Die prämienbegünstigte Helvetia Zukunftsvorsorge

Die prämienbegünstigte
Helvetia Zukunftsvorsorge
Die individuelle Versicherung aus der individuellen Schweiz.
www.helvetia.at

www.bmf.gv.at
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Prämienbegünstigte Zukunftsvorsorge
Antrag auf Erstattung der Einkommensteuer (Lohnsteuer)
gemäß § 108g Einkommensteuergesetz (EStG) 1988 im Wege der/des
Kreditinstitutes für den Erwerb von Anteilen an einem Pensionsinvestmentfonds (PIF)
Mitarbeitervorsorgekasse
Versicherungsunternehmens
Bezeichnung und Anschrift des Kreditinstitutes/der Mitarbeitervorsorgekasse/des Versicherungsunternehmens
Helvetia Versicherungen AG
1010 Wien, Hoher Markt 10–11
Angaben zur antragstellenden Person
Familien- und Vorname
Postleitzahl
Wohnanschrift (Ort, Straße, Haus-Nr., Tür-Nr.)
Versicherungsnummer
Zutreffendes bitte ankreuzen
Geburtsdatum (TTMMJJ)
Telefonnummer
Erklärung:
Ich habe meinen Wohnsitz bzw. gewöhnlichen Aufenthalt gemäß § 26 Bundesabgabenordnung im Inland und bin
daher unbeschränkt steuerpflichtig bzw. habe zur unbeschränkten Steuerpflicht optiert (§ 1 Abs. 4 EStG).
Ich beziehe keine gesetzliche Alterspension (Witwen- oder Waisenpension ist nicht schädlich).
Ich verpflichte mich unwiderruflich, für einen Zeitraum von mindestens zehn Jahren ab Einzahlung des ersten
Beitrages auf eine Rückzahlung des aus den geleisteten Beiträgen resultierenden Anspruches (eingezahlte
Beiträge, Kapitalerträge und staatliche Prämien) zu verzichten.
Ich scheine in einer weiteren Abgabenerklärung zu einer prämienbegünstigten Zukunftsvorsorge im Sinne des § 108g EStG 1988 als
Antragstellerin/Antragsteller nicht auf.
Ich beantrage Prämien für eine Bemessungsgrundlage in Höhe von
Den Wegfall der für die beantragte Steuererstattung maßgeblichen Verhältnisse bzw. den Antritt der gesetzlichen
Alterspension werde ich der Abgabenbehörde unverzüglich, jedenfalls binnen eines Monats im Wege des
Kreditinstitutes/der Mitarbeitervorsorgekasse/des Versicherungsunternehmens mitteilen.
Meine Angaben sind richtig und vollständig. Die unberechtigte Inanspruchnahme der Steuererstattung ist strafbar.
E 108g Bundesministerium für Finanzen
Betrag in Euro bis zum jeweiligen gesetzlichen
Höchstbeitrag
Ich scheine in einer weiteren Abgabenerklärung zu einer prämienbegünstigten Zukunftsvorsorge im Sinne des § 108g EStG 1988 als
Antragstellerin/Antragsteller auf, in welcher ich Prämienleistungen für eine
Bemessungsgrundlage in Anspruch nehme in Höhe von
Ich beantrage weitere Prämien für eine Bemessungsgrundlage in Höhe von
Betrag in Euro
Betrag in Euro bis zum jeweiligen gesetzlichen
Höchstbeitrag
Datum, Unterschrift
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Offert-Antrag
Prämienbegünstigte
Helvetia Zukunftsvorsorge gemäß § 108ff EStG
Beantragt wird eine indexgebundene Lebensversicherung nach Maßgabe
der derzeit geltenden Versicherungsbedingungen.
