthopädie wird als Anforderung an die Physikalische
Therapie einer Coxarthrose z.B. definiert:
„Physiotherapie, Mobilisierung, Muskelkräftigung, Muskeldehnung und Koordinationsschulung,
Thermotherapie, Hydro- und Balneotherapie, Elektrotherapie“
(Deutsche Gesellschaft für Orthopädie und Traumatologie & Berufsverband der
Ärzte für Orthopädie, 1999, S. 97ff).
Insgesamt kann festgehalten werden – berücksichtigt man die Problematik einer solchen
Aussage vor dem Hintergrund der uneinheitlichen Nomenklatur und der unspezifischen
Begrifflichkeiten -, dass die Einrichtungen im Wesentlichen den Anforderungen
der verschiedenen Leitkonzepte entsprechen. Ausnahmen sind einzelne
Ausstattungsmerkmale, die in einzelnen Einrichtungen nicht vorhanden sind, wie z.B.
ein Bewegungsbad in der Einrichtung der Versorgungsform amb-.
Die „Rahmenempfehlungen zur ambulanten medizinischen Rehabilitation“ (Stand 20.
Oktober 2000) der BAR enthalten ausführliche Empfehlungen zur Ausgestaltung ambulanter
Angebote. In vielen Bereichen werden detaillierte Aufstellungen über notwendige
Elemente eines ganzheitlichen ambulanten Ansatzes aufgeführt. Dazu gehören
Vorgaben für Rehabilitationskonzept, Personalschlüssel und notwendige Qualifikationen
sowie räumliche und apparative Ausstattung (Bundesarbeitsgemeinschaft
für Rehabilitation, 2000).
Bezüglich des Vergleichs der Angaben zur personellen Ausstattung sind einige Einschränkungen
zu machen. Zunächst einmal beziehen sich die Empfehlungen zum
Personalschlüssel auf Einrichtungen mit mindestens 40 Behandlungsplätzen. Die
ambulanten Angebote in einer Rehabilitationsklinik in dieser Studie liegen jedoch alle
unter dieser Größe, die maximale Anzahl von ausgewiesenen Behandlungsplätzen
liegt in dieser Versorgungsform bei 32.
Bei fast allen Berufsgruppen wird die Empfehlung ausgesprochen, dass eine mindestens
zweijährige Berufserfahrung in einer Rehabilitationseinrichtung bestehen soll.
Dies ist in den in dieser Studie eingesetzten Dokumentationen nicht erhoben worden.
Schließlich wird in den Empfehlungen formuliert, dass die Einrichtungen „in der Regel“
(Bundesarbeitsgemeinschaft für Rehabilitation, 2000, S. 20) über die aufgeführten
Qualifikationen und Berufserfahrungen verfügen sollen. Es bleibt also ein Spielraum
für unterschiedlichen Bedarf an Qualifikationen je nach Patientenzusammensetzung.

Kap. 6 Organisationsanalysen: Struktur- und Prozessqualität der rehabilitativen Angebotsformen - Seite 105
Auch in einigen anderen Bereichen sind nur bedingt Vergleiche möglich. So sind z.B.
zu den Empfehlungen zur obligatorischen und fakultativen Diagnostik keine korrespondierenden
Daten erhoben worden. Auch bezüglich der Empfehlungen zur räumlichen
Ausstattung sind die Angaben der Struktur- und Prozessdokumentation nur
sehr eingeschränkt für Vergleiche geeignet.
Tabelle 42 zeigt für die Personalschlüssel verschiedener Berufsgruppen aus den
Empfehlungen der BAR, wie viele Einrichtungen der vier Versorgungsformen diesen
jeweils entsprechen.
Tabelle 42 Personelle Mindestanforderungen gemäß „Rahmenempfehlungen zur ambulanten
medizinischen Rehabilitation“ der BAR
Berufsgruppen
Schlüssel nach
BAR
Versorgungsform
Die Zahlen geben an, wie viele Einrichtungen
der jeweiligen Gruppe einer
Empfehlung des Personalschlüssels
entsprechen
stat amb in amb+ amb-
Arzt 1:20 2/4 2/3 0/1 0/1
Physiotherapeut/Krankengymnast 1:10 0/4 0/3 0/1 0/1
Masseur und Medizinischer Bademeister 1:20 - 1:40 4/4 3/3 1/1 0/1
Ergotherapeut 1:20 - 1:40 1/4 1/3 0/1 0/1
Klinischer Psychologe 1:60 - 1:80 2/4 2/3 0/1 0/1
Diätassistent 1:120 3/4
3/3 A 1/1 A
1/1
Krankenpflegekraft, entsprechend Bedarf an
Rehabilitationsfachpflege
1:40 - 1:80 4/4 3/3 0/1 0/1
Sportlehrer/Sporttherapeut 1:40 - 1:80 2/4 2/3 1/1 1/1
Sozialarbeiter/Sozialpädagoge 1:80 - 1:120 2/4 1/3 1/1 1/1
2/3 I
A = bei Einbezug aller Kräfte inkl. Honorarkräften und Kooperationen
I = bei Einbezug nur interner Kräfte
Dabei wird zunächst deutlich, dass es hinsichtlich fast aller Empfehlungen der BAR
in allen Versorgungsformen Einrichtungen gibt, die den Standards nicht entsprechen.
Dies gilt nicht nur für die ambulanten Einrichtungen, sondern in vergleichbarem Umfang
auch für die stationären Einrichtungen. Keine Versorgungsform entspricht
durchgängig den Empfehlungen.
Dem vorgegebenen Schlüssel von 1:10 für Physiotherapeuten/Krankengymnasten
wird von keiner Einrichtung entsprochen. Im Unterschied zu den im Abschnitt 6.2
aufgeführten Werten, wo Stellenschlüssel für den Physio- und Bewegungstherapeutischen
Dienstes zusammenfassend dargestellt sind, werden zum Zweck der Vergleichbarkeit
mit den Empfehlungen der BAR die verschiedenen Berufsgruppen
(Physiotherapeuten/Krankengymnasten, Masseur und Medizinischer Bademeister
0/1 I

Kap. 6 Organisationsanalysen: Struktur- und Prozessqualität der rehabilitativen Angebotsformen - Seite 106
und Sportlehrer/Sporttherapeut) hier getrennt aufgeführt (weshalb sich auch unterschiedliche
Werte ergeben).
In den Empfehlungen der BAR sind einige apparative diagnostische Verfahren aufgeführt,
die in den Einrichtungen vorgehalten werden sollen. Tabelle 43 zeigt, wie viele
Einrichtungen der vier rehabilitativen Versorgungsformen diese Diagnosemöglichkeiten
jeweils vorhalten. Dabei zeigen sich, wie schon im Abschnitt „6.2 Strukturelle
Merkmale der rehabilitativen Versorgungsformen im Vergleich“ dargestellt, Vorteile
für die Versorgungsformen stat und amb in.
Tabelle 43 Notwendige interne apparative diagnostische Verfahren gemäß „Rahmenempfehlungen
zur ambulanten medizinischen Rehabilitation“ der BAR
Die Zahlen geben an, wie viele Einrichtungen
der jeweiligen Gruppe ein diagnostisches Ver-
fahren vorhalten
Versorgungsform
stat amb in amb+ amb-
Sonographie 4/4 3/3 1/1 0/1
EKG, Ergometrie 4/4 3/3 1/1
1/1 A
Spirometrie 3/4 2/3 0/1 0/1
A = bei Einbezug von interner Diagnostik und Diagnostik in Kooperation
I = bei Einbezug von nur interner Diagnostik
6.5.2 Vergleich mit Referenzdaten des VDR
Für eine vergleichende Analyse der Daten zur Struktur- und Prozessqualität, wie sie
bei den Einrichtungen in dieser Studie erhoben wurden, sind der Hamburger Arbeitsgruppe
vom VDR Daten aus dem Qualitätssicherungsprogramm der Rentenversicherung
zur Verfügung gestellt worden. Damit gibt es die Möglichkeit, die Ausstattungsmerkmale
der Einrichtungen der hier durchgeführten Studie Daten einer großen
Stichprobe von orthopädischen stationären Rehabilitationseinrichtungen (235 Kliniken)
gegenüberzustellen. Anhand der uns übermittelten Referenzdaten des VDR
lässt sich so eine Einordnung der vier Versorgungsformen in Quartile der Vergleichskliniken
vornehmen. Liegt eine Versorgungsform z.B. im obersten (vierten) Quartil, ist
sie vergleichbar mit den am günstigsten ausgestatteten stationären Einrichtungen.
Die Vergleichsdaten über die Kliniken vom VDR liefern selbstverständlich nur Auskunft
über den Ist-Zustand der stationären Versorgung und haben keinen Leitlinien-
Charakter.
Bei den folgenden Auswertungen zum Personalschlüssel wurde sowohl ein Vergleich
mit den vom VDR befragten orthopädischen Einrichtungen insgesamt durchgeführt,
wie auch ein Vergleich, bei dem die Einrichtungen der vorliegenden Studie strukturgleichen
Einrichtungen aus dem VDR-Datensatz gegenübergestellt wurden. „Strukturgleiche“
Kliniken wurden im Rahmen des QS-Programmes der Rentenversiche-
0/1 I

Kap. 6 Organisationsanalysen: Struktur- und Prozessqualität der rehabilitativen Angebotsformen - Seite 107
rung gebildet, um faire Vergleiche zwischen Kliniken mit ähnlichen Merkmalen zu
ermöglichen. Hierzu sind in den Auswertungen des VDR die Einrichtungen innerhalb
jedes Indikationsgebietes anhand qualitätsneutraler Variablen in verschiedene Vergleichsgruppen
unterteilt worden. Als Gruppierungsvariablen dienen im Bereich der
Orthopädie:
• AHB-Anteil
• Anteil orthopädischer Betten an der Gesamtzahl der Betten der Einrichtung
• Bettenanteil entzündlich-rheumatischer Erkrankungen
Auf der Grundlage dieser Variablen werden im QS-Programm acht Gruppen unterschieden,
denen die Einrichtungen der vorliegenden Studie wie folgt zugeordnet
werden können (vgl. Tabelle 44).
Tabelle 44 Einordnung der Einrichtungen der Erhebung in die Strukturcluster des VDR
Vergleichsgruppe: Einrichtung:
Orthopädie ohne AHB --
Orthopädie mit unterdurchschnittlichem AHB-Anteil (M60%) AStat ; BStat ; Bamb in
Überwiegend* 1 Orthopädie ohne AHB --
Überwiegend* 1 Orthopädie mit unterdurchschnittlichem AHB-Anteil (M42%) (DStat); (Damb in)
Überwiegend* 1 Orthopädie mit geringem* 2 Bettenanteil für entzündlich-rheumatische Erkrankungen
Überwiegend* 1 Orthopädie mit hohem* 3 Bettenanteil für entzündlich-rheumatische Erkrankungen
* 1 60%-95% Bettenanteil Orthopädie
* 2 weniger als 25%, bzw. weniger als 20 Betten
* 3 mehr als 25%, bzw. mehr als 20 Betten
CStat ; Camb in
Einrichtung D wäre im Sinne dieser Unterteilung keine orthopädische Einrichtung, da
der überwiegende Bettenanteil sowohl im stationären als auch im ambulanten Setting
mit neurologischen Patienten belegt wird. Bei den weiteren Auswertungen muss dies
berücksichtigt werden. Zu berücksichtigen ist auch, dass die Daten für die Zuordnung
zu den Vergleichsgruppen des QS-Programmes unterschiedlichen Quellen entstammen.
Die Angaben zum AHB-Anteil entstammen der Nachbefragung. Der Anteil orthopädischer
Betten (bzw. Behandlungsplätze) an der Gesamtzahl der Betten (Behandlungsbetten)
der Einrichtung kann aus den Angaben in der „Dokumentation
Struktur- und Prozessmerkmale“ abgeleitet werden. Der Bettenanteil entzündlichrheumatischer
Erkrankungen entstammt der schriftlichen Befragung der Einrichtungen
vor Beginn der Erhebungen (Vorstudie).
--

Kap. 6 Organisationsanalysen: Struktur- und Prozessqualität der rehabilitativen Angebotsformen - Seite 108
Tabelle 45 zeigt den Vergleich des Personalschlüssels mit den Referenzdaten des
VDR für Ärzte und Physiotherapeuten. Die Auswertungen auf der Grundlage des
Vergleichs mit allen orthopädischen Rehabilitationskliniken und den strukturgleichen
Kliniken ergibt vergleichbare Ergebnisse. Der Personalschlüssel beim Ärztlichen
Dienst liegt in den Versorgungsformen stat und amb in in allen Einrichtungen innerhalb
des obersten (vierten) Quartils der Referenzdaten. Der Personalschlüssel des
ärztlichen Dienstes liegt in den Versorgungsformen amb+ und amb- im untersten
Quartil. Beim Physiotherapeutischen Dienst liegen alle Einrichtungen im obersten
Quartil der Referenzdaten. Lediglich eine Einrichtung der Versorgungsform amb in
liegt im Vergleich mit strukturgleichen Kliniken im dritten Quartil.
Tabelle 45 Vergleich Personalschlüssel mit den Referenzdaten des VDR
Die Zahlen geben an, wie viele Einrichtungen der
jeweiligen Gruppe in einem bestimmten Quartil der
Ärztlicher Dienst
Physio- und Bewegungs-
Referenzdaten liegen
Vergleich Orthopädie
insgesamt
fairer Vergleich (struktur-
gleiche Einrichtungen)
Vergleich Orthopädie
insgesamt
therapeutischer Dienst fairer Vergleich (struktur-
gleiche Einrichtungen)
stat amb in amb+ amb-
4 * 4. Qtl 3 * 4. Qtl. 1 * 1. Qtl 1 * 1. Qtl
4 * 4. Qtl 3 * 4. Qtl. 1 * 1. Qtl 1 * 1. Qtl
4 * 4. Qtl 3 * 4. Qtl. 1 * 4. Qtl 1 * 4. Qtl
4 * 4. Qtl
2 * 4. Qtl.
1 * 3. Qtl
1 * 4. Qtl 1 * 4. Qtl
Im Hinblick auf das therapeutische Angebotsspektrum zeigt sich, dass die therapeutischen
Angebote, die bei den sechs Einrichtungen (bzw. vier rehabilitativen Versorgungsformen)
dieser Erhebung selten sind, auch in der Stichprobe des VDR seltener
sind (vgl.Tabelle 46). Exemplarisch werden zwei Bereiche dargestellt, und zwar die
Bereiche „Thermo-, Hydro- und Balneotherapie“ und „Elektrophysikalische und Phototherapie“.
Auf die Darstellung der für orthopädische Rehabilitation wesentlichen
Bereiche „Krankengymnastik“ sowie „Sport- und Bewegungstherapie“ wird hier verzichtet,
da es sowohl in den Daten der vorliegenden Studie wie auch in den Daten
des VDR in diesen Bereichen kaum Varianz gibt. Nahezu alle Maßnahmen dieser
Bereiche werden jeweils von fast allen befragten Einrichtungen vorgehalten.

Kap. 6 Organisationsanalysen: Struktur- und Prozessqualität der rehabilitativen Angebotsformen - Seite 109
Tabelle 46 Gegenüberstellung vorgehaltene Maßnahmen in den Einrichtungen der Studie
vs. prozentuale Häufigkeit in der Stichprobe des VDR
Thermo-, Hydro- und Balneotherapie und ortsgebundene
Heilmittel
Elektropsysik. Therapie u. Phototherap.
In die Zellen ist eingetragen, wie viele
Einrichtungen jeder Gruppe eine Maßnahme
vorhalten
stat amb in amb+ amb-
Häufigkeit in
orthopädischen
Reha-Kliniken
VDR-Stichprobe
Teilbäder 4/4 3/3 1/1 1/1 98%
Moor 3/4 2/3 1/1 1/1 62%
Sole 2/4 1/3 0/1 0/1 43%
Thermalwasser 2/4 2/3 0/1 0/1 34%
Medizinische Badezusätze 4/4 3/3 1/1 1/1 97%
CO2-Gasbad 4/4 3/3 1/1 0/1 79%
Stangerbad 3/4 2/3 1/1 1/1 97%
Schwefelbad 1/4 0/3 0/1 0/1 43%
Kneipp-Anwendungen 4/4 3/3 0/1 1/1 94%
Sauna 3/4 2/3 0/1 1/1 69%
Fango 1/4 1/3 1/1 1/1 40%
Parafango 2/4 2/3 0/1 1/1 50%
Lokale Kältetherapie 4/4 3/3 1/1 1/1 98%
Ganzkörperkältetherapie 1/4 1/3 0/1 0/1 11%
Ortsgebundenes Heilwasser 0/4 0/3 0/1 0/1 43%
Kurzwelle 3/4 2/3 0/1 1/1 77%
Dezimeter-Welle 3/4 2/3 0/1 0/1 57%
Mikrowelle 1/4 0/3 0/1 1/1 75%
Ultraschall 4/4 3/3 1/1 1/1 99%
Magnetfeld 2/4 1/3 0/1 0/1 37%
Interferenzstrom 4/4 3/3 1/1 1/1 99%
Iontophorese 4/4 3/3 1/1 1/1 98%
Psoralen-UVA 2/4 1/3 0/1 0/1 26%
UVB 2/4 1/3 0/1 0/1 35%
Tabelle 46 zeigt, dass i.d.R. die therapeutischen Maßnahmen, die von den hier befragten
Einrichtungen vorgehalten werden, auch in vielen orthopädischen Rehabilitationskliniken
vorgehalten werden und umgekehrt Maßnahmen, die in den Einrichtungen
der Erhebung selten sind, auch insgesamt selten vorkommen. Ausnahme ist nur
die Mikrowelle als Wärmetherapie, die lediglich in 2 Einrichtungen vorgehalten wird,
aber in 75% der vom VDR befragten Einrichtungen.
Insgesamt lassen sich im Vergleich der Daten der Erhebung mit den Referenzdaten
des QS-Programms der Rentenversicherungsträger nur wenig deutliche settingsspezifische
Unterschiede zeigen. Nur beim Personalschlüssel der Ärzte zeigen sich –
wie auch schon in den deskriptiven Auswertungen im Abschnitt 6.2 – Vorteile für die
Versorgungsformen stat und amb in. Beim Personalschlüssel des Physiotherapeuti-

Kap. 6 Organisationsanalysen: Struktur- und Prozessqualität der rehabilitativen Angebotsformen - Seite 110
schen Dienstes und bei den vorgehaltenen Maßnahmen lassen sich keine systematischen
Unterschiede zwischen den Versorgungsformen zeigen.
6.6 ZUSAMMENFASSENDE BEWERTUNG
Die Auswertungen zur Struktur- und Prozessqualität in den Einrichtungen der Erhebung
ergeben ein komplexes, vielschichtiges Bild. Es lässt sich von keiner Versorgungsform
sagen, dass sie insgesamt eine eindeutig höhere Struktur- oder Prozessqualität
hat als die anderen. Vielmehr müssen Aussagen für die einzelnen Qualitätsmerkmale
getroffen werden.
Die stationären Einrichtungen sind deutlich die größten, sowohl an den Behandlungsplätzen
wie auch an den pro Jahr behandelten Patienten gemessen, während
die Einrichtungen der Versorgungsform amb in im Durchschnitt die kleinsten sind.
Die Größe der stationären Einrichtungen zeigt sich auch in der Gesamtfläche der
Funktionsräume. Sie haben mit 1273 qm die größte Fläche zur Verfügung, allerdings
liegen die Versorgungsformen amb+ (1200 qm) und amb- (1056 qm) in vergleichbarer
Höhe, nur die Versorgungsform amb in hat hier mit 409 qm einen deutlich geringeren
Wert. Allerdings muss bei der Auswertung der qm-Zahl berücksichtigt werden,
dass die Varianz der Angaben in den Versorgungsformen stat und amb in beträchtlich
ist.
Der Vergütungssatz ist in der Versorgungsform stat am höchsten (208,75 DM) und in
der Versorgungsform amb- am niedrigsten (145,00 DM). Die Versorgungsformen
amb in (164,00 DM) und amb+ (163,00 DM) liegen dazwischen.
Bei der Möglichkeit, Patienten mit bestimmten Behinderungen aufzunehmen, gibt es
keine systematischen Unterschiede zwischen den Versorgungsformen. Alle Einrichtungen
sind in der Lage, gehbehinderte oder gehunfähige Patienten aufzunehmen.
Bezüglich des Stellenschlüssels für den ärztlichen Dienst gibt es deutliche Unterschiede
zwischen den Versorgungsformen. In den Versorgungsformen stat und amb
in (16,6) ist der ärztliche Stellenschlüssel deutlich günstiger als in den Versorgungsformen
amb+ und amb-. Beim Bewegungs- und Physiotherapeutischen Dienst gibt es
diesbezüglich keine deutlichen Unterschiede zwischen den Versorgungsformen.
Hinsichtlich der personellen Qualifikationen des ärztlichen Dienstes sind Vorteile für
die Versorgungsformen stat und amb in festzustellen. Diese sind aber vermutlich v.a.
darauf zurückzuführen, dass es in diesen Versorgungsformen absolut mehr Ärzte
gibt, die daher auch eine größere Bandbreite von Qualifikationen mitbringen. Insgesamt
häufige Qualifikationen sind Innere Medizin, Orthopädie, Physikalische Therapie
und Rehabilitationswesen. Bei den anderen Berufsgruppen zeigen sich keine
systematischen Unterschiede in den Qualifikationen.

Kap. 6 Organisationsanalysen: Struktur- und Prozessqualität der rehabilitativen Angebotsformen - Seite 111
Auch der Vergleich der Daten mit Referenzwerten erbringt keine deutlichen Unterschiede
zwischen den Versorgungsformen. Die Anforderungen verschiedener Leitkonzepte
und Verträge werden in wesentlichen Punkten von allen Einrichtungen der
Erhebung erfüllt. Die aktuell entwickelten Vorgaben der BAR für orthopädischrehabilitative
Einrichtungen zum Stellenschlüssel werden in keiner Angebotsform
vollständig erfüllt, insbesondere die beiden ambulanten Rehabilitationseinrichtungen
weisen hier „Defizite“ auf. Allerdings ist zu betonen, dass damit nicht notwendigerweise
eine entsprechend defizitäre Versorgung einhergeht. So erhalten Patienten in
den beiden ambulanten Settings laut KTL-Auswertung (vgl. Kap. 7.5) beispielsweise
einen hohen Umfang krankengymnastischer Angebote mit fast 2 Anwendungen pro
Tag, obwohl die Einrichtungen dem geforderten Stellenschlüssel nicht entsprechen.
Der Vergleich der Daten mit Referenzdaten aus dem Qualitätssicherungs-Programm
der Rentenversicherungsträger bestätigt das Ergebnis der deskriptiven Auswertungen,
dass der Personalschlüssel des Ärztlichen Dienstes in den Versorgungsformen
stat und amb in günstiger ist, d.h. dass hier weniger Behandlungsplätze auf einen
Arzt entfallen. Die Häufigkeit, mit der bestimmte Maßnahmen in den Einrichtungen
dieser Studie vorgehalten werden, entspricht tendenziell der Häufigkeit dieser Maßnahmen
in orthopädischen Rehabilitationskliniken überhaupt.
Der Vergleich mit den Referenzdaten des VDR deutet aber auch darauf hin, dass die
in der vorliegenden Studie berücksichtigten Rehabilitationseinrichtungen zumindest
im Hinblick auf die Strukturqualität repräsentativ für die Gesamtheit aller orthopädischen
Rehabilitationseinrichtungen sind, hier also keine systematische Positiv- oder
Negativauslese stattgefunden hat.

Kap. 6 Organisationsanalysen: Struktur- und Prozessqualität der rehabilitativen Angebotsformen - Seite 112

Kap. 7 Zugang und Patientencharakteristika in den rehabilitativen Versorgungsformen - Seite 113
7 ZUGANG UND PATIENTENCHARAKTERISTIKA IN DEN
REHABILITATIVEN VERSORGUNGSFORMEN, AKZEPTANZ
SOWIE ART UND UMFANG DES THERAPEUTISCHEN
ANGEBOTES
In diesem Kapitel wird dargestellt, wie der Zugang in die hier untersuchten rehabilitativen
Versorgungsformen erfolgt und ob jeweils unterschiedliche Patientengruppen
behandelt werden.
Diese Auswertungen sind in zweierlei Hinsicht von Bedeutung: Zum einen kann so
geprüft werden, inwieweit im Versorgungssystem bereits zum gegenwärtigen Zeitpunkt
eine differentielle Indikationsentscheidung stattfindet, indem Patienten mit bestimmten
Merkmalen eher stationär rehabilitativ, andere ambulant rehabilitativ behandelt
werden (vgl. auch Bürger & Koch, 1999a). So wird z.B. häufig davon ausgegangen,
dass Patienten in der stationären Rehabilitation schwerer, häufiger multimorbide
erkrankt sind und verstärkt unter den Folgen ihrer chronifizierten Erkrankung
leiden, während ambulant rehabilitativ behandelte Patienten eher jünger sind, mit
akuten Verletzungen (z.B. nach Sportunfällen) kommen und motivierter sind.
Zum anderen vermitteln diese Auswertungen einen Eindruck, inwieweit die Voraussetzungen
für einen fairen Ergebnisvergleich der Versorgungsformen gegeben sind
und welche Variablen ggf. im Rahmen der statistischen Auswertungen kontrolliert
werden müssen.
Bei der Frage nach unterschiedlichen Patientenkollektiven in den vier Versorgungsformen
werden im Folgenden nach Darstellung der Zugangswege soziodemographische
Merkmale, Krankheitsmerkmale, Erwartungen und Motivationen, aber auch die
jeweilige Zufriedenheit mit der Art der rehabilitativen Versorgungsform berücksichtigt.
Die entsprechenden Daten beruhen im Wesentlichen auf Angaben und Selbsteinschätzungen
der Patienten.
7.1 ZUGANG IN DIE VERSORGUNGSFORMEN
Zunächst zeigt sich, dass sich die Zugangswege von Patienten in die Rehabilitationskliniken
(sowohl stat als auch amb in) von denen der Patienten in die ambulanten
Rehabilitationseinrichtungen signifikant unterscheiden. Der Zugangsweg über den
niedergelassenen Arzt ist zwar in allen Einrichtungen der häufigste. In die Rehabilitationskliniken
kommen die Patienten aber vergleichsweise häufiger direkt nach einer
Operation, während Patienten der ambulanten Settings häufiger direkt durch die Kostenträger
zugewiesen werden (vgl. Abbildung 11).

100%
90%
80%
70%
60%
50%
40%
30%
20%
10%
0%
Kap. 7 Zugang und Patientencharakteristika in den rehabilitativen Versorgungsformen - Seite 114
stat
(N=582)
amb in
(N=278)
amb+
(N=102)
amb-
(N=143)
sonstige (stat/amb Reha,
amb OP)
Akutkrankenhaus ohne
OP
OP im Akutkrankenhaus
Initiative niedergelassener
Arzt
direkt durch Kostenträger
Abbildung 11 Zugangswege der Patienten in die Rehabilitationskliniken
χ 2-Test:
χ 2 =101.27
p

Kap. 7 Zugang und Patientencharakteristika in den rehabilitativen Versorgungsformen - Seite 115
100%
80%
60%
40%
20%
0%
χ 2 = 42,1
p

Kap. 7 Zugang und Patientencharakteristika in den rehabilitativen Versorgungsformen - Seite 116
Auch die mittlere Dauer vom Zeitpunkt der Antragstellung bis zu Beginn der Rehabilitationsmaßnahme
ist bei den allgemeinen Heilverfahren in den hier untersuchten
Versorgungsformen unterschiedlich. Sie reicht von etwa 50 Tagen in den Versorgungsformen
amb in und amb- bis zu über 70 Tagen in den Versorgungsformen stat
und amb+ (vgl. Abbildung 14). In diesen Zeiträumen sind also sowohl die Bearbeitungszeiten
der Anträge bei den Kostenträgern als auch evtl. Wartezeiten der Rehabilitationseinrichtungen
nach der Bewilligung der Reha-Maßnahme durch die Kostenträger
enthalten. Zu berücksichtigen ist auch, dass es sich bei diesen Daten um Zeiträume
handelt, wie sie von den Versicherten angegeben wurden. Die Wartezeiten
sind bei Anschlussrehabilitationsmaßnahmen erwartungsgemäß deutlich kürzer, dabei
zeigen sich keine Unterschiede zwischen der stationären Versorgungsform und
der ambulanten Rehabilitation in einer Rehabilitationsklinik. Anschlussrehabilitationsmaßnahmen
wurden in den Versorgungsformen amb+ und amb- praktisch nicht
durchgeführt.
Mittelwert Tage
120
100
80
60
40
20
0
Wartezeit von Antragstellung bis Reha
VA AHV:
F=15,9; p

Kap. 7 Zugang und Patientencharakteristika in den rehabilitativen Versorgungsformen - Seite 117
Wird dem gegenübergestellt, welche Form der rehabilitativen Versorgung niedergelassene
Ärzte retrospektiv ein Jahr nach Beendigung der Rehabilitation für optimal
gehalten hätten und welche Form der rehabilitativen Versorgung Patienten bei einer
erneuten Entscheidungsmöglichkeit wählen würden, ergibt sich folgendes Bild (vgl.
Abbildung 15). Der Einfachheit halber wurde lediglich global zwischen ambulanten
und stationären Formen der Rehabilitation unterschieden.
Niedergelassene Ärzte empfehlen retrospektiv in 64-69% der Fälle eine Form der
Rehabilitation, die der zuletzt stattgefundenen Form entspricht. Ausnahme sind lediglich
die ambulant in einer Rehabilitationsklinik behandelten Patienten: Hier wird rückblickend
in immerhin 46% der Fälle stattdessen eine stationäre Form der Rehabilitation
bevorzugt.
100%
80%
60%
40%
20%
0%
V om Ha usa rzt (t4) a ls optim a l e inge schä tzte
Versorgungsform
31
69
54
46
64 67
36 33
44
56
stat amb in amb+ amb- gesamt
(n=160) (n=63) (n=22) (n=42) (n=287)
nicht-stationär
stationär
100%
80%
60%
40%
20%
0%
V om P a tie nte n (t4) a ls optim a l e inge schä tzte
Versorgungsform
12
88
80
20
65 67
35 33
29
71
stat amb in amb+ amb- gesamt
(n=339) (n=143) (n=68) (n=66) (n=527)
nicht-stationär
stationär
Abbildung 15 Retrospektive Einschätzung der optimalen rehabilitativen Versorgungsform
durch niedergelassene Ärzte und Patienten ein Jahr nach Abschluss der Rehabilitation
Bei den Patienten sieht das Bild etwas anders aus. Wenn sie ein Jahr nach Abschluss
der Maßnahme erneut wählen müssten, würden 88% der stationär Behandelten
wieder eine stationäre Rehabilitation bevorzugen. Allerdings ist zu vermuten,
dass Patienten in der Regel stationäre Formen der Rehabilitation besser kennen als
ambulante Formen und ein Wechsel zu einer unbekannten Form schwerer fällt. Auch
80% der ambulant in einer Rehabilitationsklinik behandelten Patienten würden diese
Form der Rehabilitation erneut wählen. Von den ambulant rehabilitativ behandelten
Patienten würde bei erneuter Wahlmöglichkeit immerhin etwa ein Drittel die Versorgungsform
wechseln.
Die behandelnden Ärzte in den Rehabilitationseinrichtungen wurden befragt, inwieweit
die erforderlichen diagnostischen Befunde (Arztberichte, OP-Befunde, bildgebende
Diagnostik) zu Beginn der Rehabilitationsmaßnahme vorlagen bzw. wie deren

Kap. 7 Zugang und Patientencharakteristika in den rehabilitativen Versorgungsformen - Seite 118
Aussagekraft eingeschätzt wurde. Versorgungsformspezifisch zeigten sich hier keine
signifikanten Unterschiede in dem Sinne, dass ambulant oder stationär die Güte der
vorhandenen Befunde oder der Aufwand an noch durchzuführender Diagnostik unterschiedlich
eingeschätzt wurde.
Schließlich wurde erhoben, wie zufrieden die Patienten zum Zeitpunkt der Aufnahme
in die Rehabilitationseinrichtung mit der Art der rehabilitativen Versorgungsform waren.
Die Anteile von Patienten, die weniger zufrieden oder unzufrieden mit der Auswahl
waren, sind insgesamt mit maximal 10% gering. Wie Abbildung 16 zeigt, lässt
sich ein versorgungsformspezifisch signifikanter Unterschied nicht erkennen.
100%
90%
80%
70%
60%
50%
40%
30%
20%
10%
0%
Sehr zufrieden Zufrieden
weniger zufrieden gar nicht zufrieden
stat amb in amb + amb -
(N=277) (N=148) (N=87) (N=49)
VA:
n.s.
Parallelisierter Datensatz
Abbildung 16 Zufriedenheit der Patienten mit der rehabilitativen Versorgungsform
7.2 VERSORGUNGSFORMSPEZIFISCHE PATIENTENCHARAKTERISTIKA:
SOZIODEMOGRAPHISCHE MERKMALE
Im Abschnitt 5.6 wurde bereits auf wichtige soziodemographische Unterschiede der
behandelten Patientengruppen in den vier untersuchten Versorgungsformen eingegangen.
Wesentliche Ergebnisse werden im Folgenden noch einmal zusammenfassend
dargestellt.
Die Geschlechterverteilung unterscheidet sich in den untersuchten Versorgungsformen
deutlich. In allen Versorgungsformen überwiegt der Anteil männlicher Patienten,
nur in der Rehabilitationseinrichtung ohne Anbindung an eine Rehabilitationsklinik
(amb-) ist ein höherer Anteil von Frauen zu beobachten.

Kap. 7 Zugang und Patientencharakteristika in den rehabilitativen Versorgungsformen - Seite 119
Tabelle 47 Geschlechterverteilung über die Versorgungsformen hinweg
Versorgungsform Gesamt stat amb in amb+ amb-
Ausprägung % (N) % (N) % (N) % (N) % (N)
Geschlecht Weiblich 45,7 (642) 43,2 (266) 39,9 (113) 44,4 (56) 65,1 (97)
Männlich 54,3 (532) 56,8 (349) 60,1 (171) 55,6 (70) 34,9 (52)
Unterschiedsberechnung mittels χ2 Test χ2=28,13 df=3 p=0,000
Während das mittlere Alter in den vier Gruppen mit einem Altersdurchschnitt von 49
(amb+) bis 52 Jahren (amb-) vergleichbar hoch liegt und sich statistisch nicht signifikant
unterscheidet, zeigen sich hinsichtlich der Alterszusammensetzung der Stichproben
Unterschiede (vgl. Abbildung 17). In den beiden ambulanten Versorgungsformen
amb+ und amb- liegen die Anteile der „klassischen“ Rehabilitationspatienten
in den Altersgruppen 41-50 und 51-60 Jahre zugunsten der jüngeren (amb+) oder
älteren (amb-) geringfügig niedriger als in den Rehabilitationskliniken.
Hinsichtlich Familienstand und Partnerschaftssituation unterscheiden sich die Stichproben
nur geringfügig. Da die beiden ambulanten Einrichtungen im Unterschied zu
den untersuchten Rehabilitationskliniken in Großstädten liegen, finden sich erwartungsgemäß
Unterschiede in dem Sinne, dass in den Großstädten etwas mehr Patienten
mit einem Partner unverheiratet zusammenleben. Im ambulanten Angebot in
Rehabilitationskliniken (amb in) finden sich, verglichen mit den anderen Versorgungsformen,
vermehrt verheiratete und mit dem Partner zusammenlebende Patienten.
Hinsichtlich des schulischen und beruflichen Qualifikationsniveaus werden die Versorgungsformen
im Wesentlichen von vergleichbaren Patientengruppen genutzt, lediglich
die ambulante Rehabilitationseinrichtung ohne Anbindung an eine Rehabilitationsklinik
(amb-) weist einen größeren Anteil etwas höher qualifizierter Angestellter
auf. Dies ist aber vermutlich weniger Folge eines selektiven Zuganges zu dieser Versorgungsform
als Folge der Tatsache, dass diese Einrichtung in den neuen Bundesländern
liegt und hier im Untersuchungszeitraum keine Zuweisung seitens der lokalen
LVA erfolgte. Die geografische Lage erklärt vermutlich auch den deutlich höheren
Anteil Arbeitsloser und den geringeren Anteil Erwerbstätiger in dieser Versorgungsform.
In der Versorgungsform amb+ finden sich vermehrt Berufstätige mit vergleichsweise
etwas höherem schulischen Bildungsniveau, aber geringerem beruflichen
Qualifikationsniveau. Unterschiede in der Einkommenssituation (Familieneinkommen)
zwischen den Gruppen zeigen sich nicht.

100%
Kap. 7 Zugang und Patientencharakteristika in den rehabilitativen Versorgungsformen - Seite 120
90%
80%
70%
60%
50%
40%
30%
20%
10%
0%
stat (N=603) amb in
(N=283)
amb+
(N=126)
amb-
(N=148)
Abbildung 17 Altersverteilung über die Versorgungsformen hinweg
66-
61-65
51-60
41-50
31-40
-30
χ 2-Test:
χ2=29. 659
p=.013
ϕ=.160
7.3 VERSORGUNGSFORMSPEZIFISCHE PATIENTENCHARAKTERISTIKA:
KRANKHEITSMERKMALE
Betrachtet man die Verteilung der Erkrankungsbilder, die in den vier untersuchten
Versorgungsformen behandelt werden, zeigt sich, dass in den ambulanten Rehabilitationseinrichtungen
die Anteile der Patienten mit der Hauptdiagnose einer Wirbelsäulenerkrankung
einen etwas höheren Anteil einnehmen als in den anderen Versorgungsformen,
während in den Rehabilitationskliniken (stat und amb in) häufiger
Versicherte mit Arthrosen und Mehrfachdiagnosen behandelt werden (vgl. Abbildung
18).
Im Unterschied zur Tabelle 19 wird hier die Verteilung der Diagnosen auf ausreichend
besetzte Diagnosekategorien dargestellt, wie sie auch für die Parallelisierung
verwendet wurden.

100%
90%
80%
70%
60%
50%
40%
30%
20%
10%
0%
Kap. 7 Zugang und Patientencharakteristika in den rehabilitativen Versorgungsformen - Seite 121
nur W irbelsäule nur Arthrose
sonstige Einzel-Diagnose multiple Hauptdiagnose
stat
(N=615)
amb in
(N=285)
amb+
(N=126)
amb-
(N=150)
Abbildung 18 Angebotsspezifische Verteilung der Hauptdiagnosen
χ 2-Test:
χ2=51.505 p

Kap. 7 Zugang und Patientencharakteristika in den rehabilitativen Versorgungsformen - Seite 122
lung zeigen, kann anhand der vorliegenden Daten nicht entschieden werden. Die
Verteilung der Nebendiagnosen zeigt in jedem Fall, dass in der Einrichtung amb+
Diagnosekategorien (z.B. Arthrosen, sonst. Affektionen des Rückens) als Nebendiagnose
verschlüsselt wurden, die in den Rehabilitationskliniken als zweite oder dritte
Hauptdiagnose aufgeführt sind. Berücksichtigt man dies, spiegelt die geringere Zahl
an Mehrfachhauptdiagnosen im Fall der Versorgungsform amb+ keine geringere Zahl
an multimorbid beeinträchtigten Patienten wider.
Hinsichtlich der Häufigkeit von Nebendiagnosen (im Wesentlichen Adipositas und
Hypertonie) unterscheiden sich die Versorgungsformen weniger – lediglich in der
Einrichtung amb+ werden von den Ärzten seltener Nebendiagnosen angegeben (vgl.
Tabelle 48).
Tabelle 48 Versorgungsformspezifische Verteilung der Nebendiagnosen
(Angaben in %) stat amb in amb+ amb-
Adipositas 20,9 25 5,6 13,3
Hypertonie 12 16,2 3,2 17,1
sonst. Affektionen Rücken 15 11 17,6 13,9
Arthrosen 9,5 7,3 20,8 3,9
Struma 1,6 4,4 2,9
Diabetes 1,1 2 1
Häufiger wird auch davon ausgegangen, dass Patienten in den ambulanten Rehabilitationseinrichtungen
gegenüber den stationär behandelten chronifizierten Patienten
vermehrt mit den Folgen akuter Verletzungen und Unfälle in die Einrichtungen kommen
und daher nach Abschluss der Behandlung deutlich höhere Chancen aufweisen,
bessere Behandlungsergebnisse zu erzielen. Die Verteilung der Diagnosen über
die Versorgungsformen zeigt, dass traumatologisch bedingte Erkrankungen mit einem
Anteil von 3% an der Gesamtstichprobe nur einen geringen Anteil ausmachen
und nicht gehäuft in der einen oder anderen Versorgungsform auftreten. Auch die
Daten zur Häufigkeit von Operationen im Vorfeld der Rehabilitationsmaßnahme stützen
die o.g. Hypothese nicht. Es finden sich im Gegenteil in den Rehabilitationskliniken
vermehrt Patienten, die im Vorfeld der Maßnahme operiert wurden (vgl.
Abbildung 20).

100%
80%
60%
40%
20%
0%
Kap. 7 Zugang und Patientencharakteristika in den rehabilitativen Versorgungsformen - Seite 123
keine OP vor Reha OP vor Reha
stat (N=611) amb in
(N=285)
amb+
(N=121)
amb- (N=149)
χ 2-Test:
χ2 =49.946
p

0=stark eingeschränkt; 100=volle
Funktionskapazität
Kap. 7 Zugang und Patientencharakteristika in den rehabilitativen Versorgungsformen - Seite 124
100
90
80
70
60
50
40
30
20
10
0
stat
(N=590)
amb in
(N=272)
amb+
(N=125)
amb-
(N=141)
VA:
F=.651
p=.582
Abbildung 21 Patientenangaben zur Funktionskapazität (FFbH) zu Beginn der Rehabilitationsmaßnahme
1=keine Schmerzen; 6=starke Schmerzen
6
5
4
3
2
1
stat
(N=587)
amb in
(N=274)
amb+
(N=125)
amb-
(N=142)
Abbildung 22 Patientenangaben zum Schmerzerleben zu Beginn der
Rehabilitationsmaßnahme
VA:
F=1.119
p=.340

Kap. 7 Zugang und Patientencharakteristika in den rehabilitativen Versorgungsformen - Seite 125
7.4 VERSORGUNGSFORMSPEZIFISCHE PATIENTENCHARAKTERISTIKA:
ERWARTUNGEN UND MOTIVATION
Schließlich wurde geprüft, inwieweit es Hinweise auf zwischen den Versorgungsformen
unterschiedliche motivationale Voraussetzungen oder Einstellungsmuster gibt,
die den Erfolg einer Rehabilitationsmaßnahme beeinflussen. Dabei wurden Aspekte
wie die allgemeine Behandlungsmotivation, die Motivation zu notwendigen Verhaltensänderungen
sowie spezifisch auch die Motivation zur Rückkehr ins Erwerbsleben
berücksichtigt.
Beispielsweise kommt der Großteil der Patienten freiwillig in die Rehabilitation. Die
gefundenen Unterschiede, wonach die Patienten in den Rehabilitationskliniken in
etwas geringerem Maße angeben, freiwillig zu kommen, sind von der Größenordnung
sehr gering (vgl. Abbildung 23).
1=ganz unfre iw illig; 5=ganz fre iw illig
5
4
3
2
1
stat
(N=572)
amb in
(N=263)
amb+
(N=121)
amb-
(N=134)
VA:
F=3.522
p=.015
Abbildung 23 Patientenangaben zur Freiwilligkeit der Antragstellung – versorgungsformspezifisch
Auch die Aussagen zur allgemeinen Zielorientierung, zu den generellen Erfolgserwartungen
und zur Motivation, ungesunde Lebensweisen verändern zu wollen, deuten
nicht darauf hin, dass in den vier Versorgungsformen unterschiedlich motivierte
Patientengruppen behandelt werden.

Kap. 7 Zugang und Patientencharakteristika in den rehabilitativen Versorgungsformen - Seite 126
Schließlich wurde getestet, inwieweit es Hinweise auf unterschiedlich ausgeprägte
motivationale Bedingungen für eine Rückkehr ins Erwerbsleben gibt. Auch hier deuten
verschiedene Ergebnisse nicht auf Vor- oder Nachteile bestimmter Versorgungsformen
hin. Beispielhaft stellt die folgende Abbildung die Patientenangaben zur Frage
dar, wie die Patienten über ihre zukünftige Erwerbstätigkeit denken (vgl.
Abbildung 24).
so schnell wie möglich nur wenn gesund
möchte nicht mehr erwerbstätig sein
100%
90%
80%
70%
60%
50%
40%
30%
20%
10%
0%
stat (N=409) amb in
(N=194)
amb+
(N=103)
amb- (N=76)
χ 2-Test:
χ2 =2.496
p=.869
ϕ=.056
Abbildung 24 Patientenangaben zur prognostizierten eigenen Aufnahme der Erwerbstätigkeit
7.5 ART UND UMFANG DES THERAPEUTISCHEN ANGEBOTES IN DEN
VERSORGUNGSFORMEN
Im Folgenden wird geprüft, inwieweit Patienten in den untersuchten Versorgungsformen
hinsichtlich Art und Umfang ein unterschiedliches therapeutisches Angebot erhalten.
Mit Hilfe der für jeden Patienten vorliegenden KTL-Pläne kann analysiert werden,
welche Maßnahmen die Patienten in welchem Umfang tatsächlich in Anspruch genommen
haben 2 . Dabei ist jedoch zu berücksichtigen, inwieweit die durchschnittliche
Dauer der Rehabilitationsmaßnahme in den vier rehabilitativen Versorgungsformen
unterschiedlich ist. Wie Abbildung 25 zeigt, unterscheidet sich die durchschnittliche
2 Die Maßnahmen, zu denen Patienten nicht erschienen sind, gehen nicht in die Auswertungen ein.

