Antrag auf Nutzung der Räume und ... - Amt Eiderkanal

Antrag auf Nutzung der Räume und Einrichtungsgegenstände im Bürgerzentrum
„Alter Bahnhof“ der Gemeinde Osterrönfeld in Osterrönfeld
1. Dieser Antrag ist spätestens 14 Tage vor dem Veranstaltungstermin im Rathaus, Schulstr. 36,
abzugeben. Regelmäßig wiederkehrende Termine brauchen nur einmalig für den Zeitraum
eines Jahres angemeldet zu werden.
2. Mit der Antragstellung akzeptiert die Antragstellerin/der Antragsteller die gültige Benutzungs-
und Entgeltordnung.
3. Eine gesonderte Rechnung wird nicht zugestellt, der Mietbetrag muss eine Woche vor dem
Nutzungstermin überwiesen werden.
Angaben zum Veranstalter
Verein : ___________________________________________
Name, Vorname : ___________________________________________
(verantwortl. Person)
Straße : ___________________________________________
Ort : ___________________________________________
Geburtsdatum : ___________________________________________
Telefon : ______________________
Angaben zur Veranstaltung (bitte ankreuzen und erläutern):
Familienfest ( ) _____________________________________________
private Feier ( ) _____________________________________________
Vereinsveranstaltung ( ) _____________________________________________
politische Veranstaltung ( ) _____________________________________________
Seniorenarbeit ( ) _____________________________________________
Sonstiges ( ) _____________________________________________
Musik erfolgt durch ( ) Musiker/Sänger (live), ( ) selbst gebrannte Cassetten/CD´s
( ) Cassetten/CD´s im Original, ( ) Videorecorder/DVD
( ) es wird keine Musik angeboten
Hinweis : Die rechtzeitige Anmeldung von Veranstaltungen bei der
GEMA (Gesellschaft für musikalische Aufführungen und
mechanische Vervielfältigungsrechte) und die Zahlung der
fälligen Gebühren obliegen der Mieterin/dem Mieter.
Mietdatum : _________________________
(bei dauerhafter Nutzung Wochentag angeben)
Beginn/Ende (Uhrzeit) : _________________________
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Erwartete Teilnehmerzahl : ___________ Vereinsmitglieder ( ) oder auch
für Öffentlichkeit ( )
Angemietete Räume (bitte ankreuzen):
Bühnensaal, groß 154 qm ( ) Kleiner Saal, groß 65,97 qm ( )
Seniorenbegegnungsstätte, groß 85,4 qm ( ) Barraum, groß 49,17 qm ( )
Inventar (z.B. Stühle u. Tische): _______________________________________
Mietpreis: _______ Euro Kaution: ________ Euro
Konto der Amtskasse Eiderkanal, Volksbank-Raiffeisenbank eG Rendsburg (BLZ 214
636 03), Konto-Nr.: 50 300 13, Verwendungszweck: Miete Bürgerzentrum
Die Nutzungs- und Entgeltordnung
wurden ausgehändigt und anerkannt.
Osterrönfeld, den
___________________________
Antragsteller
Von der Verwaltung auszufüllen:
Datum Antragsannahme:
Legitimation geprüft:
(Unterschrift)
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