Stand per Jänner 2010
o Neuabschluss o Änderung Partner Nr.: Polizze Nr.:
Helvetia Versicherungen AG
Firmensitz in 1010 Wien, Hoher Markt 10–11
HG Wien, FN 116899 k, DVR 0014991
www.helvetia.at
Antragsteller / Versicherungsnehmer und versicherte Personen
Familienname, Vorname, Titel: Sozialversicherungsnummer: Geb.Datum: Geschlecht:
o m o w
Beruf (genaue Tätigkeit): o unselbstständig Staatsbürgerschaft: E-Mail: Tel. privat:
o selbstständig
Hauptwohnsitz: Straße / Hausnummer / Stiege / Stock / Tür: LKZ 1) : Postleitzahl: Ort:
Identitätsprüfung des Versicherungsnehmers
Der Antragsteller legitimiert sich persönlich gegenüber dem
ausstellende Behörde Ausstellungsdatum
Vermittler gem. § 98b VAG mit Art und Nummer eines amtl.
o Reisepass-Nr.:
Lichtbildausweises.
o Personalausweis-Nr.:
o Führerschein-Nr.:
Der Versicherungsnehmer stellt diesen Antrag auf: o eigene Rechnung
o Abbuchungsauftrag bei laufender Prämienzahlung: Hiermit wird die Helvetia Versicherungen AG widerruflich ermächtigt, o Erlagschein
die Zahlungen bei Fälligkeit vom Konto des Antragstellers mittels Lastschrift abzubuchen. Nur bei jährlicher
Name des Geldinstitutes: Bankleitzahl: Kontonummer: Zahlungsart.
Identitätsprüfung eines anderen Prämienzahlers − gilt nur wenn der Versicherungsnehmer minderjährig ist
Der Versicherungsnehmer stellt diesen Antrag auf: o fremde Rechnung für:
Familienname, Vorname, Titel: Geb. Datum: Geschlecht:
o m o w
Hauptwohnsitz: Straße / Hausnummer / Stiege / Stock / Tür: LKZ 1) : Postleitzahl: Ort:
Der Prämienzahler legitimiert sich persönlich gegenüber dem
Vermittler gem. § 98b VAG mit Art und Nummer eines amtl.
Lichtbildausweises.
o Abbuchungsauftrag bei laufender Prämienzahlung: Hiermit wird die Helvetia Versicherungen AG widerruflich ermächtigt, o Erlagschein
die Zahlungen bei Fälligkeit vom Konto des Prämienzahlers mittels Lastschrift abzubuchen. Nur bei jährlicher
Name des Geldinstitutes: Bankleitzahl: Kontonummer: Zahlungsart.
VG: Betreuer Nr.: Versicherungsbeginn: _____________________________ Versicherungsdauer:
Erhält die Helvetia Versicherungen AG, Generaldirektion, Kundenservice Leben, den Antrag
bis zum 20. eines Monats, so ist der Vertragsbeginn der nächste Monatserste. Bei danach
einlangenden Anträgen ist der Vertragsbeginn der übernächste Monatserste.
__________________ Jahre
Vertragsform / Tarif: Versicherungssumme im Erlebensfall: EUR _______________
PZV01 gegen laufende Prämie
zuzüglich staatlicher Prämienförderung (Kapitalgarantie) 2)
Im Ablebensfall wird die Summe der eingezahlten Prämien zuzüglich
der bis dahin zugewiesenen / fälligen staatlichen Förderung zum Todestag fällig. 2)
Zahlungsart / Prämienhöhe EUR _____________ Unterjährige Zahlungsart nur mit Abbuchungsauftrag möglich zusätzlich: Prämie EUR _______________
o jährlich o 1/2-jährlich o 1/4-jährlich o monatlich (2010 max. Jahresprämie EUR 2.263,79)
o Wertanpassung 4 % jährlich; max. bis zum jeweils gesetzlich höchstmöglichen Betrag o keine Wertanpassung
o Vinkulierung (bitte mit Vormerkschein) zu Gunsten / Name und Anschrift:
BLZ:
Bezugsberechtigt im Erlebensfall ist der Bezugsberechtigt im Ablebensfall:
Versicherungsnehmer Familienname, Vorname, Geb.Datum
(die gesetzl. Erben, wenn keine Angabe erfolgt)
o Reisepass-Nr.:
o Personalausweis-Nr.:
o Führerschein-Nr.:
ausstellende Behörde Ausstellungsdatum
Geschlecht:
o m o w
1) Länderkennzeichen nur bei Auslandsadresse, z. B. D für Deutschland. 2) Achtung: Bei nicht widmungsgemäßer Verwendung (Kapitalablöse) vergleiche Bedingungen.