Kap. 7 Zugang und Patientencharakteristika in den rehabilitativen Versorgungsformen - Seite 127
Dauer der Maßnahmen geringfügig, aufgrund der großen Fallzahlen auch statistisch
signifikant. Die rehabilitativen Maßnahmen dauern im ambulanten Setting in einer
Rehabilitationsklinik (amb in) mit etwa 20.6 Tagen am längsten und im Setting ambmit
etwa 18.4 Tagen am kürzesten. Beim Durchschnittswert der stationären Einrichtung
ist zu berücksichtigen, dass in einigen Fällen auch der Samstag als Behandlungstag
angegeben wurde, an dem jedoch kein volles therapeutisches Programm
stattfindet.
Aufgrund der unterschiedlichen Dauer der Gesamtmaßnahmen werden neben der
absoluten Anzahl der einzeltherapeutischen Maßnahmen auch die Zahl der Anwendungen
pro Behandlungstag dargestellt, um zu vergleichbaren Aussagen hinsichtlich
der Dichte des therapeutischen Angebotes zu kommen.
Mittelw ert Behandlungstage
30
25
20
15
10
5
0
stat
(N=593)
amb in
(N=278)
amb+
(N=107)
amb-
(N=149)
Abbildung 25 Mittlere Anzahl der Behandlungstage (Arztangabe)
VA:
F=6.204
p

Kap. 7 Zugang und Patientencharakteristika in den rehabilitativen Versorgungsformen - Seite 128
Tabelle 49 Anzahl therapeutischer Maßnahmen in verschiedenen Bereichen
KG
gesamt
KG-
Einzel
KG-
Gruppe
Sport- u.
Beweg.-
stat amb in amb+ amb- Signifikanzprüfung
Teilnahme-Quote 99% 95% 100% 100% χ²=29.4; p

Kap. 7 Zugang und Patientencharakteristika in den rehabilitativen Versorgungsformen - Seite 129
gebot wird in den ambulanten Versorgungsformen amb- und amb+ etwas häufiger in
Anspruch genommen (97-99% vs. 84-85% bei amb in bzw. stat). Auch Thermo-,
Hydro- und Balneotherapie wird insgesamt häufig in Anspruch genommen, vergleichsweise
seltener erhalten Patienten der Versorgungsform amb- (86%) Maßnahmen
aus diesem Bereich. Angebote aus dem Bereich der Elektrotherapie sind in
den ambulanten Versorgungsformen mit 81% (amb+ und amb-) am häufigsten und
im Setting stat (50%) am seltensten. Relativ geringe Unterschiede in der Inanspruchnahme
gibt es bei den Massagen. Die Teilnahme-Quoten liegen hier zwischen 69%
(stat) und 88% (amb+). Die Sozial- und Berufsberatung schließlich ist von den hier
dargestellten Maßnahmen insgesamt die am seltensten verordnete. In den Versorgungsformen
stat (17%) und amb in (7%) erhalten Patienten kaum entsprechende
Maßnahmen, in den Versorgungsformen amb+ und amb- jeweils etwa die Hälfte der
Patienten. Auch Informations- und Beratungsangebote werden in der ambulanten
Versorgungsform amb- am häufigsten wahrgenommen.
Auch hinsichtlich des Umfanges und der Dichte der Maßnahmen sind deutliche
Unterschiede in den verschiedenen rehabilitativen Versorgungsformen beobachtbar.
In den ambulanten Settings (amb+ und amb-) erhalten Patienten in deutlich höherem
Umfang funktionelle Therapien (Krankengymnastik sowie Sport- und Bewegungstherapie)
als in den Rehabilitationskliniken. Speziell in der Versorgungsform amb- erhalten
Patienten in hohem Umfang Einzelkrankengymnastik, die laut Interviews mit den
Mitarbeitern der Einrichtung regelhaft täglich vom Krankengymnasten, zusätzlich
häufiger ergänzt durch manualtherapeutische Behandlungen durch die Ärztin sowie
unterstützende Krankengymnastik durch Praktikantinnen durchgeführt wird. Auch
hinsichtlich der Sport- und Bewegungstherapie ist der größere Umfang und die höhere
Dichte der Maßnahmen in den ambulanten Einrichtungen (insbesondere amb-)
auffällig. Aus dem Bereich der Thermo-, Hydro- und Balneotherapie erhalten dagegen
Patienten in den Rehabilitationskliniken (stat und amb in) mehr Maßnahmen pro
Behandlungstag. Aus dem Bereich der Elektrotherapie und der Massagen werden
die meisten Maßnahmen im Setting amb- verordnet und die wenigsten im Setting
amb+. Bezüglich des Umfanges von Maßnahmen der Sozial- und Berufsberatung
gibt es keine Unterschiede zwischen den Versorgungsformen. Schließlich erhalten
Patienten in der ambulanten Versorgungsform amb- deutlich mehr an Informationsund
Beratungsangeboten als in den übrigen Versorgungsformen.
Insgesamt zeigt sich – wie schon bei der Selbstbeschreibung der Einrichtungen zu
ihren therapeutischen Behandlungsschwerpunkten ersichtlich (vgl. Abbildung 10) –
dass die ambulanten Einrichtungen funktionsorientierten und trainingstherapeutischen
Angeboten einen wesentlich höheren Stellenwert in der Behandlung einräumen
als die Rehabilitationskliniken. Gleichzeitig werden die Behandlungsangebote
aus anderen Bereichen jedoch nicht vernachlässigt. In der Versorgungsform amb-

Kap. 7 Zugang und Patientencharakteristika in den rehabilitativen Versorgungsformen - Seite 130
werden zudem auch Maßnahmen der Elektrotherapie und Massagen am häufigsten
angewendet.
7.6 ZUSAMMENFASSENDE BEWERTUNG
Insgesamt deuten die Ergebnisse nicht darauf hin, dass in den untersuchten rehabilitativen
Versorgungsformen deutlich unterschiedliche Patientengruppen behandelt
werden. Hinsichtlich verschiedener soziodemographischer Variablen zeigen sich
zwar Unterschiede, die vermutlich jedoch eher als Folge der geographischen Lage
einer Einrichtung bzw. ihres Einzugsgebietes sind denn als Folge einer systematisch
unterschiedlichen Zuweisung in ein bestimmtes rehabilitatives Setting interpretiert
werden müssen.
Vergleichbares gilt auch für die Zugangswege in die Einrichtungen. Auch hier spiegeln
sich in den Resultaten lokale Besonderheiten wider, indem z.B. eine Einrichtung
nicht von der lokalen Landesversicherungsanstalt belegt wird, ohne dass es systematische
Hinweise auf versorgungsformspezifische Zugangswege gibt. Deutlich unterscheiden
sich die Zeiträume zwischen Antragstellung und Aufnahme in die Rehabilitationseinrichtungen
zwischen den Versorgungsformen. Die stationären Einrichtungen
weisen hier ebenso wie die ambulante Einrichtung mit Anbindung an eine
Rehabilitationsklinik die längsten Zeiten mit jeweils über 70 Tagen auf. Bei den ambulanten
Angeboten in einer Rehabilitationsklinik und den ambulanten Angeboten
ohne Anbindung an eine Rehabilitationsklinik liegen die entsprechenden Zeiträume
deutlich darunter.
Laut Aussagen der behandelten Rehabilitationsmediziner kommt es bei der Zuweisung
zu einer Versorgungsform offenbar nur selten zu Fehleinweisungen, in maximal
5% der Fälle schätzen die Ärzte einen Patienten als nicht oder vermutlich nicht geeignet
ein. Allerdings gibt es sowohl aus der Perspektive des niedergelassenen Arztes
als auch der Patienten selbst substantielle Anteile von Befragten, die retrospektiv
eine andere Form der Rehabilitation als die durchgeführte für optimal halten bzw. bei
einer erneuten Wahlmöglichkeit eine andere Versorgungsform wählen würden. Die
entsprechenden Prozentsätze von „Wechslern“ sind unter den ambulant behandelten
Patienten höher als unter den stationär behandelten.
Schließlich deuten die Ergebnisse zur Art der behandelten Erkrankungen, zu den mit
der Erkrankung verbundenen Einschränkungen sowie zu den motivationalen Voraussetzungen
nicht darauf hin, dass die Einrichtungen verschiedene Patientengruppen
behandeln, bei denen von unterschiedlich günstigen Voraussetzungen für eine erfolgreich
verlaufende Rehabilitation oder Krankheitsentwicklung ausgegangen werden
muss. Die Annahmen, dass stationär vermehrt chronifizierte und weniger motivierte
Patienten rehabilitativ behandelt werden, ambulant dagegen eher jüngere, mo-

Kap. 7 Zugang und Patientencharakteristika in den rehabilitativen Versorgungsformen - Seite 131
tivierte Patienten mit Zuständen nach akuten Verletzungen ohne gravierende Krankheitsfolgen,
konnte hier nicht bestätigt werden. Das Ergebnis, dass stationär behandelte
Patienten häufiger mehr Hauptdiagnosen aufweisen als ambulant behandelte,
spiegelt vermutlich eher Diagnosegewohnheiten in den Einrichtungen denn eine höhere
Quote an multimorbid Erkrankten wider. Darauf deuten die zusätzlichen Analysen
der Nebendiagnosen hin.
Insgesamt werden die hier gefundenen Unterschiede zwischen den in den verschiedenen
Settings behandelten Patientengruppen nicht als Hinweis auf bereits stattfindende
systematische und gravierende differentielle Zuweisungsselektionen gewertet.
Es wird auch nicht davon ausgegangen, dass in den Settings Gruppen mit erheblich
unterschiedlichen Erfolgsvoraussetzungen behandelt werden. Dennoch werden in
den nachfolgenden Kapiteln, in denen die Ergebnisqualität der untersuchten Versorgungsformen
vergleichend gegenübergestellt wird, die hier gefundenen Unterschiede
berücksichtigt, um eine größtmögliche Vergleichbarkeit der Gruppen zu gewährleisten.
Auf der Grundlage der im vorliegenden Kapitel gefundenen Unterschiede werden
die Variablen Alter, Geschlecht, Kostenträger der Maßnahme, Berufstätigkeit im
Jahr vor der Rehabilitationsmaßnahme, Diagnosen und Multimorbidität sowie Operation
im Jahr vor der Rehabilitationsmaßnahme berücksichtigt, um mithilfe von Matching-Verfahren
und Parallelisierungsstrategien möglichst vergleichbare Gruppen
zusammenzustellen.
Betrachtet man die therapeutischen Leistungen, die die Patienten laut KTL-Angaben
in den rehabilitativen Versorgungsformen erhalten, zeigen sich deutliche Unterschiede.
Patienten in den beiden ambulanten Versorgungsformen erhalten mehr krankengymnastische
(amb- insbesondere Einzelkrankengymnastik) sowie sport- und bewegungstherapeutische
Angebote. Dies entspricht auch dem stärker funktionell orientierten
Behandlungsverständnis dieser Einrichtungen. In den Rehabilitationskliniken
werden etwas mehr thermo-, hydro- und balneotherapeutische Leistungen erbracht.
Diese stärkere funktionelle Orientierung in den ambulanten Einrichtungen geht aber
nicht mit einem geringeren therapeutischen Leistungsangebot in anderen Bereichen
einher. Während das Angebot an Sozial- und Berufsberatung z.B. in allen Versorgungsformen
einen vergleichsweise geringen Umfang einnimmt, erbringen die ambulanten
Rehabilitationseinrichtungen (insbesondere amb-) noch deutlich mehr an Informations-
und Beratungsangeboten als die Rehabilitationskliniken.

Kap. 7 Zugang und Patientencharakteristika in den rehabilitativen Versorgungsformen - Seite 132

Kap. 8 Patientenbewertungen der Rehabilitation - Seite 133
8 PATIENTENBEWERTUNGEN DER REHABILITATION
Im Folgenden wird dargestellt, wie die Patienten die Rehabilitationsmaßnahme sowie
einzelne Therapieangebote bewerten. Wie in den nachfolgenden Kapiteln zur Ergebnisqualität
auch, werden die Berechnungen zunächst für die jeweiligen Gesamtgruppen
in den untersuchten vier Versorgungsformen durchgeführt. Es wurde jeweils
kontrolliert, ob sich vergleichbare Resultate ergeben, wenn die Berechnungen mithilfe
der parallelisierten und gematchten Stichproben durchgeführt wurden – wenn also
die Vergleichbarkeit der Stichproben kontrolliert wurde. Kommen die Berechnungen
mit den verschiedenen Stichproben nicht zu identischen Ergebnissen, werden jeweils
die Resultate des strengsten Vergleiches dargestellt.
Zufriedenheitseinschätzungen sind subjektive Bewertungen, auf die zahlreiche auch
behandlungsunabhängige Faktoren wie z.B. das Anspruchsniveau des Beurteilers,
generelle Antworttendenzen z.B. im Sinne erwünschten Antwortverhaltens, Gruppeneinflüsse,
Stimmungen u.a. einen Einfluss haben. Solche Einschätzungen lassen
keine direkten Rückschlüsse auf „objektive“ Qualitäten von Behandlungen oder Einrichtungen
zu. Sie spiegeln vielmehr das Erleben einer Einrichtung und ihrer Angebote
vor dem Hintergrund individueller Anspruchs- und Erwartungsmuster wider.

Kap. 8 Patientenbewertungen der Rehabilitation - Seite 134
8.1 BEWERTUNGEN DER GESAMTMAßNAHME
Rehabilitanden aller Versorgungsformen bewerten die Rehabilitationsmaßnahmen
insgesamt, sowohl bei Abschluss der Maßnahme als auch rückblickend, durchweg
0=sehr schlecht; 10=ausgezeichnet
10
8
6
4
2
0
Zufriedenheit m it Reha-Maßnahme, parall.
t2 t3 t4
stat (N=222)
positiv (vgl.
amb in (N=106)
amb+ (N=63)
amb- (N=31)
Effektstärken
stark
m ittel
schw ach
schw ach
m ittel
stark
1,2
0,8
0,4
0,0
-0,4
-0,8
-1,2
t2 - t3 t2 - t4
Abbildung 26). Einzelne Versorgungsformen werden nicht positiver als andere bewertet.
Die Bewertungen verschlechtern sich zwar im Verlauf nach der Entlassung geringfügig
(statistisch bedeutsam nur in der Versorgungsform amb+), bleiben aber zu allen
Erhebungszeitpunkten auf einem sehr positiven Niveau.
Ein halbes und ein Jahr nach Beendigung der Rehabilitation befragt, empfehlen große
Teile der Patienten die Einrichtung, in der sie behandelt wurden, vorbehaltlos weiter.
Dabei sind nur geringfügige Unterschiede zwischen den Versorgungsformen zu
beobachten, stationäre Einrichtungen und die ambulante Einrichtung mit Anbindung
an eine Rehabilitationsklinik werden im zeitlichen Abstand von einem halben Jahr
nach der Entlassung etwas seltener weiter empfohlen als die beiden anderen Versorgungsformen
(vgl. Abbildung 27). Die Anteile der Patienten, die ihre Einrichtung
nicht weiter empfehlen würden, sind insgesamt sehr gering. Ein Jahr nach der Entlassung
minimieren sich die Unterschiede zwischen den Versorgungsformen und
sind statistisch nicht mehr bedeutsam.
stat
amb in
amb+
amb

0=sehr schlecht; 10=ausgezeichnet
10
8
6
4
2
0
Kap. 8 Patientenbewertungen der Rehabilitation - Seite 135
Zufriedenheit m it Reha-Maßnahme, parall.
t2 t3 t4
stat (N=222)
amb in (N=106)
amb+ (N=63)
amb- (N=31)
Effektstärken
stark
m ittel
schw ach
schw ach
m ittel
stark
1,2
0,8
0,4
0,0
-0,4
-0,8
-1,2
t2 - t3 t2 - t4
Abbildung 26 Patientenangaben zur Zufriedenheit mit der Gesamtmaßnahme (parallelisierter
Datensatz)
100%
90%
80%
70%
60%
50%
40%
30%
20%
10%
0%
61
30
6
t 3 VA: F=3.49; p=.015
68
27
61
23
7
5
4
70
24
stat amb in amb+ amb-
N=397 N=176 N=92 N=92
7
5 ja, unbedingt
4
3
2
ja, unbedingt
mit
Einschränk.
unsicher
eher nicht
auf keinen
Fall
Mittelwert
100%
90%
80%
70%
60%
50%
40%
30%
20%
63
27
t 4 VA: n.s.
10%
5
5
4
4
3
4
auf keinen Fall 3 4
4
1
0%
66
27
57
30
63
29
stat amb in amb+ amb-
N=371 N=150 N=74 N=82
Abbildung 27 Patientenangaben zur Weiterempfehlung der Versorgungsform (nichtparallelisierter
Datensatz)
4
3
2
stat
amb in
amb+
amb-
5 ja,unbedingt
ja, unbedingt
mit
Einschränk.
unsicher
eher nicht
auf keinen
Fall
Mittelwert
auf keinen Fall
1
Die Befragten in allen Versorgungsformen sind zu allen Befragungszeitpunkten auch
überwiegend der Ansicht, dass für ihre Beschwerden die richtige Einrichtung ausgesucht
wurde. Auch hier zeigt sich kein signifikanter Unterschied zwischen den untersuchten
Versorgungsformen und bei allen Befragten ein Trend, diese Frage im Verlauf
nach der Entlassung etwas weniger positiv zu beantworten.

Kap. 8 Patientenbewertungen der Rehabilitation - Seite 136
Auch die Angaben zur Zufriedenheit mit der Art der rehabilitativen Behandlung (z.B.
stationär oder ambulant) – zu Beginn und bei Ende der Rehabilitationsmaßnahme
erfragt – spiegeln eine insgesamt sehr positive Bewertung bei allen Befragten wider
(vgl. Abbildung 28). Patienten in der Einrichtung amb+ verbessern ihre Bewertung
der Versorgungsform sogar im Verlauf der Maßnahme geringfügig, während in den
Rehabilitationskliniken (stat und amb in) tendenziell im Verlauf der Maßnahme eine
etwas weniger positive Bewertung zu beobachten ist. Die Effekte sind allerdings sehr
gering (vgl. Abbildung 28).
1=nicht zufrieden; 4=sehr zufrieden
4
3
2
1
Zufriedenheit m it Reha-Form , parall.
t1 t2
stat (N=169)
amb in (N=87)
amb+ (N=49)
amb- (N=28)
Effe ktstä rken
stark
mittel
schw ach
schw ach
Abbildung 28 Patientenangaben zur Zufriedenheit mit der jeweiligen rehabilitativen Versorgungsform
(parallelisierter Datensatz)
Schließlich wurden die Patienten nach ihrer Entlassung noch konkurrierend gefragt,
inwieweit die rehabilitative Maßnahme im Vergleich mit anderen Behandlungsangeboten
zu einer Verbesserung oder Verschlechterung der Beschwerdesymptomatik
beigetragen hat. Abbildung 29 zeigt die Ergebnisse dieser Befragung zum Zeitpunkt
ein Jahr nach der Entlassung.
Stationäre Akutbehandlungen werden von den Patienten hilfreicher als rehabilitative
Behandlungen und diese wiederum hilfreicher als ambulante krankengymnastische
Behandlungen bewertet. Am wenigsten hilfreich werden die Behandlungen durch
niedergelassene Ärzte sowie die Nachsorge-Angebote bewertet, letztere allerdings
werden nur von einem kleinen Teil der Befragten in Anspruch genommen. Bedeutsame
Unterschiede zwischen Patienten der vier rehabilitativen Versorgungsformen
zeigen sich in diesen Einschätzungen nicht. Auch beim Vergleich der o.g. Patientenangaben
mit entsprechenden Einschätzungen ein halbes Jahr nach der Entlassung
deutet nicht auf bedeutsame Veränderungen im Verlauf nach der Entlassung hin.
mittel
stark
1,2
0,8
0,4
0,0
-0,4
-0,8
-1,2
t1 - t2
stat
amb in
amb+
amb

Behandlung...
Kap. 8 Patientenbewertungen der Rehabilitation - Seite 137
durch ambulante Krankengymnastik (n=520)
durch Nachsorge Angebote (n=414)
in Reha-Klinik (n=376)
durch niedergelassenen Arzt (n=643)
im Krankenhaus (n=357)
0% 20% 40% 60% 80% 100%
verschlechtert gar nicht wenig etwas viel
Abbildung 29 Beitrag verschiedener Behandlungsangebote zur Beschwerdeveränderung
8.2 BEWERTUNGEN DER ÄRZTLICHEN UND PHYSIOTHERAPEUTISCHEN
VERSORGUNG UND DER ORGANISATION DER KLINIK
Auch die Patientenbewertungen der Kontakte zum ärztlichen Personal fallen insgesamt
sehr positiv aus, wenn auch nicht ganz so ausgeprägt positiv wie die globalen
Bewertungen der Rehabilitationsmaßnahme. Der überwiegende Teil der Befragten
gibt an, die Kontakte zu Ärzten als hilfreich erlebt zu haben. Am wenigsten positiv
werden die Kontakte zu den Ärzten im stationären Setting, am positivsten in der Rehabilitationseinrichtung
ohne Anbindung an eine Rehabilitationsklinik bewertet (vgl.
Abbildung 30).
Ergänzend sollten die Patienten auch den Umfang der Betreuung durch die Ärzte
beurteilen. Auch er wird in den untersuchten Versorgungsformen signifikant unterschiedlich
eingeschätzt. Fast 30% der Patienten in den Rehabilitationskliniken empfinden
das Ausmaß der Kontakte als zu gering, während über 90% der Patienten in
der Versorgungsform amb- das Ausmaß der Kontakte als gerade richtig einstufen
(vgl. Abbildung 30).
Da die Angaben zur Frage nach der erlebten Hilfestellung durch die Arztkontakte und
zum Umfang der ärztlichen Betreuung praktisch nicht miteinander korrelieren, kann
davon ausgegangen werden, dass mit den beiden Fragen zum Umfang und zur Qualität
der Arztkontakte tatsächlich unterschiedliche Inhalte erfasst werden.

Kap. 8 Patientenbewertungen der Rehabilitation - Seite 138
Da die Versorgungsform amb- hinsichtlich des Personalschlüssels bei den Ärzten
nicht besser als die anderen Einrichtungen abschneidet (vgl. Kap. 6), die Patienten
die ärztliche Versorgung hier aber besonders positiv bewerten, spielen für die Patienteneinschätzungen
offenbar andere Aspekte als der Stellenschlüssel eine entscheidende
Rolle. Ob die Ergebnisse ein Hinweis auf die wichtige Bedeutung des Verhaltens
des einzelnen Arztes im Umgang mit dem Patienten sind, oder sich hier u.U.
auch ein unterschiedlicher Betreuungsbedarf niederschlägt, kann aufgrund der vorliegenden
Daten nicht entschieden werden und müsste differenzierter untersucht
werden.
1=gar nicht hilfreich; 4=sehr hilfreich
4
3
2
1
Wie hilfreich empfanden Sie die
Kontakte zu den Ärzten?
stat
(N=316)
amb in
(N=165)
amb+
(N=68)
VA: F=15.98; p

1=gar nicht hilfreich; 4=sehr hilfre
W ie hilfreich empfanden Sie die
Kontakte zu den Physiotherapeuten?
4
3
2
1
stat
(N=293)
am b in
(N=157)
Kap. 8 Patientenbewertungen der Rehabilitation - Seite 139
am b+
(N=70)
VA: F=7.49; p

Organisation der
Abläufe
Leistungen der
Verwaltung
stat (N=577)
amb in (N=271)
amb+ (N=119)
amb- (N=137)
stat (N=557)
amb in (N=230)
amb+ (N=92)
amb- (N=93)
Kap. 8 Patientenbewertungen der Rehabilitation - Seite 140
Beurteilung der Organisation
1 2 3 4
sehr schlecht sehr gut
F=14,43
p

Kap. 8 Patientenbewertungen der Rehabilitation - Seite 141
betonen und entsprechend Veränderungen wünschen, bewerten sie entsprechende
gezielte Hilfsangebote nicht notwendigerweise auch positiv (vgl. Abbildung 33).
Krankengymnastik Einzel (N=407) 4,58722359 0,03484683
Massagen/Bäder (N=524) 4,53244275 0,03082793
Trainingsbehandlung (N=492) 4,3495935 0,03558321
Bewegungstherapie/Gymnastik (N=538) 4,29182156 0,03679699
Krankengymnastik Gruppe (N=454) 4,24669604 0,04115697
Diätberatung (N=284) 4,1443662 0,05338781
Beratung zur medik. Behandlung (N=50) 4,14 0,14848899
ausführliche med. Diagnostik (N=207) 4,12560386 0,0668799
Gesundheitstrainingsmaßnahmen (N=98) 4,09183673 0,09630971
Gespräche mit Arzt/Visiten (N=524) 4,05725191 0,04186315
Beratung zu medizinischen Fragen (N=107) 4,01869159 0,09004526
Ergotherapeutische Behandlung (N=150) 4 0,08669936
psychologische Einzelberatung (N=93) 3,96774194 0,11385096
Patientenseminare (N=230) 3,96086957 0,06110305
psycholog. Schmerzbewältigung (N=176) 3,90340909 0,07799391
Seelsorgerische Beratung (N=40) 3,9 0,1593255
Freizeitangebote (N=129) 3,79844961 0,10109613
soziale Beratung (N=208) 3,77403846 0,08040851
Einbeziehung des häuslichen Alltages (N=61) 3,75409836 0,13761381
Angehörigenberatung/-einbeziehung (N=7) 3,14285714 0,40406102
sehr schlecht sehr gut
1 2 3 4 5
Abbildung 33 Patientenangaben zur Zufriedenheit mit einzelnen therapeutischen Maßnahmen
(parallelisierter Datensatz)
Die Bewertungen der einzelnen Angebote reichen im Mittel von 4,5 („gut“ bis „sehr
gut“) bis knapp über 3, was einer neutralen Bewertung entspricht. Die Einzelangebote
werden also insgesamt positiv, wenn auch etwas zurückhaltender als die Gesamtmaßnahme
bewertet. Signifikante Unterschiede zwischen den Versorgungsformen
finden sich in der Bewertung der Arztgespräche/Visiten und der Diätberatung,
wenn auch die gefundenen Differenzen in ihrem Ausmaß nicht gravierend sind (vgl.
Abbildung 34). Arztgespräche und Visiten werden, ähnlich wie dies im vorangegangenen
Abschnitt bereits dargestellt wurde, in stationären Einrichtungen ungünstiger
bewertet als in den ambulanten Rehabilitationszentren (amb+ und amb-). Umgekehrt
verhält es sich bei den Diätberatungen – diese werden im stationären Setting günstiger
bewertet im Vergleich zur ambulanten Rehabilitationseinrichtung ohne Anbindung
an eine Rehabilitationsklinik (vgl. Abbildung 34).
Signifikante Unterschiede zwischen den untersuchten rehabilitativen Versorgungsformen
zeigen sich auch bei den Patientenangaben zum Umfang der therapeutischen
Leistungen, die sie im Durchschnitt pro Tag erhalten, und in der Einschätzung
der Angemessenheit dieser Therapiedichte (vgl. Abbildung 35).

1=sehr schlecht; 5=sehr gut
5
4
3
2
1
stat
(N=259)
Kap. 8 Patientenbewertungen der Rehabilitation - Seite 142
VA: F=5.55; p=.001
amb in
(N=143)
amb+
(N=78)
amb-
(N=44)
stat
(N=119)
VA: F=2.73; p=.045
amb in
(N=83)
amb+
(N=40)
Gespräche mit Arzt/Visiten (N=524) Diätberatung (N=284)
amb-
(N=42)
Abbildung 34 Versorgungsformspezifische Bewertung ärztlicher und diätetischer Beratung
(parallelisierter Datensatz)
Stunden
pro Tag:
F=11,379
p

Kap. 8 Patientenbewertungen der Rehabilitation - Seite 143
signifikant geringere Therapiedichte an als Patienten des ambulanten Angebotes mit
Anbindung an eine Rehabilitationsklinik (amb+), die einen Therapieumfang von über
vier Stunden pro Tag nennen. Patienten des ambulanten Rehabilitationszentrums
ohne Anbindung an eine Rehabilitationsklinik (amb-) geben einen mittleren Therapieumfang,
der etwas über dem der stationär behandelten Patienten liegt, an. In den
Rehabilitationskliniken wird der tägliche Therapieumfang auch von einem etwas höheren
Anteil von Patienten als zu gering eingeschätzt.
8.4 BEWERTUNGEN VON NEBENEFFEKTEN UND BELASTUNGEN
Schließlich wurde im Rahmen der Evaluation auch erhoben, inwieweit es versorgungsformspezifisch
zu Belastungen durch die Rehabilitation kommt. Abbildung 36
zeigt, dass insgesamt nur geringe Anteile von Patienten angeben, sich durch die Rehabilitationsmaßnahme
belastet zu fühlen.
Anteil
Antwort- belastet/stark 1
1=gar nicht belastend; 4=sehr stark belastend
2 3 4
quote % belastet %
überhaupt an Reha stat 89 7 1,37984496 0,041241113
teilnehmen zu müssen amb in 90 7 1,36231884 0,058129478
amb+ 93 7 1,3253012 0,078758426
amb- 94 6 1,36170213 0,088284776
ständige Gespräche über stat 91 17 1,83269962 0,054229146
Krankheit zwischen amb in 90 14 1,57971014 0,066506414
Patienten amb+ 91 9 1,59259259 0,07196059
amb- 82 2 1,31707317 0,081442965
Einbindung in festes stat 91 2 1,27376426 0,031480873
Behandlungsprogramm amb in 92 3 1,26241135 0,04461406
amb+ 92 4 1,19512195 0,053312508
amb- 94 4 1,19148936 0,072220611
Überwachung/Kontrolle stat 90 2 1,24615385 0,03183483
durch Personal amb in 92 2 1,17730496 0,036686033
amb+ 91 2 1,12345679 0,04438439
amb- 94 0 1,08510638 0,041142194
Atmosphäre in der stat 91 5 1,36603774 0,038088688
Einrichtung amb in 93 6 1,23943662 0,045723714
amb+ 93 2 1,15662651 0,046889519
amb- 94 2 1,12765957 0,057844582
Untersuchungen und stat 93 4 1,2527881 0,03470103
Behandlungen amb in 93 5 1,28169014 0,046198182
amb+ 93 4 1,18072289 0,051838314
amb- 94 6 1,21276596 0,090920721
Leerlauf im Programm stat 89 11 1,5620155 0,048115914
amb in 88 19 1,74074074 0,075062504
amb+ 92 15 1,63414634 0,084141868
amb- 86 2 1,34883721 0,080720187
n.s.
F=7.064
p

Kap. 8 Patientenbewertungen der Rehabilitation - Seite 144
Ständige Gespräche über Krankheiten belasten erwartungsgemäß vor allem Patienten
des stationären Settings, weil hier die Kontakte auch die Abende und Wochenenden
bestimmen. Stationär behandelte Patienten fühlen sich auch häufiger durch
die Atmosphäre in der Rehabilitationseinrichtung und die Überwachung und Kontrolle
durch das Personal belastet, allerdings werden diese und die übrigen hier erfragten
Belastungsaspekte nur von einem geringen Anteil der Patienten genannt (0-7%).
Settingspezifisch wurden stationär und ambulant rehabilitierte Patienten nach charakteristischen
Belastungen gefragt.
Im stationären Setting fühlen sich Patienten am häufigsten durch die Trennung von
der Familie (31%) und die räumliche Trennung von dem gewohnten Umfeld zu Hause
(20%) belastet, weniger durch die Trennung von Freunden und Bekannten (13%).
Umgekehrt fühlen sich die Patienten im ambulanten Setting (amb+ und amb-) häufiger
durch die Eingebundenheit in den häuslichen Alltag während der Rehabilitationsmaßnahme
und durch die fehlende Möglichkeit, Abstand und Ruhe zu bekommen
(jeweils 17-18%), belastet. In der Einrichtung amb+ fühlt sich etwa ein Fünftel
der Befragten (21%) stark durch die tägliche Anreise belastet, während diese Anteile
in den Versorgungsformen amb- (18%), vor allem aber in amb in (3%), deutlich niedriger
liegen.
Diesem Aspekt der Belastung durch die erforderlichen Fahrten zur Rehabilitationseinrichtung
wird in Diskussionen über rehabilitative ambulante Maßnahmen gerade
im Indikationsbereich Orthopädie häufig eine größere Bedeutung zugemessen. Auf
ihn wird deshalb etwas ausführlich eingegangen.
Zunächst zeigt sich, dass die Patienten für die Anreise in die hier untersuchten Einrichtungen
unterschiedliche Verkehrsmittel benutzen (vgl. Abbildung 37). Lediglich
für einen Teil der Patienten der ambulanten Versorgungsform in einer Rehabilitationseinrichtung
wird ein Fahrservice angeboten, den etwa ein Fünftel der Befragten
nutzen. Die ambulanten Rehabilitationseinrichtungen werden überwiegend mit öffentlichen
Verkehrsmitteln oder privaten PKW erreicht.

100%
90%
80%
70%
60%
50%
40%
30%
20%
10%
0%
Kap. 8 Patientenbewertungen der Rehabilitation - Seite 145
8
73
19
amb in
(N=260)
60
40
amb+
(N=116)
47
53
amb-
(N=125)
Ö PNV
PKW
Fahrdienst
χ ²-Test:
χ ²=151.5
9
p

Kap. 8 Patientenbewertungen der Rehabilitation - Seite 146
ringsten (amb- 38 Minuten). Die Grafik zeigt auch, dass die Fahrtzeiten verkehrsmittelabhängig
sind. Die befragten Patienten geben für Fahrten mit öffentlichen Verkehrsmitteln
mit durchschnittlich 50 Minuten die längsten Fahrtzeiten an, während
Anfahrten mit dem PKW mit durchschnittlich 28 Minuten und mit dem Fahrdienst der
Rehabilitationseinrichtung mit durchschnittlich 26 Minuten deutlich kürzere Fahrtzeiten
aufweisen.
Für das Ausmaß, in dem Patienten sich durch die regelmäßigen Fahrten belastet
fühlen, spielen die Art der Versorgungsform und die Art des Verkehrsmittels keine
bedeutsame Rolle, vielmehr sind vor allem die Fahrtzeit und das Ausmaß an Funktionsbeeinträchtigungen
bedeutsam (vgl. Tabelle 50). Aus anderen Studien (Bürger &
Koch, 1999a) wissen wir, dass Patienten Fahrtzeiten bis zu 30 Minuten akzeptieren –
darüber hinausgehende Fahrtzeiten werden häufig als Beeinträchtigung empfunden
und beeinflussen die Wahl der Rehabilitationsform.
Tabelle 50 Einflussfaktoren auf die Belastung durch die tägliche Anreise
Univariate
Testung
(Korrelation)
Versorgungsform ϕ=.299;
p

100
80
60
40
20
0
Trennung
von der
Familie
(N=509)
Kap. 8 Patientenbewertungen der Rehabilitation - Seite 147
% belastet (sehr stark+stark) Mittelwert Belastung
räumliche
Trennung
von zu Hause
(N=514)
kein Umgang
mit Freunden
(N=516)
keinen
Abstand
bekommen
(N=498)
tägliche
Anreisen
(N=508)
stationär ambulant/ teilstationär
Einbindung in
häusl. Alltag
(N=498)
Abbildung 39 Versorgungsformspezifische Belastungen (nicht-parallelisierter Datensatz)
Abbildung 39 zeigt, dass in den hier abgefragten Bereichen meist geringe Belastungen
angegeben werden. Die Werte der stationären Patienten sind dabei etwas höher,
besonders im Item „Trennung von der Familie“, wo 24,2% der Patienten eine
starke oder sehr starke Belastung angeben.
Abbildung 40 zeigt, inwieweit verschiedene Aspekte einer Rehabilitationsmaßnahme
in den rehabilitativen Versorgungsformen als Vor- bzw. Nachteil erlebt wurden. Als
besondere Vorteile einer stationären Rehabilitationsmaßnahme zeigen sich dabei
erwartungsgemäß der Abstand von der Arbeit, die Möglichkeit ständiger ärztlicher
Hilfe, der Freizeit- und Erholungswert sowie das Herauskommen aus der gewohnten
Umgebung. Als Vorteile der ambulanten Versorgungsformen werden v.a. die Möglichkeiten
genannt, weiterhin Kontakt zu Familie und Freunden haben zu können.
4
3
2
1

egelmäßige
Fahrten
Abends/
Wochenende
nach Hause
Abends mit
Freunden
treffen
Abends bei
Familie
Nebenher kleine
Besorgungen
Gewohntes
Essen
gewohnte
Umgebung
neue Kontakte
Abstand von zu
Hause
Aus gewohnter
Umgebung
heraus
Freizeit- und
Erholungswert
ständige ärztl.
Hilfe möglich
Abstand von
Arbeit
chi²=163;
p

Kap. 8 Patientenbewertungen der Rehabilitation - Seite 149
8.5 ZUSAMMENFASSENDE BEWERTUNG
Patienten aller untersuchten rehabilitativen Versorgungsformen bewerten ihre Rehabilitationsmaßnahme
sehr positiv, zudem würden 60-70% der Befragten ihre jeweilige
Rehabilitationseinrichtung vorbehaltlos weiterempfehlen.
Bei Betrachtung spezifischer Aspekte der Versorgung und einzelner Behandlungsangebote
zeigen sich jedoch durchaus versorgungsformspezifische Bewertungsmuster.
Trotz einer besseren personellen Ausstattung (Stellenschlüssel) wird die ärztliche
Versorgung von den Patienten in den Rehabilitationskliniken weniger positiv bewertet
und vom Umfang als zu gering empfunden. Dies gilt auch insgesamt für den Umfang
des therapeutischen Angebotes, das in den Rehabilitationskliniken häufiger als zu
gering erachtet wird. Dass sich hinter diesen Bewertungen nicht alleine versorgungsformspezifisch
unterschiedliche Erwartungen verbergen, indem etwa stationär behandelte
Patienten anspruchsvoller sind, zeigen ergänzende Auswertungen (z.T. in
früheren Kapiteln berichtet): Patienten erhalten in den Rehabilitationskliniken tatsächlich
ein vom Umfang geringeres Angebot verglichen mit ambulant rehabilitativ behandelten
Patienten. Auch hinsichtlich der Erwartungen an die Rehabilitation ergeben
sich keine Hinweise auf bedeutsame Unterschiede zwischen Patienten in den
untersuchten Versorgungsformen. Die physiotherapeutische und trainingstherapeutische
Behandlung wird in allen Versorgungsformen besonders positiv bewertet – dagegen
schneiden soziale, psychologische und ärztliche Beratungsangebote mit „nur“
befriedigenden Beurteilungen deutlich schlechter ab.
Belastungen durch die Rehabilitationsmaßnahme und versorgungsformspezifische
Belastungen als Nebeneffekte der rehabilitativen Behandlung werden insgesamt selten
genannt. Am häufigsten bemängeln Patienten vor allem in den Rehabilitationskliniken
die häufigen Gespräche über Krankheiten und einen Leerlauf im Behandlungsprogramm.
Bei der ambulanten Rehabilitation werden vor allem die regelmäßigen
Fahrten als Belastung empfunden, vor allem wenn längere Anfahrten (> 30 Min.) erforderlich
sind und Patienten körperliche Funktionseinschränkungen haben. Fahrdienste
der Einrichtungen scheinen das Empfinden von Belastungen durch die Anfahrten
im Vergleich zu Anfahrten mit dem PKW und vor allem mit öffentlichen Verkehrsmitteln
zu mindern.
Besondere Vorteile einer stationären Rehabilitationsmaßnahme sehen die Patienten
vor allem in der Möglichkeit, Abstand von den gewohnten Alltagsbelastungen und der
Arbeit zu gewinnen, im Freizeit- und Erholungswert, der Möglichkeit, neue Kontakte
knüpfen zu können sowie der ständigen Verfügbarkeit ärztlicher Hilfe. Als Vorteile
der ambulanten Versorgungsformen werden v.a. die Möglichkeiten genannt, weiterhin
im Kreis von Familie und Freunden bleiben und kleine Besorgungen auch neben
der Behandlung erledigen zu können.

Kap. 8 Patientenbewertungen der Rehabilitation - Seite 150

Kap. 9 Erfolgsbewertungen der Rehabilitation durch Rehabilitationsmediziner und niedergelassene Ärzte - Seite 151
9 ERFOLGSBEWERTUNGEN DER REHABILITATION DURCH
REHABILITATIONSMEDIZINER UND NIEDERGELASSENE
ÄRZTE
Bei Behandlungsende wurden zunächst die behandelnden Ärzte in den Rehabilitationseinrichtungen
gefragt, wie sie den Erfolg der Rehabilitation im Hinblick auf die
Behandlungsziele bewerten. Die hier berichteten Ergebnisse entsprechen den in Kapitel
12.2 aus Sicht der Patienten berichteten zielorientierten Ergebnismessungen.
Als Veränderungsbereiche wurden verschiedene Zielbereiche vorgegeben, wie sie
von Rehabilitationsmedizinern im Rahmen des QS-Programms der Rentenversicherung
als relevant für orthopädische Rehabilitation genannt wurden.
Nach der Entlassung (t3 und t4) wurden auch die behandelnden niedergelassenen
Ärzte zum Erfolg der Rehabilitation befragt. Dabei wurden Einschätzungen zum globalen
Rehabilitationserfolg sowie zum Erfolg im Hinblick auf somatische Behandlungsziele,
Funktionskapazität und Schmerzen, psychische Beeinträchtigungen sowie
der sozialmedizinische Bereich berücksichtigt. Einschränkend sind die niedrigen
Fallzahlen bei der Arztbefragung zu berücksichtigen, die insbesondere die versorgungsformspezifischen
Aussagen entsprechend unsicher erscheinen lassen. Die Ergebnisse
werden deshalb vergleichsweise knapp dargestellt und sollen nur eine grobe
Einsicht in die Bewertung rehabilitativer Maßnahmen aus Sicht der niedergelassenen
Ärzte vermitteln.
Die niedergelassenen Ärzte gaben im Rahmen der Einjahreskatamnese an, die Patienten
im Durchschnitt etwa 12,5 mal im letzten Jahr gesehen zu haben. Es ist also
davon auszugehen, dass ein hinreichend dichter Kontakt zwischen den Patienten
und den Ärzten bestand, um die hier gestellten Fragen beantworten zu können. Signifikante
versorgungsformspezifische Unterschiede in der Kontakthäufigkeit bestanden
dabei nur zwischen der Versorgungsform amb- gegenüber den übrigen Versorgungsformen.
Hier gaben die Ärzte an, ihre Patienten lediglich etwa 8 mal im vergangenen
Jahr gesehen zu haben. Allerdings lassen sich hieraus keine Rückschlüsse
auf das Inanspruchnahmeverhalten bezüglich Arztbesuchen insgesamt ziehen.
Die Ärzte machten auch Angaben dazu, wie lange es gedauert hat, bis sie ihre Patienten
nach Abschluss der Rehabilitation erstmalig gesehen haben. Im Durchschnitt
lag dieser Zeitraum bei 32 Tagen, wobei die ambulant rehabilitativ behandelten Patienten
(amb+ und amb-) mit 55 bzw. 46 Tagen signifikant höhere Latenzen aufwiesen.
Auch hier kann aber nicht sicher davon ausgegangen werden, dass dies ein allgemeiner
Trend im Sinne einer niedrigeren Nutzung ärztlicher Dienstleistungen bei
ambulant rehabilitierten Patienten ist, da die Patienten auch andere als die hier be-

Kap. 9 Erfolgsbewertungen der Rehabilitation durch Rehabilitationsmediziner und niedergelassene Ärzte - Seite 152
fragten Ärzte aufgesucht haben können. Bei 40% der Patienten aller Versorgungsformen
geben die Ärzte an, diese nach der Rehabilitation seltener zu sehen als zuvor,
in 13% der Fälle häufiger. Unterschiede zwischen den Versorgungsformen lassen
sich diesbezüglich nicht nachweisen.
9.1 ZIELBEZOGENE ERFOLGSEINSCHÄTZUNGEN DER
REHABILITATIONSMEDIZINER
Den Rehabilitationsmedizinern wurden für jeden Patienten zu Beginn der rehabilitativen
Behandlung verschiedene Therapieziele vorgegeben, für die sie beurteilen sollten,
ob diese während der Behandlung verfolgt werden sollten. Vor Abschluss der
Maßnahme wurden die Ärzte noch einmal befragt, welche Ziele im Verlauf der Rehabilitation
verfolgt wurden und inwieweit diese erreicht, teilweise erreicht oder nicht
erreicht werden konnten. Die Ziele lassen sich den Bereichen Soma, Lebensstiländerungen,
Hilfestellung in unterschiedlichen Lebensbereichen (z.B. Partnerschaft, Freizeit),
psychisches Erleben, Aktivitäten des täglichen Lebens, berufliche Leistungsfähigkeit
sowie Information und Selbsthilfe zuordnen.
Bei der Betrachtung der Zielsetzungen zu Beginn der Rehabilitationsmaßnahme
durch die Rehabilitationsmediziner fällt zunächst auf, dass in der Einrichtung der
Versorgungsform amb- mit durchschnittlich 20 Zielen pro Rehabilitand signifikant
(F=180.1; p

Kap. 9 Erfolgsbewertungen der Rehabilitation durch Rehabilitationsmediziner und niedergelassene Ärzte - Seite 153
Beginn der Behandlung festgelegten Ziele wurde vorgenommen, um auszuschließen,
dass später verstärkt nur die Ziele bewertet werden, die tatsächlich erreicht wurden.
Zudem stimmen die Zielangaben zu Beginn und bei Abschluss der Rehabilitation
meist überein. Folgt man den Angaben der Ärzte, werden etwa 17% der Therapieziele
im Verlauf der Rehabilitation festgelegt. Der mittlere Grad der Zielerreichung wird
für die vier Versorgungsformen getrennt aufgeführt, wenn sich entsprechende signifikante
Unterschiede ergeben haben.

