Antrag auf Genehmigung freiheitsentziehender Maßnahmen
Antrag auf Genehmigung freiheitsentziehender Maßnahmen
Antrag auf Genehmigung freiheitsentziehender Maßnahmen
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−<br />
Amtsgericht Pforzheim<br />
Vormundschaftsgericht<br />
Lindenstraße 8<br />
75175 Pforzheim<br />
- 1 -<br />
<strong>Antrag</strong> <strong>auf</strong> <strong>Genehmigung</strong> <strong>freiheitsentziehender</strong> <strong>Maßnahmen</strong> (§ 1906<br />
Abs. 4, 1-3 BGB)<br />
Sehr geehrte Damen und Herren,<br />
Ich / wir beantragen für<br />
Herrn Frau<br />
Name / Vorname<br />
geb. am / Ort<br />
Familienstand<br />
Anschrift<br />
Telefon<br />
die <strong>Genehmigung</strong> für folgende freiheitsentziehende(n) Maßnahme(n):<br />
¤ Bettgitter<br />
¤ Bauchgurt im Stuhl<br />
¤ Bauchgurt im Bett<br />
¤ Vorsatztisch am Stuhl<br />
¤ Sonstiges (bitte benennen):_______________________________________________________
Ich bin / wir sind<br />
- 2 -<br />
¤ gesetzliche(r) Betreuer.<br />
¤ Eine Kopie des Betreuerausweises<br />
¤ liegt bei.<br />
¤ wird nachgereicht.<br />
¤ Das Betreuungsverfahren _____________________ (Aktenzeichen) ist beim ____________________<br />
________________________________________________________(Amtsgericht/Notariat) anhängig.<br />
¤ Bevollmächtigte(r), dessen / deren Vollmacht die Entscheidung über <strong>Maßnahmen</strong>, die mit Freiheitsentziehung<br />
verbunden sind, ausdrücklich umfasst (§ 1906 Abs. 5 BGB).<br />
¤ Eine Kopie der Vollmacht<br />
¤ liegt bei.<br />
¤ wird nachgereicht.<br />
¤ Mitarbeiter des Krankenhauses / Heimes.<br />
¤ Die gesetzlichen Betreuer / Bevollmächtigten<br />
______________________________________________________________________ (Name, Adresse)<br />
______________________________________________________________________ (Name, Adresse)<br />
______________________________________________________________________ (Name, Adresse)<br />
sind informiert und stimmen der / den Maßnahme(n)<br />
¤ per Unterschrift zu:<br />
________________________________________________________________________________<br />
________________________________________________________________________________<br />
________________________________________________________________________________<br />
Datum Unterschrift: Betreuer/Bevollm.<br />
¤ nicht zu.<br />
Eine Kopie des Betreuerausweises / der Vollmacht<br />
¤ liegt bei.<br />
¤ wird nachgereicht.<br />
¤ Das Betreuungsverfahren _____________________ (Aktenzeichen) ist beim __________________<br />
______________________________________________________(Amtsgericht/Notariat) anhängig.<br />
¤ Die Angehörigen<br />
______________________________________________________________________ (Name, Adresse)<br />
______________________________________________________________________ (Name, Adresse)<br />
______________________________________________________________________ (Name, Adresse)<br />
sind informiert und stimmen der / den Maßnahme(n)<br />
¤ per Unterschrift zu:<br />
________________________________________________________________________________<br />
________________________________________________________________________________<br />
________________________________________________________________________________<br />
Datum Unterschrift: Angehörige<br />
¤ nicht zu.<br />
¤ (sonstige <strong>Antrag</strong>steller):<br />
_________________________________________________________________________________________<br />
_________________________________________________________________________________________<br />
_________________________________________________________________________________________<br />
_________________________________________________________________________________________
- 3 -<br />
Den <strong>Antrag</strong> begründe ich / begründen wir wie folgt:<br />
Die genannte Person leidet an folgender psychischen Erkrankung bzw. geistigen oder seelischen Behinderung:<br />
____________________________________________________________________________<br />
____________________________________________________________________________<br />
____________________________________________________________________________<br />
Die freiheitsentziehenden <strong>Maßnahmen</strong> sind aus folgendem Grund erforderlich:<br />
____________________________________________________________________________<br />
____________________________________________________________________________<br />
____________________________________________________________________________<br />
____________________________________________________________________________<br />
¤ Der / die Betroffene ist einwilligungsfähig hinsichtlich der beantragten <strong>Maßnahmen</strong>, da er / sie<br />
Wert und Bedeutung der Fortbewegungsfreiheit sowie die Folgen seiner / ihrer Zustimmung erkennen<br />
kann, und er /sie stimmt diesen freiwillig und ernsthaft zu.<br />
¤ Der / die Betroffene ist nicht mehr fortbewegungsfähig. Es sind auch sonst keine Anhaltspunkte<br />
dafür vorhanden, dass der / die Betroffene noch einen natürlichen Willen zur Fortbewegung besitzt.<br />
Ein ärztliches Zeugnis, welches die Auswirkungen der Erkrankung beschreibt, eine nachvollziehbare<br />
Diagnose stellt sowie zur Erforderlichkeit und Dauer der in Frage stehenden <strong>Maßnahmen</strong> Stellung<br />
nimmt,<br />
¤ liegt bei.<br />
¤ wird nachgereicht.<br />
¤ soll vom Gericht eingeholt werden.<br />
O r t , D a t u m U n t e r s c h r i f t<br />
Anlagen:<br />
Kopie des Betreuerausweises<br />
Kopie der Vollmacht<br />
ärztliches Attest/Gutachten
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