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L 180 01.10

Fragen zum Anlegerprofil des Antragstellers / Versicherungsnehmers im Hinblick auf Kapitalanlagen
Der Antragsteller wurde informiert, dass er Prospekte oder Rechenschaftsberichte über den verwendeten Investmentfonds, sofern sie rechtlich vorgeschrieben sind,
über die Security Kapitalanlage AG, 8010 Graz, Burgring 16, kostenlos anfordern kann.
Die indexgebundene Lebensversicherung bietet eine Versicherungsleistung im Er- und Ablebensfall. Indexgebunden bedeutet, dass die Veranlagung ausschließlich
aus einer eigenen, diesem Tarif zugeordneten Deckungsrückstellung besteht und gemäß § 108ff EStG erfolgt. Die Capital Bank – GRAWE Gruppe AG, 8010
Graz, Burgring 16, garantiert Ihnen die eingezahlten Prämien und die zugewiesenen staatliche Prämienförderungen bei Vertragsablauf. Das Fondsmanagement
erfolgt durch die Security Kapitalanlage AG, 8010 Graz, Burgring 16.
Gemäß § 75 Abs. 2 Z 1 Versicherungsaufsichtsgesetz sind wir verpflichtet, Sie vor Abschluss des Versicherungsvertrages über Ihre Erfahrungen oder Kenntnisse
auf dem Gebiet der Veranlagung in Wertpapieren und über Ihre finanziellen Verhältnisse zu befragen und mit gesonderter Unterschrift zu bestätigen:
1. Welches Ziel verfolgen Sie mit Ihrer Anlage? Ich bin bereit, diese Frage zu beantworten: o ja o nein
o Pensionsvorsorge mit staatl. Förderung o Vermögensaufbau o Sonstiges: ___________________________________
2. An welchen Anlagehorizont denken Sie? Ich bin bereit, diese Frage zu beantworten: o ja o nein
o zum gesetzlichen Pensionsantrittalter (derzeit 65 Jahre) o mehr als 10 Jahre o weniger als 10 Jahre
Die von Ihnen gewählte Vertragsdauer sollte Ihrem tatsächlichen Anlagehorizont entsprechen, da eine vorzeitige Vertragsauflösung mit finanziellen Nachteilen verbunden ist.
Haben Sie sich für einen Anlagehorizont von weniger als 10 Jahren entschieden, empfehlen wir Ihnen eine andere Veranlagung.
3. Über welche Kenntnisse bzw. Erfahrungen verfügen Sie bei folgenden Anlageformen: Ich bin bereit, diese Frage zu beantworten: o ja o nein
Anlageform: Kenntnisse / Erfahrungen:
gute wenige keine
Geldmarktfonds o o o
Rentenpapiere/Rentenfonds o o o
Immobilienfonds o o o
Aktien/Aktienfonds o o o
Fremdwährungsanlagen o o o
4. Mit nachstehend beschriebener Anlagestrategie bin ich einverstanden: o ja o nein
Im Vordergrund der Veranlagung steht der Kapitalerhalt, der sich betragsmäßig in der Versicherungssumme im Erlebensfall widerspiegelt, verbunden mit der
Chance, an der positiven Entwicklung des dem Vertrag zugrunde liegenden Portfolios teilzunehmen.