Kap. 9 Erfolgsbewertungen der Rehabilitation durch Rehabilitationsmediziner und niedergelassene Ärzte - Seite 154
Tabelle 51 Therapiezielbezogene Erfolgseinschätzungen der Rehabilitationsmediziner
Lebensstiländerung
Somatische Therapieziele
Rauchen
aufgeben
Gewichtsabnahme
regelmäßigeBewegung
Sportliche
Aktivitäten
Stressmanagement
Erhöhung
Ausdauerleistung
Verbess.
Wirbelsäulenbewegl.
Gelenkbeweglichkeit
Muskelausdauer
Muskelkraft
Muskellockerung
Muskelkoordination
Stabilisierung
Korrektur
einer Fehlhaltung
BeseitigungBlokkierungen
χ²-Test: Ziel-erreichung*
65 22 13
23 23 54
27 72
34 59
48 47
29 70
40 54
9 31 60
38 60
39 59
36 62
48 49
38 60
8 42 50
78 18
Angebotsform
χ²=14.3
p=.027
ϕ=.315
χ²=65.7
p

Kap. 9 Erfolgsbewertungen der Rehabilitation durch Rehabilitationsmediziner und niedergelassene Ärzte - Seite 155
Reduktion
Gelenkschwellung
Schmerzreduktion
medikam.
Einstellung
verbess.
Hilfestellung bei
Problemen im
Bereich Freizeit
Psychische Therapieziele
ADL
Berufl. Leistungsfähigkeit
innere Ruhe+Ausgeglichenheit
Stimmungssteigerung
Antriebssteigerung
Ängste
abbauen
Selbstwertgefühl
steigern
Bewältigungsstrategien
An- und
Auskleiden
Treppen
steigen
selbständigeHaushaltsführ.
23 75
8 32 60
21 17 62
30 68
43 51
11 45 44
15 48 37
10 48 42
39 54
37 60
15 85
17 81
37 62
Mobilität 21 77
Erhaltung 12 84
Steigerung 8 40 52
Wiedereingliederung
Entlastung
am Arbeitsplatz
22 33 45
12 33 55
χ²=17.8
p=.012
ϕ=.471
χ²=12.7
p=.048
ϕ=.116
χ²=20.0
p=.003
ϕ=.474
n.s.
χ²=21.8
p=.001
ϕ=.378
n.s.
n.s.
n.s.
n.s.
χ²=55.9
p

Kap. 9 Erfolgsbewertungen der Rehabilitation durch Rehabilitationsmediziner und niedergelassene Ärzte - Seite 156
Betrachtet man die von den behandelnden Ärzten genannten Ziele versorgungsformspezifisch,
zeigen sich Unterschiede, die auch als Hinweis auf konzeptionelle
Schwerpunkte gewertet werden können. So legen die Ärzte der Angebotsform ambdeutlich
mehr Wert auf trainingstherapeutische Ziele wie regelmäßige Bewegung,
Erhöhung der Ausdauerleistung, Verbesserung der Muskelausdauer, -lockerung und
-koordination sowie Förderung sportlicher Aktivitäten als die Ärzte der anderen
Versorgungsformen. Gleichzeitig werden andere Bereiche wie z.B. Ziele im
psychischen Bereich gegenüber anderen Versorgungsformen nicht vernachlässigt.
Ein Überblick über den Grad der Zielerreichung in Abhängigkeit von den Therapiezielen
zeigt zunächst, dass Rehabilitationsziele wie Erhöhung der Ausdauerleistung,
Reduktion von Gelenkschwellungen, Verbesserung der Mobilität sowie von Alltagsfertigkeiten
wie z.B. Treppensteigen in etwa drei Viertel der Fälle erreicht werden.
Angestrebte Verhaltensumstellungen wie z.B. Verzicht auf Nikotinkonsum gelingen
dagegen lediglich bei etwa einem Drittel der Patienten. Bei etwa der Hälfte der Patienten
gelingt es, Zielsetzungen im Bereich von psychischen Folgen der Erkrankung
zu erreichen.
Deutliche Unterschiede zwischen den Versorgungsformen zeigen sich in den Beurteilungen
der Rehabilitationsmediziner. Vermutlich verbergen sich dahinter jedoch
auch generelle Antwort- bzw. Beurteilertendenzen. Diese wirken sich insbesondere
in den beiden ambulanten Versorgungsformen aus, da hier nur wenige Personen
entsprechende Einschätzungen vorgenommen haben. Die folgende Tabelle 52 zeigt
die mittlere Verteilung der Erfolgseinschätzungen für verschiedene Zielbereiche sowie
über alle Zielbereiche hinweg. Die jeweiligen Prozentangaben wurden entsprechend
der Häufigkeit der Nennung relativiert. Die Zielerreichungsquoten schwanken
zwischen 32 und 75%. Über alle Versorgungsformen und Zielbereiche hinweg kommen
die Ärzte in etwa zwei Drittel der Fälle zur Einschätzung, dass das Rehabilitationsziel
erreicht wurde.
Die Ärzte in der Versorgungsform amb- geben über alle Zielbereiche hinweg deutlich
seltener als Ärzte in den übrigen Versorgungsformen an, dass Therapieziele erreicht
wurden, stattdessen wird häufiger angegeben, dass Ziele teilweise erreicht wurden.
Die vergleichsweise günstigsten Einschätzungen zeigen sich bei Ärzten der Versorgungsform
stat.

Kap. 9 Erfolgsbewertungen der Rehabilitation durch Rehabilitationsmediziner und niedergelassene Ärzte - Seite 157
Tabelle 52 Zielbereichsspezifische Erfolgsbeurteilungen der Rehabilitationsmediziner
Anzahl genannter
Zielerreichungen
Lebensstil
% Ziel nicht erreicht
% Ziel teilweise
erreicht
% Ziel erreicht
stat 673 7 21 72
amb in 306 13 29 58
amb+ 168 5 40 55
amb- 281 13 37 50
Somatische Therapieziele
Anzahl genannter
Zielerreichungen
% Ziel nicht erreicht
% Ziel teilweise
erreicht
% Ziel erreicht
stat 2744 3 29 68
amb in 1508 4 27 69
amb+ 691 1 31 68
amb- 1407 7 67 32
Psychologische Therapieziele
Anzahl genannter
Zielerreichungen
% Ziel nicht erreicht
% Ziel teilweise
erreicht
% Ziel erreicht
stat 405 4 25 71
amb in 177 5 42 54
amb+ 140 3 49 47
amb- 269 11 52 37
ADL
Anzahl genannter
Zielerreichungen
% Ziel nicht erreicht
% Ziel teilweise
erreicht
% Ziel erreicht
stat 472 3 22 75
amb in 340 5 21 73
amb+ 61 2 42 56
amb- 193 6 43 52
Berufliche Therapieziele
Anzahl genannter
Zielerreichungen
% Ziel nicht erreicht
% Ziel teilweise
erreicht
% Ziel erreicht
stat 572 9 23 68
amb in 266 13 25 62
amb+ 107 4 18 78
amb- 104 9 18 73
Therapieziele insgesamt (alle Bereiche)
Anzahl genannter
Zielerreichungen
% Ziel nicht erreicht
% Ziel teilweise
erreicht
% Ziel erreicht
stat 4866 5 26 69
amb in 2597 6 27 67
amb+ 1167 2 34 64
amb- 2254 8 57 38
Betrachtet man die entsprechenden Verteilungen zielbereichsspezifisch, lassen sich
diese Aussagen weiter differenzieren. Besonders zurückhaltend fallen die Zielerreichungsquoten
bei den Ärzten der Versorgungsform amb- im Bereich der somatischen
Therapieziele und der psychischen Therapieziele aus. Vergleichsweise günstig
fallen die Einschätzungen des Therapieerfolges von den Ärzten der Versorgungsform
amb- dagegen im beruflich-sozialmedizinischen Bereich aus.

Kap. 9 Erfolgsbewertungen der Rehabilitation durch Rehabilitationsmediziner und niedergelassene Ärzte - Seite 158
Ärzte in der Versorgungsform stationär beurteilen dagegen den Erfolg der Behandlung
besonders positiv im Hinblick auf angestrebte Lebensstilveränderungen und
psychische Zielstellungen, während sie den Erfolg ihrer Bemühungen z.B. im Hinblick
auf somatisch-funktionelle Ziele etwas zurückhaltender und vergleichbar mit
den Ärzten der Versorgungsform amb+ und amb in bewerten.
Die nachfolgenden Ergebniskapitel werden zeigen, inwieweit sich diese therapiezielbezogenen
Erfolgsbewertungen der behandelnden Ärzte in den Rehabilitationseinrichtungen
auch aus der Perspektive der niedergelassenen Ärzte und der Patienten
bestätigen.
Zunächst wurde hier geprüft, inwieweit die Auswahl der Therapieziele zwischen den
Rehabilitationsmedizinern und den Patienten übereinstimmen. Dabei zeigen sich über
alle Zielbereiche hinweg deutliche Übereinstimmungen der Therapieziele (vgl.
Abbildung 41).
100
90
80
70
60
50
40
30
20
10
0
F=4.96;
p=.002
Ü bereinstimmung T herapieziele bei Reha-M ediziner und Patient (t1)
n.s. n.s. n.s.
Lebensstil- Schmerzen Kraft,
änderung
Haltung,
Ausdauer
F=3.04;
p=.028
Informationpsychische Belastung
F=3.81;
p=.010
F=3.50;
p=.015
F=4.55;
p=.004
ADL Beruf Lebensplanung
F=7.15;
p

Kap. 9 Erfolgsbewertungen der Rehabilitation durch Rehabilitationsmediziner und niedergelassene Ärzte - Seite 159
mung der Therapieziele zwischen Ärzten und Patienten versorgungsformspezifisch,
zeigen sich zwar signifikante Unterschiede, die aber jeweils nur von geringem Ausmaß
sind. Es gibt keine Versorgungsform, in der die Zielübereinstimmung über alle
Bereiche hinweg gravierend höher oder niedriger ist als in den anderen Versorgungsformen.
Neben der Übereinstimmung der Therapieziele wird auch geprüft, inwieweit Rehabilitationsmediziner
und Patienten bei identischen Zielwahlen zu übereinstimmenden
Bewertungen des Behandlungsresultates kommen (vgl. Tabelle 53).
Tabelle 53 Übereinstimmung der Angaben zur Therapiezielerreichung zwischen Rehabilitationsmedizinern
und Patienten bei Ende der Rehabilitationsmaßnahme
Lebensstiländerung
Somatische
Therapieziele
Hilfestellung
im Bereich…
Psychische
Therapieziele
ADL
Berufliche
Leistungsfähigkeit
Information und
Selbsthilfe
n
Rangkorrelation
nach Spearman
Signifikanz der
Korrelation
Rauchen aufgeben 22 .279 n.s.
Gewichtsabnahme 278 .381 p

Kap. 9 Erfolgsbewertungen der Rehabilitation durch Rehabilitationsmediziner und niedergelassene Ärzte - Seite 160
9.2 ERFOLGSEINSCHÄTZUNGEN DER NIEDERGELASSENEN ÄRZTE
9.2.1 Globale Erfolgseinschätzungen
Die niedergelassenen Ärzte bewerten den Gesamterfolg der Rehabilitation insgesamt
überwiegend positiv. Auffallend ist, dass die Bewertungen im Verlauf nach der
Entlassung positiver werden. Während die Ärzte ein halbes Jahr nach der Entlassung
die Rehabilitation bei etwas 50-60% der Patienten als „sehr gut“ oder „gut“ bewerten,
steigt dieser Anteil ein Jahr nach der Rehabilitation auf 60-80% (vgl.
Abbildung 42). Statistisch signifikante Unterschiede in der Globalbeurteilung des Erfolges
der verschiedenen rehabilitativen Versorgungsformen lassen sich nicht nachweisen.
Beurteilung des Erfolgs der Reha-Maßnahme durch
den Hausarzt (t3)
100%
7
16 16
90%
26
sehr gut
80%
70%
60%
50%
40%
30%
20%
10%
0%
38
35
9
2
47
30
stat (n=149) amb in
(n=70)
7
33
26
15
amb+
(n=27)
50
36
7
amb- (n=42)
gut
mittelmäßig
schlecht
sehr schlecht
χ ²-Te st:
n.s.
Beurteilung des Erfolgs der Reha-Maßnahme durch
den Hausarzt (t4)
100%
7
12
16
20
sehr gut
80%
60%
40%
20%
0%
47
25
10
48 60 71
25
stat (n=153) amb in
(n=61)
8
24 15
4
amb+
(n=25)
5
amb- (n=41)
gut
mittelmäßig
schlecht
sehr schlecht
Abbildung 42 Globale Erfolgseinschätzung der Rehabilitation durch niedergelassene Ärzte
zu den Messzeitpunkten t3 und t4 (nicht-parallelisierter Datensatz)
Abbildung 43 zeigt, dass die niedergelassenen Ärzte sowohl ein halbes als auch ein
Jahr danach bei knapp zwei Drittel der Versicherten eine Verbesserung des Allgemeinen
Gesundheitszustandes durch die Rehabilitationsmaßnahme erleben. Auch
die Ärzte erleben nur vereinzelt Patienten, bei denen sich der Gesundheitszustand
infolge der Rehabilitation verschlechtert hat. Unterschiede der Veränderung des Gesundheitszustandes
in Abhängigkeit von der rehabilitativen Versorgungsform lassen
sich nicht nachweisen.
χ ²-Te st:
n.s.

Kap. 9 Erfolgsbewertungen der Rehabilitation durch Rehabilitationsmediziner und niedergelassene Ärzte - Seite 161
stat (n=167)
amb in (n=74)
amb+ (n=28)
amb- (n=50)
stat (n=158)
amb in (n=63)
amb+ (n=25)
amb- (n=41)
Veränderung Allgemeiner Gesundheitszustand (t3)
0% 20% 40% 60% 80% 100%
3
4
30
36
35
39
70
62
64
57
verschlechtert gleichgeblieben verbessert
Veränderung Allgemeiner Gesundheitszustand (t4)
0% 20% 40% 60% 80% 100%
1
3
4
20
42
37
32
80
57
60
64
verschlechtert gleichgeblieben verbessert
χ²-Test:
n.s.
χ²-Test:
Abbildung 43 Arzt-Einschätzung der Veränderung des Allgemeinen Gesundheitszustandes
durch die Rehabilitation zu den Messzeitpunkten t3 und t4 (nichtparallelisierter
Datensatz)
9.2.2 Veränderungen im somatischen Bereich
Werden spezifischere orthopädische Rehabilitationsziele wie Verbesserung von
Kraft, Beweglichkeit, Haltung und Ausdauer betrachtet, sind die Ärzte in ihren Erfolgsbewertungen
der rehabilitativen Maßnahmen zurückhaltender. Sowohl ein halbes
Jahr als auch ein Jahr nach Beendigung der Rehabilitation werden hier bei etwa
der Hälfte der Patienten Verbesserungen festgestellt (vgl. Abbildung 44).
n.s.

Kap. 9 Erfolgsbewertungen der Rehabilitation durch Rehabilitationsmediziner und niedergelassene Ärzte - Seite 162
Kraft (n=302)
Beweglichkeit (n=309)
Haltung (n=307)
Ausdauer (n=299)
Kraft (n=275)
Beweglichkeit (n=283)
Haltung (n=280)
Ausdauer (n=269)
Veränderung Soma/Überblick (t3)
0% 20% 40% 60% 80% 100%
4
4
3
4
37
44
51
51
verschlechtert gleichgeblieben verbessert
59
52
46
45
Veränderung Soma/Überblick (t4)
0% 20% 40% 60% 80% 100%
6
7
8
6
37
47
46
55
verschlechtert gleichgeblieben verbessert
56
47
46
39
χ²-Test: n.s.
χ²-Test: *
χ²-Test: n.s.
χ²-Test: n.s.
χ²-Test: n.s.
χ²-Test: n.s.
χ²-Test: n.s.
χ²-Test: n.s.
Abbildung 44 Arzt-Einschätzung der somatischen Veränderungen durch die Rehabilitation
zu den Messzeitpunkten t3 und t4
stat (n=160)
amb in (n=72)
amb+ (n=29)
amb- (n=48)
3
6
Veränderung Soma: Beweglichkeit (t3)
0% 20% 40% 60% 80% 100%
4
2
23
24
33
45
72
75
64
49
verschlechtert gleichgeblieben verbessert
χ²-Test:
χ²=15.3
p=.018
ϕ=.223
Abbildung 45 Arzt-Einschätzung der Veränderungen der Beweglichkeit durch die Rehabilitation
zum Messzeitpunkt t3

Kap. 9 Erfolgsbewertungen der Rehabilitation durch Rehabilitationsmediziner und niedergelassene Ärzte - Seite 163
Eine Verbesserung der Ausdauerleistung hält nach Einschätzung der Ärzte nach einem
Jahr lediglich noch bei 40% der Patienten an. Unterschiede zwischen den rehabilitativen
Versorgungsformen hinsichtlich der Erfolgsbewertungen der Ärzte lassen
sich nicht erkennen mit Ausnahme der Einschätzung der Beweglichkeit ein halbes
Jahr nach Abschluss der Rehabilitation (vgl. Abbildung 45). Hier geben die Ärzte
häufiger Verbesserungen bei Patienten an, die ambulant (amb in, amb+, amb-) rehabilitativ
behandelt wurden. Ein Jahr nach Abschluss der Rehabilitation sind diese
versorgungsformspezifischen Unterschiede aber nicht mehr nachweisbar.
stat (n=163)
amb in (n=72)
amb+ (n=29)
amb- (n=54)
stat (n=155)
amb in (n=63)
amb+ (n=26)
amb- (n=43)
5
3
4
7
22
29
29
24
Veränderung Schmerzen (t3)
0% 20% 40% 60% 80% 100%
2
5
9
verschlechtert gleichgeblieben verbessert
16
38
36
74
66
68
69
Veränderung Schmerzen (t4)
0% 20% 40% 60% 80% 100%
36
verschlechtert gleichgeblieben verbessert
82
55
59
62
χ²-Test:
n.s.
χ²-Test:
χ²=13.3
p=.039
ϕ=.215
Abbildung 46 Arzt-Einschätzung der Veränderung der Schmerzen durch die Rehabilitation
zu den Messzeitpunkten t3 und t4 (nicht-parallelisierter Datensatz)
Bei etwa zwei Drittel der Patienten erleben die Ärzte ein halbes Jahr nach Abschluss
der Rehabilitation Verbesserungen der Schmerzsymptomatik. Die Quote von Patienten,
bei denen diese Verbesserungen auch ein Jahr nach Ende der Rehabilitation
noch anhalten, sinkt allerdings aus der Sicht der Ärzte auf 55-60% (vgl. Abbildung
46). Ausnahme sind Patienten, die in der Versorgungsform amb- behandelt wurden,
hier steigt der Anteil der Patienten mit Verbesserungen noch deutlich auf über 80%.

Kap. 9 Erfolgsbewertungen der Rehabilitation durch Rehabilitationsmediziner und niedergelassene Ärzte - Seite 164
9.2.3 Veränderungen im psychosozialen und sozialmedizinischen Bereich
Veränderungen der psychischen Befindlichkeit infolge der Rehabilitation erleben die
Ärzte bei etwa der Hälfte der Patienten, dies gilt für alle Versorgungsformen gleichermaßen
sowohl ein halbes als auch ein Jahr nach der Rehabilitation.
stat (n=161)
amb in (n=69)
amb+ (n=29)
amb- (n=44)
stat (n=155)
amb in (n=60)
amb+ (n=24)
amb- (n=35)
Veränderung psychische Befindlichkeit (t3)
0% 20% 40% 60% 80% 100%
3
9
8
7
52
43
43
46
48
46
48
50
verschlechtert gleichgeblieben verbessert
Veränderung psychische Befindlichkeit (t4)
0% 20% 40% 60% 80% 100%
14
17
46
43
44
46
54
54
42
37
verschlechtert gleichgeblieben verbessert
χ²-Test:
n.s.
χ²-Test:
Abbildung 47 Arzt-Einschätzung der Veränderung der psychischen Befindlichkeit durch die
Rehabilitation zu den Messzeitpunkten t3 und t4 (nicht-parallelisierter Datensatz)
Die Arbeitsfähigkeit hat sich nach Einschätzung der niedergelassenen Ärzte bei etwa
40-60% der Patienten verbessert. Die etwas günstigeren sozialmedizinischen Beurteilungen
bei Patienten, die ambulant rehabilitativ behandelt wurden, lassen sich statistisch
nicht absichern (Abbildung 48).
n.s.

Kap. 9 Erfolgsbewertungen der Rehabilitation durch Rehabilitationsmediziner und niedergelassene Ärzte - Seite 165
stat (n=158)
amb in (n=67)
amb+ (n=29)
amb- (n=42)
stat (n=139)
amb in (n=61)
amb+ (n=25)
amb- (n=33)
6
4
3
5
Veränderung Arbeitsfähigkeit (t3)
0% 20% 40% 60% 80% 100%
5
3
9
8
39
38
40
44
57
59
55
50
verschlechtert gleichgeblieben verbessert
Veränderung Arbeitsfähigkeit (t4)
0% 20% 40% 60% 80% 100%
36
44
40
51
61
51
52
40
verschlechtert gleichgeblieben verbessert
χ²-Test:
n.s.
χ²-Test:
Abbildung 48 Arzt-Einschätzung der Veränderung der Arbeitsfähigkeit durch die Rehabilitation
zu den Messzeitpunkten t3 und t4 (nicht-parallelisierter Datensatz)
9.3 ZUSAMMENFASSENDE BEWERTUNG
Die Ärzte in den Rehabilitationseinrichtungen und die niedergelassenen Ärzte kommen
jeweils bei etwa zwei Drittel der Patienten zu der Einschätzung, dass die Rehabilitation
erfolgreich verlaufen ist.
Die behandelnden Rehabilitationsmediziner wurden zu Beginn und bei Ende der Rehabilitation
zu jedem Patienten gefragt, welche Therapieziele verfolgt wurden und
inwieweit diese Zielsetzungen im Verlauf der Maßnahme erreicht, teilweise erreicht
oder nicht erreicht werden konnten. Die Auswahl der Therapieziele durch die Rehabilitationsmediziner
bestätigt noch einmal unterschiedliche konzeptionelle Schwerpunkte
in den Versorgungsformen. Insbesondere Ärzte der Angebotsform amb- legen
deutlich mehr Wert auf trainingstherapeutische Ziele als die Ärzte der anderen Versorgungsformen,
ohne dass Zielsetzungen aus anderen Bereichen demgegenüber
vernachlässigt werden.
n.s.

Kap. 9 Erfolgsbewertungen der Rehabilitation durch Rehabilitationsmediziner und niedergelassene Ärzte - Seite 166
In den Beurteilungen der Frage, in welchem Ausmaß die Therapieziele während der
Rehabilitation erreicht werden konnten, zeigen sich deutliche Unterschiede zwischen
den vier Versorgungsformen. Ärzte der Angebotsform amb- sind in ihren Zielerreichungseinschätzungen
deutlich zurückhaltender als die Ärzte in den übrigen Versorgungsformen.
Besonders zurückhaltend fallen die Zielerreichungsquoten bei den
Ärzten der Versorgungsform amb- im Bereich der somatischen Therapieziele und der
psychischen Therapieziele aus. Vergleichsweise günstig fallen die Einschätzungen
des Therapieerfolges dagegen im beruflich-sozialmedizinischen Bereich aus. Deutlich
positiver bewerten die Ärzte im stationären Versorgungssetting die Erfolge ihrer
Patienten. Besonders positiv beurteilen die Ärzte in der Versorgungsform stat den
Erfolg der Behandlung im Hinblick auf angestrebte Lebensstilveränderungen und
psychische Zielstellungen, während sie den Erfolg ihrer Bemühungen z.B. im Hinblick
auf somatisch-funktionelle Ziele etwas zurückhaltender und vergleichbar mit
den Ärzten der Versorgungsformen amb+ und amb in bewerten.
Aus Sicht der niedergelassenen Ärzte bestätigen sich diese positiveren Einschätzungen
der stationären Rehabilitation bzw. die besonders zurückhaltenden Bewertungen
der Ärzte in der Versorgungsform amb- nicht. Insgesamt bewerten auch die
niedergelassenen Ärzte die Rehabilitationsmaßnahme bei etwa 50-80% ihrer
Patienten als erfolgreich. Die globalen Erfolgseinschätzungen fallen ein Jahr nach
Abschluss der Rehabilitation noch günstiger aus als ein halbes Jahr nach der Entlassung.
Werden die Ärzte nach spezifischen Veränderungen in somatischen
Zielkriterien wie Kraft, Beweglichkeit, Haltung und Ausdauer befragt, bewerten die
Ärzte etwa die Hälfte ihrer Patienten als gebessert. Hinsichtlich der
Schmerzsymptomatik geben die Ärzte bei etwa 60-80% der Patienten
Verbesserungen an. Letzteres gilt auch für die Arzturteile über Veränderungen der
psychischen Befindlichkeit und der Arbeitsfähigkeit, die sich aus dieser Perspektive
bei etwa 40-60% der Patienten positiv verändern. In keinem der erfragten
Veränderungsbereiche sind aus Sicht der niedergelassenen Ärzte bedeutsame
Erfolgsunterschiede zwischen den hier untersuchten rehabilitativen Versorgungsformen
zu erkennen.
Die Angaben der niedergelassenen Ärzte zur Häufigkeit und zum Zeitpunkt der Kontakte
zu den Patienten deuten darauf hin, dass sie prinzipiell in der Lage sein könnten,
die hier erfragten Zielgrößen beurteilen zu können. Einschränkend bei der Bewertung
der Einschätzungen der niedergelassenen Ärzte ist zu berücksichtigen, dass
aufgrund der geringen Teilnahmebereitschaft nur vergleichsweise geringe Fallzahlen
erreicht werden können, die Repräsentativität der Aussagen ist hier entsprechend
eingeschränkt.

Kap. 10 Ergebnisqualität und Wirksamkeitsvergleich stationärer und ambulanter Rehabilitationsformen - Seite 167
10 ERGEBNISQUALITÄT UND WIRKSAMKEITSVERGLEICH
STATIONÄRER UND AMBULANTER
REHABILITATIONSFORMEN
In diesem Kapitel werden die Veränderungen, die die Einrichtungen bei ihren Patienten
erreichen, vergleichend für die vier untersuchten Versorgungsformen gegenübergestellt.
Dabei werden unterschiedlichste Ergebnisbereiche berücksichtigt, beispielsweise
werden Veränderungen der Beweglichkeit, der Funktionsfähigkeit, im
Schmerzerleben, von Risikofaktoren, des Krankheitserlebens, von psychischen Beeinträchtigungen,
der Lebenszufriedenheit u.a.m. getestet. Für einzelne Veränderungsaspekte,
insbesondere somatischer Art, sind erkrankungsspezifische Auswertungen
erforderlich. Solche erkrankungsspezifischen Auswertungen werden im Folgenden
für die größten Erkrankungsgruppen vorgenommen. Dies sind die „Dorsopathien“
(ICD-9: 721-724), die mit einem Anteil von 67% den größten Anteil aller Patienten
ausmachen sowie die Diagnosegruppe „Arthrosen“ (Hüfte und Knie, ICD-9:
715), die 13% der Gesamtstichprobe ausmacht.
Die Veränderungen des somatischen Status wurden am Anfang und Ende der Rehabilitation
durch die behandelnden Ärzte in den Rehabilitationseinrichtungen eingeschätzt,
während ein großer Teil der Patientenangaben zu erlebten Veränderungen
auch ein halbes und ein Jahr nach Beendigung des Klinikaufenthaltes erhoben wurden.
Die Möglichkeit, z.B. die Funktionsmessungen durch die Ärzte auch über die
Entlassung hinaus von den behandelnden niedergelassenen Ärzten weiterführen zu
lassen, wurde aus Gründen des zu hohen Zeitaufwandes für die Ärzte verworfen.
Bereits jetzt liegen nur für knapp ein Drittel (t3) bzw. ein Viertel (t4) der Patienten
Arzteinschätzungen vor, zusätzliche Anfragen nach Funktionsmessungen hätten die
ohnehin niedrige Antwortquote sicherlich noch einmal gesenkt.
Wie bereits erwähnt, werden die Berechnungen zunächst für die jeweiligen Gesamtgruppen
in den vier untersuchten Versorgungsformen durchgeführt. Es wurde jeweils
kontrolliert, ob sich vergleichbare Resultate ergeben, wenn die Berechnungen mithilfe
der parallelisierten und gematchten Stichproben durchgeführt werden, wenn also
die Vergleichbarkeit der Stichproben kontrolliert wurde. Kommen die Berechnungen
mit den verschiedenen Stichproben nicht zu identischen Ergebnissen, werden jeweils
die Resultate des strengsten Vergleiches dargestellt.

Kap. 10 Ergebnisqualität und Wirksamkeitsvergleich stationärer und ambulanter Rehabilitationsformen - Seite 168
10.1 VERÄNDERUNGEN IM SOMATISCHEN BEREICH
10.1.1 Beweglichkeit und Funktionsfähigkeit
Im Verlauf der Rehabilitationsmaßnahme zeigen sich den Funktionsmessungen der
behandelnden Ärzte zufolge in allen untersuchten Versorgungsformen positive Veränderungen
von kleiner bis zum Teil großer Effektstärke.
Exemplarisch werden einige Ergebnisse der Funktionsmessungen bei Patienten mit
Dorsopathien dargestellt. Signifikante Interaktionseffekte in den Varianzanalysen
(Zeit*Rehaform) deuten darauf hin, dass Patienten in bestimmten Versorgungsformen
in deutlicherem Ausmaß von den Maßnahmen profitieren als Patienten in anderen
Versorgungsformen. Ergänzend zu den Ergebnissen der Funktionsmessungen
werden auch die Angaben der Ärzte zum Bewegungsschmerz der Patienten während
der Messung dargestellt.
in cm Th12/C7
Schober 2 - Dorsopathien - Paralellisiert - 4 Angebotsformen
16,00
14,00
12,00
10,00
8,00
6,00
4,00
2,00
0,00
stat amb in amb + amb -
N=142 N=59 N=31 N=34
t1 t2 ES
1,2
Starker Effekt
0,8
Mittlerer Effekt
0,4
Kleiner Effekt
0
kein Bewegungsschmerz sehr stark
5,00
4,00
3,00
2,00
1,00
Bewegungsschmerz Schober Th12/C7
Dorsopathien
Paralellisiert
stat amb in amb + amb -
N=143 N=59 N=5 N=30
t1 t2 ES
1,6
1,2
0,8
0,4
0
Starker Effekt
Mittlerer Effekt
Kleiner Effekt
Abbildung 49 Schober-Messwerte zu Beginn und Ende der Rehabilitation bei Patienten mit
Dorsopathien (parallelisierter Datensatz)

in cm
Kap. 10 Ergebnisqualität und Wirksamkeitsvergleich stationärer und ambulanter Rehabilitationsformen - Seite 169
30,00
25,00
20,00
15,00
10,00
5,00
0,00
Dorosopathien
Parallelisiert
stat amb in amb + amb -
N=139 N=48 N=33 N=32
t1 t2 ES
1,2
Starker Effekt
0,8
Mittlerer Effekt
0,4
Kleiner Effekt
0
kein Bewegungsschmerz sehr stark
5,00
4,00
3,00
2,00
1,00
Bewegungsschmerz FBA
Dorsopathien
Parallelisiert
stat amb in amb + amb -
N=143 N=59 N=5 N=30
t1 t2 ES
1,6
1,2
0,8
0,4
0
Starker Effekt
Mittlerer Effekt
Kleiner Effekt
Abbildung 50 Finger-Boden-Abstand zu Beginn und Ende der Rehabilitation bei Patienten
mit Dorsopathien (parallelisierter Datensatz)
Demnach ergeben sich hinsichtlich der Beweglichkeit der LWS nach den Angaben
der Ärzte in den ambulanten Rehabilitationseinrichtungen (insbesondere amb+ und
amb-) positive Veränderungen in etwas deutlicherem Ausmaß im Vergleich zu den
Angaben der Ärzte in den Rehabilitationskliniken. Abbildung 49 und Abbildung 50
zeigen die Befunde zum Zeitpunkt der Aufnahme und der Entlassung für das Schober-Zeichen
und den Finger-Boden-Abstand. Auch hinsichtlich der LWS-
Funktionsmessungen zur Rotation im Sitzen verbessern sich ambulant rehabilitierte
Patienten etwas deutlicher als Patienten in den Rehabilitationskliniken, während sich
hinsichtlich der LWS-Seitneigung in allen Versorgungsformen gleichermaßen geringfügige
Verbesserungen zeigen.
Ein ähnliches Bild zeigt sich auch bei der Funktionsprüfung der Brustwirbelsäule, die
hier mittels aktiver Bewegungsprüfung durch das Ott’sche Zeichen abgebildet wird
(Abbildung 51). Bei freier Beweglichkeit wird in der Regel beim gesunden Patienten
eine Verbesserung von 4 cm erwartet. Bei den BWS-Funktionsmessungen zeigen
sich beim Ott’schen Zeichen in allen Versorgungsformen gleichermaßen kleine bis
mittlere Verbesserungen der Beweglichkeit.

Kap. 10 Ergebnisqualität und Wirksamkeitsvergleich stationärer und ambulanter Rehabilitationsformen - Seite 170
in cm > 30
4,00
3,50
3,00
2,50
2,00
1,50
1,00
0,50
0,00
D orosopathien
P arallelisiert
bei freier Bew eglichkeit 34 cm
stat am b in am b + am b -
N=94 N=27 N=19 N=33
t1 t2 ES
1,2
S tarker E ffek t
0,8
M ittle re r E ffe k t
0,4
K le in e r E ffe k t
Abbildung 51 Ott-Zeichen bei Patienten mit Dorsopathien zu Beginn und Ende der Rehabilitation
(parallelisierter Datensatz)
Dorsopathien - Parallelisiert
Rotation li HWS in °
120,00
100,00
80,00
60,00
40,00
20,00
0,00
Norm 90°
stat amb in amb + amb -
N=129 N=40 N=23 N=33
t1 t2 ES
1,2
Starker Effekt
0,8
Mittlerer Effekt
0,4
Kleiner Effekt
0
kein Bewegungsschmerz sehr stark
5,00
4,00
3,00
2,00
1,00
stat amb in amb + amb -
N=125 N=42 N=13 N=34
t1 t2 ES
0
1,6
1,2
0,8
0,4
0
Starker Effekt
Mittlerer Effekt
Kleiner Effekt
Abbildung 52 Messwerte der HWS-Rotation links nach Neutral-0-Methode (Normwert 90°)
bei Patienten mit Dorsopathien zu Beginn und bei Ende der Rehabilitation
(parallelisierter Datensatz)

Kap. 10 Ergebnisqualität und Wirksamkeitsvergleich stationärer und ambulanter Rehabilitationsformen - Seite 171
Dorsopathien - Parallelisiert
Seitneigung li HW S in °
40,00
30,00
20,00
10,00
0,00
Norm 30°
stat amb in amb + amb -
N=129 N=41 N=14 N=34
t1 t2 ES
1,2
0,8
0,4
0
Starker Ef fekt
Mittlerer Effekt
Kleiner Effekt
kein Bewegungsschmerz sehr stark
5,00
4,00
3,00
2,00
1,00
stat amb in amb + amb -
N=133 N=42 N=9 N=32
t1 t2 ES
Kleiner Effekt
0
1,6
1,2
0,8
0,4
Starker Effekt
Mittlerer Effekt
Abbildung 53 Messwerte der HWS Seitneigung links nach Neutral-0-Methode (Normwert
90°) bei Patienten mit Dorsopathien zu Beginn und bei Ende der Rehabilitation
(parallelisierter Datensatz)
Bei der aktiven Bewegungsprüfung der Halswirbelsäule zeigen sowohl die Rotationsmessung
als auch die Messung der Seitneigung bei Patienten in den ambulanten
Versorgungsformen (insbesondere amb+) deutlichere Funktionsverbesserungen als
bei Patienten in den Rehabilitationskliniken. In Abbildung 52 und Abbildung 53 werden
exemplarisch diese Ergebnisse dargestellt.
Vergleichbare Auswertungen wurden auch für die Untergruppe der Patienten mit
Arthrosen (Hüfte und Knie) durchgeführt, die 13% der Gesamtstichprobe ausmachen.
Für die vergleichende Ergebnisdarstellung der Funktionsmessungen (z.B. Innen-
und Außenrotation, Adduktion und Flexion der Hüfte) wäre allerdings eine Trennung
zwischen Hüft- und Kniegelenksarthrosen erforderlich. Die Fallzahlen pro Versorgungsform
verringern sich bei diesen Auswertungen so deutlich, dass die Aussagekraft
und Repräsentativität der Ergebnisse fraglich ist.
Ausreichende Fallzahlen liegen aber bei den Patientenangaben zur Funktionskapazität,
erhoben mittels des Funktionsfragebogens Hannover (FFbH), vor. Hier zeigt der
Vergleich der Versorgungsformen sowohl für die Gesamtgruppe (linker Teil der
Abbildung 54) aller Patienten als auch die Gruppe der Patienten mit Dorsopathien
(rechter Teil der Abbildung 54) nur geringfügige Verbesserungen im Verlauf der Rehabilitationsmaßnahme.
Patienten in den ambulanten Rehabilitationseinrichtungen
ohne Anbindung an eine Rehabilitationsklinik profitieren eigenen Angaben zufolge
geringfügig besser von dem rehabilitativen Angebot, die Unterschiede zu den anderen
Versorgungsformen sind aber sehr gering.

Kap. 10 Ergebnisqualität und Wirksamkeitsvergleich stationärer und ambulanter Rehabilitationsformen - Seite 172
Alle Patienten
FFbH
100
80
60
40
20
0
stat amb in amb + amb -
N=590 N=272 N=125 N=141
t1 t2 ES
1,2
Starker Ef fekt
0,8
0
Mittlerer Effekt
0,4
Kleiner Effekt
Dorsopathien
FFbH
100
80
60
40
20
0
stat amb in amb + amb -
N=398 N=177 N=84 N=111
t1 t2 ES
1,2
Starker Effekt
0,8
0,4
Kleiner Effekt
0
Mittlerer Effekt
Abbildung 54 Patientenangaben zur Funktionskapazität (FFbH) zu Beginn und Ende der
Rehabilitation (nicht-parallelisierter Datensatz)
0=stark eingeschränkt; 100=nicht
eingeschränkt
100
90
80
70
60
50
40
30
20
10
0
FFbH (Patient), nicht-parallel.
stat (N=283)
t1 t2 t3 t4
amb in (N=124)
amb+ (N=61)
amb- (N=61)
Effektstärken
1,2
stark
0,8
mittel
0,4
schwach
0
schwach
-0,4
mittel
-0,8
stark
-1,2
t1 - t2 t1 - t3 t1 - t4
Abbildung 55 Patientenangaben zur Funktionskapazität (FFbH) zu Beginn und Ende sowie
ein halbes und ein Jahr nach Beendigung der Rehabilitation (nichtparallelisierter
Datensatz)
Betrachtet man den Verlauf der Funktionsbeeinträchtigungen über alle vier Messzeitpunkte
für die Gesamtgruppe der Patienten, zeigt sich bei Patienten in allen Versorgungsformen
eine signifikante Besserung, die bis zu einem halben Jahr nach Entlassung
noch zunimmt und dann etwa auf diesem Niveau verbleibt (Abbildung 55).
Allerdings ist auch hier das Ausmaß der erreichten Verbesserungen eher klein.
stat
amb in
amb+
amb

Kap. 10 Ergebnisqualität und Wirksamkeitsvergleich stationärer und ambulanter Rehabilitationsformen - Seite 173
10.1.2 Veränderungen von Schmerzen
Wichtiges Ziel der rehabilitativen Behandlung bei orthopädischen Erkrankungen ist
auch eine stabile Reduktion von Schmerzen. Zu allen vier Messzeitpunkten wurde
deshalb die Häufigkeit und die Intensität von Schmerzen in den vergangenen vier
Wochen erfragt.
Die Ergebnisse zeigen, dass es im Zuge der rehabilitativen Maßnahmen gelingt, sowohl
die Häufigkeit (Abbildung 56) als auch die Intensität der Schmerzen (Abbildung
57) statistisch signifikant in zumindest kleinem bis mittleren Umfang zu reduzieren.
Dabei werden die deutlichsten Veränderungen im Verlauf der Rehabilitationsmaßnahme
erreicht, nach der Entlassung bleiben die Schmerzen stabil etwa auf dem Niveau,
das bei Ende der rehabilitativen Behandlung vorgefunden wurde. Statistisch
bedeutsame Unterschiede zwischen den rehabilitativen Versorgungsformen lassen
sich nicht erkennen, eine Schmerzreduktion gelingt in allen rehabilitativen Versorgungsformen
in etwa gleichem Umfang.
1=keine Schmerzen; 6=sehr stark
Häufigk e it Schm e rze rle be n, nicht-paralle l.
6
5
4
3
2
1
t1 t2 t3 t4
stat (N=287)
amb in (N=125)
amb+ (N=59)
amb- (N=58)
1,2
starker
Effekt
0,8
mittlerer
Effekt
0,4
schwacher
Effekt
0
Effe ktstä rken
t1 - t2 t1 - t3 t1 - t4
Abbildung 56 Patientenangaben zur Häufigkeit des Schmerzerlebens im letzten Monat zu
allen vier Messzeitpunkten (parallelisierter Datensatz)
stat
amb in
amb+
amb

1=keine Schmerzen; 6=sehr stark
Kap. 10 Ergebnisqualität und Wirksamkeitsvergleich stationärer und ambulanter Rehabilitationsformen - Seite 174
6
5
4
3
2
1
Stärke Schmerzerleben, nicht-parallel.
t1 t2 t3 t4
stat (N=287)
amb in (N=125)
amb+ (N=59)
amb- (N=58)
1,2
starker
Effekt
0,8
mittlerer
Effekt
0,4
schw acher
Effekt
0
Effektstärken
t1 - t2 t1 - t3 t1 - t4
=HLW ) S 5HKDIRUP Q V =HLW 5HKDIRUP Q V
Abbildung 57 Patientenangaben zur Stärke des Schmerzerlebens im letzten Monat zu allen
vier Messzeitpunkten (nicht-parallelisierter Datensatz)
10.1.3 Veränderungen von Risikofaktoren
Übergewicht spielt als Risikofaktor bei nahezu allen muskuloskelettalen Erkrankungen
eine zentrale Rolle. Vor diesem Hintergrund ist eine stabile Reduktion des Übergewichtes
im Rahmen der Rehabilitation ein wichtiges Behandlungsziel. Eine Gewichtsreduktion
ist natürlich insbesondere bei den Patienten zu wünschen, die bei
Behandlungsbeginn ein deutliches Übergewicht aufweisen. Für die folgenden Auswertungen
wurde deshalb gesondert die Gruppe von Patienten betrachtet, die ein
behandlungsbedürftiges Übergewicht haben. Als behandlungsbedürftig gilt ein Übergewicht
ab einem Body-Mass-Index von 30 (BMI>30). Aus Gründen der Vergleichbarkeit
mit den o.g. Ergebnissen werden hier neben der Gesamtgruppe aller Patienten
(linker Teil der Abbildung 58) speziell auch die Patienten mit Dorsopathien (rechter
Teil der Abbildung 58) betrachtet.
Die Grafiken zeigen die Entwicklung des Übergewichtes vom Zeitpunkt der Aufnahme
zum Zeitpunkt der Entlassung und ein Jahr danach. In allen Versorgungsformen
gelingt bei übergewichtigen Patienten eine Gewichtsreduktion, alleine in der Versorgungsform
amb+ zeigt sich kurzfristig bei den Patienten eine deutliche Gewichtszunahme.
Langfristig (bis ein Jahr nach der Entlassung aus der Rehabilitation) sind die
deutlichsten Erfolge in der Versorgungsform amb- zu beobachten.
stat
amb in
amb+
amb

Kap. 10 Ergebnisqualität und Wirksamkeitsvergleich stationärer und ambulanter Rehabilitationsformen - Seite 175
BMI
40,00
35,00
30,00
25,00
Alle Patienten
BMI >= 30
Alle Angebotsformen
stat amb in amb + amb -
N=71 N=20 N=8 N=9
t1 t2 t4 ES ES 1- 4
*
1,2
Starker Effekt
0,8
Mittlerer Effekt
0,4
Kleiner Effekt
0
BMI
40,00
Alle Patienten
35,00
30,00
25,00
BMI >= 30 + Dorsopathien
Alle Angebotsformen
stat amb in amb + amb -
N=51 N=11 N=6 N=6
t1 t2 t4 ES ES 1- 4
*
1,2
Starker Effekt
0,8
Mittlerer Effekt
0,4
Kleiner Effekt
Abbildung 58 Body-Mass-Index zu Beginn und Ende sowie ein Jahr nach Beendigung der
Rehabilitation (nicht-parallelisierter Datensatz) (zu beachten: * Effektstärke
bildet hier eine Gewichtszunahme ab!)
Als weiterer Risikofaktor wird der Nikotinkonsum dargestellt (Abbildung 59). Der Anteil
der Raucher reduziert sich in allen Versorgungsformen nur geringfügig (linker Teil
der Abbildung 59).
Raucher in %
40,00
35,00
30,00
25,00
20,00
15,00
*
stat amb in amb + amb -
N=311 N=132 N=66 N=68
t1 t2 t4 ES ES 1- 4
1,2
0,8
0,4
Starker Effekt
Mittlerer Effekt
Kleiner Effekt
0
Anzahl Zigaretten
20,00
15,00
10,00
stat amb in amb + amb -
N=80 N=30 N=18 N=11
t1 t2 t4 ES ES 1- 4
* *
* *
*
1,2
0,8
0,4
0
0
Starker Effekt
Mittlerer Effekt
Kleiner Effekt
Abbildung 59 Anteil der Raucher und Anzahl gerauchter Zigaretten zu Beginn, bei Ende
und ein Jahr nach der Rehabilitation (zu beachten: * Effektstärke bildet hier
eine Zunahme der Raucher bzw. der gerauchten Zigaretten ab)

Kap. 10 Ergebnisqualität und Wirksamkeitsvergleich stationärer und ambulanter Rehabilitationsformen - Seite 176
Bei den Rauchern kommt es während und nach der Rehabilitationsmaßnahme in
keiner Versorgungsform zu einer statistisch bedeutsamen Reduktion der Zahl der
gerauchten Zigaretten. Bei Patienten, die in Rehabilitationskliniken behandelt wurden,
kommt es nach der Entlassung im Mittel sogar zu einer leichten Erhöhung der
Zahl der konsumierten Zigaretten (rechter Teil der Abbildung 59).
10.1.4 Veränderungen des allgemeinen Gesundheitszustandes
Zu allen vier Messzeitpunkten haben Ärzte den allgemeinen Gesundheitszustand
ihrer Patienten eingeschätzt. Zu Beginn und bei Ende der Rehabilitationsmaßnahme
wurde diese Einschätzung von den behandelnden Ärzten in der Rehabilitationseinrichtung
vorgenommen, nach der Entlassung von den behandelnden niedergelassenen
Ärzten (Abbildung 60).
Insbesondere bei den stationär behandelten Patienten kommt es den Einschätzungen
der Ärzte zufolge zu einer nachhaltigen Besserung des allgemeinen Gesundheitszustandes,
die auch bis ein Jahr nach der Rehabilitationsmaßnahme anhält.
1=schlecht; 5=ausgezeichnet
5
4
3
2
1
stat N=46
amb in N=31
amb + N=15
amb - N=17
t1 t2 t3 t4
parallelisierter Datensatz
1,2
stark
0,8
mittel
0,4
schwach
0
schwach
-0,4
mittel
-0,8
stark
-1,2
stat N=46
t1-t2 t1-t3 t1-t4
parallelisierter Datensatz
amb in N=31
amb + N=15
amb - N=17
Abbildung 60 Einschätzung des allgemeinen Gesundheitszustandes durch den Rehabilitationsarzt
(t1/t2) sowie durch den niedergelassenen Hausarzt (t3/t4)
Die Patienten selbst sind in ihren Einschätzungen zurückhaltender, sie erleben Verbesserungen
ihres allgemeinen Gesundheitszustandes insbesondere unmittelbar
infolge der Rehabilitationsmaßnahme, wobei diese Effekte nicht anhalten und ein
Jahr nach Ende der Maßnahme in allen rehabilitativen Versorgungsformen nur noch
schwach ausgeprägt sind (vgl. Abbildung 61).