Das Risiko der Anlage findet seine Grenzen in der Summe der einbezahlten Prämien, die sich in der Versicherungssumme im Erlebensfall widerspiegelt und
der zugewiesenen staatlichen Prämienförderung, die von der Capital Bank – GRAWE Gruppe AG garantiert werden. Es besteht das Risiko, darüber hinaus
keinen Ertrag zu erwirtschaften.
5. Fragen zu Ihren finanziellen Verhältnissen: Ich bin bereit, diese Frage zu beantworten: o ja o nein
o Ich habe einen Betrag von monatlich EUR __________________ zur freien Verfügung.
o Ich möchte einen Betrag ansparen (zum Aufbau eines Barvermögens, für größere Investitionen, als eiserne Reserve etc.).
o Ich möchte mit diesem Betrag für die Zukunft vorsorgen (als Zusatzeinkommen, Zusatzpension oder als Absicherung der Familie etc.).
o Sonstiges: _______________________
Hinweis: Die von Ihnen gewählte Prämienhöhe soll im Einklang mit Ihrem verfügbaren Einkommen stehen und eine Prämienzahlung bis zum Ende der Vertragslaufzeit ermöglichen.
Falls Fragen mit nein beantwortet wurden:
Eine meinen Bedürfnissen entsprechende Beratung ist daher nicht möglich. Mir daraus entstehende Nachteile fallen weder in die Verantwortung der Helvetia
Versicherungen AG, noch in die Verantwortung des Kundenberaters.
Ort und Datum Unterschrift des Betreuers Unterschrift des Antragstellers zum Anlegerprofil
(bei Minderjährigen auch der gesetzliche Vertreter)
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L 180 01.10

Erklärungen und Informationen bezüglich des Abschlusses dieser beantragten Versicherung
Schlusserklärungen
n Information zum Unternehmen: Helvetia Versicherungen AG, Firmensitz in 1010
Wien, Hoher Markt 10-11, HG Wien, FN 116899 k, Telefon +43(0)50 222-0.
n Rechtsgrundlagen:
Die Rechtsgrundlagen für die beantragte prämienbegünstigte Zukunftsvorsorge nach Tarif
PZV01 sind der Antrag, das vorliegende Informationsblatt, die diesbezüglichen bundesgesetzlichen
Bestimmungen in der jeweils gültigen Fassung, die Allgemeinen Versicherungsbedingungen,
das Offert, die Polizze sowie die geltenden Tarifbestimmungen.
n Anzuwendendes Recht: Auf diesen Vertrag ist österreichisches Recht anzuwenden.
Gerichtsstand ist Wien.
n Bindungsdauer: An diesen Antrag ist der Antragsteller 6 Wochen gebunden. Der Vertrag
kommt erst mit Zustellung der Polizze zustande.
n Verantwortlichkeit für den Antrag: Der Antragsteller und die versicherte(n)
Person(en) erklären, dass sie den Antrag richtig, wahrheitsgemäß und vollständig ausgefüllt
haben. Die Helvetia Versicherungen AG kann bei schuldhafter Verletzung dieser Pflicht gem.
§§ 16-22 VersVG (Versicherungsvertragsgesetz) vom Vertrag zurücktreten bzw. diesen
anfechten und leistungsfrei sein. Der Vermittler ist nicht berechtigt, verbindliche Erklärungen
namens der Helvetia Versicherungen AG abzugeben.
n Sonstige Abreden: Es wurden keine mündlichen Abreden getroffen. Die mit der Vermittlung
von Versicherungsgeschäften betrauten Personen sind nicht bevollmächtigt, mündliche
Erklärungen oder Deckungszusagen für den Versicherer abzugeben. Sämtliche Erklärungen
sind nur wirksam, wenn sie von der Helvetia Versicherungen AG schriftlich bestätigt werden.
n Schriftlichkeit: Sämtliche Anzeigen, Mitteilungen und Erklärungen des Versicherungsnehmers
bedürfen zu ihrer Wirksamkeit der Schriftform. Die Schriftform im Sinne dieser
Vereinbarung erfüllen eigenhändig unterfertige Brief- oder Faxsendungen des Versicherungsnehmers,
nicht jedoch Erklärungen via E-Mail, auch wenn sie mit elektronischer Signatur
versehen sind.
n Zuständigkeit bei Beschwerden: Für den Versicherungsvertrag betreffende Beschwerden
ist die Finanzmarktaufsichtsbehörde, Bereich Versicherungs- und Pensionskassenaufsicht,
1020 Wien, Praterstraße 23, zuständig.
n Rücktrittsrecht nach § 3 Konsumentenschutzgesetz (gilt nur für Verbraucher):
Der Antragsteller, für den die beantragte Versicherung nicht zum Betrieb seines Unternehmens
gehört, ist berechtigt – sofern der Antrag außerhalb der von der Helvetia Versicherungen AG
dauernd benützten Räume unterfertigt wurde – vom Vertrag oder vom Antrag zurückzutreten.
Dieser Rücktritt kann bis zum Zustandekommen des Vertrages oder danach binnen einer Woche
erklärt werden; der Rücktritt bedarf zu seiner Wirksamkeit der Schriftform. Hat der Antragsteller
die geschäftliche Beziehung zum Zwecke der Schließung des Vertrages selbst angebahnt, steht
ihm das Rücktrittsrecht nicht zu.
n Rücktrittsrecht nach § 3a Konsumentenschutzgesetz (gilt nur für Verbraucher):
Der Antragsteller kann binnen einer Woche schriftlich vom Antrag oder vom Vertrag zurücktreten,
wenn für seine Einwilligung maßgebliche Umstände, deren Eintritt als wahrscheinlich dargestellt
wurde, nicht oder nur in erheblich geringerem Ausmaß eintreten. Maßgebliche Umstände sind
insbesondere die Aussicht auf steuerliche Vorteile oder die Aussicht auf einen Kredit. Diese Frist
beginnt zu laufen, sobald für den Antragsteller erkennbar ist, dass die maßgeblichen Umstände
nicht oder nur in erheblich geringerem Ausmaß eingetreten sind und er eine schriftliche Belehrung
über dieses Rücktrittsrecht erhalten hat. Dieses Rücktrittsrecht erlischt spätestens einen Monat nach
Zustandekommen des Vertrages. Dieses Rücktrittsrecht steht dem Antragsteller nicht zu, wenn er
wusste oder wissen musste, dass die maßgeblichen Umstände nicht oder nur in erheblich geringerem
Ausmaß eintreten oder wenn der Ausschluss dieses Rücktrittsrechts mit dem Antragsteller
individuell vereinbart wurde oder sich die Helvetia Versicherungen AG zu einer angemessenen
Anpassung des Vertrages bereit erklärt.
n Rücktrittsrecht nach §§ 5b und 165a Versicherungsvertragsgesetz:
Die Helvetia Versicherungen AG weist darauf hin, dass der Antragsteller nach § 5b VersVG
binnen 2 Wochen vom Vertrag zurücktreten kann, wenn ihm keine Antragsdurchschrift ausgefolgt
wurde, die Versicherungsbedingungen nicht ausgehändigt wurden oder er keine Mitteilung im
Sinne der §§ 9a und 18b VAG erhalten hat. Die Rücktrittsfrist beginnt erst nach Ausfolgung der
Polizze zu laufen und erlischt spätestens 1 Monat nach Zugang der Polizze. Es genügt, wenn
die Rücktrittserklärung innerhalb der Frist abgesendet wird.