1=sehr schlecht; 5=ausgezeichne
Kap. 10 Ergebnisqualität und Wirksamkeitsvergleich stationärer und ambulanter Rehabilitationsformen - Seite 177
Allgemeiner Gesundheitszustand (Patient),
paralle l.
5
4
3
2
1
t1 t2 t3 t4
stat (N=195)
amb in (N=101)
amb+ (N=53)
amb- (N=28)
Effektstärken
=HLW ) S 5HKDIRUP Q V =HLW 5HKDIRUP Q V
1,2
starker
Effekt
0,8
mittlerer
Effekt
0,4
schwacher
Effekt
0
t1 - t2 t1 - t3 t1 - t4
Abbildung 61 Veränderungen des allgemeinen Gesundheitszustandes (Patientenangaben
zu allen Messzeitpunkten; parallelisierter Datensatz)
10.2 VERÄNDERUNGEN IM ERLEBEN KRANKHEITSBEDINGTER
BELASTUNGEN UND IM ZURECHTKOMMEN MIT DER ERKRANKUNG
Sowohl die Ärzte in den Rehabilitationseinrichtungen und die niedergelassenen Ärzte
als auch die Patienten wurden zu allen Befragungszeitpunkten zum Ausmaß erkrankungsbedingter
Belastungen und Einschränkungen sowie zum Zurechtkommen mit
der Erkrankung befragt.
Zunächst wurden die Patienten zu allen vier Erhebungszeitpunkten gefragt, wie stark
sie sich durch die Krankheit belastet fühlen. Bei Patienten in allen Versorgungsformen
reduziert sich das Erleben von Krankheitsbelastungen signifikant, allerdings ist
die Stärke des Effektes gering (vgl. Abbildung 62). Unterschiede zwischen den Versorgungsformen
etwa in dem Sinne, dass Patienten einzelner Versorgungsformen
eine signifikant deutlichere Reduktion von Krankheitsbelastungen erleben, lassen
sich nicht feststellen. Aus der Sicht der Ärzte zeigen sich in praktisch allen Bereichen
(z.B. Arbeit, selbständige Lebensführung, körperliches Befinden) signifikante Verbesserungen
im Sinne des Rückganges von Einschränkungen. Deutliche Verbesserungen
sind aus Sicht der Ärzte insbesondere im Verlauf der Rehabilitationsmaßnahme
zu verzeichnen, auch aus Sicht der niedergelassenen Ärzte halten diese Verbesserungen
aber auch im Verlauf nach der Entlassung an. Die Ärzte beurteilen den
Rückgang von Einschränkungen bei den Patienten in der stationären Versorgung
geringfügig zurückhaltender als bei den übrigen rehabilitativen Versorgungsformen.
stat
amb in
amb+
amb

Kap. 10 Ergebnisqualität und Wirksamkeitsvergleich stationärer und ambulanter Rehabilitationsformen - Seite 178
0=gar nicht; 3=sehr stark
3
2
1
0
stat N=221
amb in N=111
amb + N=62
amb - N=34
t1 t2 t3 t4
parallelisierter Datensatz
Starker
Effekt
Mittlerer
Effekt
Kleiner
Effekt
=HLW ) S 5HKDIRUP ) S =HLW 5HKDIRUP Q V
1,2
0,8
0,4
0
stat N=221
amb in N=111
amb + N=62
amb - N=34
t1-t2 t1-t3 t1-t4
parallelisierter Datensatz
Abbildung 62 Angaben der Patienten zum Erleben von Krankheitsbelastungen zu allen vier
Messzeitpunkten (parallelisierter Datensatz)
1=nicht eingeschränkt; 5=sehr stark
5
4
3
2
1
stat N=59
amb in N=32
amb + N=16
amb - N=13
t1 t2 t3 t4
Starker
Kleiner
=HLW ) S 5HKDIRUP Q V =HLW 5HKDIRUP ) S
Effekt
Effekt
1,2
0,8
Mittlerer
Effekt
0,4
0
t1-t2 t1-t3 t1-t4
stat N=59
amb in N=32
amb + N=16
amb - N=13
Abbildung 63 Angaben der Ärzte zu Einschränkungen des Patienten im Bereich Arbeit
über alle vier Messzeitpunkte
Exemplarisch sind in Abbildung 63 Grafik die Veränderungen von erkrankungsbedingten
Einschränkungen im Bereich der Arbeit dargestellt. Hier zeigt sich, dass v.a.
die Rehabilitationsärzte der Versorgungsform amb+ besonders deutliche Verbesserungen
sehen, die aus der Perspektive der niedergelassene Ärzten im Verlauf nach
der Entlassung nicht mehr in dem Ausmaß wahrgenommen werden.

Kap. 10 Ergebnisqualität und Wirksamkeitsvergleich stationärer und ambulanter Rehabilitationsformen - Seite 179
Deutlich zurückhaltender als die Ärzte beurteilen Patienten selbst die Veränderungen
von krankheitsbedingten Einschränkungen infolge der Rehabilitationsmaßnahme. Die
Verbesserungen sind auch hier noch signifikant, jedoch ist die Stärke des Effektes
durchweg deutlich geringer (vgl. Abbildung 64).
1=gar nicht; 5=sehr stark
5
4
3
2
1
Einschränkung in Lebensbereichen, parallel.
stat (N=210)
amb in (N=108)
amb+ (N=59)
amb- (N=32)
t1 t2 t3 t4
Effektstärken
=HLW ) S 5HKDIRUP Q V =HLW 5HKDIRUP Q V
1,2
starker
Effekt
0,8
mittlerer
Effekt
0,4
schwacher
Effekt
0
t1 - t2 t1 - t3 t1 - t4
Abbildung 64 Patientenangaben zu Einschränkungen durch die Erkrankung in verschiedenen
Lebensbereichen über alle vier Messzeitpunkte (parallelisierter Datensatz)
Am ehesten erleben Patienten die bei der Arbeit erlebten Einschränkungen als dauerhaft
verbessert (vgl. Abbildung 65).
Auch bei Berücksichtigung der Patientenaussagen zu krankheitsbedingten Einschränkungen
ergeben sich keine Hinweise auf bedeutsame Unterschiede zwischen
den Versorgungsformen, indem Patienten der einen oder anderen Versorgungsform
deutlicher von der rehabilitativen Maßnahme profitieren.
stat
amb in
amb+
amb-

1=nicht eingeschränkt; 5=sehr stark
5
4
3
2
1
Kap. 10 Ergebnisqualität und Wirksamkeitsvergleich stationärer und ambulanter Rehabilitationsformen - Seite 180
stat N=272
amb in N=113
amb + N=56
amb - N=54
t1 t2 t3 t4
Starker
Effekt
Mittlerer
Effekt
Kleiner
Effekt
=HLW ) S 5HKDIRUP Q V =HLW 5HKDIRUP Q V
1,2
0,8
0,4
0
stat N=272
amb in N=113
amb + N=56
amb - N=54
t1-t2 t1-t3 t1-t4
Abbildung 65 Patientenangaben zu Einschränkungen im Bereich Arbeit über alle Messzeitpunkte
(nicht-parallelisierter Datensatz)
1=sehr schlecht; 5=sehr gut
5
4
3
2
1
Zurechtkom m en m it Krankheit, nichtparallel.
t1 t2 t3 t4
stat (N=287)
amb in (N=127)
amb+ (N=60)
amb- (N=60)
Effektstärken
=HLW ) S 5HKDIRUP Q V =HLW 5HKDIRUP Q V
1,2
starker
Effekt
0,8
mittlerer
Effekt
0,4
schwacher
Effekt
0
t1 - t2 t1 - t3 t1 - t4
Abbildung 66 Patientenangaben zum Zurechtkommen mit der Erkrankung über alle vier
Messzeitpunkte (nicht-parallelisierter Datensatz)
stat
amb in
amb+
amb

Kap. 10 Ergebnisqualität und Wirksamkeitsvergleich stationärer und ambulanter Rehabilitationsformen - Seite 181
Schließlich ergeben sich Hinweise darauf, dass Patienten infolge der Maßnahme etwas
besser mit ihrer Erkrankung zurechtkommen. Auch hier ergeben sich jedoch
keine Anhaltspunkte für besondere Vor- oder Nachteile einzelner rehabilitativer Versorgungsformen
(vgl. Abbildung 66).
Das Selbstbild der Patienten verändert sich in allen Versorgungsformen etwa vergleichbar.
Kurzfristig führt die Rehabilitationsmaßnahme zu einer positiven Veränderung,
Patienten erleben sich etwas seltener kränkelnd und haben vermehrt das Gefühl,
„langsam Fortschritte“ zu machen. Im Verlauf nach der Entlassung verschlechtern
sich diese Selbsteinschätzungen tendenziell aber wieder etwas, wenn auch die
Anteile der Patienten, die das Gefühl haben, „wieder der Alte“ zu sein, insgesamt
steigen. Das Selbstwertgefühl verändert sich bei Patienten in allen Angebotsformen
nicht bedeutsam.
10.3 VERÄNDERUNGEN VON PSYCHISCHEN BEEINTRÄCHTIGUNGEN
Zur Erfassung psychischer Beeinträchtigungen wurden den Patienten zu allen vier
Messzeitpunkten die Skalen des SCL-90-R (vgl. Franke, 1995) vorgelegt, die Depressivität,
Somatisierung, Ängstlichkeit und Aggressivität erfassen.
Die Ergebnisse zeigen zunächst übereinstimmend für Patienten in allen Versorgungsformen
zu allen Messzeitpunkten eine geringe Ausprägung psychischer Beschwerden.
Da die oben dargestellten Angaben der Patienten zu den krankheitsbedingten
Einschränkungen durchaus Belastungen vermuten lassen, wird davon ausgegangen,
dass das Messinstrument nicht optimal in der Lage ist, entsprechende
psychische Beeinträchtigungen bei Vorliegen chronischer körperlicher Erkrankungen
abzubilden. Aufgrund dieses geringen Beschwerdeniveaus konnten alleine aus
messtechnischen Gründen (Deckeneffekte) keine substantiellen Veränderungen erwartet
werden.
Das Niveau psychischer Beeinträchtigungen liegt zum Ende der Rehabilitationsmaßnahme
geringfügig unter dem bei Beginn der Rehabilitationsmaßnahme und steigt
nach der Entlassung etwa wieder auf das Ausgangsniveau an. Insgesamt ist das
Ausmaß der Veränderungen jedoch sehr gering. Die nachfolgende Abbildung 67
zeigt den Verlauf der psychischen Beeinträchtigung exemplarisch für die Skala „Depressivität“
des SCL-90-R.

0=keine; 4=sehr s
Kap. 10 Ergebnisqualität und Wirksamkeitsvergleich stationärer und ambulanter Rehabilitationsformen - Seite 182
4
3
2
1
0
exem plarisch: Depressivitä t, nicht-paralle l.
t1 t2 t3 t4
stat (N=288)
am b in (N=122)
am b+ (N=60)
am b- (N=58)
Effe ktstä rke n
1,2
stark
0,8
mittel
0,4
schwach
0
schwach
-0,4
mittel
-0,8
stark
-1,2
t1 - t2 t1 - t3 t1 - t4
Abbildung 67 Psychische Beeinträchtigungen am Beispiel Depressivität (SCL-90-R) zu
allen vier Messzeitpunkten (nicht-parallelisierter Datensatz)
In jedem Fall zeigen sich bei Patienten in allen untersuchten rehabilitativen Versorgungsformen
vergleichbare Verläufe. Auch hinsichtlich der Veränderung psychischer
Beeinträchtigungen ergeben sich also insgesamt keine Hinweise auf Vorteile einzelner
Versorgungsformen.
0=sehr schlecht; 3=sehr gut
3
2
1
0
Positives Wohlbefinden, parallel.
t1 t2 t3
stat (N=257)
amb in (N=142)
amb+ (N=85)
amb- (N=44)
Effektstä rken
=HLW ) S 5HKDIRUP Q V =HLW 5HKDIRUP Q V
1,2
starker
Effekt
0,8
mittlerer
Effekt
0,4
schwacher
Effekt
0
t1 - t2 t1 - t3
Abbildung 68 Veränderung positiven Befindens der Patienten (parallelisierter Datensatz)
Zu Beginn und bei Ende der Rehabilitation sowie ein halbes Jahr nach Abschluss der
Rehabilitation wurden die Patienten zu ihrem Wohlbefinden und Erleben von Einsamkeit
befragt. Das Befinden verbessert sich bei Patienten in allen Versorgungsformen
vor allem im Verlauf der Rehabilitationsmaßnahme, nimmt aber nach der Ent-
stat
amb in
amb+
amb-
stat
amb in
amb+
amb

Kap. 10 Ergebnisqualität und Wirksamkeitsvergleich stationärer und ambulanter Rehabilitationsformen - Seite 183
lassung wieder ab (vgl. Abbildung 68). Vorteile zugunsten der einen oder anderen
Versorgungsform lassen sich nicht erkennen.
Das Erleben von Einsamkeit verändert sich bei Patienten in allen Versorgungsformen
kaum. Patienten in den Rehabilitationskliniken berichten – betrachtet man alle Messzeitpunkte
– vermutlich aufgrund der Trennung von vertrauten Kontakten im Umfeld
zu Hause geringfügig stärkere Einsamkeitsgefühle als Patienten in den ambulanten
Versorgungsformen (vgl. Abbildung 69).
0=ü berhaupt nicht; 3=sehr stark
3
2
1
0
Einsamkeit, parallel.
stat (N=268)
amb in (N=134)
amb+ (N=85)
amb- (N=45)
t1 t2 t3
Effektstärken
1,2
stark
0,8
mittel
0,4
schw ach
0
schw ach
-0,4
mittel
-0,8
stark
-1,2
t1 - t2 t1 - t3
Abbildung 69 Veränderung des Einsamkeitsempfindens von Patienten (parallelisierter Datensatz)
10.4 VERÄNDERUNGEN VON LEBENSQUALITÄT UND
LEBENSZUFRIEDENHEIT
Zu allen Messzeitpunkten wurde erfasst, inwieweit sich Hinweise auf Veränderungen
der gesundheitsbezogenen Lebensqualität und der allgemeinen Lebenszufriedenheit
infolge der Rehabilitationsmaßnahme ergeben. Die gesundheitsbezogene körperliche
Lebensqualität (vgl. Abbildung 70) steigt infolge der Rehabilitationsmaßnahme
geringfügig an, erreicht aber zu keinem Zeitpunkt den Normwert gesunder Personen,
der bei 50 liegt (vgl. Bullinger & Kirchberger, 1998).
stat
amb in
amb+
amb

0=niedrige LQ; 100=hohe LQ
Kap. 10 Ergebnisqualität und Wirksamkeitsvergleich stationärer und ambulanter Rehabilitationsformen - Seite 184
100
90
80
70
60
50
40
30
20
10
0
SF-12 körperliche Summenskala
stat (N=159)
amb in (N=70)
amb+ (N=30)
amb- (N=42)
t1 t2 t3 t4
Effektstärken
=HLW ) S 5HKDIRUP Q V =HLW 5HKDIRUP Q V
1,2
starker
Effekt
0,8
mittlerer
Effekt
0,4
schwacher
Effekt
0
t1 - t2 t1 - t3 t1 - t4
Abbildung 70 Patientenangaben zur gesundheitsbezogenen Lebensqualität (SF-12;
körperliche Summenskala) über alle Messzeitpunkte
0=niedrige LQ; 100=hohe LQ
100
90
80
70
60
50
40
30
20
10
0
SF-12 psychische Summenskala
stat (N=159)
amb in (N=70)
amb+ (N=30)
amb- (N=42)
t1 t2 t3 t4
Effektstärken
=HLW Q V 5HKDIRUP Q V =HLW 5HKDIRUP Q V
1,2
starker
Effe k t
0,8
mittlerer
Effe k t
0,4
schwacher
Effe k t
0
t1 - t2 t1 - t3 t1 - t4
Abbildung 71 Patientenangaben zur gesundheitsbezogenen Lebensqualität (SF-12; psychische
Summenskala) über alle Messzeitpunkte
Im Unterschied zu den oben für die Skalen der SCL-90-R berichteten Ergebnissen
sprechen die Daten zur gesundheitsbezogenen psychischen Lebensqualität durchaus
für eine psychische Beeinträchtigung der Rehabilitanden. Die psychische Lebensqualität
verändert sich infolge der Rehabilitationsmaßnahme nicht statistisch
bedeutsam, allenfalls ist kurzfristig im Verlauf der Rehabilitation eine leichte Zunahme
zu beobachten (vgl. Abbildung 71). Auch hier erreichen die Messwerte aber zu
stat
amb in
amb+
amb-
stat
amb in
amb+
amb

Kap. 10 Ergebnisqualität und Wirksamkeitsvergleich stationärer und ambulanter Rehabilitationsformen - Seite 185
keinem Zeitpunkt den Normwert gesunder Personen. Es gibt keine Hinweise dafür,
dass es den rehabilitativen Versorgungsformen in unterschiedlichem Ausmaß gelingt,
die Lebensqualität der Patienten zu steigern.
Die allgemeine Lebenszufriedenheit der Patienten verändert sich infolge der Rehabilitationsmaßnahme
nicht bedeutsam. Dies gilt für alle hier untersuchten rehabilitativen
Versorgungsformen (vgl. Abbildung 72).
1=sehr unzufrieden; 7=sehr zufrieden
7
6
5
4
3
2
1
Lebenszufriedenheit (Skala), nicht-parallel.
t1 t2 t3 t4
stat (N=284)
amb in (N=120)
amb+ (N=62)
amb- (N=56)
Effektstä rken
=HLW Q V 5HKDIRUP Q V =HLW 5HKDIRUP Q V
1,2
starker
Effekt
0,8
mittlerer
Effekt
0,4
schwacher
Effekt
0
t1 - t2 t1 - t3 t1 - t4
Abbildung 72 Allgemeine Lebenszufriedenheit im Selbstbericht des Patienten (nichtparallelisierter
Datensatz)
10.5 INANSPRUCHNAHME VON MEDIZINISCHEN LEISTUNGEN UND
NACHSORGEANGEBOTEN
Schließlich wurde auch erfasst, inwieweit die Patienten während der Rehabilitation
zusätzlich ambulante medizinische Leistungen in Anspruch nehmen und Empfehlungen
nachkommen, nach der Entlassung Nachsorgeangebote zu nutzen.
Zunächst zeigen die Daten, dass Patienten, die ambulant rehabilitativ behandelt
werden, während der Rehabilitation deutlich häufiger zusätzlich ambulante ärztliche
Hilfe in Anspruch nehmen als stationär rehabilitativ behandelte Patienten. So geben
etwa die Hälfte der Patienten der Versorgungsform amb- mindestens einen Besuch
bei einem niedergelassenen Arzt während der Rehabilitation an, während diese Anteile
bei Patienten, die in den Rehabilitationskliniken stationär oder ambulant behandelt
wurden, unter 10% liegt (vgl. Abbildung 73).
stat
amb in
amb+
amb

Kap. 10 Ergebnisqualität und Wirksamkeitsvergleich stationärer und ambulanter Rehabilitationsformen - Seite 186
1 0 0
9 0
8 0
7 0
6 0
5 0
4 0
3 0
2 0
1 0
0
s t a t a m b in a m b + a m b -
χ 2 -Test: χ 2 =203.8; p

100
90
80
70
60
50
40
30
20
10
0
Kap. 10 Ergebnisqualität und Wirksamkeitsvergleich stationärer und ambulanter Rehabilitationsformen - Seite 187
Nachsorge Krankengymnastik;
Teilnahme in %
stat (N=276) amb in
(N=111)
amb+
(N=55)
VA: F=5.06; p=.002
amb- (N=51)
35
30
25
20
15
10
5
0
Nachsorge Krankengymnastik;
Mittelwert Anzahl
stat (N=155) amb in
(N=65)
VA: n.s.
amb+ (N=21) amb- (N=27)
Abbildung 74 Inanspruchnahme und Häufigkeit von krankengymnastischer Behandlung
nach der Rehabilitationsmaßnahme (nicht-parallelisierter Datensatz)
100
90
80
70
60
50
40
30
20
10
0
stat
(N=262)
Nachsorge Rückenschule;
T eilnahme in %
amb in
(N=107)
amb+
(N=53)
amb-
(N=45)
Nachsorge Rückenschule;
Mittelwert Anzahl
VA: n.s. VA: n.s.
45
40
35
30
25
20
15
10
5
0
stat (N=27) amb in
(N=11)
amb+
(N=10)
amb- (N=9)
Abbildung 75 Teilnahmequoten an Wirbelsäulengymnastik und Häufigkeit der Teilnahme
nach der Rehabilitationsmaßnahme bei Patienten mit entsprechender Nachsorgeempfehlung
während der Rehabilitation (nicht-parallelisierter Datensatz)
Nur geringe Anteile von Patienten nehmen nach der Entlassung an weiterführenden
wir-belsäulengymnastischen Übungen teil, auch wenn die Ärzte in den Rehabilitationseinrichtun-gen
dies empfohlen haben (vgl. Abbildung 75). Die Anteile der Patienten,
die an empfohlenen Nachsorgemaßnahmen teilnehmen, liegen lediglich bei 10-

Kap. 10 Ergebnisqualität und Wirksamkeitsvergleich stationärer und ambulanter Rehabilitationsformen - Seite 188
20%, wobei die Quoten in den vier rehabilitativen Versorgungsformen nicht signifikant
unterschiedlich sind. Entsprechendes gilt auch für die Anzahl der in Anspruch
genommenen Termine.
10.6 ZUSAMMENFASSENDE BEWERTUNG
Insgesamt deuten die Ergebnisse des Wirksamkeitsvergleichs darauf hin, dass es
allen hier untersuchten rehabilitativen Versorgungsformen gelingt, zumindest kleine
positive Veränderungen bei ihren Patienten zu erreichen. Dies trifft deutlicher auf
Veränderungen hinsichtlich Schmerzen, Funktionsfähigkeit und entsprechender Beeinträchtigungen
sowie des allgemeinem Gesundheitszustandes zu, kaum jedoch auf
den Bereich der psychischen Beeinträchtigungen und der Lebensqualität.
Alle rehabilitativen Versorgungsformen erreichen bei ihren Patienten funktionelle
Verbesserungen von meist kleinem bis mittlerem Effekt. Die ambulanten Rehabilitationseinrichtungen
schneiden dabei tendenziell etwas besser ab, die Unterschiede
sind aber sehr schwach ausgeprägt. Die Patientenbefragungen deuten darauf hin,
dass diese Effekte auch über die Entlassung hinaus weitgehend stabil bleiben.
Ebenso gelingt es in allen rehabilitativen Versorgungsformen, die Schmerzen der
Patienten dauerhaft zu reduzieren, auch hier sind die Effekte von kleinem bis mittlerem
Umfang.
Auch der allgemeine Gesundheitszustand verbessert sich infolge der Rehabilitationsmaßnahme
bei allen Patienten zumindest geringfügig, ohne dass bedeutsame
Unterschiede zwischen den Versorgungsformen zu beobachten sind. Auf der Grundlage
der Arzteinschätzungen fällt die Veränderung des Gesundheitszustandes positiver
aus als auf Grundlage der Patientenangaben.
Bei Risikopatienten mit deutlichem Übergewicht gelingt allen Versorgungsformen bis
auf einer Einrichtung (amb+) eine leichte, aber stabile Gewichtsreduktion. Auch der
Anteil der Raucher reduziert sich leicht, während bei den Patienten, die weiterhin
Raucher bleiben, eher eine leichte Zunahme der Zahl der konsumierten Zigaretten
auftritt.
Im psychosozialen Bereich kommt es aus Sicht der befragten Ärzte und – in etwas
geringerem Umfang auch der Patienten – zu einer Verringerung der krankheitsbedingten
Belastungen und Beeinträchtigungen. Patienten geben auch an, deutlich
besser mit ihrer Erkrankung zurechtzukommen. Dies gilt für alle Versorgungsformen
gleichermaßen.
Psychische Beeinträchtigungen, die gesundheitsbezogene psychische Lebensqualität
und die allgemeine Lebenszufriedenheit verändern sich infolge der Maßnahme
bei Patienten aller Versorgungsformen nicht bedeutsam. Allerdings ist im Hinblick auf

Kap. 10 Ergebnisqualität und Wirksamkeitsvergleich stationärer und ambulanter Rehabilitationsformen - Seite 189
das Messverfahren, das zur Erfassung von psychischen Beeinträchtigungen eingesetzt
wurde (vgl. Franke, 1995), nicht auszuschließen, dass es zu wenig sensibel für
psychische Befindensbeeinträchtigungen bei chronischen körperlichen Erkrankungen
ist. Das Wohlbefinden der Patienten aller Versorgungsformen steigt während der
Rehabilitationsmaßnahme kurzfristig, sinkt aber nach der Entlassung wieder, so dass
insgesamt nur sehr schwache Verbesserungen bleiben. Das Selbstwertgefühl verändert
sich infolge der Rehabilitation bei Patienten aller Versorgungsformen nicht signifikant.
Lebensqualität und Lebenszufriedenheit verändern sich bei Rehabilitanden aller Versorgungsformen
allenfalls geringfügig. Dabei erreichen die Patienten im Hinblick auf
ihre gesundheitsbezogene Lebensqualität zu keinem Zeitpunkt Wertebereiche, die
denen von gesunden Personen entsprechen.
Auch im Hinblick auf die Motivation zur Inanspruchnahme von Nachsorgeangeboten
unterscheiden sich die rehabilitativen Versorgungsformen nicht bedeutsam, lediglich
etwa 10-20% der Patienten nehmen im Anschluss an ihre Rehabilitation tatsächlich
an den empfohlenen Maßnahmen wie z.B. Rückenschulen teil. Deutlich wird dagegen,
dass Versicherte in den ambulanten Rehabilitationseinrichtungen während der
Maßnahme deutlich häufiger Hilfe von niedergelassenen Ärzten in Anspruch nehmen
als Patienten in den Rehabilitationskliniken. Etwa die Hälfte der ambulant rehabilitierten
Patienten besuchen während der Maßnahme mindestens einmal einen niedergelassenen
Arzt.

Kap. 10 Ergebnisqualität und Wirksamkeitsvergleich stationärer und ambulanter Rehabilitationsformen - Seite 190

Kap. 11 Wiedereingliederung ins Erwerbsleben und Fehlzeitenveränderung - Seite 191
11 WIEDEREINGLIEDERUNG INS ERWERBSLEBEN,
FEHLZEITENVERÄNDERUNG UND VERÄNDERUNGEN IM
ERLEBEN DER ARBEITSSITUATION
Die Zielsetzung der dauerhaften beruflichen Wiedereingliederung hat eine zentrale
Bedeutung für die medizinische Rehabilitation. Dies gilt in besonderem Maße für solche
Rehabilitationsmaßnahmen, die von der Rentenversicherung finanziert werden,
für die dieses Ziel im SGB VI festgeschrieben ist 3 . Für die Krankenversicherung als
Träger medizinischer Rehabilitationsmaßnahmen steht in stärkerem Maße die Zielsetzung
einer Reduktion von Fehlzeiten im Vordergrund. Sowohl für die Wiedereingliederungsquoten
als auch für die Fehlzeitenverläufe spielt das Arbeitsplatzerleben
der Rehabilitanden eine wichtige Rolle. Es kann davon ausgegangen werden, dass
Berufstätige, die mit ihrer Arbeitssituation zufrieden sind, nach einer längeren Erkrankung
schneller an den Arbeitsplatz zurückkehren wollen als Versicherte, die sich
beruflich stark belastet fühlen und unzufrieden mit ihrer Arbeitssituation sind (vgl.
Bürger & Koch, 1997). Daher interessiert neben den Wiedereingliederungsquoten
und Fehlzeitenveränderungen auch, inwieweit sich infolge einer Rehabilitationsmaßnahme
das Erleben der Arbeitssituation verändert.
11.1 WIEDEREINGLIEDERUNGSQUOTEN
Die erwerbsbezogene Zielsetzung von Rehabilitationsmaßnahmen sieht eine stabile
Wiedereingliederung ins Erwerbsleben vor.
Zunächst wird der überwiegende Teil aller Patienten bei Beendigung der Rehabilitationsmaßnahme
arbeitsfähig entlassen. Die entsprechenden Quoten liegen je nach
Versorgungsform zwischen 54% und 75%, unterscheiden sich aber nicht überzufällig
(vgl. Abbildung 76).
Betrachtet man die Patienten gesondert, die arbeitsunfähig aufgenommen wurden,
liegen die Anteile der „wiederhergestellt“ arbeitsfähig Entlassenen in den ambulanten
Rehabilitationseinrichtungen mit über 30-40% deutlich über denen in den Rehabilitationskliniken
(stat und amb in) mit etwa 10-20% (vgl. Abbildung 76).
3 SGB VI, §9 Aufgabe der Rehabilitation. (1) Die Rentenversicherung erbringt medizinische, berufsfördernde
und ergänzende Leistungen zur Rehabilitation, um 1. den Auswirkungen einer Krankheit oder
einer körperlichen, geistigen oder seelischen Behinderung auf die Erwerbsfähigkeit der Versicherten
entgegenzuwirken oder sie zu überwinden und 2. dadurch Beeinträchtigungen der Erwerbsfähigkeit
der Versicherten oder ihr vorzeitiges Ausscheiden aus dem Erwerbsleben zu verhindern oder sie
möglichst dauerhaft in das Erwerbsleben wiedereinzugliedern.

100%
90%
80%
70%
60%
50%
40%
30%
20%
10%
0%
stat
(N=236)
Kap. 11 Wiedereingliederung ins Erwerbsleben und Fehlzeitenveränderung - Seite 192
Arbeitsfähig entlassen?
alle Versicherten
amb in
(N=112)
amb+
(N=61)
amb-
(N=32)
nein
ja
100%
90%
80%
70%
60%
50%
40%
30%
20%
10%
0%
Arbe itsfähig entlassen?
Arbeitsunfähige zu t1
stat (N=83) amb in
(N=42)
amb+
(N=30)
amb-
(N=13)
χ 2 -Test: n.s. χ 2 -Test: χ 2 =11.44; p=.010; ϕ=.261
Abbildung 76 Entlassstatus der Versicherten laut Arzturteil
M öglicher Arbeitsumfang: letzte berufliche
T ätigkeit
100%
90%
80%
70%
60%
50%
40%
30%
20%
10%
0%
stat amb in amb+ amb-
(N=519) (N=223) (N=108) (N=103)
unter 2 Std.
2 Std. bis unter
halbschichtig
halb- bis unter
vollschichtig
vollschichtig
χ 2 -Test: χ 2 =61.38; p

Kap. 11 Wiedereingliederung ins Erwerbsleben und Fehlzeitenveränderung - Seite 193
Anteil von Patienten noch als zumindest halbschichtig belastbar eingestuft, während
in den übrigen Versorgungsformen die Anteile der Patienten, die als unter zweistündig
belastbar entlassen werden, weitaus größer sind (vgl. Abbildung 77).
Allerdings ist die Erreichung der Zielsetzung einer stabilen Wiedereingliederung nicht
direkt bei Beendigung der Maßnahme beurteilbar, sondern erst im Verlauf nach der
Entlassung. Unser Verständnis einer erfolgreichen beruflichen Wiedereingliederung
impliziert, dass Versicherte nach ihrer Entlassung tatsächlich arbeiten, nicht massive
Fehlzeiten aufweisen und keinen Rentenantrag gestellt haben. Als erfolgreich wiedereingegliedert
wird ein Patient im Folgenden daher dann angesehen, wenn er innerhalb
eines Jahres nach der Rehabilitationsmaßnahme:
• an den Arbeitsplatz zurückgekehrt ist,
• keinen Rentenantrag gestellt hat bzw. inzwischen nicht berentet ist und
• nicht mehr als 12 Wochen arbeitsunfähig war.
an die
Arbeit
zurückge
kehrt
85%
nicht an
die Arbeit
zurückge
kehrt
15%
berentet
2%
Rentenan
trag
6%
AU >12
Wochen
5%
an die
Arbeit
zurückge
kehrt
72%
nicht an
die Arbeit
zurückge
kehrt
15%
nicht
wiedereingegliedert
28%
erfolgreichwiedereingegliedert
72%
Abbildung 78 Anteil erfolgreich wiedereingegliederter Patienten (Patienten, die vor der Rehabilitationsmaßnahme
berufstätig waren)
Abbildung 78 veranschaulicht, dass 85% der Rehabilitanden, die vor der Rehabilitationsmaßnahme
berufstätig waren und keinen Rentenantrag gestellt haben, innerhalb
eines Jahres an den Arbeitsplatz zurückkehren. Da aber 13% der Wiedereingegliederten
innerhalb des Jahres einen Rentenantrag gestellt haben, bereits berentet sind
oder Fehlzeiten von mehr als 12 Wochen im Jahr nach der Rehabilitation aufwiesen,
ergibt sich über alle vier rehabilitativen Versorgungsformen hinweg ein Anteil von
72% erfolgreich wiedereingegliederter Patienten. Tabelle 54 zeigt die Quoten ent-

Kap. 11 Wiedereingliederung ins Erwerbsleben und Fehlzeitenveränderung - Seite 194
sprechend erfolgreich Wiedereingegliederter ein Jahr nach der Rehabilitation jeweils
getrennt für die verschiedenen rehabilitativen Versorgungsformen. Die statistischen
Signifikanzberechnungen zeigen keinen bedeutsamen Unterschied für die vier
Vergleichsgruppen. Bei den Signifikanzberechnungen wurden der Schweregrad der
Erkrankung und die Diagnose als Kovariaten berücksichtigt, da diese sowohl in den
Versorgungsformen unterschiedlich verteilt sind als auch einen Einfluss auf die Wiedereingliederung
ausüben.
Die Tabelle 54 weist die Wiedereingliederungsquoten auch getrennt für Rehabilitanden
aus, die arbeitsfähig und arbeitsunfähig in die Klinik aufgenommen wurden. Die
Quoten erfolgreich Wiedereingegliederter liegen bei den Rehabilitanden, die arbeitsunfähig
aufgenommen wurden, mit etwa 58% erwartungsgemäß deutlich niedriger
als bei den Rehabilitanden, die arbeitsfähig aufgenommen wurden (81%). Auch hier
zeigen sich keine statistisch bedeutsamen Unterschiede zwischen den rehabilitativen
Versorgungsformen.
Tabelle 54 Quoten erfolgreich Wiedereingegliederter in den rehabilitativen
Versorgungsformen
gesamte Stichprobe
Untergruppe:
AU zu t1
Untergruppe:
arbeitsfähig zu t1
stat amb in amb+ amb- gesamt Signifikanz VA
70,1%
(von
n=194)
52,9%
(von n=70)
79,8%
(von
n=124)
72,9%
(von n=85)
64,9%
(von n=37)
79,2%
(von n=48)
77,6%
(von n=49)
57,9%
(von n=19)
90,0%
(von n=30)
74,1%
(von n=27)
64,3%
(von n=14)
84,6%
(von n=13)
72,1%
(von
n=355)
57,9%
(von
n=140)
81,4%
(von
n=215)
Neben den Quoten erfolgreich Wiedereingegliederter erscheint uns auch der Zeitpunkt
der Rückkehr an den Arbeitsplatz bedeutsam, da er nicht zuletzt von erheblicher
ökonomischer Bedeutung ist.
Die folgende Abbildung 79 veranschaulicht zunächst für die Gesamtgruppe von Patienten
aller Versorgungsformen, dass Versicherte, wenn sie an ihren Arbeitsplatz zurückkehren,
dies meist innerhalb der ersten drei Monate nach der Entlassung tun.
Der überwiegende Anteil der berufstätigen Patienten (knapp 60%) nimmt sofort nach
Abschluss der Maßnahme seine Arbeit wieder auf. Je länger sich die Rückkehr verzögert,
desto größer ist die Wahrscheinlichkeit, dass es nicht zu einer erfolgreichen
Wiedereingliederung kommt.
n.s.
n.s.
n.s.

60
50
40
% 30
20
10
0
nicht
zurückgekehrt
Kap. 11 Wiedereingliederung ins Erwerbsleben und Fehlzeitenveränderung - Seite 195
sofort 1 Monat 2
Monaten
Rückkehr innerhalb von...
3
Monaten
3 bis 6
Monaten
Abbildung 79 Zeitpunkt der Rückkehr an den Arbeitsplatz
über 6
Monaten
nicht zurückgekehrt
erfolgreich wiedereingegliedert
nicht erfolgreich
wiedereingegliedert
Tabelle 55 zeigt den Zeitpunkt der Wiedereingliederung für die unterschiedlichen rehabilitativen
Versorgungsformen für die Rehabilitanden, die erfolgreich wiedereingegliedert
sind. Zunächst zeigt sich für alle Versorgungsformen, dass die Rehabilitanden
im Mittel spätestens innerhalb des ersten Monats nach Abschluss der Rehabilitation
an den Arbeitsplatz zurückkehren. Die Ergebnisse sind auch hier zusätzlich getrennt
für die arbeitsfähig und arbeitsunfähig aufgenommenen Patienten ausgewiesen.
Auch hier wurde bei den Signifikanzberechnungen der Schweregrad der Erkrankung
und die Diagnose als Kovariaten berücksichtigt.
Tabelle 55 Zeitpunkt der Rückkehr an den Arbeitsplatz in Monaten
gesamte Stichprobe
Untergruppe:
AU zu t1
Untergruppe:
arbeitsfähig zu t1
stat amb in amb+ amb- gesamt Signifikanz VA
0,8
(n=135)
1,9
(n=36)
0,4
(n=99)
1,2
(n=62)
2,1
(n=24)
0,6
(n=38)
0,2
(n=38)
0,8
(n=11)
0,0
(n=27)
0,1
(n=20)
0,0
(n=9)
0,1
(n=11)
0,8
(n=255)
1,6
(n=80)
0,4
(n=175)
F=3,6; p

Kap. 11 Wiedereingliederung ins Erwerbsleben und Fehlzeitenveränderung - Seite 196
terschied zwischen den Versorgungsformen. Patienten der ambulanten Versorgungsformen
(amb+ und amb-) kehren etwas schneller an ihren Arbeitsplatz zurück.
11.2 BERENTUNGSQUOTEN
Neben den Wiedereingliederungsquoten wird auch untersucht, inwieweit es infolge
der Rehabilitationsmaßnahmen gelingt, Versicherte mit Rentenbegehren wiedereinzugliedern
bzw. wie viele Versicherte ein Jahr nach Abschluss der Maßnahme tatsächlich
berentet werden. Versorgungsformspezifische Auswertungen sind dabei
meist nicht möglich, da die entsprechenden Fallzahlen von Rehabilitanden mit Rentenverfahren
oder -intentionen trotz der großen Ausgangsstichprobe von über 1000
Versicherten ausgesprochen gering sind.
Erwartungsgemäß verändert sich am Status der Rehabilitanden, die zu Beginn ihrer
Rehabilitationsmaßnahme angeben, Altersrentner zu sein (8% der Gesamtstichprobe),
im Verlauf nach der Rehabilitation nichts. Auch von den BU/EU-Rentnern (3%
der Gesamtstichprobe) arbeitet nur eine Person wieder, weitere zwei sind nicht mehr
berentet, aber (dauerhaft) arbeitsunfähig.
nein
w ill in Zukunft
Antrag stellen
Antrag
gestellt
Abbildung 80 Entwicklung von Rentenantragstellern
berentet
arbeitslos
AU
erwerbstätig
χ 2-Test:
n.s.
aber:
sehr kleine
Zellenbesetzungen
Betrachtet man die Gruppe der Rehabilitanden gesondert, die zu Beginn ihrer Maßnahme
angegeben haben, einen Rentenantrag gestellt zu haben (6% der Gesamtstichprobe),
zeigt sich ein Jahr nach Beendigung der Rehabilitation, dass lediglich
eine Person erfolgreich wiedereingegliedert werden konnte, auch wenn ausschließlich
diejenigen berücksichtigt werden, die maximal 58 Jahre alt sind. Weitere zwei
Befragte sind arbeitslos, sechs Rehabilitanden arbeitsunfähig (vgl. Abbildung 80).

Kap. 11 Wiedereingliederung ins Erwerbsleben und Fehlzeitenveränderung - Seite 197
Ein substantieller Teil der Befragten (12% der Gesamtstichprobe) gab zu Beginn der
Rehabilitation eine Absicht zu einer Rentenantragstellung an. Die weit überwiegende
Mehrheit (95%) der Befragten war bei Aufnahme in die Rehabilitation berufstätig.
Das Alter lag zwischen 28 und 64 Jahren, wobei 30% über 58 Jahre alt waren.
nein
Antrag
gestellt
w ill in
Zukunft
Antrag
stellen
berentet
Umschulung
arbeitslos
AU
erwerbstätig
Abbildung 81 Entwicklung von Patienten mit Intention zur Rentenantragstellung
χ 2-Test:
n.s.
aber:
sehr kleine
Zellenbesetzungen
Die folgende Tabelle 56 zeigt die Verteilung entsprechender Patienten auf die verschiedenen
rehabilitativen Versorgungsformen, die sich nicht statistisch bedeutsam
unterscheidet.
Tabelle 56 Anteile von Patienten mit Rentenintention in den verschiedenen rehabilitativen
Versorgungsformen (Zeitpunkt t1)
stat amb in amb+ amb- gesamt
Signifikanz χ 2 -
Test
gesamte Stichprobe 10,8% 15,5% 15,5% 7,7% 12,3% n.s.
Betrachtet man die Entwicklung dieser Patienten bis zum Zeitpunkt ein Jahr nach der
Rehabilitationsmaßnahme (für diese Berechnungen wurden ausschließlich Patienten
berücksichtigt, die maximal 58 Jahre alt waren), zeigt sich, dass bis zu diesem Zeitpunkt
etwa die Hälfte noch keinen Antrag auf vorzeitige Berentung gestellt hat (vgl.
Abbildung 82).

erentet
27%
Kap. 11 Wiedereingliederung ins Erwerbsleben und Fehlzeitenveränderung - Seite 198
Antrag gestellt
16%
Intention zum
Antrag
8%
kein Antrag gestellt
49%
N=37
Abbildung 82 Entwicklung der Patienten mit Intention zur Rentenantragstellung zu Beginn
der Rehabilitation
Etwa ein Drittel dieser Versicherten (32,4%) konnte innerhalb dieses Jahres erfolgreich
wiedereingegliedert werden.
Wegen zu geringer Zellbesetzungen konnte auch hier nicht getestet werden, ob es
hinsichtlich der Abwendungen von Rentenverfahren und den Anteilen von Patienten,
die erfolgreich beruflich wiedereingegliedert werden konnten, signifikante Unterschiede
zwischen den rehabilitativen Versorgungsformen gibt.
Schließlich wurden Versicherte betrachtet, die bis zum Beginn ihrer Rehabilitation
berufstätig waren und weder einen Rentenantrag gestellt hatten noch eine entsprechende
Absicht geäußert hatten. Der überwiegende Teil dieser Versicherten hat
auch bis zum Zeitpunkt ein Jahr nach der Rehabilitation keinen Rentenantrag gestellt.
Etwa 5% dieser Patienten sind berentet, weitere 5% haben bereits einen Antrag
gestellt (vgl. Tabelle 57).
Tabelle 57 Entwicklung von Rentenanträgen und -intentionen zur Antragstellung bei berufstätigen
Versicherten ein Jahr nach Abschluss ihrer Rehabilitationsmaßnahme
stat
(N=178)
amb in
(N=69)
amb+
(N=41)
amb-
(N=27)
gesamt
(N=315)
kein Antrag gestellt 81,5% 88,4% 90,2% 96,3% 85,4%
Intention zur Antragstellung
6,2% 1,4% 2,4% 4,1%
Antrag gestellt 6,2% 4,3% 2,4% 3,7% 5,1%
berentet 6,2% 5,8% 4,9% 5,4%
Signifikanz χ 2 -
Test
n.s.

Kap. 11 Wiedereingliederung ins Erwerbsleben und Fehlzeitenveränderung - Seite 199
Ältere Versicherte neigen erwartungsgemäß eher zur Antragstellung bzw. einer entsprechenden
Absicht. Bringt man die Aussagen zur Rentenantragstellung wie in der
Tabelle angeführt in eine Rangreihe (kein Antrag - Intention - Antrag - berentet), ergibt
sich lediglich ein schwacher Zusammenhang (r=.23, p

Kap. 11 Wiedereingliederung ins Erwerbsleben und Fehlzeitenveränderung - Seite 200
ren Teil der Versicherten vor. Die Fallzahlen reichen aber für einen statistischen Vergleich
der Versorgungsformen aus.
Die Zahl der AU-Fälle liegt in allen Versorgungsformen auf einem vergleichbaren Niveau
von durchschnittlich etwa 1,5 bis 2 Fällen im Jahr vor der Rehabilitationsmaßnahme.
In allen untersuchten Versorgungsformen sinkt die Zahl der Fälle signifikant,
wenn auch dieser Rückgang statistisch nur eine geringe Effektstärke aufweist
(Abbildung 83). Unterschiede zwischen den Versorgungsformen im Rückgang der
AU-Fälle lassen sich statistisch nicht absichern.
durchschnittliche Anzahl der AU-Fälle
3
2
1
0
AU-Fä lle
stat (N=152)
Jahr vor der Reha Jahr nach der Reha
amb in (N=41)
amb+ (N=27)
amb- (N=40)
Effektstärken
=HLW ) S 5HKDIRUP Q V =HLW 5HKDIRUP Q V
1,2
starker
Effekt
0,8
mittlerer
Effekt
0,4
schw acher
Effekt
Abbildung 83 Veränderung der Zahl der AU-Fälle (Krankenkassenangaben)
Auch hinsichtlich der Gesamtdauer der Arbeitsunfähigkeit ist infolge der Rehabilitationsmaßnahme
ein statistisch signifikanter, aber vom Effekt her nur schwacher Rückgang
der Fehlzeiten vom Jahr vor der Maßnahme zum Jahr danach zu beobachten
(vgl. Abbildung 84). Das Niveau der Fehlzeiten im Jahr vor der Rehabilitation ist mit
Werten zwischen durchschnittlich 50 und fast 150 (!) Tagen insgesamt sehr hoch.
Dies gilt im besonderen Maße für Patienten in der Versorgungsform amb+.
0,0
stat
amb in
amb+
amb

durchschnittliche AU-Zeit in Tagen
150
125
100
75
50
25
0
Kap. 11 Wiedereingliederung ins Erwerbsleben und Fehlzeitenveränderung - Seite 201
AU-Zeiten
stat (N=149)
amb in (N=39)
amb+ (N=28)
amb- (N=40)
Jahr vor der Reha Jahr nach der Reha
Effektstärken
=HLW ) S 5HKDIRUP ) S =HLW 5HKDIRUP Q V
1,2
starker
Effe k t
0,8
m ittlerer
Effe k t
0,4
schw acher
Effe k t
Abbildung 84 Veränderung der AU-Tage (Krankenkassenangaben)
Hinsichtlich des Rehabilitationsziels einer Reduktion von Fehlzeiten kommt es also
bei allen Versorgungsformen in vergleichbarem Umfang zu einer zumindest moderaten
Abnahme der Fehlzeiten.
Auch die Versicherten selbst waren zu Beginn der Rehabilitation und katamnestisch
ein Jahr nach Abschluss der Maßnahme rückblickend zum Umfang der Fehlzeiten im
vergangenen Jahr befragt worden. Der Zusammenhang zwischen den Versichertenangaben
und den Krankenkassendaten ist deutlich und liegt in einer Größenordnung
von r=.58 im Jahr vor der Rehabilitation bzw. r=.66 im Jahr danach.
11.4 VERÄNDERUNGEN DER INANSPRUCHNAHME STATIONÄRER
AKUTBEHANDLUNGEN UND VON REHABILITATIONSMAßNAHMEN
Von Krankenkassen und Rentenversicherungsträgern wurde erfasst, inwieweit Versicherte
im Jahr vor und nach der Rehabilitation Krankenhausaufenthalte bzw. Rehabilitationsmaßnahmen
in Anspruch genommen haben.
Die Zahl stationärer Krankenhausaufenthalte sinkt in allen Versorgungsformen deutlich
(vgl. Abbildung 85). Während im Jahr vor der Rehabilitationsmaßnahme 44% der
Patienten Aufenthalte in Akutkrankenhäusern hatten, sinkt dieser Prozentsatz im
Jahr nach der Rehabilitation auf 18%. Statistisch bedeutsame Unterschiede zwischen
den Versorgungsformen lassen sich dabei nicht nachweisen, der Rückgang
der stationären Behandlungen ist in allen Versorgungsformen etwa gleich ausgeprägt.
0,0
stat
amb in
amb+
amb

% m it Aufe nthalt im Aukt-KH
100
90
80
70
60
50
40
30
20
10
0
Kap. 11 Wiedereingliederung ins Erwerbsleben und Fehlzeitenveränderung - Seite 202
Aufenthalt Akut-KH
stat (N=152) amb in (N=41) amb+ (N=28) amb- (N=41)
Jahr vor der Reha
Jahr nach der
Reha
=HLW ) S 5HKDIRUP Q V =HLW 5HKDIRUP Q V
Abbildung 85 Aufenthalte im Akut-Krankenhaus im Jahr vor und nach der aktuellen Maßnahme
(Angaben der Krankenversicherung)
Mittelwert Reha-Maß nahm en
0,2
0,15
0,1
0,05
0
Medizinische Rehabilitationsmaß nahmen
n=139 n=37 n=23 n=38
stat amb in amb+ amb-
Zeit: n.s.; Rehaform: n.s.; Zeit*Rehaform: n.s.
Jahr vor der Reha
Jahr nach der Reha
Abbildung 86 Anzahl der medizinischen Rehabilitationsmaßnahmen im Jahr vor und nach
der aktuellen Maßnahme (Angaben der Rentenversicherungsträger)
Erwartungsgemäß deutlich geringer ist die durchschnittliche Anzahl von Rehabilitationsmaßnahmen,
die im Jahr vor der aktuellen Rehabilitation in Anspruch genommen
wurden (vgl. Abbildung 86). Der entsprechende Anteil liegt über alle Versorgungsformen
betrachtet bei knapp 10%. Dieser Anteil bleibt auch im Jahr nach der Rehabilitation
mit etwa 8% nahezu unverändert. Eine statistisch bedeutsame Reduktion
lässt sich in keiner der untersuchten Versorgungsformen nachweisen.

Kap. 11 Wiedereingliederung ins Erwerbsleben und Fehlzeitenveränderung - Seite 203
11.5 VERÄNDERUNGEN IM ERLEBEN DER ARBEITSSITUATION
Zunächst wurde geprüft, inwieweit sich bei den Patienten in den vier rehabilitativen
Versorgungsformen die Zufriedenheit mit ihrer Arbeitssituation verändert hat.
Abbildung 87 verdeutlicht, dass es infolge der Rehabilitation nicht zu einer Veränderung
der von den Rehabilitanden geschilderten Arbeitszufriedenheit kommt. Dies gilt
gleichermaßen für alle rehabilitativen Versorgungsformen.
1=sehr unzufrieden; 7=sehr zufrieden
7
6
5
4
3
2
1
Veränderung Arbeitszufriedenheit
t1 t3 t4
Abbildung 87 Veränderung der Arbeitszufriedenheit
stat (N=148)
amb in (N=56)
amb+ (N=41)
amb- (N=15)
VA:
Angebotsform
n.s.
Zeit
n.s.
Zeit*Angebotsform
F=2.16
p=.046
Ein Jahr nach Abschluss der Rehabilitation wurden die Versicherten gefragt, inwieweit
sich verschiedene Aspekte ihrer Arbeitssituation verbessert oder verschlechtert
haben. Da sich in keinem der befragten Bereiche Unterschiede zwischen den rehabilitativen
Versorgungsformen ergeben, werden ausschließlich die Mittelwerte für die
Gesamtgruppe aller Rehabilitanden dargestellt (vgl. Abbildung 88). Insgesamt geben
Patienten nur geringfügige Veränderungen ihrer Arbeitssituation an. Leichte Verschlechterungen
ihrer Arbeitssituation gegenüber dem Zustand unmittelbar vor Beginn
der Rehabilitationsmaßnahme werden von den Befragten im Hinblick auf das
Erleben von Aufstiegsmöglichkeiten, Arbeitsbelastung, Arbeitsplatzsicherheit und
beruflicher Einflussmöglichkeiten angegeben. Geringfügige Verbesserungen – vermutlich
im Rahmen der üblichen Gehaltssteigerungen – geben Patienten hinsichtlich
ihrer Bezahlung an. Bezüglich der Einschätzung der Arbeit insgesamt wird keine
Veränderung angegeben.

Kap. 11 Wiedereingliederung ins Erwerbsleben und Fehlzeitenveränderung - Seite 204
Bezahlung (N=280)
Arbeit insgesamt (N=281)
kollegiale Beziehungen zu
Mitarbeitern (N=282)
berufliche Anerkennung
(N=269)
Arbeitsplatzsicherheit (N=273)
beruflicher Einfluss (N=242)
Arbeitsbelastung/Arbeitsstress
(N=286)
Aufstiegsmöglichkeiten
(N=217)
-1 Verschlechterung 0 V erbesserung 1
Abbildung 88 Veränderung verschiedener Aspekte der Arbeitssituation
1=so gut wie nie; 4=sehr häufig
4
3
2
1
Wie häufig machen Sie sich Sorgen, dass Sie...
t1 t2 t3 t4
Abbildung 89 Arbeitsplatzbezogene Sorgen
weniger verdienen
(N=292) p

Kap. 11 Wiedereingliederung ins Erwerbsleben und Fehlzeitenveränderung - Seite 205
stellt. Abbildung 89 zeigt die Ergebnisse zu den Aspekten, die sich im Verlauf nach
der Entlassung signifikant verändert haben. Demnach nehmen die arbeitsplatzbezogenen
Sorgen, wegen der Erkrankung in Zukunft weniger zu verdienen oder arbeitslos
werden zu können, bei Patienten im Verlauf nach der Entlassung geringfügig ab.
Keine bedeutsamen Veränderungen im Verlauf nach der Rehabilitation zeigen sich
hinsichtlich Sorgen, aufgrund des Gesundheitszustandes schlechtere Aufstiegschancen
zu haben, einen schlechteren Arbeitsplatz zu bekommen und aufgrund des Gesundheitszustandes
vorzeitig berentet zu werden.
Geprüft wurde auch, inwieweit sich im Zusammenhang mit der chronischen Erkrankung
eventuelle Einkommensverluste nachweisen lassen. Abbildung 90 veranschaulicht
die Angaben der Patienten zur Veränderung ihres Einkommens.
100%
90%
80%
70%
60%
50%
40%
30%
20%
10%
0%
7 9
60
12
20
stat
(N=214)
64 58
12 17
15
amb in
(N=86)
13
11
amb+
(N=53)
7 9
63 61
4
26
amb-
(N=27)
12
18
gesamt
(N=380)
Abbildung 90 Veränderung des Einkommens
deutlich höher
etwas höher
in gleicher Höhe
etwas geringer
deutlich geringer
χ²-Test:
Der überwiegende Teil der Befragten (ca. 60%) gibt an, dass sich das Einkommen
nicht verändert hat. Etwa 10% der Befragten meinen, dass ihr Einkommen höher ist
als vor der Rehabilitationsmaßnahme. Mit etwa 30% gibt aber auch ein erheblicher
Teil der Befragten an, dass sich das Einkommen reduziert hat. Auch im Hinblick auf
die Einkommensveränderungen zeigen sich aber keine signifikanten Unterschiede
zwischen den Versorgungsformen.
n.s.

Kap. 11 Wiedereingliederung ins Erwerbsleben und Fehlzeitenveränderung - Seite 206
11.6 VERÄNDERUNGEN DER EINSTELLUNGEN GEGENÜBER
FRÜHBERENTUNGEN
Abschließend wurde getestet, inwieweit sich die Einstellung zur zukünftigen Erwerbstätigkeit
verändert. Die Patienten wurden zu allen vier Messzeitpunkten gefragt, inwieweit
sie angesichts ihres derzeitigen Gesundheitszustandes und ihrer beruflichen
Leistungsfähigkeit davon ausgehen, bis zum Erreichen des Rentenalters berufstätig
sein zu können. Die Ergebnisse zeigen, dass die entsprechenden Einstellungen bei
Patienten aller Versorgungsformen nahezu unverändert bleiben (vgl. Abbildung 91).
Demnach gehen zu allen Messzeitpunkten etwa ein Drittel der Befragten davon aus,
„vermutlich nicht“ oder „auf keinen Fall“ bis zum Rentenalter berufstätig sein zu können.
1=auf keinen Fall; 5=sicher
5
4
3
2
1
Prognose Erw erbstätigk e it, nicht-par alle l.
t1 t2 t3 t4
stat (N=161)
amb in (N=69)
amb+ (N=42)
amb- (N=23)
Effektstärken
1,2
stark
0,8
mittel
0,4
schw ach
0
schw ach
-0,4
mittel
-0,8
stark
-1,2
t1 - t2 t1 - t3 t1 - t4
Abbildung 91 Prognose der eigenen Erwerbstätigkeit aus Patientensicht
Die Patientenangaben zum allgemeinen Gesundheitszustand und zur Einstellung zur
Berufstätigkeit korrelieren dabei deutlich miteinander (r=.49, p

Kap. 11 Wiedereingliederung ins Erwerbsleben und Fehlzeitenveränderung - Seite 207
Betrachtet man zunächst den Entlassstatus der Patienten, werden in den ambulanten
Versorgungsformen mehr Versicherte wiederhergestellt arbeitsfähig entlassen,
zudem werden die als eingeschränkt arbeitsfähig entlassenen Patienten vor allem in
der Versorgungsform amb+ mit positiveren Leistungsbildern entlassen.
Betrachtet man den Status ein Jahr nach Beendigung der Maßnahme, zeigen sich
aber vergleichbare Quoten erfolgreich wiedereingegliederter Patienten in allen Versorgungsformen,
die bei 70-77% liegen. Als erfolgreich wiedereingegliedert werden
Patienten bezeichnet, die an den Arbeitsplatz zurückgekehrt sind, nicht berentet sind
und auch zwischenzeitlich keinen Rentenantrag gestellt haben und im Jahr nach der
Rehabilitation weniger als 12 Wochen krankgeschrieben sind.
Nicht zuletzt unter ökonomischen Aspekten bedeutsam ist der Zeitpunkt der Rückkehr
an den Arbeitsplatz. Etwa 60% der Patienten kehren sofort nach Abschluss der
Rehabilitation an den Arbeitsplatz zurück, weitere 20% nach einem oder zwei Monaten.
Allerdings sinkt die Wahrscheinlichkeit einer erfolgreichen Wiedereingliederung
deutlich, wenn die Rückkehr verzögert erfolgt. Patienten, die ambulant rehabilitativ
behandelt wurden, kehren im Mittel etwas schneller an ihren Arbeitsplatz zurück im
Vergleich mit den stationär oder ambulant in Rehabilitationskliniken behandelten Patienten.
Berentungsquoten und Entwicklungen von Rentenantragstellern sind in allen Versorgungsformen
vergleichbar, allerdings ist die Anzahl von entsprechenden Versicherten
so gering, dass Aussagen hier wenig repräsentativ sind und sich Unterschiede
auch kaum statistisch absichern lassen. Die Anteile der erfolgreich Wiedereingegliederten
sind unter den Versicherten, die mit bereits gestelltem Rentenantrag oder mit
Rentenwunsch in die Klinik kommen, gering (17% bzw. 32%).
In allen Versorgungsformen gelingt gleichermaßen eine signifikante Reduktion von
Fehlzeiten, dies betrifft sowohl die Entwicklung der AU-Fälle als auch des Gesamtumfanges
der AU-Tage im Jahr nach der Rehabilitation im Vergleich zum Jahr davor.
Allerdings ist dieser Effekt statistisch nur sehr schwach ausgeprägt und dürfte sich
kaum von Fehlzeitenverläufen von chronisch kranken Versicherten ohne Rehabilitationsmaßnahme
unterscheiden (vgl. Bürger, 1997).
Bei Patienten in allen Versorgungsformen ist im Jahr nach der Rehabilitationsmaßnahme
auch ein Rückgang der Zahl der Krankenhausaufenthalte zu beobachten.
Dagegen verändert sich das Erleben der Arbeitsplatzsituation – das als prognostischer
Faktor für die Entscheidung für oder gegen einen vorzeitigen Ausstieg aus
dem Erwerbsleben eine Rolle spielt – bei den Patienten aller Versorgungsformen
kaum. Eher gibt es Hinweise darauf, dass es infolge der chronischen Erkrankung zu
leichten Verschlechterungen der Arbeitssituation im Sinne schlechterer Aufstiegsmöglichkeiten,
erhöhter Arbeitsplatzunsicherheit und geringerem Einkommen kommt,

Kap. 11 Wiedereingliederung ins Erwerbsleben und Fehlzeitenveränderung - Seite 208
allerdings sind die Befunde diesbezüglich nicht ganz konsistent. Die Einstellung zur
Frage, inwieweit zukünftig aus gesundheitlichen Gründen eine vorzeitige Beendigung
der Erwerbstätigkeit wahrscheinlich ist, verändert sich infolge der Rehabilitationsmaßnahme
kaum, zu allen Befragungszeitpunkten geht etwa ein Drittel der Versicherten
davon aus, nicht bis zum Erreichen des gesetzlichen Rentenalters berufstätig
zu sein. Hier deutet die geringe Veränderung der Einstellung zur zukünftigen Berufstätigkeit
darauf hin, dass die Planung des Ausstiegs aus dem Erwerbsleben vermutlich
längerfristig erfolgt und kurzfristig durch eine Rehabilitation kaum beeinflussbar
ist.

Kap. 12 Differentielle und Versorgungsformspezifische Ergebnisse - Seite 209
12 WELCHE PATIENTEN PROFITIEREN VON DER
REHABILITATION – DIFFERENTIELLE UND
VERSORGUNGSFORMSPEZIFISCHE ERGEBNISSE
Im Folgenden wird dargestellt, zu welchen Anteilen Patienten versorgungsformspezifisch
von den Rehabilitationsmaßnahmen profitieren und ob bestimmte Patientengruppen
bessere Erfolge in der einen oder anderen Versorgungsform aufweisen.
Dabei wird nach den verschiedenen Erfolgsbereichen differenziert. Solche Auswertungen
sind insbesondere unter dem Aspekt der differentiellen Indikation sinnvoll,
weil sie Hinweise darauf geben, ob bestimmte Patientengruppen optimalerweise in
bestimmten rehabilitativen Settings versorgt werden sollten.
Die Ergebnisse würden unüberschaubar werden, würden sie für jedes in der Studie
eingesetzte Erfolgsmaß gesondert dargestellt. Daher werden im Folgenden vier
wichtige Erfolgsbereiche festgelegt (Somatik, subjektive Gesamtbewertung, Krankheitsbelastung
und Sozialmedizin), für die exemplarisch wichtige Erfolgsmaße herangezogen
werden. Die Auswahl der hier verwendeten Erfolgsmaße beruht auf inhaltsanalytischen
Erwägungen, statistischen Berechnungen (Interkorrelationen und
Faktorenanalysen) und pragmatischen Erwägungen (Vollständigkeit der Daten über
alle Messzeitpunkte).
Ebenfalls aus Gründen der Anschaulichkeit und Vereinfachung wird in jedem Erfolgsbereich
lediglich unterschieden, ob Patienten sich bedeutsam verbessert haben,
unverändert geblieben sind oder sich verschlechtert haben. In diesem Zusammenhang
war die Frage zu beantworten, wann von klinisch bedeutsamen Verbesserungen
(clinical significant change) gesprochen werden kann. Statistische Größen wie
Signifikanzen oder auch Effektstärken, die im vorangegangenen Kapitel dargestellt
wurden, sagen per se noch nichts darüber aus, ob die Veränderungen auch von klinisch-praktischer
Bedeutsamkeit sind. Bei ausreichenden Stichprobengrößen können
z.B. auch kleine Veränderungen statistisch signifikant werden, die nicht von klinischer
Bedeutung sind. Da für die wenigsten Erfolgsmaße Definitionen klinisch bedeutsamer
Veränderungseinheiten vorliegen, mussten hier plausible Vorgehensweisen
festgelegt werden.
Unterschieden wurden kurzfristige Erfolge direkt bei Abschluss der Rehabilitationsmaßnahme
und längerfristige Erfolg bis ein Jahr nach Abschluss der Rehabilitation.

Kap. 12 Differentielle und Versorgungsformspezifische Ergebnisse - Seite 210
12.1 VERSORGUNGSFORMSPEZIFISCHE ANTEILE VON PATIENTEN MIT
REHABILITATIONSERFOLG UND MIT VERSCHLECHTERUNGEN
Im Folgenden werden zunächst versorgungsformspezifisch die Anteile von Patienten
dargestellt, die sich in den vier Bereichen Somatik, subjektive Gesamtbewertung,
Krankheitsbelastung und Sozialmedizin bedeutsam verbesserten, die keine Veränderung
aufweisen und die sich verschlechtert haben. Dargestellt wird auch, wie hoch
die jeweiligen Anteile von Patienten sind, bei denen keine Veränderungen zu erwarten
sind, weil sie in den entsprechenden Skalen unauffällige Werte aufweisen bzw.
sich bereits im günstigsten Bereich befinden.
Für den Erfolgsbereich Somatik wurden Veränderungen der Funktionskapazität mit
dem FFbH gemessen sowie die von Patienten erlebte Schmerzintensität berücksichtigt.
Beim FFbH wird kein Verbesserungsbedarf bei den Patienten angenommen, die
einen Wert über 85 haben. Als klinisch bedeutsame Veränderungen werden Verbesserungen
bzw. Verschlechterungen von mindestens 10 Punkten bezeichnet. Bei der
Schmerzintensität wird kein Verbesserungsbedarf bei den Patienten angenommen,
die angeben, keine oder nur sehr leichte Schmerzen in den vergangenen vier Wochen
gehabt zu haben. Als klinisch bedeutsam wird eine Veränderung um mindestens
einen Punkt auf der fünfstufigen Skala angesehen, beispielsweise wenn Patienten
zu Beginn der Rehabilitation „starke“ und am Ende der Maßnahme „mäßige“
Schmerzen angeben.
Zunächst zeigt sich im somatischen Bereich, dass hinsichtlich der Funktionskapazität,
gemessen mit dem FFbH, in allen Versorgungsformen etwa ein Drittel der Patienten
keinen Verbesserungsbedarf, d.h. bei Alltagsaktivitäten keine gravierenden Beeinträchtigungen
aufweist (vgl. Tabelle 58). Dagegen sind im Hinblick auf das
Schmerzempfinden nahezu alle Patienten als veränderungsbedürftig einzuschätzen,
die Anteile der Patienten ohne spürbare Schmerzen in den vergangenen vier Wochen
liegen in allen Versorgungsformen bei unter fünf Prozent.
Allen Versorgungsformen gelingt es im Verlauf der Rehabilitationsmaßnahme, bei
etwa einem Viertel der behandelten und entsprechend beeinträchtigten Patienten im
oben definierten Sinne bedeutsame Verbesserungen der Funktionskapazität zu erzielen.
Umgekehrt sind aber auch bei etwa 10% der beeinträchtigten Patienten im
Verlauf der Rehabilitation bedeutsame Verschlechterungen der Funktionskapazität
zu verzeichnen. Allen Versorgungsformen gelingt es gleichermaßen, bei mindestens
40% der behandelten Patienten bedeutsame Verbesserungen hinsichtlich der erlebten
Schmerzintensität zu erreichen.

Kap. 12 Differentielle und Versorgungsformspezifische Ergebnisse - Seite 211
Tabelle 58 Kurzfristiger Erfolg; Bereich Somatik (nicht-parallelisierter Datensatz)
Soma
FFbH-R
Stärke Schmerzerleben
stat
(n=559)
amb in
(n=261)
amb+
(n=120)
amb-
(n=139)
stat
(n=567)
amb in
(n=266)
amb+
(n=121)
amb-
(n=141)
verschlechtert gleichgeblieben verbessert
11
10
12
8
64
65
62
67
0% 20% 40% 60% 80% 100%
8
11
13
12
45
41
25
24
27
25
kein Verbesserungsbedarf*
davon
verschlechtert
32% 11%
34% 11%
35% 19%
28% 5%
* FFbH>85
χ²-Test n.s. χ²-Test n.s.
verschlechtert gleichgeblieben verbessert
50
46
46
47
39
41
*
4% 67%
4% 30%
3% 75%
1% 50%
0% 20% 40% 60% 80% 100% * keine oder sehr leichte
Schmerzen
χ²-Test n.s. χ²-Test n.s.
Betrachtet man den längerfristigen Erfolg der Angebotsformen (Vergleich des Zustandes
zu Beginn der Rehabilitation mit dem ein Jahr nach Abschluss der Rehabilitation),
so liegen die Anteile von erfolgreich rehabilitierten Patienten deutlich höher
im Vergleich zur Betrachtung des kurzfristigen Erfolges (vgl. Tabelle 59). Andererseits
sind auch die Quoten der Patienten, die sich verschlechtert haben, geringfügig
höher. Hinsichtlich der Veränderung des Schmerzerlebens sind die langfristigen Erfolgsquoten
vergleichbar den kurzfristig erreichten.

Kap. 12 Differentielle und Versorgungsformspezifische Ergebnisse - Seite 212
Tabelle 59 Langfristiger Erfolg; Bereich Somatik (nicht-parallelisierter Datensatz)
Soma
FFbH-R
Stärke Schmerzerleben
stat
(n=362)
amb in
(n=147)
amb+
(n=74)
amb-
(n=80)
stat
(n=358)
amb in
(n=149)
amb+
(n=73)
amb-
(n=79)
verschlechtert gleichgeblieben verbessert
13
10
17
15
37
41
54
45
0% 20% 40% 60% 80% 100%
12
13
16
11
41
40
35
40
51
42
37
40
kein Verbesserungsbedarf*
davon
verschlechtert
35% 14%
31% 24%
45% 12%
31% 4%
* FFbH>85
χ²-Test n.s. χ²-Test n.s.
verschlechtert gleichgeblieben verbessert
47
47
49
49
*
5% 47%
4% 33%
5% 25%
1% 100%
0% 20% 40% 60% 80% 100% * keine oder sehr leichte
Schmerzen
χ²-Test n.s. χ²-Test n.s.
Bei der subjektiven Gesamtbeurteilung der Rehabilitationsmaßnahme wurde die
11-stufige Zufriedenheitsskala wie folgt zusammengefasst: 0 bis 2 entspricht unzufrieden,
3 bis 7 entspricht indifferent, 8 bis 10 entspricht zufrieden. Folgt man den
globalen Beurteilungen durch Patienten, werden alle Versorgungsformen von der
überwiegenden Mehrheit ihrer Patienten positiv bewertet.
Tabelle 60 Kurzfristiger Erfolg; Beurteilung der Rehabilitationsmaßnahme (nichtparallelisierter
Datensatz)
Subjektive Beurteilung
Gesamtbeurteilung der
Rehabilitationsmaßnahme
stat
(n=584)
amb in
(n=272)
amb+
(n=122)
amb-
(n=145)
χ²=28.9; p

Kap. 12 Differentielle und Versorgungsformspezifische Ergebnisse - Seite 213
Tabelle 61 Langfristiger Erfolg; Beurteilung der Rehabilitationsmaßnahme (nichtparallelisierter
Datensatz)
Subjektive Beurteilung
Gesamtbeurteilung der
Rehabilitationsaßnahme
stat
(n=371)
amb in
(n=149)
amb+
(n=74)
amb-
(n=82)
χ²-Test n.s.
4
2
unzufrieden indifferent zufrieden
6
7
29
39
42
37
0% 20% 40% 60% 80% 100%
Unmittelbar vor dem Ende der Rehabilitation bewerten mehr Patienten die Maßnahmen
positiv als aus dem zeitlichen Abstand von einem Jahr (vgl. Tabelle 60 und
Tabelle 61). Kurzfristig werden die nicht-stationären Angebote auch von einem größeren
Teil der Patienten positiver bewertet als die stationären Maßnahmen. Dieser
Unterschied nivelliert sich aber mit der zeitlichen Distanz und ist in der Jahreskatamnese
nicht mehr bedeutsam.
Stellvertretend für den Bereich der Krankheitsbelastung wird die entsprechende 12
Items umfassende Skala von Badura et al. (1987) berücksichtigt. Die Rating-Skala
erfragt die Stärke der Belastung z.B. durch „manchmal hilflos und verlassen zu sein“
vierstufig von „sehr stark“ bis „gar nicht“. Ein entsprechender Veränderungsbedarf
wird nur bei Patienten gesehen, die sich als belastet einstufen. Als bedeutsame Veränderung
wird eine Differenz von mindestens einem Punkt auf der vierstufigen Skala
angesehen.
In den Rehabilitationskliniken gibt etwa ein Viertel der Patienten keine bedeutsamen
Krankheitsbelastungen an, unabhängig davon, ob hier ein stationäres oder ambulantes
Setting betrachtet wird (vgl. Tabelle 62 und Tabelle 63). In den beiden ambulanten
Versorgungsformen liegt dieser Anteil mit etwa einem Drittel der Patienten noch
etwas höher. Positive Veränderungen im Sinne einer Reduktion von erlebten Krankheitsbelastungen
sind in allen Versorgungsformen nur bei einem geringeren Teil der
Patienten zu beobachten. Unmittelbar vor Beendigung der Rehabilitation liegen die
Anteile entsprechend erfolgreicher Patienten lediglich bei etwa 10%, ein Jahr nach
Abschluss der Maßnahme steigen sie auf etwa 20% der Patienten. Insgesamt sind
die Anteile der Patienten, die diesbezüglich von der Rehabilitation profitieren, eher
gering. Allerdings sind bei den Patienten aller Versorgungsformen auch praktisch
keine Verschlechterungen der erlebten Krankheitsbelastung zu verzeichnen.
67
57
59
53

Kap. 12 Differentielle und Versorgungsformspezifische Ergebnisse - Seite 214
Tabelle 62 Kurzfristiger Erfolg; Krankheitsbelastung (nicht-parallelisierter Datensatz)
Krankheitsbelastung
Krankheitsbelastungsskala
stat
(n=569)
amb in
(n=262)
amb+
(n=122)
amb-
(n=138)
verschlechtert gleichgeblieben verbessert
89
91
89
93
11
9
11
6
kein Verbesserungsbedarf*
davon
verschlechtert
24% 7%
26% 3%
31% 5%
28% 8%
0% 20% 40% 60% 80% 100% * Wert < 1 auf Skala von
0 bis 3
χ²-Test n.s. χ²-Test n.s.
Tabelle 63 Langfristiger Erfolg; Krankheitsbelastung (nicht-parallelisierter Datensatz)
Krankheitsbelastung
Krankheitsbelastungsskala
stat
(n=363)
amb in
(n=148)
amb+
(n=72)
amb-
(n=81)
verschlechtert gleichgeblieben verbessert
81
79
77
89
17
20
21
11
kein Verbesserungsbedarf*
davon
verschlechtert
26% 8%
22% 6%
36% 4%
35% 4%
0% 20% 40% 60% 80% 100% * Wert < 1 auf Skala von
0 bis 3
χ²-Test n.s. χ²-Test n.s.
Schließlich wurde als vierter relevanter Veränderungsbereich der Bereich der Sozialmedizin
berücksichtigt, wobei als wichtigste Kriterien die Rückkehr ins Erwerbsleben
und die Verfolgung eines Rentenbegehrens ausgewählt wurden. Berücksichtigt
wurden ausschließlich berufstätige Versicherte. Ein Veränderungsbedarf in sozialmedizinischer
Hinsicht wird bei den berufstätigen Versicherten gesehen, die zu Beginn
ihres Rehabilitationsverfahrens angaben, einen Rentenantrag gestellt zu haben
oder dies zu beabsichtigen, oder im Jahr vor der Rehabilitation Fehlzeiten von mehr
als 4 Wochen aufweisen. Als verbessert werden die Versicherten eingestuft, die im
Jahr nach der Rehabilitation erfolgreich wiedereingegliedert werden konnten, d.h. an
ihren Arbeitsplatz zurückgekehrt sind, keinen Rentenantrag verfolgen und dies auch
nicht (mehr) beabsichtigen und Fehlzeiten von weniger als vier Wochen aufweisen.
Als sozialmedizinisch verschlechtert werden die Versicherten betrachtet, die nach
der Rehabilitation erstmals einen Rentenantrag gestellt haben oder die Intention zur

Kap. 12 Differentielle und Versorgungsformspezifische Ergebnisse - Seite 215
Antragstellung äußern bzw. bereits berentet wurden. Versicherte, die geringe Fehlzeiten
aufweisen und keine Rentenverfahren beantragt haben oder beabsichtigen,
werden sozialmedizinisch nicht als veränderungsbedürftige Fälle betrachtet.
Beim überwiegenden Anteil der Patienten (ca. 70%) kann hinsichtlich der sozialmedizinischen
Erfolgskriterien von erfolgreichen Rehabilitationsverläufen gesprochen
werden (vgl. Tabelle 64). Im stationären Setting sind bei ungefähr 10% der Patienten
auch Verschlechterungen zu beobachten, indem z.B. nach der Rehabilitation Rentenanträge
neu gestellt werden oder die Patienten zumindest entsprechende Absichten
äußern. Sozialmedizinisch unproblematisch bzw. nicht verbesserungsbedürftig
sind je nach Versorgungsform etwa ein Viertel bis ein Drittel der Patienten einzustufen,
einzig in der Einrichtung amb+ liegt dieser Anteil von Patienten mit 15% deutlich
niedriger. Wie in den anderen Erfolgsbereichen sind auch im sozialmedizinischen
Bereich keine statistisch bedeutsamen Unterschiede der Erfolgsquoten zwischen den
Versorgungsformen festzustellen.
Tabelle 64 Langfristiger Erfolg; Sozialmedizin (nicht-parallelisierter Datensatz)
Sozialmedizin
Wiedereingliederung
stat
(n=219)
amb in
(n=98)
amb+
(n=53)
amb-
(n=34)
χ²-Test n.s.
verschlechtert gleichgeblieben verbessert
0% 20% 40% 60% 80% 100%
kein Verbesserungsbedarf*
davon
verschlechtert
27% 13%
31% 12%
15% 0%
35% 17%
* kein Rentenantrag und
keine Rentenintention
und geringe Fehlzeiten
(

Kap. 12 Differentielle und Versorgungsformspezifische Ergebnisse - Seite 216
stellt, da die Einschätzungen der Ärzte bereits im Kapitel 9.1 ausführlich dargestellt
wurden. Die Patienten wurden hierzu zu allen Messzeitpunkten befragt. Die Ergebnisse
zur Frage nach Veränderung der Rauchgewohnheiten und der Gewichtsabnahme
werden nur für Patienten dargestellt, die Raucher bzw. behandlungsbedürftig
übergewichtig (BMI>30) sind.
Tabelle 65 Zielbereichsspezifische Erfolgsbeurteilungen der Patienten am Ende der Rehabilitation
Anzahl genannter
Zielerreichungen
Lebensstil
% Ziel nicht erreicht
% Ziel teilweise
erreicht
% Ziel erreicht
stat 986 51 43 6
amb in 382 40 49 11
amb+ 216 40 51 8
amb- 206 36 53 11
Somatische Therapieziele
Anzahl genannter
Zielerreichungen
% Ziel nicht erreicht
% Ziel teilweise
erreicht
% Ziel erreicht
stat 2847 37 51 12
amb in 1196 32 55 14
amb+ 759 37 56 8
amb- 732 38 53 9
Psychologische Therapieziele
Anzahl genannter
Zielerreichungen
% Ziel nicht erreicht
% Ziel teilweise
erreicht
% Ziel erreicht
stat 687 39 50 11
amb in 170 35 53 12
amb+ 147 38 46 11
amb- 101 36 50 14
ADL
Anzahl genannter
Zielerreichungen
% Ziel nicht erreicht
% Ziel teilweise
erreicht
% Ziel erreicht
stat 321 53 39 8
amb in 116 43 51 6
amb+ 64 48 39 13
amb- 61 59 34 7
Berufliche Therapieziele
Anzahl genannter
Zielerreichungen
% Ziel nicht erreicht
% Ziel teilweise
erreicht
% Ziel erreicht
stat 392 35 45 20
amb in 162 26 41 33
amb+ 101 39 40 22
amb- 68 43 35 22
Therapieziele insgesamt (alle Bereiche)
Anzahl genannter
Zielerreichungen
% Ziel nicht erreicht
% Ziel teilweise
erreicht
% Ziel erreicht
stat 5233 41 48 11
amb in 2026 34 52 14
amb+ 1287 38 52 9
amb- 1168 39 51 10

Kap. 12 Differentielle und Versorgungsformspezifische Ergebnisse - Seite 217
Um einen Vergleich der Einschätzungen zur Zielerreichung von Patienten und Rehabilitationsmedizinern
zu ermöglichen, werden zunächst wie bei den Rehabilitationsmedizinern
(vgl. Kap. 9.1) die bereichsspezifischen und Gesamterfolgseinschätzungen
am Ende der Rehabilitation dargestellt. Die Ergebnisse zeigen, dass die Patienten
in ihren Erfolgseinschätzungen deutlich zurückhaltender als die sie behandelnden
Ärzte sind.
Im Folgenden werden die Ergebnisse zu den Einschätzungen der Patienten ein Jahr
nach Abschluss der Rehabilitation dargestellt (vgl. Tabelle 66 und Tabelle 67). Sie
zeigen zunächst, dass zahlreiche der hier vorgegebenen Ziele nur von einem Teil der
Patienten als Rehabilitationsziele benannt worden sind. Am häufigsten setzen sich
Patienten Zielsetzungen wie Erhöhung der Beweglichkeit des Rückens, Erlernen
krankengymnastischer Übungen, regelmäßiges Sporttreiben, sowie bei Übergewichtigen
Gewichtsabnahme, die von jeweils etwa 80% der Befragten angegeben wurden.
Ziele bezogen auf das Schmerzerleben und Veränderungen von Fehlhaltungen
werden noch von etwa 2/3 der Patienten genannt. Veränderungen seelischer Belastungen,
Verbesserungen der Fähigkeit zu Alltagsaktivitäten sowie berufsbezogene
Zielsetzungen geben etwa ein Drittel bis die Hälfte der Patienten an. Zielsetzungen,
die die Krankheitsbewältigung und die Folgen der Erkrankung betreffen, werden offenbar
von weniger Patienten gesehen und angestrebt.
Hinsichtlich der Häufigkeit der Zielsetzungen bestehen keine gravierenden und systematischen
Unterschiede zwischen den Versorgungsformen. Ausnahme sind berufsbezogene
Zielsetzungen sowie Verbesserungen der Alltagsaktivitäten, die von
Patienten der Versorgungsform amb- jeweils deutlich seltener als von Patienten der
übrigen Versorgungsformen genannt werden.

Kap. 12 Differentielle und Versorgungsformspezifische Ergebnisse - Seite 218
Tabelle 66 Patientenangaben zu Rehabilitationszielen und Zielerreichung ein Jahr nach
Abschluss der Rehabilitation
Lebensstilveränderungen
Somatische Threapieziele
Rauchen aufgeben
(n=204 Raucher)
Gewichtsabnahme
(n=121; BMI>30)
regelmäßiger Sport
(n=654)
Verbesserung
Stressbewältigung
(n=649)
Schmerzreduktion
(n=649)
Umgang mit
Schmerzen lernen
(n=648)
Entspannungstechniken
(n=651)
Schmerzbewältig.techniken
(n=647)
Das Ziel wurde:
nicht erreicht teilweise erreicht erreicht
61 27 12
36 52 11
25 56 19
26 61 13
34 49 17
13 70 17
19 62 19
24 63 13
Beine (n=653) 28 52 20
Rücken (n=648) 35 51 14
Nacken (n=648) 38 51 11
Zunahme der Kraft
(n=646)
Verbesserung der
Ausdauer (n=647)
Korrektur einer
Fehlhaltung (n=648)
Vorbeugendes Verhalten
lernen (n=650)
Krankengym. Übungen
lernen (n=649)
35 47 17
26 59 15
25 59 16
12 63 25
9 59 32
Unterschied Zielerreichung
zwischen Angebotsformen
Zielsetzung
% Ziel gesetzt
Unterschied Angebotsformen
n.s. 42% n.s.
n.s. 88% n.s.
* 75% n.s.
n.s. 50% n.s.
n.s. 69% n.s.
n.s. 66% n.s.
n.s. 66% n.s.
n.s. 53% n.s.
n.s. 64% n.s.
n.s. 82% n.s.
n.s. 60% n.s.
* 54% n.s.
* 55% n.s.
n.s. 62% n.s.
n.s. 69% n.s.
n.s. 80% n.s.

Kap. 12 Differentielle und Versorgungsformspezifische Ergebnisse - Seite 219
Tabelle 67 Patientenangaben zu Rehabilitationszielen und Zielerreichung ein Jahr nach
Abschluss der Rehabilitation (Fortsetzung)
Seelische Belastung
ADL
erufliche Leistungsfähigk.
Wiederfinden seel.
Gleichgewicht
(n=646)
Abbau von Ängsten
(n=646)
Verbesserung der
Stimmung (n=647)
Verbesserung Kontakte
(n=646)
Steigerung Selbstwertgefühl
(n=646)
Abstand von Alltagssorgen
(n=646)
Haushalt versorgen
können (n=648)
Sich selbständig
pflegen können
(n=648)
Einkaufen gehen
können (n=648)
Steigerung der Belastbarkeit
(n=646)
Wiedereingliederung
in den Beruf (n=648)
Entlastung am Arbeitsplatz
(n=647)
Das Ziel wurde:
nicht erreicht teilweise erreicht erreicht
20 62 18
27 56 17
20 61 19
19 53 28
18 63 19
22 64 14
12 48 40
2 42 56
8 38 54
38 48 14
36 26 38
51 34 15
Unterschied Zielerreichung
zwischen Angebotsformen
Zielsetzung
% Ziel gesetzt
Unterschied Angebotsformen
n.s. 35% n.s.
n.s. 27% n.s.
n.s. 35% n.s.
n.s. 24% *
n.s. 30% n.s.
n.s. 34% n.s.
n.s. 40% n.s.
n.s. 37% **
n.s. 35% *
n.s. 49% n.s.
n.s. 36% *
n.s. 31% **
Betrachtet man die Angaben der Patienten, die ein entsprechendes Ziel auch angestrebt
haben, zum Grad der Zielerreichung, zeigen sich Unterschiede zwischen den
verschiedenen Zielbereichen, aber kaum versorgungsformspezifische Unterschiede
(vgl. Tabelle 66 und Tabelle 67). Vergleichsweise hoch sind z.B. die Quoten von Patienten,
die im Aufbau von Alltagsfertigkeiten ihr Rehabilitationsziel erreicht haben
(40-56%), in geringerem Umfang gilt dies auch für die Wiedereingliederung in den
Beruf (38%) sowie das Erlernen krankengymnastischer Übungen (32%). Vergleichsweise
hohe Anteile von Patienten, die ihre Zielsetzung nicht erreicht haben, finden

Kap. 12 Differentielle und Versorgungsformspezifische Ergebnisse - Seite 220
sich dagegen im Rauchen aufgeben (61%), dem Wunsch nach Entlastung am Arbeitsplatz
(51%), der Steigerung nach beruflicher Belastbarkeit und der Wiedereingliederung
in den Beruf (36-38%) sowie der Erhöhung der Beweglichkeit, der Gewichtsabnahme
und der Zunahme an Kraft (jeweils ca. 1/3 der Patienten).
Versorgungsformspezifische Unterschiede im Grad der Zielerreichung sind kaum zu
beobachten, lediglich hinsichtlich der Erhöhung von Kraft und Ausdauer und der
Realisierung des Wunsches nach regelmäßigem Sporttreiben liegt das Verhältnis
erfolgreicher zu nicht erfolgreichen Patienten in den ambulant rehabilitativen Versorgungsformen
etwas günstiger als im stationären Setting. Tabelle 68 zeigt die versorgungsformspezifischen
Unterschiede im Grad der Zielerreichung jeweils für die Zielbereiche,
bei denen überhaupt signifikante Unterschiede zwischen den Versorgungsformen
festgestellt wurden.
Tabelle 68 Versorgungsformspezifische Unterschiede der Rehabilitationsziele und Zielerreichung
ein Jahr nach Abschluss der Rehabilitation (nicht-parallelisierter Datensatz)
Lebensstiländerung
Regelmäßiger Sport
stat
(n=359)
amb in
(n=144)
amb+
(n=70)
amb-
(n=81)
nicht erreicht teilweise erreicht erreicht
17
24
21
32
61
51
43
0% 20% 40% 60% 80% 100%
61
25
28
22
χ²-Test: χ²=15.5; p=.017; ϕ=.177
15
Ziel gesetzt
76%
74%
66%
84%
χ²-Test n.s.

Kraft, Haltung und Ausdauer
Zunahme der Kraft
Verbesserung der Ausdauer
Verbesserung der Kontakte zu
Mitmenschen
Sich selbständig pflegen können
stat
(n=355)
amb in
(n=140)
amb+
(n=70)
amb-
(n=81)
stat
(n=355)
amb in
(n=140)
amb+
(n=71)
amb-
(n=81)
stat
(n=355)
amb in
(n=140)
amb+
(n=70)
amb-
(n=81)
stat
(n=355)
amb in
(n=141)
amb+
(n=71)
amb-
(n=81)
Kap. 12 Differentielle und Versorgungsformspezifische Ergebnisse - Seite 221
nicht erreicht teilweise erreicht erreicht
20
19
34
43
55
60
0% 20% 40% 60% 80% 100%
41
45
χ²-Test: χ²=17.8; p=.007; ϕ=.226
nicht erreicht teilweise erreicht erreicht
2
29
27
28
74
51
0% 20% 40% 60% 80% 100%
56
60
χ²-Test: χ²=17.6; p=.007; ϕ=.222
nicht erreicht teilweise erreicht erreicht
15
24
20
39
40
58
46
0% 20% 40% 60% 80% 100%
χ²-Test n.s.
nicht erreicht teilweise erreicht erreicht
3
5
13
42
44
45
0% 20% 40% 60% 80% 100%
χ²-Test n.s.
87
46
53
58
50
40
24
25
30
21
22
24
27
12
11
16
15
Ziel gesetzt
55%
50%
57%
52%
χ²-Test n.s.
58%
50%
61%
47%
χ²-Test n.s.
28%
24%
19%
12%
χ²-Test:
χ²=10.1
p=.018
ϕ=.125
42%
39%
31%
20%
χ²-Test:
χ²=15.0
p=.002
ϕ=.152

Alltag zu Hause
Einkaufen gehen können
Wiedereingliederung in den
Beruf
Entlastung am Arbeitsplatz
stat
(n=355)
amb in
(n=141)
amb+
(n=71)
amb-
(n=81)
stat
(n=357)
amb in
(n=140)
amb+
(n=70)
amb-
(n=81)
stat
(n=355)
amb in
(n=140)
amb+
(n=71)
amb-
(n=81)
Kap. 12 Differentielle und Versorgungsformspezifische Ergebnisse - Seite 222
nicht erreicht teilweise erreicht erreicht
4
4
11
31
35
44
40
0% 20% 40% 60% 80% 100%
29
38
33
47
χ²-Test n.s.
nicht erreicht teilweise erreicht erreicht
18
22
6
0% 20% 40% 60% 80% 100%
32
χ²-Test n.s.
nicht erreicht teilweise erreicht erreicht
43
51
57
66
0% 20% 40% 60% 80% 100%
χ²-Test n.s.
43
65
65
33
49
52
53
29
45
47
17
30
16
14
14
17
Ziel gesetzt
39%
33%
35%
21%
χ²-Test:
χ²=10.4
p=.016
ϕ=.127
39%
36%
39%
19%
χ²-Test:
χ²=12.8
p=.005
ϕ=.141
34%
31%
42%
7%
χ²-Test:
χ²=26.6
p

Kap. 12 Differentielle und Versorgungsformspezifische Ergebnisse - Seite 223
12.3 DIFFERENTIELLE EFFEKTE – WER PROFITIERT VON DER
MEDIZINISCHEN REHABILITATION ?
Im Folgenden wird getestet, ob bestimmte Patientengruppen stärker von ihren rehabilitativen
Maßnahmen profitieren als andere. Berücksichtigt wurden hierzu wiederum
die vier zentralen Erfolgsbereiche Somatik, subjektive Gesamtbewertung, Krankheitsbelastung
und Sozialmedizin. Als mögliche Einflussgrößen wurden hierbei Variablen
berücksichtigt, von denen ein entsprechender Einfluss erwartet werden konnte
(vgl. Bürger & Koch, 1999a). So wurde z.B. geprüft, ob demographische Variablen
wie Alter und Geschlecht, Schichtzugehörigkeit und Familienstatus eine Rolle spielen.
An erkrankungsspezifischen Variablen wurde getestet, ob die Art der Erkrankung,
das Ausmaß an Multimorbidität oder der Grad der Behinderung einen differentiellen
Einfluss haben. Darüber hinaus wurde geprüft, ob die von Patienten erlebte
Zufriedenheit mit der Art der Rehabilitationsform (ambulant oder stationär), der Zeitraum
von Antragstellung bis zum Beginn der Rehabilitationsmaßnahme, Rentenintentionen
bzw. laufende Rentenverfahren, aber auch soziale, motivationale und Einstellungsvariablen
der Rehabilitation insgesamt gegenüber, eine bedeutsame Rolle
spielen.
Tabelle 69 zeigt die Ergebnisse der Regressionsanalysen, in die alle Variablen simultan
eingeführt wurden. Berücksichtigt wurden sowohl kurzfristige Veränderungen
vom Zeitpunkt bis zum Ende der Rehabilitation sowie langfristige Ergebnisse, die
auch ein Jahr nach Abschluss der Rehabilitation noch Bestand haben.
Tabelle 69 Regressionsanalysen, Einflussvariablen auf rehabilitative Zielgrößen
kurzfristig
FFbH
langfristig
Schmerzerleben
kurzfristig
langfristig
Krankheitsbelastung
kurzfristig
Langfristig
Zufriedenheit
Alter * ** n.s. * n.s. n.s. * n.s.
Geschlecht n.s. n.s. n.s. n.s. n.s. n.s. n.s. n.s.
Soziale Schicht ** ** n.s. * n.s. * n.s. n.s.
AU-Zeiten vor Reha n.s. n.s. ** ** n.s. n.s. n.s. n.s.
Rentenantrag gestellt n.s. n.s. n.s. n.s. n.s. n.s. n.s. n.s.
Rentenintention n.s. n.s. n.s. n.s. n.s. n.s. n.s. n.s.
Zeitraum der Reha-Antragstellung ** ** ** ** n.s. * n.s. n.s.
Freiwilligkeit der Reha-
Antragstellung
n.s. n.s. n.s. n.s. n.s. n.s. n.s. n.s.
Erwartung: Verbesserung der Ge-
* ** ** n.s. n.s. n.s. ** *
sundheit
Zufriedenheit mit Reha-Form n.s. n.s. n.s. * n.s. n.s. ** **
Multimorbidität * n.s. n.s. n.s. ** n.s. n.s. n.s.
Grad der Behinderung n.s. n.s. n.s. * n.s. n.s. n.s. n.s.
Einsamkeit n.s. n.s. n.s. n.s. n.s. n.s. n.s. n.s.
kurzfristig
langfristig

Kap. 12 Differentielle und Versorgungsformspezifische Ergebnisse - Seite 224
Die Analysen zeigen eine Reihe von Hinweisen auf bedeutsame differentielle Ergebnisse
über alle Versorgungsformen hinweg. Sie werden im Folgenden summarisch
aufgeführt.
Beispielsweise weisen ältere Patienten eine geringere Verbesserung der Funktionskapazität
und der Schmerzen auf, äußern sich aber zufriedener mit der Rehabilitationsmaßnahme
als jüngere Patienten.
Patienten aus höheren sozialen Schichten zeigen deutlichere Verbesserungen der
Funktionskapazität und der Schmerzen, aber seltener positive Veränderungen der
Krankheitsbelastung im Vergleich mit Patienten aus niedrigeren sozialen Schichten.
Je längere Arbeitsunfähigkeitszeiten Patienten vor der Rehabilitation aufweisen, desto
geringer fällt die Verbesserung des Schmerzerlebens aus.
Je länger der Zeitraum von Antragstellung bis zum Beginn der Rehabilitation ausfällt,
desto weniger verbessern sich Patienten hinsichtlich der Funktionskapazität und der
Schmerzen, umso günstiger fällt aber die Veränderung der Krankheitsbelastung aus.
Je höhere Erwartungen Patienten an gesundheitliche Verbesserungen infolge der
Rehabilitation haben, desto deutlicher verbessern sich Patienten hinsichtlich der
Funktionskapazität und der Schmerzen und umso eher sind sie mit der Rehabilitation
zufrieden.
Je zufriedener Patienten mit der Auswahl ihrer rehabilitativen Versorgungsform sind,
desto deutlicher verbessern sie sich in Hinblick auf ihre Schmerzen und umso eher
sind sie mit der Rehabilitation zufrieden.
Multimorbid erkrankte Patienten verbessern sich weniger als die übrigen Patienten
im Hinblick auf ihre Funktionskapazität und ihre Krankheitsbelastung.
Bei Patienten mit Anerkennung eines Behindertenstatus verbessert sich die Krankheitsbelastung
weniger als bei Patienten ohne Behindertenstatus.
12.4 DIFFERENTIELLE EFFEKTE – WER PROFITIERT VON WELCHER
VERSORGUNGSFORM ?
In einem dritten Schritt wurde geprüft, inwieweit sich in den vier zentralen Erfolgsbereichen
Somatik, subjektive Gesamtbewertung, Krankheitsbelastung und Sozialmedizin
bedeutsame differentielle Effekte zeigen, d.h. bestimmte Patientengruppen in
einzelnen Versorgungsformen in stärkerem Ausmaß profitieren als in anderen. Statistisch
gesprochen wurden Interaktionseffekte zwischen Versorgungsform und z.B.
Alter oder Geschlecht im Hinblick auf den Rehabilitationserfolg getestet. Geprüft
wurde dabei nicht nur, ob diese Variablen jeweils gesondert für den Erfolg bzw.
Misserfolg einer Versorgungsform von Bedeutung sind, sondern auch, ob bestimmte

Kap. 12 Differentielle und Versorgungsformspezifische Ergebnisse - Seite 225
Merkmalskombinationen bedeutsam für den Erfolg sind. Beispielsweise wurde getestet,
ob die Versorgungsformen bei älteren Frauen oder Männern mit geringer sozialer
Unterstützung zu unterschiedlichen Ergebnissen kommen. Diese Analysen wurden
sowohl mit dem parallelisierten als auch mit dem nicht-parallelisierten Datensatz
durchgeführt.
Als Ergebnis dieser umfangreichen Berechnungen ist folgendes festzuhalten: Ein
bedeutsamer differentieller versorgungsformspezifischer Effekt konnte in keinem der
zahlreichen Berechnungen nachgewiesen werden – weder mit dem parallelisierten
noch mit dem nicht-parallelisierten Datensatz. Es gibt diesen Berechnungen zufolge
keine Hinweise darauf, dass bestimmte Patientengruppen von einzelnen rehabilitativen
Versorgungsformen mehr oder weniger profitieren als von anderen.
Hinsichtlich der Merkmalskombinationen ist hier trotz der großen Ausgangsstichprobe
sicher einschränkend auf die stark sinkenden Fallzahlen hinzuweisen. Diese geringen
Zellbesetzungen erschweren den Nachweis überzufälliger Unterschiede zwischen
den Angebotsformen. Allerdings zeigten sich eben auch bei Berücksichtigung
einzelner Variablen, von denen differenzierende Effekte erwartet worden waren, keine
statistisch überzufällig bedeutsamen Unterschiede.
12.5 ZUSAMMENFASSENDE BEWERTUNG
Betrachtet man zusammenfassend die rehabilitativen Erfolgsquoten in unterschiedlichen
Erfolgsbereichen, so zeigen sich keine Hinweise auf systematische versorgungsformspezifische
Effekte. Es lässt sich hier nicht nachweisen, dass bestimmte
Patientengruppen spezifisch von bestimmten rehabilitativen Versorgungsformen profitieren,
entsprechend können hier versorgungsformspezifisch keine besonderen indikativen
Empfehlungen abgeleitet werden.
Es lassen sich aber durchaus Hinweise auf bestimmte Patientengruppen erkennen,
die gegenwärtig unabhängig von der spezifischen Versorgungsform von einer rehabilitativen
Maßnahme weniger profitieren. Hinsichtlich Verbesserungen im somatischen
Bereich sind dies beispielsweise ältere und multimorbide erkrankte Patienten, Patienten
aus niedrigeren Schichten, Patienten mit längeren AU-Zeiten und langen Wartezeiten
auf die Rehabilitationsmaßnahme, Patienten mit niedrigeren Erfolgserwartungen
und geringerer Zufriedenheit mit der Art der rehabilitativen Versorgungsform, in
der sie behandelt wurden.
Es lassen sich auch Unterschiede der Verbesserungsquoten je nach Erfolgsbereich
erkennen. Allerdings sind diese z.T. auch dadurch erklärbar, dass verschiedene Erfolgsbereiche
eine sehr unterschiedliche Bedeutung als Zielsetzung der Maßnahme
haben. In allen Versorgungsformen werden von den Patienten primär Zielsetzungen
wie Gewichtsabnahme, Verbesserungen der Beweglichkeit, Erlernen krankengym-

Kap. 12 Differentielle und Versorgungsformspezifische Ergebnisse - Seite 226
nastischer und vorbeugender Übungen, Korrekturen von Fehlhaltungen, Veränderung
des Bewegungsverhaltens sowie der Schmerzsymptomatik angestrebt. Deutlich
seltener dagegen werden Ziele aus dem psychosozialen und beruflichen Bereich genannt.
Die in den Kapiteln 6.4 und 7.5 berichteten Ergebnisse zu den Behandlungsangeboten
haben gezeigt, dass auch die Rehabilitationseinrichtungen selbst Behandlungsschwerpunkte
setzen, in denen somatische Zielsetzungen einen deutlich
höheren Stellenwert einnehmen als z.B. psychosoziale. Daher wundert es nicht,
wenn sich z.B. in den Standardskalen zur Krankheitsbelastung bei einem überwiegenden
Teil der Patienten kaum Veränderungen zeigen. Modelle der Veränderung
von Krankheitsfolgen und -belastungen haben sowohl im Bewusstsein der Patienten
als auch der Rehabilitationseinrichtungen eine nachrangige Bedeutung.
Hinsichtlich der Frage, ob bestimmte Patientengruppen von verschiedenen rehabilitativen
Versorgungsformen unterschiedlich profitieren, sind einschränkend sicher die
begrenzten Fallzahlen zu nennen. Dies gilt insbesondere, wenn Patientengruppen
mit Kombinationen unterschiedlicher Merkmale gebildet werden. Diese geringen
Zellbesetzungen erschweren natürlich den Nachweis überzufälliger Unterschiede
zwischen den Angebotsformen. Allerdings zeigten sich eben auch bei Berücksichtigung
einzelner Variablen, von denen differenzierende Effekte erwartet worden waren,
keine statistisch überzufällig bedeutsamen Unterschiede.

Kap. 13 Kostenvergleich der rehabilitativen Versorgungsformen - Seite 227
13 KOSTENVERGLEICH DER REHABILITATIVEN
VERSORGUNGSFORMEN
Im abschließenden Ergebniskapitel wird der Aspekt der vergleichenden ökonomischen
Bewertung der vier rehabilitativen Versorgungsformen behandelt. Im Rahmen
der vorliegenden Studie wurden deshalb Daten erhoben, aufgrund derer Hinweise
auf vergleichende direkte medizinische Kosten sowie direkte nicht-medizinische Kosten
für die verschiedenen rehabilitativen Versorgungsformen abgeleitet werden können.
Von den Einrichtungen wurden die Tagessätze und patientenbezogen die Dauer
der rehabilitativen Maßnahmen erfasst, von den Patienten liegen Angaben zur Entfernung
zum Rehabilitationszentrum vor, mithilfe derer sich die potentiell anfallenden
Fahrtkosten berechnen lassen. Patientenbezogen liegen Angaben zur zusätzlichen
Inanspruchnahme von ambulant tätigen Ärzten während der Rehabilitation sowie
zum Zeitpunkt der Wiedereingliederung vor und schließlich – allerdings nur für einen
kleineren Teil der Befragten – liegen Daten der Kostenträger zu Fehlzeiten und zur
Inanspruchnahme von früheren und folgenden Rehabilitationsmaßnahmen vor.
Schließlich kann aufgrund der patientenbezogenen Aufstellung der Leistungen durch
die Einrichtungen auch etwas über die erbrachten Leistungen als Gegenwert zu den
Kosten ausgesagt werden. Das Kostentagebuch, entwickelt um gesundheitsbezogen
anfallende Kosten nach der Entlassung zu erfassen, wurde von den Patienten so
unvollständig bearbeitet, dass eine hinreichend verlässliche Auswertung praktisch
nicht möglich ist.
Auch wenn die vorliegenden Auswertungen über die in der Einleitung erwähnten bisherigen
Analysen zu dieser Thematik hinausgehen, sind die Analysen sicher noch
als eher grob zu bezeichnen. Dies liegt vor allem daran, dass die Quantifizierung der
Kosten für die Fehltage, die Arztbesuche, die Krankenhausaufenthalte und die Rehabilitationsmaßnahmen
im Rahmen des Projektes aus Gründen des Erhebungsaufwandes
nur anhand von Standardwerten erfolgen konnte. Differenziertere Analysen
hätten eine direkte Erhebung aller Kosten für die Maßnahme, für Krankengeld
oder Übergangsgelder, diagnostische, medikamentöse und andere therapeutische
Leistungen vor, während und nach der Rehabilitation, die Inanspruchnahme von
Haushaltshilfen u.ä. erfordert, wie sie bei den verschiedenen Kostenträgern angefallen
sind. Selbst wenn solche Erhebungen der tatsächlich anfallenden Kosten möglich
wären, hätten diese aber den Nachteil, dass zahlreiche Störvariablen wie z.B. das
Preisniveau am jeweiligen Wohnort die Kosten beeinflussen, die nichts mit der prinzipiellen
Frage des Kostenvorteils einer rehabilitativen Versorgungsform zu tun haben.
Solche Analysen hätten daher eines eigenständigen umfangreichen Forschungsprojektes
mit ökonomischem Schwerpunkt bedurft.

Kap. 13 Kostenvergleich der rehabilitativen Versorgungsformen - Seite 228
Wenn von Kosten gesprochen wird, spielt auch immer eine Rolle, für wen diese Kosten
anfallen. Besonders anschaulich wird dies am Beispiel der Arbeitsunfähigkeitstage,
wo Kosten zunächst beim Arbeitgeber, bei längeren Fehlzeiten bei den Krankenkassen
und schließlich bei den Rentenversicherungsträgern, Berufsunfähigkeitsversicherern
oder den Kommunen entstehen.
Schließlich können sich die Analysen des vorliegenden Kapitels auf einen Kostenvergleich
der vier Versorgungsformen beschränken, da Ziele und Wirksamkeit der
rehabilitativen Angebote vergleichbar sind, d.h. als Gegenwert für die jeweiligen Kosten
wird in allen Versorgungsformen ein vergleichbarer Behandlungserfolg „geliefert“.
Eine wichtige Beschränkung der Aussagekraft der Ergebnisse ist allerdings zu beachten:
Aufgrund des vorliegenden Untersuchungsansatzes kann nicht beantwortet
werden, inwieweit durch eine flächendeckende Einführung der ambulanten Rehabilitation
im Gesamtsystem der medizinischen Rehabilitation Kosteneinsparungen möglich
sind.
13.1 DIREKTE MEDIZINISCHE KOSTEN WÄHREND DER REHABILITATION
Zunächst zeigt ein Vergleich der direkten medizinischen Kosten für die verschiedenen
Versorgungsformen unter Einbeziehung der Tagessätze und der durchschnittlichen
Dauer der Maßnahmen deutliche Unterschiede zwischen den vier Versorgungsformen.
Bei den nicht-stationären Angebotsformen fallen alleine die Kosten für die
Behandlungstage an, bei den stationären Maßnahmen wird jeder Kalendertag vergolten.
Da zusätzlich auch die Tagessätze für stationäre Rehabilitationsmaßnahmen
über denen der anderen Versorgungsformen liegen, sind die Kosten für stationäre
Maßnahmen mit Abstand am höchsten, die der ambulanten Maßnahmen in Zentren
ohne Anbindung an eine Rehabilitationsklinik am niedrigsten (vgl. Tabelle 70).
Tabelle 70 Durchschnittliche Kosten der Rehabilitationsmaßnahme pro Versorgungsform
Stat amb in amb+ amb-
Mittlerer Tagessatz in DM 209 164 163 145
Mittlere Dauer der Maßnahmen in Kalendertagen
(stat) bzw. Behandlungstagen
(amb)
Mittlere Gesamtkosten der Maßnahmen
in DM
28,07 20,63 19,77 18,41
5866,6 3383,3 3222,5 2669,5
Betrachtet man umgekehrt die therapeutischen Leistungen, die in den Versorgungsformen
für diese Kosten erbracht werden, so haben die diesbezüglichen Auswertungen
(vgl. Kap. 6 und 7) insgesamt keine Hinweise auf ein entsprechend geringeres
Angebot in den ambulanten Versorgungssettings ergeben. In den Rehabilitationskliniken
bestehen in der Regel mehr apparativ-diagnostische Möglichkeiten, auf-

Kap. 13 Kostenvergleich der rehabilitativen Versorgungsformen - Seite 229
grund der größeren Mitarbeiterzahlen auch eine größere Bandbreite ärztlicher Kompetenzen.
Auch der Arzt-Patient-Schlüssel ist in den Rehabilitationskliniken günstiger. Aus Sicht
der Patienten werden die Arztkontakte in den ambulanten Rehabilitationseinrichtungen
aber eher günstiger beurteilt. Auch bei Betrachtung der während der rehabilitativen
Maßnahme tatsächlich erbrachten (KTL-)Leistungen schneiden die ambulanten
Versorgungsangebote keinesfalls schlechter ab. Die Daten deuten im Gegenteil darauf
hin, dass Patienten hier zumindest im Hinblick auf funktionell orientierte Angebote
(Krankengymnastik und Sport- und Bewegungstherapie) ein deutlich dichteres und
umfangreicheres Angebot erhalten, während in den Rehabilitationskliniken etwas
mehr Leistungen im Bereich der Thermo-, Hydro- und Balneotherapie erbracht werden.
Nur ein Teil der Mehrkosten für stationäre Leistungen liegt aber in den Kosten
für Übernachtung und Verpflegung sowie medizinische Überwachung auch abends
bzw. nachts und an Wochenenden begründet. Bedeutsamere Anteile werden vermutlich
auf die in Rehabilitationskliniken höheren Investitionskosten zurückzuführen sein.
Neben den Kosten für die Maßnahme selbst sind auch die während der Rehabilitationsmaßnahmen
zusätzlich anfallenden direkten medizinischen Kosten zu berücksichtigen.
Hier haben die Ergebnisse beispielsweise gezeigt, dass Patienten der
beiden ambulanten Versorgungsformen (amb+, insbesondere auch amb-) deutlich
häufiger die Hilfestellung niedergelassener Ärzte in Anspruch nehmen (vgl.
Abbildung 73) als Patienten, die stationär oder ambulant in Rehabilitationskliniken
behandelt wurden (stat und amb in). Allerdings wäre auch denkbar, dass ein Teil der
notwendigen medizinischen Leistungen von den Rehabilitationskliniken lediglich auf
die Zeit nach Abschluss der Rehabilitation verschoben wird, um die entsprechenden
Kosten möglichst gering zu halten.
Eine genaue Quantifizierung der Kosten pro entsprechendem Arztbesuch ist kaum
möglich, da nicht detailliert bekannt ist, welche diagnostischen und therapeutischen
Maßnahmen sowie medikamentösen Verschreibungen erfolgt sind. Für die nachfolgenden
Berechnungen wurde als grober Näherungswert von einem durchschnittlichen
Honorar von 80 DM pro Arztbesuch ausgegangen, den eine Statistik der Kassenärztlichen
Bundesvereinigung für das Jahr 1997 ausweist.
Tabelle 71 Geschätzte Kosten für Arztbesuche während der Rehabilitation
Mittlere Zahl der Arztbesuche während
der Rehabilitation
stat amb in amb+ amb-
0,11 0,12 0,37 0,95
Kosten pro Arztbesuch in DM 80 80 80 80
Kosten der Arztbesuche während der
Rehabilitation in DM
8,80 9,60 29,60 76,00

Kap. 13 Kostenvergleich der rehabilitativen Versorgungsformen - Seite 230
Die Ergebnisse deuten darauf hin, dass die Kosten für die Arztbesuche zwar in den
beiden ambulanten Versorgungsformen höher sind, aber vermutlich anteilig an den
Gesamtkosten für die Rehabilitation nur einen geringen Teil ausmachen, entsprechend
als zusätzlicher Kostenfaktor vermutlich kaum ins Gewicht fallen (vgl. Tabelle
71). Die Kostenvorteile der ambulanten Versorgungsangebote werden also durch
solche zusätzlich während der Rehabilitation in Anspruch genommenen medizinischen
Leistungen vermutlich kaum minimiert. Allerdings muss einschränkend berücksichtigt
werden, dass z.B. evtl. Kosten für medikamentöse Behandlungen nicht
enthalten sind, die durchaus kostenrelevant sein können.
13.2 DIREKTE MEDIZINISCHE KOSTEN VOR UND NACH DER
REHABILITATION
Wenn eine medizinische Rehabilitationsmaßnahme therapeutische Effekte hat, ist zu
erwarten, dass in der Folge Kosten für medizinische Leistungen, Medikamente, für
notwendige Krankengeldzahlungen u.ä. sinken. Eine Quantifizierung dieser Kostenveränderungen
war im Rahmen des vorliegenden Untersuchungsansatzes jedoch
nicht möglich, da solche Daten entweder von den Kostenträgern nicht erhältlich waren
oder anhand von Patientenangaben nicht verlässlich rekonstruiert werden konnten.
Die den Patienten zur Verfügung gestellten Kostenwochenbücher wurden nur
von so wenigen Patienten und so lückenhaft bearbeitet, dass eine verlässliche Auswertung
nicht möglich war.
Erfasst werden konnten aber die Inanspruchnahme von akutstationären Leistungen
im Jahr vor und nach der Rehabilitation von den Krankenversicherungen sowie die
Zahl der Rehabilitationsmaßnahmen im gleichen Zeitraum von den Rentenversicherungsträgern.
Die Ergebnisse (vgl. Kap. 11.4) zeigen, dass die Anzahl der akutstationären Aufenthalte
nach der Rehabilitation in allen Versorgungsformen gegenüber dem Jahr vor
der Rehabilitation deutlich sinkt, die Inanspruchnahme rehabilitativer Maßnahmen –
ohnehin im betrachteten Zeitfenster selten – verändert sich statistisch nicht bedeutsam.
Die entsprechenden Resultate deuten jedenfalls nicht darauf hin, dass hier systematische
Kostenvorteile zugunsten der einen oder anderen Versorgungsform zu
erwarten sind.
Die Angaben der Patienten zum Inanspruchnahmeverhalten früherer rehabilitativer
Maßnahmen weisen nicht darauf hin, dass es bei ambulant rehabilitativ behandelten
Patienten im Vergleich mit stationär rehabilitierten Patienten vermehrt zu Doppelnutzungen
kommt, indem z.B. zusätzlich zu den ambulant rehabilitativen Leistungen im
Vorfeld solcher Maßnahmen häufiger stationäre oder ambulante rehabilitative Leistungen
in Anspruch genommen wurden. Zwar liegt die Quote der Versicherten, die

Kap. 13 Kostenvergleich der rehabilitativen Versorgungsformen - Seite 231
im Jahr zuvor bereits eine rehabilitative Maßnahme in Anspruch genommen haben,
in allen ambulanten Versorgungsangeboten (amb in, amb+ und amb-) tatsächlich
geringfügig höher als bei den stationär rehabilitierten Patienten, der Unterschied ist
aber statistisch nicht signifikant. Auch bei Betrachtung der Daten der Kostenträger
zur Inanspruchnahme rehabilitativer Leistungen im Jahr vor und nach der Rehabilitation
zeigt sich kein Trend in dem Sinne, dass Patienten in ambulanten rehabilitativen
Settings vermehrt rehabilitative Leistungen in Anspruch nehmen.
13.3 DIREKTE NICHT-MEDIZINISCHE KOSTEN
Im Hinblick auf die nicht-medizinischen Kosten lassen sich anhand der vorliegenden
Daten zur Dauer der Rehabilitation und der Entfernung zwischen Wohnort und Rehabilitationseinrichtung
Schätzungen der Fahrtkosten sowie, allerdings nur grob näherungsweise,
der erforderlichen Ausgleichszahlungen (Krankengelder und Übergangsgelder)
ableiten.
Die Schätzungen der anfallenden Fahrtkosten sind deshalb nur näherungsweise,
weil die Kostenträger i.d.R. Fahrtkosten in einer Höhe erstatten, wie sie im Falle einer
prinzipiell möglichen Benutzung öffentlicher Verkehrsmittel anfallen. Die Kosten hierfür
sind aber regional unterschiedlich, zudem werden die Fahrtkosten vor allem im
Falle einer Kostenträgerschaft der Krankenkassen von den Versicherten nicht regelhaft
eingefordert.
Tabelle 72 Geschätzte Fahrtkosten während der Rehabilitation
Mittlere Dauer an Behandlungstagen
Mittlere Entfernung zum
Wohnort in km
Fahrtkosten in DM (0,42
DM pro km; stationär
Hin- und Rückfahrt)
stat amb in amb+ amb-
19,95 20,63 19,77 18,41
123,9 16,7 17,1 10,68
104,1 289,4 284,0 258,0
Um zu generalisierbaren Aussagen über anfallende Fahrtkosten zu gelangen, wurde
deshalb für die folgende Übersicht ein für alle Angebotsformen identischer Satz von
0,42 DM pro Entfernungskilometer (nach Bundesreisekostengesetz) eingesetzt. Bei
den stationären Rehabilitationsmaßnahmen wurden die Kosten für die Hin- und
Rückfahrt zur Rehabilitationseinrichtung eingesetzt, die regelhaft erstattet werden.
Die Schätzungen zeigen erwartungsgemäß, dass die Fahrtkosten in allen nichtstationären
Angebotsformen höher liegen als im stationären Bereich, dass die Kostenunterschiede
absolut gesehen aber vergleichsweise gering sind und die Relation

Kap. 13 Kostenvergleich der rehabilitativen Versorgungsformen - Seite 232
der Kosten für die Maßnahmen insgesamt nicht bedeutsam verschiebt (vgl. Tabelle
72).
Für die Zahlung von Kranken- bzw. Übergangsgeldern während des Zeitraumes
der Rehabilitationsmaßnahme gilt zunächst, dass bei dreiwöchigen stationären Maßnahmen
immer auch alle Wochenenden mitbezahlt werden müssen. Bei nichtstationären
Maßnahmen ergibt sich in den Fällen ein Kostenvorteil, wenn die Versicherten
an einem Montag aufgenommen werden, weil dann die Entlassung an einem
Freitag erfolgen kann und für das letzte Wochenende keine Zahlungen mehr erforderlich
sind. Wie häufig bei den nicht-stationären Maßnahmen Patienten an einem
Montag aufgenommen wurden, kann hier allerdings nicht berechnet werden.
Kostenrelevant ist auch der Zeitraum von der Antragstellung bis zum Beginn der
Rehabilitationsmaßnahme, wenn in dieser Zeit Krankengelder bezahlt werden
müssen. Berücksichtigt man die allgemeinen Heilverfahren – Anschlussheilbehandlungen
wurden in den beiden ambulanten Angebotsformen (amb+ und amb-) nur
vereinzelt durchgeführt – deuten die Ergebnisse der Patientenbefragung (vgl. Kap.
7.1) auf Unterschiede zwischen den Versorgungsformen hin. Patienten in den Versorgungsformen
stationär und amb+ geben mit etwa 80 und mehr Tagen deutlich
längere Wartezeiten an als Patienten in den Versorgungsformen amb in und ambmit
jeweils unter 60 Tagen (vgl. Abbildung 14). Im Rahmen der Studie wurde lediglich
erhoben, ob die Versicherten zum Zeitpunkt der Aufnahme in die Rehabilitation arbeitsunfähig
waren. Nicht bekannt ist, ob und wie lange sie während der Wartezeit
auf die Rehabilitation krankgeschrieben waren. Daher ist eine entsprechende Kostenabschätzung
kaum möglich und ausgesprochen spekulativ. Die durch solche Wartezeiten
entstehenden Kosten sind vor allem in den Fällen relevant, in denen es mithilfe
der Rehabilitation gelingt, Versicherte wiederhergestellt arbeitsfähig zu entlassen,
wenn davon ausgegangen wird, dass dieser Effekt auch bei einer früher einsetzenden
Rehabilitation zu erzielen gewesen wäre. Vergleichsweise hohe Kosten für
Wartezeiten fallen in den Angebotsformen stat und amb+ an, vergleichsweise hohe
Einsparpotentiale bei früherem Beginn der Rehabilitation wären vermutlich vor allem
bei Patienten in den ambulanten Versorgungsformen zu erzielen, da hier die höchsten
Anteile der Patienten wiederhergestellt arbeitsfähig entlassen werden.
Deutlich wird aber in jedem Fall, dass sich auch bei Berücksichtigung der Dauer von
der Antragstellung bis zum Beginn der Rehabilitationsmaßnahme keine Veränderung
der Kostenvorteile zugunsten der ambulanten Rehabilitation ergeben. Deutlich wird
aber auch, dass die versorgungsformspezifischen Wartezeiten ein kostenmäßig vergleichsweise
relevanter Faktor sind.
Eine Reduktion der Kosten für Krankengeldleistungen infolge der medizinischen Rehabilitation
ist in allen Versorgungsformen gleichermaßen zu beobachten, wie die

Kap. 13 Kostenvergleich der rehabilitativen Versorgungsformen - Seite 233
Auswertungen des vorangegangenen Kapitels gezeigt haben. Hier ergeben sich also
keine Kostenvorteile zugunsten der einen oder anderen Versorgungsform.
Bei den berufstätigen Versicherten deuten die Ergebnisse des letzten Kapitels darauf
hin, dass ambulant rehabilitierte Patienten schneller an ihren Arbeitsplatz zurückkehren
und entsprechend Einsparungen bei Kosten für Ausfallgelder erwartet werden
können. Wird wiederum von einem durchschnittlichen Krankengeld pro Tag von 82
DM ausgegangen, zeigt sich eine erhebliche ökonomische Bedeutung des Zeitpunkts
der Rückkehr an den Arbeitsplatz.
Tabelle 73 Geschätzte Kosten für Krankengeldzahlungen aufgrund einer verzögerten
Rückkehr der berufstätigen Patienten an ihren Arbeitsplatz
Rückkehr an den Arbeitsplatz in
Monaten
Geschätzte Kosten für Krankengeldzahlungen
während der verzögerten
Rückkehr (Monat=28
Tage)
stat amb in amb+ amb-
0,8 1,2 0,2 0,1
1836,80 2755,20 459,20 229,60
Aufgrund der durchschnittlich beobachteten schnelleren Rückkehr an den Arbeitsplatz
bei ambulant rehabilitierten Patienten liegen die geschätzten Kosten für Ausfallzahlungen
direkt im Anschluss an die Rehabilitation bei den ambulanten Versorgungsformen
deutlich unter denen der stationären und ambulanten Versorgungsangebote
in einer Rehabilitationsklinik (vgl. Tabelle 73).
13.4 ZUSAMMENFASSENDE BEWERTUNG
Die Analysen deuten darauf hin, dass neben den direkten Kosten für die rehabilitativen
Maßnahmen selbst vor allem die Zahlungen von Kranken- bzw. Übergangsgeldern
beim Warten auf eine Rehabilitationsmaßnahme sowie beim Wiedereintritt ins
Erwerbsleben ökonomisch von Bedeutung sind, wenn über Unterschiede der rehabilitativen
Versorgungsformen diskutiert wird.
Bei etwa gleichem therapeutischen Leistungsangebot, vergleichbaren Zielen und
vergleichbarer Wirksamkeit in den vier rehabilitativen Versorgungsformen sind kostenmäßig
deutliche Unterschiede festzustellen. Stationäre Leistungen sind aufgrund
der höheren Tagessätze und der Bezahlung auch der Wochenenden deutlich teurer
als nicht-stationäre Maßnahmen. Diese Kostenunterschiede werden vermutlich nicht
substantiell durch die bei ambulanten Maßnahmen etwas höheren Fahrtkosten zu
den Einrichtungen sowie die Kosten für die etwas häufigere Inanspruchnahme kurativer
ärztlicher Dienstleistungen während der Rehabilitationverringert. In den Rehabi-

Kap. 13 Kostenvergleich der rehabilitativen Versorgungsformen - Seite 234
litationskliniken erhält man als Gegenwert für die höheren Kosten neben der ganztägigen
Unterbringung, Übernachtung und Verpflegung in den Einrichtungen umfangreichere
apparativ-diagnostische Möglichkeiten sowie eine größere Bandbreite an
ärztlicher Kompetenz.
Kostenrelevant sind auch die Wartezeiten von der Antragstellung bis zum Beginn
einer rehabilitativen Maßnahme, wenn während dieser Zeit Arbeitsunfähigkeit besteht.
Hier haben die Analysen darauf hingewiesen, dass ambulante rehabilitative
Maßnahmen nicht notwendigerweise schneller beginnen als dies bei stationären
Maßnahmen der Fall ist. Allerdings muss hier einschränkend bemerkt werden, dass
die Verlässlichkeit der entsprechenden Angaben von Patienten unklar ist. In jedem
Fall weisen die Daten darauf hin, dass Optimierungen in diesem Bereich vermutlich
substantielle Einsparpotentiale bergen, vor allem wenn Versicherte während dieser
Wartezeit krankgeschrieben sind und es gelingt, sie nach der Rehabilitation wiederhergestellt
arbeitsfähig zu entlassen. Dies ist den vorliegenden Daten zufolge vor
allem bei den ambulanten rehabilitativen Versorgungsformen der Fall.
Kostenrelevant ist den Analysen zufolge auch der Zeitpunkt der Rückkehr an den
Arbeitsplatz nach Abschluss der Rehabilitation. Hier deuten die Analysen darauf hin,
dass es bei den Patienten, die in den Rehabilitationskliniken (stationär oder ambulant)
behandelt werden, zu einer gegenüber den ambulanten Versorgungsformen
deutlich verzögerten Rückkehr an den Arbeitsplatz kommt.
Bei den Nutzern ambulant rehabilitativer Maßnahmen konnte auch keine höhere Inanspruchnahmequote
von rehabilitativen Maßnahmen insgesamt festgestellt werden,
etwa in dem Sinne, dass ambulant rehabilitativ behandelte Patienten vermehrt zu
Doppelnutzungen rehabilitativer Maßnahmen neigen. Allerdings sind solche Aussagen
verlässlich vermutlich nur prospektiv bei Betrachtung eines längeren Zeithorizontes
zu sichern, als dies im Rahmen der vorliegenden Studie möglich war.

Kap. 14 Kritische Diskussion der Ergebnisse, Schlussfolgerungen und Empfehlungen - Seite 235
14 KRITISCHE DISKUSSION DER ERGEBNISSE,
SCHLUSSFOLGERUNGEN UND EMPFEHLUNGEN
Im Rahmen der vorliegenden Studie wurde ein umfassender Vergleich von vier rehabilitativen
Versorgungsformen im Indikationsbereich Orthopädie vorgenommen. Dabei
wurden Struktur- und Prozessmerkmale, Zugänge zu den Einrichtungen und therapeutischer
Leistungsumfang, die Wirksamkeit der Maßnahmen und die Kosten berücksichtigt.
In den Vergleich einbezogen wurden herkömmliche stationäre Rehabilitationsmaßnahmen
sowie drei unterschiedliche Formen der ambulanten Rehabilitation.
Alle drei ambulanten Versorgungsangebote zeichnen sich durch ein ganztägiges
therapeutisches Behandlungsangebot aus, unterscheiden sich aber vor allem durch
den Ort der Leistungserbringung. Untersucht wurden hier ambulante Rehabilitationsangebote
in Rehabilitationskliniken (amb in), ambulante Rehabilitationsangebote in
eigenständigen Rehabilitationszentren, die konzeptionell und organisatorisch von
einer Rehabilitationsklinik getragen werden (amb+) sowie eigenständige Rehabilitationszentren
ohne Anbindung an eine Rehabilitationsklinik (amb-). Im Sinne eines multimethodalen
Untersuchungsansatzes fanden schriftliche Befragungen mittels standardisierter
Fragebogen sowie strukturierte Interviews und Begehungen in den Einrichtungen
statt. Im Sinne einer multiperspektivischen Befragung wurden Patienten,
behandelnde Ärzte in den Rehabilitationseinrichtungen und niedergelassene Ärzte
befragt. Ergänzend fanden Datenerhebungen bei den Krankenkassen und den Rentenversicherungsträgern
statt. Für den Wirksamkeitsvergleich wurden neben globalen
Erfolgseinschätzungen somatische, sozialmedizinische und psychosoziale Veränderungsbereiche
berücksichtigt. Die Studie zum Wirksamkeitsvergleich wurde als
Längsschnittstudie mit vier Meßzeitpunkten (Beginn und Ende der Rehabilitation, ein
halbes und ein Jahr nach Entlassung) konzipiert, um die Stabilität von Veränderungen
auch über den Entlasszeitpunkt hinaus bewerten zu können.
Die Studie wurde von den Spitzenverbänden der gesetzlichen Krankenkassen und
der Rentenversicherung in Auftrag gegeben, um vor einem flächendeckenden Ausbau
der ambulanten Rehabilitation fundierte wissenschaftliche Ergebnisse über die
Qualität und Wirksamkeit der verschiedenen rehabilitativen Angebote zu erhalten.
Im Folgenden werden die wichtigsten Ergebnisse, die bereits am Ende der jeweiligen
Ergebniskapitel resümiert wurden, integrierend im Hinblick auf die Leitfragestellungen
diskutiert. Schließlich werden mögliche Konsequenzen für die rehabilitative Versorgung
angedeutet und offene Forschungsfragen aufgezeigt.

Kap. 14 Kritische Diskussion der Ergebnisse, Schlussfolgerungen und Empfehlungen - Seite 236
14.1 REPRÄSENTATIVITÄT UND GÜLTIGKEIT DER ERGEBNISSE
Zur Repräsentativität und Gültigkeit der Ergebnisse sei zunächst angemerkt, dass
mit 1176 Patienten eine, verglichen mit anderen Studien zur Thematik, ausgesprochen
große Stichprobe erreicht werden konnte. Trotzdem ist bei differenzierteren
Auswertungen mit speziellen Untergruppen von Patienten immer wieder zu beobachten,
dass die Fallzahlen auch bei einer Studie dieser Größenordnung sehr klein werden
und die Aussagekraft der Ergebnisse begrenzen. Solche Beschränkungen ergeben
sich aber zwangsläufig, wenn eine Studie einen derart umfassenden Untersuchungsansatz
verfolgt wie die vorliegende und wären nur zu vermeiden, wenn im
Rahmen spezifischer Studien mit sehr begrenzter Fragestellung gezielt bestimmte
Stichproben untersucht würden.
Die Zusammensetzung dieser Stichprobe entspricht in wesentlichen demographischen
Parametern dem Patientenkollektiv, wie es in der orthopädisch-medizinischen
Rehabilitation insgesamt behandelt wird und kann daher als repräsentativ bezeichnet
werden. Dies gilt auch für die hier einbezogenen vier Rehabilitationskliniken, die im
Hinblick auf zentrale Strukturmerkmale repräsentativ für die Gesamtheit aller orthopädischen
Rehabilitationseinrichtungen sind, wie ein Vergleich mit Referenzdaten
des VDR zeigt. Inwieweit die einbezogenen ambulanten orthopädischen Rehabilitationseinrichtungen
repräsentativ für die in der Bundesrepublik existierenden ambulanten
Rehabilitationseinrichtungen sind, kann wegen mangelnder Vergleichsdaten nicht
statistisch exakt kontrolliert werden. Einschränkend ist zu berücksichtigen, dass zwei
ambulante Versorgungsformen (amb+ und amb-) jeweils nur mit einer Einrichtung
besetzt waren. Insgesamt gehen wir aber aufgrund unserer Kenntnisse der entsprechenden
Versorgungslandschaft davon aus, dass hier typische Vertreter der jeweiligen
Versorgungsform berücksichtigt wurden.
Die Teilnahmequoten an den längsschnittlichen Patientenbefragungen liegen bei
65% bei der Halbjahreskatamnese und 59% bei der Jahreskatamnese und können
angesichts der umfangreichen Erhebungsinstrumente positiv bewertet werden. Sorgfältige
Non-Responder-Analysen deuten darauf hin, dass die in dieser Studie berücksichtigten
Patienten den in den Einrichtungen im Studienzeitraum insgesamt behandelten
Patienten entsprechen und es auch im Rahmen der längsschnittlichen Erhebungen
nicht zu systematischen Verzerrungen der Ergebnisse durch Stichprobenausfälle
gekommen ist. Erwartungsgemäß niedrig sind die Anteile von Patienten –
29% (t3) bzw. 26% (t4) – für die Aussagen der niedergelassenen Ärzte vorliegen.
Der Wirksamkeitsvergleich der vier rehabilitativen Versorgungsformen setzt voraus,
dass in den Versorgungsformen vergleichbare Patienten mit vergleichbaren rehabilitativen
Zielstellungen behandelt werden. Im Rahmen der durch den Studienansatz
vorgegebenen Bedingungen konnte keine Zufallszuweisung von Patienten auf die

Kap. 14 Kritische Diskussion der Ergebnisse, Schlussfolgerungen und Empfehlungen - Seite 237
verschiedenen rehabilitativen Versorgungsformen vorgenommen werden. Es ist aber
mit erheblichem forschungsmethodischen Aufwand (Parallelisierung, Matching und
statistische Kontrollen) gelungen, „faire“ Vergleichsgruppen zusammenzustellen.
Die Studie liefert Hinweise dafür, dass gegenwärtig im stationären und ambulanten
Setting weitgehend vergleichbare Patienten behandelt werden. Gleichwohl ist hinsichtlich
der Generalisierbarkeit der Ergebnisse aufgrund des Studienansatzes korrekterweise
anzumerken, dass die Befunde nur für solche Patientengruppen Gültigkeit
haben, die prinzipiell sowohl ambulant und stationär rehabilitativ behandelt werden
könnten, also nicht den üblichen Ausschlusskriterien für eine ambulante Rehabilitation
entsprechen. Aufgrund des Studienansatzes kann der Anteil von Patienten,
die den Ausschlusskriterien für eine ambulante Rehabilitation entsprechen und deshalb
stationär rehabilitativ behandelt werden müssen, nicht erfasst werden. Eigenen
früheren Studien zufolge sehen ärztliche Gutachter bei etwa 40-60% der Antragsteller
für medizinische Rehabilitationsmaßnahmen Gründe, die gegen eine ambulante
Rehabilitation sprechen (vgl. Bürger & Koch, 1999b). Allerdings zeigte die Untersuchung
– sicher auch aufgrund der geforderten Einheitlichkeit der rehabilitativen Angebotsformen
– erhebliche Unsicherheiten über die bei solchen Einschätzungen zu
berücksichtigenden Kriterien.
14.2 ZUSAMMENFASSENDE DISKUSSION DER ERGEBNISSE IM HINBLICK
AUF DIE HAUPTFRAGESTELLUNGEN
Im Folgenden werden die Ergebnisse integrierend im Hinblick auf die Hauptfragestellungen
diskutiert.
14.2.1 Struktur- und Prozessqualität
Im Rahmen der Studie wurden bezüglich Größe und regionaler Lage sehr unterschiedliche
Rehabilitationseinrichtungen einbezogen. Beide eigenständigen ambulanten
Einrichtungen (amb+ und amb-) liegen im Unterschied zu den Rehabilitationskliniken
in Großstädten und haben entsprechend gute Verkehrsanbindungen. Alle
drei nicht-stationären Versorgungsformen haben deutlich weniger Behandlungsplätze
und beschäftigen weniger Mitarbeiter als die stationären Einrichtungen. Bei den ambulanten
Angeboten in Rehabilitationskliniken sind die räumlichen, sächlichen und
personellen Ressourcen für die stationäre und ambulante Versorgung allerdings
meist nicht klar getrennt.
Die Rehabilitationskliniken haben in der Regel eine bessere apparativ-diagnostische
Ausstattung als die ambulanten Rehabilitationseinrichtungen.
Unterschiede zwischen den Versorgungsformen zeigen sich bei der personellen
Ausstattung. Der Arzt-Patienten-Stellenschlüssel liegt in beiden ambulanten Einrich-

Kap. 14 Kritische Diskussion der Ergebnisse, Schlussfolgerungen und Empfehlungen - Seite 238
tungen deutlich unter denen der Rehabilitationskliniken. Aber auch zwei der vier Rehabilitationskliniken
erfüllen diesbezüglich nicht die Anforderungen (1:20), die die
Bundesarbeitsgemeinschaft für Rehabilitation (BAR) trägerübergreifend für ambulante
orthopädische Rehabilitation entwickelt hat. Im Bereich der physiotherapeutischen
und krankengymnastischen Versorgung unterscheidet sich der Stellenschlüssel zwischen
den Versorgungsformen nicht bedeutsam. Allerdings gibt es diesbezüglich
große Unterschiede zwischen den Rehabilitationskliniken, einzelne Kliniken gehören
hier zu den am besten ausgestatteten Einrichtungen dieser Erhebung, andere zu den
schlechtesten. Bemerkenswert ist auch, dass keine der hier einbezogenen Einrichtungen
die Richtlinien des Stellenschlüssels der BAR für Krankengymnasten (1:10)
erfüllt. Allerdings sagen die entsprechenden Stellenschlüssel noch nichts darüber
aus, in welchem Umfang die personellen Kapazitäten den Patienten zugute kommen
und wie die entsprechende Versorgung von Patienten erlebt wird. So wird die ärztliche
Versorgung z.B. in der Angebotsform amb- von den Patienten trotz des hier ungünstigsten
Stellenschlüssels am besten von allen Versorgungsformen bewertet. Der
Umfang der krankengymnastischen Behandlung liegt – folgt man den KTL-Angaben
– in den ambulanten Einrichtungen trotz vergleichbaren Stellenschlüssels deutlich
über dem in den Rehabilitationskliniken. Obwohl die BAR-Richtlinien bezüglich des
Stellenschlüssels für Krankengymnasten nicht erfüllt werden, erhalten beispielsweise
Patienten in der Versorgungsform amb- pro Tag einzelkrankengymnastische Leistungen
im Umfang von durchschnittlich etwa 50 Minuten.
Aufgrund der höheren Zahl an beschäftigten Mitarbeitern ist in den Rehabilitationskliniken
eine insgesamt breitere Qualifikation der Mitarbeiter vertreten, dies gilt sowohl
im Hinblick auf den ärztlichen, den physio- und bewegungstherapeutischen als auch
den psychologischen Bereich. Dies bedeutet aber nicht, dass die einzelnen Mitarbeiter
in den Rehabilitationskliniken besser qualifiziert sind als in den ambulanten Einrichtungen.
Folgt man den Selbstangaben der Einrichtungen zum therapeutischen Angebotsspektrum,
halten alle Einrichtungen ein breites Band sehr unterschiedlicher Angebote
aus dem krankengymnastischen, sport- und bewegungstherapeutischen, thermo-,
hydro- und balneotherapeutischen Bereich, der elektrophysikalischen Therapie, der
Ergo- und Arbeitstherapie sowie der Sozial- und Berufsberatung vor. Das entsprechende
therapeutische Angebotsspektrum unterscheidet sich kaum zwischen den
Versorgungsformen. Dabei legen die ambulanten Einrichtungen (amb+ und amb-)
den Selbstangaben der leitenden Ärzte zufolge einen stärkeren Schwerpunkt auf die
funktionell orientierten und trainingstherapeutischen Maßnahmen als die Rehabilitationskliniken
(stat und amb in). Die weiter unten diskutierten Ergebnisse zu den tatsächlich
erbrachten Leistungen bestätigen diesen Schwerpunkt und zeigen, dass die
ambulanten Einrichtungen diesen Schwerpunkt aber nicht zu Lasten anderer Ange-

Kap. 14 Kritische Diskussion der Ergebnisse, Schlussfolgerungen und Empfehlungen - Seite 239
bote etablieren, sondern insgesamt offenbar mehr therapeutische Leistungen erbringen.
Auch die patientenbezogenen Angaben der behandelnden Ärzte zu den während
der Rehabilitation verfolgten Therapiezielen unterstreichen diese unterschiedlichen
konzeptionellen Schwerpunkte. Besonders in der Versorgungsform amb- werden
verstärkt trainingstherapeutische Ziele wie Veränderung des Bewegungsverhaltens,
Erhöhung von Ausdauer und Verbesserung der Muskelkoordination verfolgt.
Eine solche frühfunktionelle Orientierung entspricht einem Behandlungsverständnis,
dass sich bei Rückenschmerzen im allgemeinen als erfolgreiche Behandlungsstrategie
erwiesen hat (vgl. Hildebrandt & Pfingsten, 1996).
Berufsgruppenübergreifende Besprechungen können als wichtige formale Voraussetzungen
für die Realisierung und Abstimmung interdisziplinärer Zusammenarbeit
gelten. Allerdings ist zu berücksichtigen, dass der entsprechende Abstimmungsbedarf
in Form institutionalisierter Treffen in größeren Einrichtungen mit mehr Mitarbeitern
höher ist, während in kleineren Einrichtungen vermutlich mehr auch informell
ausgetauscht werden kann. Eine Bewertung der Ergebnisse, die mehr berufsgruppenübergreifende
Besprechungen in den Rehabilitationskliniken bestätigen, fällt deshalb
schwer. In den Rehabilitationskliniken fällt auf, dass Berufsgruppen wie soziale
und pädagogische Dienste oft nicht ausreichend in einen institutionalisierten Austausch
eingebunden sind, dies wurde von den entsprechenden Mitarbeitern verschiedener
Einrichtungen bemängelt.
Die Angaben der Einrichtungen zur externen Vernetzung mit Vor- und Nachbehandlern,
Arbeitgebern, Beratungsstellen, u.a. waren meist ungenau und daher schwer
interpretierbar, deuten aber in jedem Fall darauf hin, dass alle Einrichtungen nicht
regelhaft einen entsprechenden Informationsaustausch pflegen.
14.2.2 Zugang in die rehabilitativen Versorgungsformen, Charakteristika der
behandelten Patienten und Akzeptanz der Versorgungsformen
Die Ergebnisse deuten nicht darauf hin, dass die hier untersuchten vier rehabilitativen
Versorgungsformen systematisch bedeutsam unterschiedliche Patientengruppen
behandeln. Zwar lassen sich einzelne Unterschiede in verschiedenen demographischen
Variablen feststellen. Diese werden aber weniger als versorgungsformspezifische
Charakteristika, sondern vielmehr – weil sie vor allem eine Versorgungsform
betreffen, die von nur einer Einrichtung im Osten Berlins besetzt ist – als Folge regionaler
Besonderheiten interpretiert. Der Befund, dass in Rehabilitationskliniken häufiger
mehr Hauptdiagnosen vergeben werden als in den ambulanten Einrichtungen,
erscheint bei näherer Prüfung und Berücksichtigung der Nebendiagnosen weniger
als Hinweis auf vermehrte Multimorbidität denn als Folge unterschiedlicher Diagnosegewohnheiten
in den Versorgungsformen. Auch die motivationalen Voraussetzungen
der Patienten zu Beginn der Rehabilitation unterscheiden sich in den Versor-

Kap. 14 Kritische Diskussion der Ergebnisse, Schlussfolgerungen und Empfehlungen - Seite 240
gungsformen nicht. Die Ergebnisse bestätigen also nicht die Vermutung, dass es bei
der Zuweisung in die vier Versorgungsformen zu systematischen Selektionen etwa in
dem Sinne kommt, dass ambulant eher jüngere, motiviertere Patienten mit Zuständen
nach akuten Verletzungen ohne gravierende Krankheitsfolgen, stationär eher
chronifizierte, multimorbid erkrankte oder weniger motivierte Patienten behandelt
werden.
Systematische Unterschiede gibt es bei den Zugangswegen in die Versorgungsformen.
Obwohl in allen Versorgungsformen die Zuweisung in etwa 60% der Fälle über
den niedergelassenen Arzt erfolgt, rekrutieren Rehabilitationskliniken ihre Patienten
zu einem deutlich höheren Anteil (etwa 30%) aus Akutkrankenhäusern als die beiden
ambulanten Rehabilitationseinrichtungen (etwa 10%). Die übrigen Anteile werden
direkt durch den Träger zugewiesen. Niedergelassene Ärzte spielen bei der Vorbereitung
auf die Rehabilitation eine entscheidende Rolle, während die Rehabilitationsträger
hier laut Patientenangaben eine sehr untergeordnete Rolle spielen. Dabei
fühlt sich aber fast ein Drittel bis die Hälfte der Befragten nicht ausreichend auf eine
solche Maßnahme vorbereitet, vermutlich auch deshalb, weil weder niedergelassene
Ärzte noch die Akutkrankenhäuser hinreichende Kenntnisse über Fragen der rehabilitativen
Versorgung haben. Hier versäumen die Kostenträger u.U. eine Chance, Versicherte
in einem Maße zu informieren und vorzubereiten, die einem erfolgreichen
Verlauf einer solchen Maßnahme zugute kommt.
Die Akzeptanz der rehabilitativen Versorgungsformen ist in allen Settings hoch. 90%
aller Patienten sind zu Beginn ihrer rehabilitativen Behandlung zufrieden mit der
Wahl der rehabilitativen Versorgungsform. Sowohl aus Sicht der niedergelassenen
Ärzte als auch der Patienten selbst sind allerdings ein Jahr nach Abschluss der
Maßnahmen die Anteile von Rehabilitanden, die eine andere Versorgungsform präferieren
würden, bei den ambulant behandelten Patienten etwas höher als bei den stationär
behandelten. Vermutlich spielt hierbei aber auch eine Rolle, dass ambulante
rehabilitative Angebote Patienten und behandelnden Ärzten noch wenig bekannt
sind. Vertraut man den Angaben der Ärzte in den Rehabilitationskliniken, kommt es
ausgesprochen selten zu Fehleinweisungen, die Quote liegt in allen Versorgungsformen
unter 5% (amb- 5%; amb in 3%, amb+ und stat < 1%).
Der Belastung durch die erforderlichen Fahrten wird in der Diskussion um die ambulante
Rehabilitation immer wieder ein bedeutsamer Stellenwert eingeräumt. Lange
Anfahrtswege von deutlich mehr als 30 Minuten werden von Patienten häufig als Belastung
empfunden und verhindern häufig die Akzeptanz ambulanter Versorgungsformen
(vgl. Bürger & Koch, 1999b). In der vorliegenden Studie zeigen sich je nach
Lage der Rehabilitationseinrichtung und Verkehrsverbindungen Fahrtzeiten in die
ambulanten Angebote von durchschnittlich 27 bis 47 Minuten. Weniger als 10% der
hier befragten Patienten geben an, sich durch die regelmäßigen Fahrten stark be-

Kap. 14 Kritische Diskussion der Ergebnisse, Schlussfolgerungen und Empfehlungen - Seite 241
lastet zu fühlen. Für das Erleben von Belastungen ist neben der Dauer der erforderlichen
Fahrten auch der Grad der Funktionsbeeinträchtigung durch die Erkrankung
sowie die Art des Verkehrsmittels von Bedeutung. Am stärksten belastet fühlen sich
Patienten, die mit öffentlichen Verkehrsmitteln anreisen müssen, am geringsten solche,
die mit Fahrdiensten der Rehabilitationseinrichtung transportiert werden.
An die ambulante rehabilitative Versorgung knüpft sich auch die Erwartung, dass die
Wartezeiten gering sein sollten, auch um Patienten möglichst früh im Krankheitsprozess
vor einer Chronifizierung erreichen zu können. Folgt man den Angaben der Patienten
zur Dauer von der Antragstellung bis zum Beginn der Rehabilitationsmaßnahme,
konnte diese Erwartung nicht bestätigt werden. Die entsprechenden Zeiträume
sind für ambulant rehabilitative Angebote nicht durchweg kürzer als in den
Rehabilitationskliniken. So liegen die Wartezeiten für ein allgemeines Heilverfahren
in den stationären und im ambulanten Angebot mit Anbindung an eine Rehabilitationsklinik
bei ca. 70 Tagen und mehr, bei den ambulanten Angeboten in einer Rehabilitationsklinik
und dem ambulanten Angeboten ohne Anbindung an eine Rehabilitationsklinik
mit unter 60 Tagen deutlich darunter. Die Wartezeiten haben damit in den
Fällen, in denen die Versicherten Kranken- oder Übergangsgelder beziehen, eine
erhebliche Kostenrelevanz auch im Vergleich zu den Gesamtkosten für die Rehabilitationsmaßnahmen
selbst. Zur Objektivierung dieser Daten wäre es für zukünftige
Studien sinnvoll, Daten von den Rehabilitationseinrichtungen und den Kostenträgern
zu Wartezeiten und zu Gründen für einen verzögerten Beginn von rehabilitativen Behandlungen
zu erheben.
14.2.3 Art und Umfang des therapeutischen Angebotes
Geprüft wurde auch, welche therapeutischen Leistungen (nach KTL) die Patienten in
den verschiedenen Versorgungsformen in welchem Umfang erhalten haben. Während
die mittlere Zahl der Behandlungstage zwischen 20,6 (amb in) und 18,4 (amb-)
in etwa auf vergleichbarem Niveau liegt, unterschieden sich die Patienten deutlich
hinsichtlich Art und Umfang der erhaltenen Therapieangebote. So erhalten Patienten
in den Angebotsformen amb+ und amb- in deutlich höherem Umfang funktionelle
Therapien (Krankengymnastik, Sport- und Bewegungstherapie) als Patienten in den
Rehabilitationskliniken (stat und amb in), die wiederum mehr thermo-, hydro- und
balneotherapeutische Leistungen erbringen. Keine Unterschiede zeigen sich in anderen
Leistungsbereichen wie z.B. Sozial- und Berufsberatung. Dieses Ergebnis
schlägt sich auch in den Patientenbewertungen zum Umfang des therapeutischen
Angebotes nieder. Patienten in den Rehabilitationskliniken geben mit einem Gesamtumfang
therapeutischer Maßnahmen am Tag von etwa 3,6 Stunden einen geringeren
Leistungsumfang an als Patienten in den beiden ambulanten Settings amb+
und amb- (3,8 - 4,1 Stunden) und äußern sich auch häufiger in dem Sinne, dass sie

Kap. 14 Kritische Diskussion der Ergebnisse, Schlussfolgerungen und Empfehlungen - Seite 242
diesen Umfang als zu gering bzw. als Leerlauf im therapeutischen Programm erleben.
Diese kritischen Bemerkungen der Patienten gelten in besonderem Maße für
die ambulanten Maßnahmen in den Rehabilitationskliniken, obwohl der Umfang therapeutischer
Leistungen laut KTL-Angaben eher noch über dem der stationär behandelten
Patienten liegt. Möglicherweise vergleichen sich ambulant in den Rehabilitationskliniken
behandelte Patienten mit den stationär behandelten und kommen zu negativeren
Bewertungen, weil sie sozial weniger eingebunden sind und die Zeiträume
zwischen den Therapien weniger mit Freizeitaktivitäten ausfüllen können. Die Perspektive
der Mitarbeiter in den Einrichtungen unterscheidet sich in diesem Punkt
diametral von diesen Daten, wie unsere Interviews zeigten. Gerade die Therapeuten
der ambulanten Angebote in den Reha-Kliniken haben wiederholt darauf verwiesen,
dass Patienten gegenüber dem stationären Setting vermehrt therapeutische Angebote
erhalten würden, um Leerläufe zu vermeiden und sich Patienten auch immer wieder
über Belastungen durch ein zu hohes Therapieangebot beklagen würden.
Die KTL-Daten bestätigen noch einmal, dass Patienten im Rahmen einer stationären
Rehabilitation keineswegs mehr therapeutische Angebote erhalten als in den ambulanten
Rehabilitationseinrichtungen. Es gibt auch keine Hinweise dafür, dass sich
das therapeutische Angebot in den Rehabilitationskliniken in stärkerem Maße an einem
umfassenden Rehabilitationsverständnis im Sinne eines Krankheitsfolgenmodells
orientiert als in den ambulanten Rehabilitationseinrichtungen. Vielmehr spiegeln
die Daten hier eher wider, dass in allen Angebotsformen ein solches Rehabilitationsverständnis
nur begrenzt umgesetzt wird. Das umfangreichste Angebot an Beratung
und Information (z.B. Gesundheitsverhalten, Ernährungsberatung) erhalten Patienten
offenbar sogar in einer ambulanten Versorgungsform (amb-).
Wie verlässlich die KTL-Angaben sind und inwieweit sie alle in den Einrichtungen
erbrachten Leistungen widerspiegeln, ist unklar. Vermutlich stellen sie eher leichte
Überschätzungen der tatsächlich erbrachten therapeutischen Leistungen dar. Hier
fehlt es noch an Studien, die dies überprüfen.
Erschwerend bei der Umsetzung eines umfassenden Rehabilitationsverständnisses
in therapeutisches Handeln wirken sich sicher auch die mangelnden diesbezüglichen
Erwartungen von Patienten aus, wie die Analysen zu den entsprechenden Therapiezielen
zeigen. Hier wäre auf Seiten der Einrichtungen sicher noch Aufklärungs- und
Motivationsarbeit zu leisten, was Zeit und Mühe erfordert und vermutlich auch nicht
selbstverständlich auf eine entsprechende Bereitschaft der Patienten trifft. Solche
Krankheitsmodelle und Einstellungen von Patienten sind – auch wenn ein umfassendes
Rehabilitationsverständnis in den Einrichtungen vorhanden ist – oft ausgesprochen
schwierig zu ändern. Bislang orientieren sich die Rehabilitationseinrichtungen
mit ihrem klassischen therapeutischen Angebotsspektrum eher an den üblichen Erwartungen
der Patienten. Dabei unterscheiden sich die ambulanten Einrichtungen

Kap. 14 Kritische Diskussion der Ergebnisse, Schlussfolgerungen und Empfehlungen - Seite 243
noch von den stationären, indem in ihrem Angebotsspektrum aktiv trainierende und
funktionell orientierte Therapien einen größeren Stellenwert haben als in den Rehabilitationskliniken,
in denen thermo-, hydro- und balneotherapeutische Leistungen einen
vergleichsweise größeren Stellenwert einnehmen.
Vermutlich wäre auch hier bereits im Vorfeld solcher Maßnahmen Aufklärungsarbeit
hilfreich, die das Verständnis und die Erwartungen von Patienten in für therapeutische
Zwecke günstige Bahnen lenkt. Da solche Aufklärungsarbeit von niedergelassenen
Ärzten aufgrund Zeit- und vermutlich auch Kenntnismangel wohl selten geleistet
wird, wären hier entweder die Einrichtungen oder die Rehabilitationsträger gefragt,
entsprechende Informationsmaterialien zu erarbeiten und den Patienten im
Vorfeld einer solchen Maßnahme zur Verfügung zu stellen. Solche Informationsmaterialien
sollten wissenschaftlich gestützt erarbeitet und evaluiert werden, und sollten
neben Informationen über die zu erwartende Behandlung auch Aufklärungen über
umfassende Krankheitsmodelle und angemessene umfassende Behandlungsmöglichkeiten
enthalten.
14.2.4 Ergebnisqualität
Die Frage, inwieweit die hier untersuchten rehabilitativen Versorgungsformen zu vergleichbaren
Behandlungsergebnissen kommen, wurde im Rahmen der vorliegenden
Studie schwerpunktmäßig untersucht. Mithilfe statistischer Kontrollen, Parallelisierung
und Matching wurde dafür gesorgt, dass die Patientenstichproben, die die vier
Angebotsformen repräsentieren, möglichst vergleichbare Voraussetzungen für eine
erfolgreiche Rehabilitation bieten.
Bei der Beurteilung der Behandlungsergebnisse wurden Angaben der Patienten,
Einschätzungen der behandelnden Rehabilitationsmediziner und der behandelnden
niedergelassenen Ärzte berücksichtigt. Neben globalen und zielbezogenen Erfolgseinschätzungen
von Patienten und Ärzten werden Veränderungen auf somatisch-funktioneller
Ebene, auf der Ebene von Krankheitsfolgen und -
beeinträchtigungen sowie auf sozialmedizinischer und psychosozialer Ebene beobachtet.
Zu beachten ist, dass globale Erfolgsbeurteilungen im Allgemeinen deutlich
positiver ausfallen gegenüber Erfolgsbeurteilungen bezüglich spezifischer Bereiche
oder Zielstellungen.
Mehr als zwei Drittel der Patienten bewerten die Rehabilitationsmaßnahme positiv,
60-70% würden ihre Rehabilitationseinrichtung vorbehaltlos weiterempfehlen. Dies
gilt gleichermaßen für alle hier untersuchten rehabilitativen Versorgungsformen. Ein
Jahr nach Beendigung der Rehabilitation erlebt etwa die Hälfte der Patienten eine
Verbesserung ihrer Schmerzen, während die Belastung durch die Erkrankung nur
von ca. 10-20% als verringert erlebt wird.

Kap. 14 Kritische Diskussion der Ergebnisse, Schlussfolgerungen und Empfehlungen - Seite 244
Im Hinblick auf verschiedene Rehabilitationsziele, die den Patienten in ähnlicher
Form wie den behandelnden Ärzten in den Rehabilitationseinrichtungen vorgelegt
wurden (s.u.), geben am Ende der Rehabilitation etwa 12% an, ihre Ziele erreicht zu
haben, weitaus häufiger (in etwa der Hälfte der Fälle) kommen Patienten zu der Einschätzung,
dass die Ziele teilweise erreicht wurden. Mehr als ein Drittel der Patienten
beurteilen ihre Ziele als nicht erreicht. Somatische Therapieziele wie Verringerung
von Schmerzen und Verbesserungen von Beweglichkeit, Kraft, Haltung und Ausdauer
sind für den überwiegenden Teil der Patienten Rehabilitationsziel. Diesbezüglich
geben ein Jahr nach Beendigung etwa 15-25% der Patienten die Erreichung ihres
Ziels und ca. 50-60% eine zumindest teilweise Erreichung ihrer Ziele an. Seelische
Belastungen infolge der Erkrankung sind für etwa ein Drittel der Patienten Gegenstand
von Therapiezielen. Als erreicht bewerten etwa 15-20% der Patienten diese Ziele,
als teilweise erreicht deutlich mehr als die Hälfte der Patienten. Etwa die Hälfte
der Patienten mit Problemen in der Bewältigung von Alltagsfertigkeiten wie Haushalt-
Versorgen, Einkaufen gehen können, sich selbständig pflegen können (ca. 33%) geben
an, ihre entsprechenden Ziele während der Rehabilitation erreicht zu haben. Patienten
aller drei ambulanten Versorgungsformen geben hinsichtlich somatischer Rehabilitationsziele
wie Zunahme an Kraft, Beweglichkeit und Ausdauer sowie Realisierung
des Wunsches nach regelmäßigem Sporttreiben etwas häufiger an, ihr Therapieziel
erreicht zu haben, als stationär rehabilitativ behandelte Patienten.
Betrachtet man die Patientenbewertung verschiedener therapeutischer Angebote,
wird vor allem das physio-therapeutische und sport- und trainingstherapeutische
Angebot positiv bewertet. Soziale, psychologische und ärztliche Beratungs- und Interventionsangebote
werden dagegen vergleichsweise schlechter beurteilt. Gründe
für diesen Trend, der ähnlich auch in anderen Studien zum Erfolg rehabilitativer
Maßnahmen (z.B. Broda, Bürger, Dinger-Broda & Massing, 1996) gefunden wurde,
können in Erwartungen der Patienten und notwendigen Verhaltens- und Einstellungsänderungen
vermutet werden. Viele der Beratungsangebote entsprechen nicht
dem (passiven) Krankheitsmodell der Patienten und fordern vom Patienten verstärkt
eine Reflexion über die persönliche Lebenssituation sowie z.T. schwierige Verhaltens-
und Einstellungsänderungen. Vermutlich werden Sie deshalb weniger akzeptiert
und ungünstiger bewertet.
Versorgungsformspezifisch zeigt sich, dass viele Patienten in den Rehabilitationskliniken
den Umfang des therapeutischen Angebots als zu gering erachten. Hier decken
sich die subjektiven Bewertungen der Patienten mit den entsprechenden KTL-
Ergebnissen. Auch die ärztliche Versorgung wird in den Rehabilitationskliniken –
trotz eines hier günstigeren Arzt-Patienten-Schlüssels – weniger positiv bewertet als
in den ambulanten Rehabilitationseinrichtungen. Möglicherweise schlägt sich hier
nieder, dass der Arzt-Patient-Kontakt in den kleineren ambulanten Rehabilitationsein-

Kap. 14 Kritische Diskussion der Ergebnisse, Schlussfolgerungen und Empfehlungen - Seite 245
richtungen enger und persönlicher ist und dass die Patienten einen kontinuierlich verfügbaren
ärztlichen Ansprechpartner haben. Aus informellen Gesprächen in den großen
Rehabilitationskliniken wurde deutlich, dass die Ärzte von Patienten als hoch
belastet und unter Zeitdruck erlebt werden und dass oft kein konstanter ärztlicher
Ansprechpartner verfügbar ist. Spezifische Vorteile der stationären Rehabilitation
werden vor allem in der Möglichkeit gesehen, Abstand von den gewohnten Alltagsbelastungen
und der Arbeit zu gewinnen, in den Freizeit- und Erholungsmöglichkeiten,
der Möglichkeit, neue Kontakte knüpfen zu können sowie der ständigen Verfügbarkeit
ärztlicher Hilfe. Als Vorteile der ambulanten Versorgungsformen werden v.a. die
Möglichkeiten genannt, weiterhin im Kreis von Familie und Freunden bleiben zu können
und kleine Besorgungen auch neben der Behandlung erledigen zu können.
Zunächst kann man im Rahmen einer Studie zum Vergleich konkurrierender Versorgungsangebote
sicher kritisch sein, inwieweit die behandelnden Ärzte in den Rehabilitationseinrichtungen
selbst ihre Behandlungsergebnisse „objektiv“ bewerten.
Vergleicht man die Angaben der Ärzte mit denen der Patienten, inwieweit im Rahmen
der Rehabilitation spezifische Zielsetzungen erreicht werden konnten, so fallen
tatsächlich deutliche Bewertungsunterschiede auf. Während die überwiegende Zahl
der befragten Ärzte davon ausgeht, dass in etwa zwei Drittel der Fälle die angestrebten
Rehabilitationsziele erreicht wurden, liegt der entsprechende Prozentsatz bei Patienten
bei etwa einem Achtel (!). Patienten gehen demgegenüber viel häufiger davon
aus, dass ihre Therapieziele „teilweise“ erreicht wurden. Zurückhaltender in ihren
Urteilen sind lediglich die Ärzte in der Versorgungsform amb-, die bei etwa 38% der
Patienten zu der Einschätzung kommen, dass die Therapieziele erreicht wurde und
bei 57% davon ausgehen, dass die Ziele teilweise erreicht wurden.
Ärzte in den stationären Versorgungssettings sind verglichen mit den Ärzten in den
übrigen Versorgungsformen besonders optimistisch im Hinblick auf ihre Einschätzungen
des Erreichens von Zielen im Bereich von Lebensstilveränderungen und
psychischen Zielen. Dagegen sind Ärzte der Versorgungsform amb- besonders kritisch
in ihren Urteilen zum Grad des Erreichens von Therapiezielen somatischer und
psychischer Art. Insgesamt fallen die Korrelationen zwischen den Arzt- und Patientenurteilen
zur Therapiezielerreichung mit r=.20 bis maximal r=.40 eher gering aus.
Auch den Funktionsmessungen der Ärzte zufolge zeigen sich keine bedeutsamen
Unterschiede zwischen den Versorgungsformen. Patienten verbessern sich im Verlauf
der Rehabilitationsmaßnahme in allen vier Versorgungssettings etwa in gleichem
Ausmaß.
In ihren globalen Erfolgsbewertungen entsprechen die niedergelassenen Ärzte den
positiven Urteilen der Patienten. Die Ärzte bewerten den Erfolg der Rehabilitation ein
halbes Jahr nach Beendigung der Maßnahme in 50-60% der Fälle als „sehr gut“ oder

Kap. 14 Kritische Diskussion der Ergebnisse, Schlussfolgerungen und Empfehlungen - Seite 246
„gut“, ein Jahr nach Beendigung der Rehabilitation liegt dieser Prozentsatz mit 60-
80% sogar noch höher. Werden die Ärzte nach spezifischen Veränderungsbereichen
gefragt, fallen auch hier die Bewertungen etwas zurückhaltender aus. Ein Jahr nach
der Rehabilitation beurteilen die niedergelassenen Ärzte verschiedene somatische
Therapiezielbereiche wie Kraft, Beweglichkeit, Haltung und Ausdauer bei knapp der
Hälfte der Patienten noch als „gebessert“, eine Verbesserung der Schmerzen erleben
sie bei etwa 60% ihrer Patienten. Ambulant rehabilitativ behandelte Patienten
werden hinsichtlich Beweglichkeit und Schmerzen von den niedergelassenen Ärzten
zu einem größeren Teil als gebessert beurteilt, hier liegen die Besserungsquoten bei
etwa 70-75%. Eine Verbesserung der psychischen Befindlichkeit erleben die Ärzte
bei Patienten aller Versorgungsformen in etwa der Hälfte der Fälle. Die Arbeitsfähigkeit
erleben die Ärzte in etwa 40-60% der Fälle gebessert.
Betrachtet man Veränderungen infolge der Rehabilitation, wie sie sich beim Vorher-
Nachher-Vergleich von standardisierten Messinstrumenten darstellen, deuten
die Ergebnisse des Wirksamkeitsvergleichs darauf hin, dass es hinsichtlich Schmerzen,
Funktionsfähigkeit und krankheitsbedingter Belastungen und Beeinträchtigungen
sowie des allgemeinem Gesundheitszustandes in allen hier untersuchten rehabilitativen
Versorgungsformen gleichermaßen zu positiven Veränderungen kommt. Die
Ergebnisse sprechen dafür, dass die erreichten Erfolge weitgehend stabil bleiben,
vom Ausmaß allerdings eher gering sind. Im Bereich psychischer Beeinträchtigungen
und der Lebensqualität werden dagegen kaum Veränderungen erzielt. Bedeutsame
Unterschiede zwischen den Versorgungsformen zeigen sich nicht.
Ausführlicher untersucht wurden auch sozialmedizinisch relevante Veränderungen
wie Wiedereingliederungs- und Berentungsquoten, Fehlzeitenveränderungen
und Veränderungen im Erleben der Arbeitssituation. Auch hier zeigen sich keine
bedeutsamen Unterschiede zwischen den untersuchten Versorgungsformen. Auch
wenn die beiden ambulanten Versorgungsformen am Ende der Rehabilitation mit 30-
40% zunächst deutlich höhere Anteile von Patienten wiederhergestellt arbeitsfähig
entlassen als die Rehabilitationskliniken (stat und amb in) mit ca. 10-20%, zeigt sich
in der Quote der nach einem Jahr erfolgreich Wiedereingegliederten kein bedeutsamer
Unterschied mehr. 70-77% aller Patienten werden erfolgreich wiedereingegliedert,
d.h., sie sind nicht berentet und kehren an ihren Arbeitsplatz zurück, haben
auch zwischenzeitlich keinen Rentenantrag gestellt oder eine entsprechende Absicht
formuliert und weisen Fehlzeiten im Jahr nach der Rehabilitation von weniger als 12
Wochen auf. Bei den arbeitsunfähig aufgenommenen Patienten liegt diese Quote bei
58%. Patienten in den ambulanten Versorgungssettings kehren aber etwas schneller
an ihren Arbeitsplatz zurück als stationär behandelte Patienten, ein Faktor, der nicht
zuletzt aus ökonomischen Gründen von Bedeutung ist (s.u.). Berentungen und Rentenanträge
sind in allen Versorgungsformen selten, diesbezüglich zeigen sich keine

Kap. 14 Kritische Diskussion der Ergebnisse, Schlussfolgerungen und Empfehlungen - Seite 247
Unterschiede zwischen den Versorgungsformen. Entsprechendes gilt auch für die
Reduktion von Fehlzeiten. Allerdings ist die Stärke dieses Effektes so gering, dass
sich die Fehlzeitenverläufe kaum von denen chronisch kranker Versicherter auch
ohne Rehabilitationsmaßnahme unterscheiden dürfte (Bürger, 1997). Das Erleben
der Arbeitsplatzsituation – mit der Relation von belastenden und positiven Aspekten
ein relevanter prognostischer Faktor für den langfristigen Verbleib im Erwerbsleben –
verändert sich in allen hier untersuchten Versorgungsformen praktisch nicht. Ebenso
unverändert bleibt die Einstellung zum zukünftigen Verbleib bzw. Ausstieg aus dem
Erwerbsleben, der offenbar längerfristig eher unbeeinflusst von der Rehabilitationsmaßnahme
geplant wird.
Ausgesprochen selten nehmen Patienten an den ihnen von den Ärzten der Rehabilitationseinrichtungen
empfohlenen Nachsorgemaßnahmen teil, die Quote liegt z.B. im
Falle der Empfehlung zur Teilnahme an Rückenschulen in allen Versorgungsformen
bei lediglich 10-20%.
Im Zuge rehabilitativer Maßnahmen kommt es aber nicht notwendigerweise immer
nur zu positiven Veränderungen. In seltenen Fällen verschlechtert sich der Zustand
der Patienten auch. Berücksichtigt man z.B. somatische Therapieziele, kommt es aus
Patientensicht in etwa einem Sechstel der Fälle zu Verschlechterungen, aus Sicht
der niedergelassenen Ärzte liegt die entsprechende Quote bei etwa 5-10% der Patienten.
Auch auf der Grundlage von Vorher–Nachher-Vergleichen der Patientenangaben
in den standardisierten Fragebogenverfahren zeigen sich in etwa einem
Sechstel der Fälle Verschlechterungen. Inwieweit diese Verschlechterungen als unerwünschte
Wirkungen der Rehabilitation oder als erfolglose Bemühungen, einen
progredienten Krankheitsverlauf aufzuhalten zu deuten sind, ist aufgrund der Daten
nicht zu beurteilen.
14.2.5 Differentielle Effekte – Für welche Patienten ist welche
Versorgungsform besser geeignet
Die Frage, ob bestimmte rehabilitative Versorgungsformen für bestimmte Patienten
oder rehabilitative Problemlagen besser geeignet sind als für andere, ist vor allem für
die Zuweisung in die verschiedenen Angebote von Bedeutung. Das zentrale Ergebnis
ist kurz und prägnant darstellbar: Es lässt sich nicht nachweisen, dass bestimmte
Patientengruppen von bestimmten rehabilitativen Versorgungsformen mehr oder weniger
profitieren als von anderen. Der Studie lassen sich also keine Hinweise auf relevante
differentielle Zuweisungskriterien entnehmen. Damit bestätigt sich, was auch
schon im Rahmen einer früheren Studie zur differentiellen Indikation gefunden wurde,
die diese Frage mithilfe von Expertenbefragungen zu klären versuchte (Bürger &
Koch, 1999a). Offenbar sind die hier untersuchten Versorgungsformen in ihrem be-

Kap. 14 Kritische Diskussion der Ergebnisse, Schlussfolgerungen und Empfehlungen - Seite 248
handelten Klientel, ihrer konzeptionellen Gestaltung und den erzielten Effekten zu
ähnlich, als dass sie eine gezielte Zuweisung erlauben würden.
Gleichwohl sind durchaus Patientengruppen auszumachen, die von der rehabilitativen
Behandlung unabhängig von der Art der Versorgungsform mehr oder weniger
profitieren. Problemgruppen, beschränkt man diese Aussage zunächst einmal auf
somatische Therapieziele, sind ältere und multimorbid erkrankte Patienten, Patienten
aus niedrigeren sozialen Schichten sowie solche mit längeren Fehlzeiten. Auch Patienten
mit langen Wartezeiten auf die Rehabilitation sowie niedrigen Erfolgserwartungen
und geringer Zufriedenheit mit der Art der rehabilitativen Versorgungsform stellen
Risikogruppen für nicht erfolgreiche rehabilitative Verläufe dar. Hier fehlt es bislang
an spezifischen Behandlungskonzepten und, sollten diese in speziellen Einrichtungen
implementiert werden, an entsprechenden Zuweisungsverfahren.
14.2.6 Kosten
Die Kostenfrage wurde im Rahmen der vorliegenden Studie mitberücksichtigt, stellt
aber keinen Schwerpunkt der Arbeit dar und wurde dementsprechend mit einem reduzierten
untersuchungsmethodischen Aufwand verfolgt. Aufgrund fehlender patientenbezogener
ökonomischer Daten konnten zahlreiche Parameter wie z.B. die Kosten,
die für einen Fehltag zu veranschlagen sind, nur anhand von Standardwerten
geschätzt werden. Die Zielsetzung der Auswertungen bestand aber auch weniger in
der exakten Quantifizierung von Kosten als in einer Abschätzung von prinzipiellen
kostenwirksamen Unterschieden zwischen den rehabilitativen Versorgungsformen.
Den Auswertungen zufolge sind es neben den direkten Kosten für eine Rehabilitationsmaßnahme
vor allem die Zahlungen von Kranken- bzw. Übergangsgeldern beim
Warten auf eine beantragte Rehabilitationsmaßnahme sowie im Anschluss daran
beim Zeitpunkt des Wiedereintritts in das Erwerbsleben, die ökonomisch von Bedeutung
sind. Die Kosten für Arztbesuche während der Rehabilitation und Fahrtzeiten
fallen dagegen vergleichsweise kaum ins Gewicht.
Zusammenfassend zeigt sich, dass stationäre Maßnahmen bei etwa gleichem therapeutischen
Leistungsangebot, vergleichbaren Zielen und vergleichbarer Wirksamkeit
aufgrund der höheren Tagessätze und der Bezahlung auch der (weitgehend) therapiefreien
Wochenenden deutlich teurer als nicht-stationäre Maßnahmen sind. Im
Rahmen stationärer Maßnahmen erhält man als Gegenwert für die höheren Kosten
neben der ganztätigen Unterbringung, Übernachtung und Verpflegung etwas umfangreichere
apparativ-diagnostische Möglichkeiten sowie eine größere Bandbreite
ärztlicher Kompetenz, wenn sich auch dieses Mehr an Leistungen hier nicht in besseren
Ergebnissen niederschlägt.

Kap. 14 Kritische Diskussion der Ergebnisse, Schlussfolgerungen und Empfehlungen - Seite 249
Aussagen zum ökonomischen Vergleich der ambulanten Versorgungsangebote untereinander
sind aufgrund der zahlreichen Annahmen, die gemacht werden müssen,
schwieriger und mit entsprechenden Unsicherheiten behaftet. Berücksichtigt man
neben den Gesamtkosten für die Rehabilitationsmaßnahmen selbst auch die Fahrkosten,
die Arztbesuche während der Rehabilitation, die Kosten aufgrund von Wartezeiten
und die Kosten aufgrund einer verzögerten Rückkehr der Patienten ins Erwerbsleben,
so liegen die Gesamtkosten für ambulante Maßnahmen in Rehabilitationskliniken
über denen für ambulante Maßnahmen mit Anbindung an eine Rehabilitationsklinik
und diese wiederum über denen für ambulante Maßnahmen ohne Anbindung
an eine Rehabilitationsklinik.
Ob diese geringeren Kosten für ambulante Maßnahmen auch bei einer verstärkten
flächendeckenden Einführung solcher Versorgungsangebote zu Gesamteinsparungen
der Ausgaben für medizinische Rehabilitation führen, kann mithilfe des vorliegenden
Untersuchungsansatzes nicht geklärt werden. Es lässt sich aber hier nicht
nachweisen, dass Nutzer ambulant rehabilitativer Maßnahmen im Vorfeld oder nach
ihrer Maßnahme in größerem Ausmaß als stationär behandelte Patienten weitere
rehabilitative Maßnahmen in Anspruch nehmen.
14.3 SCHLUSSFOLGERUNGEN UND EMPFEHLUNGEN
Die vorliegende Studie sollte Hinweise auf die Qualität von vier rehabilitativen Versorgungsformen
liefern. Die vorliegenden Erhebungen ergeben keine Hinweise auf
eine schlechtere Versorgungsqualität in den ambulanten Rehabilitationseinrichtungen
gegenüber der herkömmlichen stationären Rehabilitation. Vielmehr zeigt sich
eine bemerkenswerte Übereinstimmung der Versorgungsqualität. Das gilt nicht nur
für Struktur- und Prozessmerkmale. Der Wirksamkeitsvergleich zeigt, dass ambulant
rehabilitativ behandelte Patienten in einzelnen somatischen und sozialmedizinischen
Erfolgsparametern sogar geringfügig besser abschneiden als stationär behandelte.
Gleichzeitig deuten die ökonomischen Analysen darauf hin, dass ambulant durchgeführte
Rehabilitationsverfahren bei vergleichbaren Leistungen, behandelten Patienten
und Ergebnissen kostengünstiger sind als stationäre Verfahren.
Es gibt daher der vorliegenden Studie zufolge keine Gründe mehr, stationäre Rehabilitationsmaßnahmen
ambulant durchgeführten Maßnahmen vorzuziehen. Eine Zurückhaltung
im flächendeckenden Ausbau ambulant rehabilitativer Versorgungsangebote
lässt sich zumindest nicht mit den hier gewonnenen wissenschaftlichen Ergebnissen
begründen. Auch frühere Studien mit etwas begrenzteren wissenschaftlichen
Ansätzen stützen diese Position.
Das Ergebnis einer gegenwärtig bemerkenswerten Übereinstimmung der Versorgungsqualität
in allen hier untersuchten rehabilitativen Versorgungsformen mag auch

Kap. 14 Kritische Diskussion der Ergebnisse, Schlussfolgerungen und Empfehlungen - Seite 250
Folge eines trägerseitig propagierten Grundsatzes sein, dass ambulante Rehabilitation
eine vollständige rehabilitative Versorgung nach dem Motto „Reha minus Schlafen“
umfassen bzw. eine stationäre Rehabilitation ersetzen können sollte. Diese Forderung
erscheint sinnvoll vor allem unter dem Aspekt der Sicherung einer ausreichenden
Versorgungsqualität. Hier haben insbesondere die Rentenversicherungsträger
schon früh darauf gedrängt, dass auch in der ambulanten Rehabilitation eine
umfassende interdisziplinär orientierte Versorgung gewährleistet sein muss, die z.B.
auch dem Konzept der Krankheitsfolgen Rechnung tragen sollte. Konzipiert man
ambulante Versorgungsformen ähnlich wie stationäre und behandelt in beiden Settings
vergleichbare Patienten mit vergleichbaren Zielsetzungen, ist auch nicht zu erwarten,
dass sich unterschiedliche Ergebnisse zeigen.
Die Ergebnisse deuten darauf hin, dass die rehabilitativen Maßnahmen von der großen
Mehrheit der Patienten und Ärzten positiv bewertet werden und zumindest im
Hinblick auf somatische Therapieziele auch zu günstigen und stabilen Veränderungen
führt. Diese positiven Ergebnisse sollten aber auch nicht den Blick dafür verstellen,
dass die Studie durchaus noch Optimierungsbedarf in bestimmten Aspekten der
medizinisch-rehabilitativen Versorgung von Patienten mit orthopädischen Erkrankungen
offen legt.
Optimierungsbedarf besteht z.B. hinsichtlich der flächendeckenden konzeptionellen
Umsetzung eines umfassenden Rehabilitationsanspruches, der z.B. auch den wichtigen
sozialmedizinischen Aufgabenstellungen solcher Verfahren Rechnung trägt (vgl.
Bürger, 1998; Bürger, Dietsche, Morfeld & Koch, 2001). Auch die Zielvorgaben der
Rehabilitationsmediziner bestätigen, dass vergleichsweise seltener Ziele aus dem
psychosozialen sowie aus dem sozialmedizinischen Bereich verfolgt werden. In diesen
Zielbereichen erbringen die Rehabilitationseinrichtungen auch vergleichsweise
deutlich weniger Leistungsangebote. Entsprechend erzielen sie hier auch die geringsten
Effekte. Defizitär erscheinen die bisherigen Maßnahmen der Rehabilitationseinrichtungen
zur externen Vernetzung, eine Forderung, die insbesondere an die
wohnortnah tätigen ambulanten Rehabilitationseinrichtungen zu stellen ist.
Die ambulanten Rehabilitationseinrichtungen orientieren sich mit ihren stärker funktionell
ausgerichteten, aktivierenden und trainierenden Behandlungsbestandteilen eher
an einem Behandlungskonzept, das sich in verschiedenen Studien als therapeutisch
erfolgreich erwiesen hat. Die Rehabilitationskliniken betonen demgegenüber
etwas stärker passive thermo-, hydro- und balneotherapeutische Angebote. Allen
Versorgungsformen gemeinsam ist aber, dass ein Rehabilitationsverständnis, in dem
als integrierter Behandlungsbaustein auch die psychosoziale und psychologische
Sichtweise Berücksichtigung findet, wenig vertreten ist. Beispielsweise findet psychologische
Kompetenz bei der Durchführung von Entspannungsverfahren und bei
schwierigen Problempatienten Berücksichtigung, aber nicht als selbstverständliche

Kap. 14 Kritische Diskussion der Ergebnisse, Schlussfolgerungen und Empfehlungen - Seite 251
ergänzende Perspektive bei der Betrachtung chronischen Schmerzverhaltens, bei
der Einstellungsänderung und Öffnung gegenüber neuen Krankheitskonzepten oder
notwendigen Verhaltensumstellungen.
Verbesserungsbedarf besteht auch hinsichtlich der Entwicklung gezielter Angebote
für wenig erfolgreiche Problemgruppen.
In diesem Zusammenhang könnten sich Rehabilitationskliniken im Zuge gegenseitiger
Konkurrenz und wachsender Anforderungen der Kostenträger genötigt sehen,
ein immer breiteres Angebot unterschiedlichster Therapieangebote vorzuhalten. Dabei
ist allerdings auch zu berücksichtigen, inwieweit viele unterschiedliche Therapieangebote
sinnvoll in ein Behandlungskonzept integriert und sorgfältig weiterentwickelt
werden können.
Wir plädieren in diesem Zusammenhang für eine stärker differenzierte Versorgungsstruktur,
in der einzelne Rehabilitationseinrichtungen spezielle Angebote aufbauen
und sorgfältig konzeptionell integrieren, sie beforschen und weiterentwickeln und
hierfür auch entsprechend differentiell belegt werden. Solche Spezialisierungen sollten
dann standortbedingte Besonderheiten und konzeptionelle Charakteristika der
jeweiligen Versorgungsform berücksichtigen (vgl. Bürger & Buschmann-Steinhage,
2000). Beispielsweise könnten einige wenige Rehabilitationskliniken in Deutschland
speziell auf die Problemgruppe der älteren Patienten ausgerichtet sein und hierfür
konzeptionell, räumlich, apparativ und personell auch entsprechend ausgestattet
sein.
In diesem Sinne wären rehabilitative Versorgungsangebote zu entwickeln, die zwar
alle einen gewissen Qualitätsstandard erfüllen, aber nicht ein vergleichbares Angebotsspektrum
vorhalten, sondern sich vielmehr je nach Aufgaben und geographischer
Lage ausdifferenzieren. Weiterhin sollten versorgungsformspezifische Vorteile
konzeptionell betont und gezielt genutzt werden, um dann eine jeweils spezifische
Zuweisung in die verschiedenen Versorgungsformen vorzunehmen.
Aufgrund der von den Patienten berichteten Vorbereitungsmängel auf ihre Maßnahmen
sollte auch trägerseitig über die Möglichkeiten nachgedacht werden, den Patienten
vor dem Zugang in die Rehabilitationseinrichtungen wissenschaftlich begründete
Aufklärungs- und Informationsmaterialien zukommen zu lassen. Diese Materialien
könnten informative und motivationale Zielstellungen verfolgen, indem neben typischen
Problemstellungen z.B. auch auf unangemessene Krankheitsmodelle und Erwartungen
eingegangen wird.
Sowohl von Seiten der Rehabilitationseinrichtungen als auch der Träger sind die
konzeptuellen Möglichkeiten einer verstärkten Vernetzung der Rehabilitationseinrichtungen
mit Vor- und Nachbehandlern und mit anderen relevanten Institutionen wie
z.B. Betrieben und Arbeitsmedizinern, Behörden etc. zu prüfen. Auswirkungen dieses

Kap. 14 Kritische Diskussion der Ergebnisse, Schlussfolgerungen und Empfehlungen - Seite 252
Mangels sind z.B. in der geringen Inanspruchnahmequote von empfohlenen Nachsorgemaßnahmen
zu sehen.
Zukünftig ist auch für die ambulante Rehabilitation die Einführung eines verbindlichen
Qualitätssicherungsprogramms zu wünschen, wie es in der stationären Rehabilitation
von Seiten der Rentenversicherungsträger bereits etabliert wurde und z.B. in den
Indikationsbereichen Orthopädie und Kardiologie von den gesetzlichen Krankenkassen
gegenwärtig routinisiert wird. Für die ambulante Rehabilitation wird derzeit von
den gesetzlichen Krankenkassen und Rentenversicherungsträgern begrüßenswerterweise
ein gemeinsames Qualitätssicherungsprogramm geplant. Im Rahmen eines
solchen Programms sollte auch die Einhaltung gewisser Mindeststandards für die
Rehabilitationseinrichtungen überprüft werden. In diesem Zusammenhang haben die
vorliegenden Ergebnisse an verschiedenen Stellen auf eine fehlende Entsprechung
von Strukturmerkmalen und rehabilitativen Leistungsdaten sowie subjektiven Bewertungen
dieser Leistungen verwiesen. Wichtige Beispiele in diesem Zusammenhang
sind der Arzt-Patienten-Schlüssel oder der Schlüssel Physiotherapeut-Patient. Vor
diesem Hintergrund wäre zu prüfen, ob den Einrichtungen im Rahmen qualitätssichernder
Maßnahmen statt entsprechender Schlüsselvorgaben, wie sie z.B. die
Bundesarbeitsgemeinschaft für Rehabilitation vorgibt, nicht Vorgaben über den
krankheitsspezifisch (z.B. im Sinne der neuen Internationalen Klassifikation der
Funktionsfähigkeit, Behinderung und Gesundheit, ICF) zu erbringenden Umfang an
Leistungen gemacht werden sollten.
14.4 ZUKÜNFTIGE FORSCHUNGSAUFGABEN
Auf der Grundlage der vorliegenden Ergebnisse ergeben sich an verschiedenen Stellen
weiterführende Forschungsaufgaben, von denen einige kurz diskutiert werden
sollen.
Unsere Analysen haben gezeigt, dass der Anteil von Anschlussrehabilitations-
Patienten in ambulanten Rehabilitationseinrichtungen sehr gering ist. Gleichzeitig
bieten die ambulanten Einrichtungen durch ihr funktionell und aktivierend orientiertes
Behandlungsverständnis und die prinzipiell guten Möglichkeiten einer regionalen
Verzahnung günstige Voraussetzungen, gerade auch solche Patienten erfolgreich zu
versorgen. Hier wäre zu untersuchen, welche Barrieren eine ambulante Anschlussrehabilitation
verhindern, welche diesbezüglichen Kenntnisse über dieses Angebot in
den Akutkliniken bestehen und schließlich, wie erfolgreich ambulant durchgeführte
Anschlussrehabilitationen sind.
In diesem Zusammenhang sind auch gezielt differentielle Folgen für die ambulante
und stationäre Rehabilitation zu beforschen, die sich durch die Einführung von Fallgruppen
und DRG’s (diagnosis related groups) im akutstationären Bereich ergeben.

Kap. 14 Kritische Diskussion der Ergebnisse, Schlussfolgerungen und Empfehlungen - Seite 253
Eine Reihe von Forschungsfragen ergeben sich im Hinblick auf die rehabilitative Versorgungspraxis
in den Einrichtungen im Sinne einer Analyse der Versorgungsprozesse.
Angesichts der hier vorgenommenen vergleichsweise groben Analysen zu
berufsgruppenspezifischen und berufsgruppenübergreifenden Besprechungen stellt
sich die Frage, welche Effekte eine interdisziplinäre Einbeziehung verschiedener Berufsgruppen
auf die Planung und den Erfolg einer rehabilitativen Behandlung haben.
Besondere Berücksichtigung sollten dabei, weil in kleineren Einrichtungen von größerer
Bedeutung, auch informelle Prozesse haben. Prozessanalysen scheinen auch
erforderlich, um die Umsetzung interdisziplinärer Behandlungskonzepte zu prüfen.
Analysen der Zahl der beschäftigten Mitarbeiter und ihrer Qualifikationen sowie zu
Art und Umfang von interdisziplinären Besprechungen lassen noch nicht erkennen,
inwieweit im Verlauf der Behandlung tatsächlich interdisziplinär gedacht und gehandelt
wird.
Die festgestellten Diskrepanzen zwischen Zielen, die Patienten und ihre Behandler
mit der rehabilitativen Behandlung verfolgen, werfen die Frage nach der Bedeutung
solcher Diskrepanzen für das therapeutische Vorgehen, für die Compliance der Patienten
und für den therapeutischen Erfolg rehabilitativer Maßnahmen auf. Relevant in
diesem Zusammenhang ist auch die Frage nach Möglichkeiten und Erfolgen gezielter
Strategien zur Reduktion solcher Diskrepanzen. In diesem Zusammenhang von
Bedeutung sind auch die – angesichts der von Patienten als mangelhaft erlebten
Vorbereitung – bereits erwähnten Überlegungen, wissenschaftlich begründete und
fundierte Aufklärungs-, Vorbereitungs- und Informationsmaterialien zu entwickeln, die
den Versicherten von den Kostenträgern im Vorfeld einer Rehabilitation zugestellt
werden könnten. Zu untersuchen wäre dann, inwieweit dadurch Einfluss auf den Verlauf
und den Erfolg rehabilitativer Maßnahmen genommen werden kann.
Weitere relevante Forschungsfragen ergeben sich diesbezüglich auch zu den Folgen
von Wartezeiten für den rehabilitativen Erfolg. Was geschieht bei Patienten während
des Wartens auf eine Rehabilitationsmaßnahme? Welche Effekte hat eine verlängerte
Wartezeit im Vergleich zu einer Rehabilitation?
Ebenfalls auf die Qualität der Versorgungsprozesse zielt die Frage nach der Validität
der KTL-Angaben zu den erbrachten Leistungen. Welche Leistungen werden in den
Einrichtungen erbracht, wie können diese erfasst werden und welche Bedeutung für
den rehabilitativen Erfolg hat die Art, wie diese Leistungen erbracht werden? Die vorliegende
Untersuchung hat zahlreiche Hinweise dafür erbracht, dass solche prozesshaften
Verläufe zumindest für das Patientenurteil von größerer Bedeutung sind
als strukturelle Bedingungen wie z.B. Arzt-Patienten-Schlüssel. Forschungsmäßig
schließt sich hier die Frage an, welche Folgen sich für die Qualität der rehabilitativen
Versorgung ergeben, wenn statt struktureller Vorgaben krankheitsspezifische Vorgaben
zu Art und Umfang der erforderlichen Leistungen gemacht werden.

Kap. 14 Kritische Diskussion der Ergebnisse, Schlussfolgerungen und Empfehlungen - Seite 254
Insbesondere für die ambulanten Versorgungsformen stellt sich auch die Frage, wie
therapeutische Empfehlungen z.B. zum Bewegungs- und Ernährungsverhalten in der
häuslichen Praxis umgesetzt werden und ob hierzu ergänzend z.B. auch spezielle
Schulungs- und Informationsangebote entwickelt und vorgehalten werden müssen,
die eine stärkere Einbeziehung von Angehörigen in die Rehabilitation zum Ziel haben.
Viele der prozessorientierten Fragen werden nicht ausschließlich mit klassischen
Fragebogenuntersuchungen zu beantworten sein, sondern erfordern stärker auch
Instrumente wie eine teilnehmende Beobachtung und Interviewtechniken. Eine solche
Forschung wäre aber sicher auch deutlich personalintensiver und dürfte bei den
Einrichtungen und z.T. auch den Patienten nicht immer auf Akzeptanz stoßen.
Gleichzeitig müsste sie, um zu generalisierbaren und repräsentativen Aussagen zu
gelangen, breit genug durchgeführt werden, Reaktivität vermeiden und gegen Versuche
geschützt werden, im Sinne positiver Selbstdarstellungen manipuliert zu werden.
Schließlich ergeben sich auf der Grundlage der Ergebnisse zu differentiellen Rehabilitationserfolgen
Fragen zur Entwicklung und zum Erfolg zielgruppenspezifischer Behandlungskonzepte,
die auf spezielle Risikogruppen wie z.B. ältere und multimorbide
erkrankte Patienten zugeschnitten sind.
Die Studie hat in diesem Zusammenhang auch Hinweise ergeben, dass es trotz rehabilitativer
Maßnahmen zu Verschlechterungen der Beschwerdesymptomatik kommen
kann. In der vorliegenden Studie waren spezielle Auswertungen zu diesen
Themen aufgrund der geringen Fallzahlen dieser Teilgruppen trotz insgesamt großer
Stichprobenzahlen nicht befriedigend zu leisten. Hier besteht u.E. Forschungsbedarf,
wobei u.a. auch geklärt werden sollte, inwieweit diese Verschlechterungen Ergebnisse
progredienter Krankheitsverläufe oder als unerwünschte Wirkungen der Rehabilitation
zu werten sind.
Das Aufzeigen zukünftiger Forschungsaufgaben orientiert sich natürlich am Wunsch
nach einer weiteren Optimierung der medizinischen Rehabilitation. Eine Auflistung
der – aus unserer Sicht – noch zu leistenden Forschungsaufgaben orientiert sich naturgemäß
an den Defiziten des gegenwärtigen Versorgungssystems. Dies sollte aber
auch nicht den Blick dafür verstellen, dass das Versorgungssystem der medizinischen
Rehabilitation mit seiner Orientierung an einem bio-psycho-sozialen Krankheitsmodell
und seinem umfassenden interdisziplinären Behandlungsansatz auch in
seiner jetzigen Form ein unverzichtbarer und wertvoller Bestandteil der gesundheitlichen
Versorgung chronisch kranker und behinderter Menschen ist. Diese Form der
Versorgung dürfte zukünftig aufgrund des weiter wachsenden Anteils der chronischen
Erkrankungen eine noch zunehmende Bedeutung gewinnen.

15 TABELLENVERZEICHNIS
Kap. 15 Tabellenverzeichnis - Seite 255
Tabelle 1 Übersicht der Leitthemen der Untersuchung und den damit
verbundenen Hauptfragestellungen..................................................... 48
Tabelle 2 Überblick über die an der Studie beteiligten Einrichtungen.................. 50
Tabelle 3 Inhalte der Arztfragebögen zu vier Messzeitpunkten ........................... 53
Tabelle 4 Inhalte der Patientenfragebögen zu vier Messzeitpunkten .................. 54
Tabelle 5 Übersicht der Ein- und Ausschlusskriterien ......................................... 56
Tabelle 6 Erhebungszeitraum in den an der Studie teilgenommenen
Einrichtungen....................................................................................... 60
Tabelle 7 Entwicklung der Untersuchungsstichprobe .......................................... 61
Tabelle 8 Verteilung der Patienten auf rehabilitative Versorgungsform und
Einrichtungen....................................................................................... 61
Tabelle 9 Untersuchungsstichprobe und Teilnahmequoten zu vier
Messzeitpunkten.................................................................................. 62
Tabelle 10 Soziodemografische Merkmale der Untersuchungsstichprobe –
Geschlecht und Alter............................................................................ 63
Tabelle 11 Soziodemografische Merkmale der Untersuchungsstichprobe II –
Familienstand, Partnerschaft und Nationalität ..................................... 64
Tabelle 12 Soziodemographische Merkmale der Untersuchungsstichprobe III –
Schulabschluss und Berufsausbildung ................................................ 65
Tabelle 13 Soziodemographische Merkmale der Untersuchungsstichprobe IV –
Erwerbsstatus und verfügbares Einkommen ....................................... 66
Tabelle 14 Träger der Rehabilitationsmaßnahme und Art der Maßnahme............ 67
Tabelle 15 Mögliche ambulante bzw. stationäre OP unmittelbar vor Beginn der
Rehabilitationsmaßnahme ................................................................... 67
Tabelle 16 Zusammenfassung Stichprobenbeschreibung der soziodemografischen
Merkmale ............................................................................................. 68
Tabelle 17 Verteilung der Hauptdiagnosen in der Untersuchungsstichprobe ........ 69
Tabelle 18 Verteilung der Hauptdiagnosen in Mehrfachantworten ........................ 69
Tabelle 19 Hauptdiagnosen nach rehabilitativer Versorgungsform ....................... 70
Tabelle 20 Verteilung der Wirbelsäulenerkrankungen nach ICD 9 auf die
rehabilitativen Versorgungsformen (bezogen auf alle gestellten
Wirbelsäulendiagnosen; N=836).......................................................... 71
Tabelle 21 Analysen zur Repräsentativität, Vergleich der Stichprobendaten mit
Referenzdaten des VDR ...................................................................... 75
Tabelle 22 Gegenüberstellung von Dokumentationsausfällen und Studienpatienten
nach Alter, Geschlecht und Träger der Maßnahme ............................. 76
Tabelle 23 Vergleichbarkeit der Stichproben t1-t3 und t1-t4 .................................... 77
Tabelle 24 Fallzahlen nach Parallelisierung bzw. Matching................................... 82
Tabelle 25 Allgemeiner Vergütungssatz ................................................................ 85
Tabelle 26 Hausmerkmale; Möglichkeit, Patienten mit bestimmten Merkmalen
aufzunehmen ....................................................................................... 86
Tabelle 27 Stellenschlüssel Ärztlicher Dienst ........................................................ 88
Tabelle 28 Stellenschlüssel Physio- und Bewegungstherapeutischer Dienst........ 89

Kap. 15 Tabellenverzeichnis - Seite 256
Tabelle 29 Stellenschlüssel verschiedener Dienste............................................... 90
Tabelle 30 Qualifikationen des Ärztlichen Dienstes............................................... 91
Tabelle 31 Qualifikationen des Physio- und Bewegungstherapeutischen Dienstes
............................................................................................................. 91
Tabelle 32 Qualifikationen des Psychologischen Dienstes.................................... 92
Tabelle 33 Notfallversorgung................................................................................. 92
Tabelle 34 Größe therapeutischer Funktionsräume .............................................. 93
Tabelle 35 Berufsgruppenspezifische Besprechungen; Frequenz und Dauer
(Minuten) im Monat .............................................................................. 95
Tabelle 36 Berufsübergreifende Besprechungen; Anzahl, Frequenz (im Monat),
Dauer (in Minuten) und teilnehmende Berufsgruppen (absolut und in
Prozent) ............................................................................................... 95
Tabelle 37 Leitungskonferenzen (zusammengefasst); Anzahl, Frequenz (im
Monat), Dauer (in Minuten) und teilnehmende Berufsgruppen (absolut
und in Prozent)..................................................................................... 96
Tabelle 38 Regelhafte Kontakte zu anderen Einrichtungen................................... 97
Tabelle 39 Dokumentation..................................................................................... 98
Tabelle 40 Angaben der Einrichtungen zum therapeutischen Angebotsspektrum I
........................................................................................................... 100
Tabelle 41 Angaben der Einrichtungen zum therapeutischen Angebotsspektrum II
102
Tabelle 42 Personelle Mindestanforderungen gemäß „Rahmenempfehlungen zur
ambulanten medizinischen Rehabilitation“ der BAR .......................... 105
Tabelle 43 Notwendige interne apparative diagnostische Verfahren gemäß
„Rahmenemp-fehlungen zur ambulanten medizinischen Rehabilitation“
der BAR ............................................................................................. 106
Tabelle 44 Einordnung der Einrichtungen der Erhebung in die Strukturcluster des
VDR ................................................................................................... 107
Tabelle 45 Vergleich Personalschlüssel mit den Referenzdaten des VDR.......... 108
Tabelle 46 Gegenüberstellung vorgehaltene Maßnahmen in den Einrichtungen der
Studie vs. prozentuale Häufigkeit in der Stichprobe des VDR .......... 109
Tabelle 47 Geschlechterverteilung über die Versorgungsformen hinweg............ 119
Tabelle 48 Versorgungsformspezifische Verteilung der Nebendiagnosen .......... 122
Tabelle 49 Anzahl therapeutischer Maßnahmen in verschiedenen Bereichen .... 128
Tabelle 50 Einflussfaktoren auf die Belastung durch die tägliche Anreise........... 146
Tabelle 51 Therapiezielbezogene Erfolgseinschätzungen der
Rehabilitationsmediziner.................................................................... 154
Tabelle 52 Zielbereichsspezifische Erfolgsbeurteilungen der
Rehabilitationsmediziner.................................................................... 157
Tabelle 53 Übereinstimmung der Angaben zur Therapiezielerreichung zwischen
Rehabilitationsmedizinern und Patienten bei Ende der
Rehabilitationsmaßnahme ................................................................. 159
Tabelle 54 Quoten erfolgreich Wiedereingegliederter in den rehabilitativen
Versorgungsformen ........................................................................... 194
Tabelle 55 Zeitpunkt der Rückkehr an den Arbeitsplatz in Monaten.................... 195
Tabelle 56 Anteile von Patienten mit Rentenintention in den verschiedenen
rehabilitativen Versorgungsformen (Zeitpunkt t1) .............................. 197

Kap. 15 Tabellenverzeichnis - Seite 257
Tabelle 57 Entwicklung von Rentenanträgen und -intentionen zur Antragstellung
bei berufstätigen Versicherten ein Jahr nach Abschluss ihrer
Rehabilitationsmaßnahme ................................................................. 198
Tabelle 58 Kurzfristiger Erfolg; Bereich Somatik (nicht-parallelisierter Datensatz)
........................................................................................................... 211
Tabelle 59 Langfristiger Erfolg; Bereich Somatik (nicht-parallelisierter Datensatz)
........................................................................................................... 212
Tabelle 60 Kurzfristiger Erfolg; Beurteilung der Rehabilitationsmaßnahme (nichtparallelisierter
Datensatz) .................................................................. 212
Tabelle 61 Langfristiger Erfolg; Beurteilung der Rehabilitationsmaßnahme (nichtparallelisierter
Datensatz) .................................................................. 213
Tabelle 62 Kurzfristiger Erfolg; Krankheitsbelastung (nicht-parallelisierter
Datensatz) ......................................................................................... 214
Tabelle 63 Langfristiger Erfolg; Krankheitsbelastung (nicht-parallelisierter
Datensatz) ......................................................................................... 214
Tabelle 64 Langfristiger Erfolg; Sozialmedizin (nicht-parallelisierter Datensatz) . 215
Tabelle 65 Zielbereichsspezifische Erfolgsbeurteilungen der Patienten am Ende
der Rehabilitation............................................................................... 216
Tabelle 66 Patientenangaben zu Rehabilitationszielen und Zielerreichung ein Jahr
nach Abschluss der Rehabilitation..................................................... 218
Tabelle 67 Patientenangaben zu Rehabilitationszielen und Zielerreichung ein Jahr
nach Abschluss der Rehabilitation (Fortsetzung)............................... 219
Tabelle 68 Versorgungsformspezifische Unterschiede der Rehabilitationsziele und
Zielerreichung ein Jahr nach Abschluss der Rehabilitation (nichtparallelisierter
Datensatz) .................................................................. 220
Tabelle 69 Regressionsanalysen, Einflussvariablen auf rehabilitative Zielgrößen
........................................................................................................... 223
Tabelle 70 Durchschnittliche Kosten der Rehabilitationsmaßnahme pro
Versorgungsform ............................................................................... 228
Tabelle 71 Geschätzte Kosten für Arztbesuche während der Rehabilitation ....... 229
Tabelle 72 Geschätzte Fahrtkosten während der Rehabilitation ......................... 231
Tabelle 73 Geschätzte Kosten für Krankengeldzahlungen aufgrund einer
verzögerten Rückkehr der berufstätigen Patienten an ihren Arbeitsplatz
........................................................................................................... 233

Kap. 15 Tabellenverzeichnis - Seite 258

16 ABBILDUNGSVERZEICHNIS
Kap. 16 Abbildungsverzeichnis - Seite 259
Abbildung 1 Stationäre medizinische Leistungen zur Rehabilitation nach § 15 SGB
VI im Berichtsjahr 1998 – VDR Statistik 1998. Verteilung nach
Erstdiagnose...................................................................................... 33
Abbildung 2 Methoden der Organisationsanalysen ............................................... 59
Abbildung 3 Repräsentativität der Stichprobe........................................................ 74
Abbildung 4 Non-Responding................................................................................ 74
Abbildung 5 Vorgehensweise bei Parallelisierung ................................................. 79
Abbildung 6 Sukzessiver Anstieg der p-Werte während simultaner Parallelisierung
80
Abbildung 7 Abnahme der Stichprobengröße durch Parallelisierung .................... 80
Abbildung 8 Exemplarische Zusammensetzung der Matchingvariable.................. 81
Abbildung 9 Behandlungsplätze und Patienten/Jahr – Belegung eines
Behandlungsplatzes pro Jahr ............................................................ 84
Abbildung 10 Therapeutische Schwerpunkte .......................................................... 99
Abbildung 11 Zugangswege der Patienten in die Rehabilitationskliniken .............. 114
Abbildung 12 Patientenangaben zur Vorbereitung auf die Rehabilitation.............. 115
Abbildung 13 Träger der Rehabilitationsmaßnahme.............................................. 115
Abbildung 14 Zeitraum von Antragstellung bis Beginn der Rehabilitationsmaßnahme
116
Abbildung 15 Retrospektive Einschätzung der optimalen rehabilitativen
Versorgungsform durch niedergelassene Ärzte und Patienten ein Jahr
nach Abschluss der Rehabilitation................................................... 117
Abbildung 16 Zufriedenheit der Patienten mit der rehabilitativen Versorgungsform
118
Abbildung 17 Altersverteilung über die Versorgungsformen hinweg ..................... 120
Abbildung 18 Angebotsspezifische Verteilung der Hauptdiagnosen...................... 121
Abbildung 19 Versorgungsformspezifische Verteilung der Mehrfachhauptdiagnosen
121
Abbildung 20 Versorgungsformspezifische Verteilung operierter Patienten vor der
Rehabilitationsmaßnahme ............................................................... 123
Abbildung 21 Patientenangaben zur Funktionskapazität (FFbH) zu Beginn der
Rehabilitationsmaßnahme ............................................................... 124
Abbildung 22 Patientenangaben zum Schmerzerleben zu Beginn der
Rehabilitationsmaßnahme ............................................................... 124
Abbildung 23 Patientenangaben zur Freiwilligkeit der Antragstellung –
versorgungsformspezifisch .............................................................. 125
Abbildung 24 Patientenangaben zur prognostizierten eigenen Aufnahme der
Erwerbstätigkeit ............................................................................... 126
Abbildung 25 Mittlere Anzahl der Behandlungstage (Arztangabe) ........................ 127
Abbildung 26 Patientenangaben zur Zufriedenheit mit der Gesamtmaßnahme
(parallelisierter Datensatz) ............................................................... 135
Abbildung 27 Patientenangaben zur Weiterempfehlung der Versorgungsform (nichtparallelisierter
Datensatz) ................................................................ 135

Kap. 16 Abbildungsverzeichnis - Seite 260
Abbildung 28 Patientenangaben zur Zufriedenheit mit der jeweiligen rehabilitativen
Versorgungsform (parallelisierter Datensatz)................................... 136
Abbildung 29 Beitrag verschiedener Behandlungsangebote zur
Beschwerdeveränderung................................................................. 137
Abbildung 30 Patientenangaben zur Zufriedenheit mit der ärztlichen Versorgung
(nicht-parallelisierter Datensatz) ...................................................... 138
Abbildung 31 Patientenangaben zur Zufriedenheit mit der physiotherapeutischen
Versorgung (nicht-parallelisierter Datensatz)................................... 139
Abbildung 32 Beurteilung der Ablauforganisation und der Leistungen der
Verwaltungen durch die Patienten (nicht-parallelisierter Datensatz) 140
Abbildung 33 Patientenangaben zur Zufriedenheit mit einzelnen therapeutischen
Maßnahmen (parallelisierter Datensatz).......................................... 141
Abbildung 34 Versorgungsformspezifische Bewertung ärztlicher und diätetischer
Beratung (parallelisierter Datensatz) ............................................... 142
Abbildung 35 Umfang und Angemessenheit therapeutischer Leistungen
(Patientenangaben; nicht-parallelisierter Datensatz) ....................... 142
Abbildung 36 Versorgungsformspezifische Belastungen während der Rehabilitation
(Patientenangaben, parallelisierter Datensatz) ................................ 143
Abbildung 37 Versorgungsformspezifische Verkehrsmittel zur
Rehabilitationseinrichtung (nicht-parallelisierter Datensatz) ............ 145
Abbildung 38 Fahrtzeiten in die Rehabilitationseinrichtungen (nicht-parallelisierter
Datensatz) ....................................................................................... 145
Abbildung 39 Versorgungsformspezifische Belastungen (nicht-parallelisierter
Datensatz) ....................................................................................... 147
Abbildung 40 Vor- und Nachteile der rehabilitativen Versorgungsformen (nichtparallelisierter
Datensatz) ................................................................ 148
Abbildung 41 Übereinstimmung von Therapiezieldefinitionen bei
Rehabilitationsmedizinern und Rehabilitanden................................ 158
Abbildung 42 Globale Erfolgseinschätzung der Rehabilitation durch niedergelassene
Ärzte zu den Messzeitpunkten t3 und t4 (nicht-parallelisierter
Datensatz) ....................................................................................... 160
Abbildung 43 Arzt-Einschätzung der Veränderung des Allgemeinen
Gesundheitszustandes durch die Rehabilitation zu den
Messzeitpunkten t3 und t4 (nicht-parallelisierter Datensatz) ............. 161
Abbildung 44 Arzt-Einschätzung der somatischen Veränderungen durch die
Rehabilitation zu den Messzeitpunkten t3 und t4.............................. 162
Abbildung 45 Arzt-Einschätzung der Veränderungen der Beweglichkeit durch die
Rehabilitation zum Messzeitpunkt t3 ................................................ 162
Abbildung 46 Arzt-Einschätzung der Veränderung der Schmerzen durch die
Rehabilitation zu den Messzeitpunkten t3 und t4 (nicht-parallelisierter
Datensatz) ....................................................................................... 163
Abbildung 47 Arzt-Einschätzung der Veränderung der psychischen Befindlichkeit
durch die Rehabilitation zu den Messzeitpunkten t3 und t4 (nichtparallelisierter
Datensatz) ................................................................ 164
Abbildung 48 Arzt-Einschätzung der Veränderung der Arbeitsfähigkeit durch die
Rehabilitation zu den Messzeitpunkten t3 und t4 (nicht-parallelisierter
Datensatz) ....................................................................................... 165

Kap. 16 Abbildungsverzeichnis - Seite 261
Abbildung 49 Schober-Messwerte zu Beginn und Ende der Rehabilitation bei
Patienten mit Dorsopathien (parallelisierter Datensatz)................... 168
Abbildung 50 Finger-Boden-Abstand zu Beginn und Ende der Rehabilitation bei
Patienten mit Dorsopathien (parallelisierter Datensatz)................... 169
Abbildung 51 Ott-Zeichen bei Patienten mit Dorsopathien zu Beginn und Ende der
Rehabilitation (parallelisierter Datensatz) ........................................ 170
Abbildung 52 Messwerte der HWS-Rotation links nach Neutral-0-Methode
(Normwert 90°) bei Patienten mit Dorsopathien zu Beginn und bei
Ende der Rehabilitation (parallelisierter Datensatz)......................... 170
Abbildung 53 Messwerte der HWS Seitneigung links nach Neutral-0-Methode
(Normwert 90°) bei Patienten mit Dorsopathien zu Beginn und bei
Ende der Rehabilitation (parallelisierter Datensatz)......................... 171
Abbildung 54 Patientenangaben zur Funktionskapazität (FFbH) zu Beginn und Ende
der Rehabilitation (nicht-parallelisierter Datensatz) ......................... 172
Abbildung 55 Patientenangaben zur Funktionskapazität (FFbH) zu Beginn und Ende
sowie ein halbes und ein Jahr nach Beendigung der Rehabilitation
(nicht-parallelisierter Datensatz) ...................................................... 172
Abbildung 56 Patientenangaben zur Häufigkeit des Schmerzerlebens im letzten
Monat zu allen vier Messzeitpunkten (parallelisierter Datensatz) .... 173
Abbildung 57 Patientenangaben zur Stärke des Schmerzerlebens im letzten Monat
zu allen vier Messzeitpunkten (nicht-parallelisierter Datensatz) ...... 174
Abbildung 58 Body-Mass-Index zu Beginn und Ende sowie ein Jahr nach
Beendigung der Rehabilitation (nicht-parallelisierter Datensatz) ..... 175
Abbildung 59 Anteil der Raucher und Anzahl gerauchter Zigaretten zu Beginn, bei
Ende und ein Jahr nach der Rehabilitation ...................................... 175
Abbildung 60 Einschätzung des allgemeinen Gesundheitszustandes durch den
Rehabilitationsarzt (t1/t2) sowie durch den niedergelassenen Hausarzt
(t3/t4)................................................................................................. 176
Abbildung 61 Veränderungen des allgemeinen Gesundheitszustandes
(Patientenangaben zu allen Messzeitpunkten; parallelisierter
Datensatz) ....................................................................................... 177
Abbildung 62 Angaben der Patienten zum Erleben von Krankheitsbelastungen zu
allen vier Messzeitpunkten (parallelisierter Datensatz).................... 178
Abbildung 63 Angaben der Ärzte zu Einschränkungen des Patienten im Bereich
Arbeit über alle vier Messzeitpunkte ................................................ 178
Abbildung 64 Patientenangaben zu Einschränkungen durch die Erkrankung in
verschiedenen Lebensbereichen über alle vier Messzeitpunkte
(parallelisierter Datensatz) ............................................................... 179
Abbildung 65 Patientenangaben zu Einschränkungen im Bereich Arbeit über alle
Messzeitpunkte (nicht-parallelisierter Datensatz) ............................ 180
Abbildung 66 Patientenangaben zum Zurechtkommen mit der Erkrankung über alle
vier Messzeitpunkte (nicht-parallelisierter Datensatz)...................... 180
Abbildung 67 Psychische Beeinträchtigungen am Beispiel Depressivität (SCL-90-R)
zu allen vier Messzeitpunkten (nicht-parallelisierter Datensatz) ...... 182
Abbildung 68 Veränderung positiven Befindens der Patienten (parallelisierter
Datensatz) ....................................................................................... 182
Abbildung 69 Veränderung des Einsamkeitsempfindens von Patienten
(parallelisierter Datensatz) ............................................................... 183

Kap. 16 Abbildungsverzeichnis - Seite 262
Abbildung 70 Patientenangaben zur gesundheitsbezogenen Lebensqualität (SF-12;
körperliche Summenskala) über alle Messzeitpunkte...................... 184
Abbildung 71 Patientenangaben zur gesundheitsbezogenen Lebensqualität (SF-12;
psychische Summenskala) über alle Messzeitpunkte...................... 184
Abbildung 72 Allgemeine Lebenszufriedenheit im Selbstbericht des Patienten (nichtparallelisierter
Datensatz) ................................................................ 185
Abbildung 73 Arztbesuche der Patienten während der Rehabilitationsmaßnahme186
Abbildung 74 Inanspruchnahme und Häufigkeit von krankengymnastischer
Behandlung nach der Rehabilitationsmaßnahme (nicht-parallelisierter
Datensatz) ....................................................................................... 187
Abbildung 75 Teilnahmequoten an Wirbelsäulengymnastik und Häufigkeit der
Teilnahme nach der Rehabilitationsmaßnahme bei Patienten mit
entsprechender Nachsorgeempfehlung während der Rehabilitation
(nicht-parallelisierter Datensatz) ...................................................... 187
Abbildung 76 Entlassstatus der Versicherten laut Arzturteil .................................. 192
Abbildung 77 Sozialmedizinisches Leistungsbild der Versicherten bei Entlassung
laut Arzturteil.................................................................................... 192
Abbildung 78 Anteil erfolgreich wiedereingegliederter Patienten (Patienten, die vor
der Rehabilitationsmaßnahme berufstätig waren) ........................... 193
Abbildung 79 Zeitpunkt der Rückkehr an den Arbeitsplatz .................................... 195
Abbildung 80 Entwicklung von Rentenantragstellern............................................. 196
Abbildung 81 Entwicklung von Patienten mit Intention zur Rentenantragstellung . 197
Abbildung 82 Entwicklung der Patienten mit Intention zur Rentenantragstellung zu
Beginn der Rehabilitation................................................................. 198
Abbildung 83 Veränderung der Zahl der AU-Fälle (Krankenkassenangaben)....... 200
Abbildung 84 Veränderung der AU-Tage (Krankenkassenangaben)..................... 201
Abbildung 85 Aufenthalte im Akut-Krankenhaus im Jahr vor und nach der aktuellen
Maßnahme (Angaben der Krankenversicherung) ............................ 202
Abbildung 86 Anzahl der medizinischen Rehabilitationsmaßnahmen im Jahr vor und
nach der aktuellen Maßnahme (Angaben der
Rentenversicherungsträger) ............................................................ 202
Abbildung 87 Veränderung der Arbeitszufriedenheit ............................................. 203
Abbildung 88 Veränderung verschiedener Aspekte der Arbeitssituation ............... 204
Abbildung 89 Arbeitsplatzbezogene Sorgen.......................................................... 204
Abbildung 90 Veränderung des Einkommens........................................................ 205
Abbildung 91 Prognose der eigenen Erwerbstätigkeit aus Patientensicht....... Fehler!
Textmarke nicht definiert.

17 LITERATUR
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