Die Helvetia Versicherungen AG weist weiters darauf hin, dass der Antragsteller nach § 165a
VersVG binnen 30 Tagen vom Vertrag zurücktreten kann. Die Rücktrittsfrist beginnt erst zu laufen,
wenn der Antragsteller die Anschrift der Helvetia Versicherungen AG kennt. Die Rücktrittserklärung
muss der Helvetia Versicherungen AG vor Ablauf der 30 Tagen zugehen. In beiden Fällen
bedarf der Rücktritt zu seiner Rechtswirksamkeit der Schriftform.
Der Antragsteller und die zu versichernde(n) Person(en) bestätigen mit ihrer Unterschrift, dass sie eine Antragsdurchschrift, Offerte und Versicherungsbedingungen vor Vertragsabschluss
erhalten und verstanden haben.
Ort und Datum Unterschrift des Betreuers Unterschrift des Antragstellers und der versicherten Person
Typ: (bei Minderjährigen auch der gesetzl. Vertreter)
Ort und Datum Unterschrift des Prämienzahlers (nur bei Anträgen auf fremde Rechnung)
Intern Polizzenversand an:
Kopie(n) an:
o Versicherungsnehmer (Regelfall)
o Betreuer ___________________
o Betreuer ___________________
o sonstiges ___________________
V1-Nr.:
V2-Nr.:
Datenschutzerklärung
n Vorvertragliche Anzeigepflicht: Der Antragsteller und die zu versichernde(n)
Person(en) sind gemäß § 16 VersVG verpflichtet die Antragsfragen richtig und vollständig zu
beantworten. Unvollständige oder unrichtige Angaben hindern die Helvetia Versicherungen
AG den Antrag der zu versichernden Person(en) richtig einzuschätzen. Bei schuldhafter
Verletzung dieser Pflicht kann die Helvetia Versicherungen AG unter bestimmten Umständen
vom Vertrag zurücktreten oder ihn anfechten und gegebenenfalls die Leistung verweigern.
n Zustimmung zur Ermittlung, Übermittlung und sonstigen Verwendung von
Daten: Der Antragsteller und die zu versichernde(n) Person(en) stimmen ausdrücklich zu,
dass die Helvetia Versicherungen AG
1. zur Beurteilung, ob und zu welchen Bedingungen dieser Versicherungsvertrag abgeschlossen
wird, alle unerlässlichen Auskünfte von praktischen Ärzten und Fachärzten sowie sonstigen
vom Antragsteller bzw. der versicherten Person(en) in Anspruch genommenen Einrichtungen
der Krankenversorgung und Gesundheitsvorsorge einholen darf.
2. zur Beurteilung und Erfüllung von Ansprüchen aus einem konkreten Versicherungsfall
– über frühere, bestehende und bis zum Ende des Versicherungsschutzes eintretende Krankheiten,
Unfallfolgen und Gebrechen bei Ärzten, Krankenanstalten und sonstigen Einrichtungen
der Krankenversorgung oder Gesundheitsvorsorge alle unerlässlichen Erkundigungen einzieht;
sie entbinden die Befragten im Voraus für jeden Fall von der ärztlichen und sonstigen
beruflichen Schweigepflicht;
– über beantragte, bestehende oder beendete Personenversicherungen bei Sozialversicherungsträgern
und privaten Versicherungsunternehmen alle unerlässlichen Erkundigungen
einzieht.
3. zur Beurteilung, ob und zu welchen Bedingungen ein Versicherungsvertrag abgeschlossen,
geändert oder fortgesetzt wird, sowie zur Beurteilung und Erfüllung von Ansprüchen aus
dem Versicherungsvertrag Personenidentifikationsdaten (Name, Geburtsdatum, Adresse)
im Rahmen des „Zentralen Informationssystems – ZIS” des Verbandes der Versicherungsunternehmen
Österreichs, 1030 Wien, Schwarzenbergplatz 7 (Informationsverbundsystem
iSd § 4 Z 13 Datenschutzgesetz 2000), an andere die Personenversicherung in Österreich
betreibende Versicherungsunternehmen und von diesen an die Helvetia Versicherungen
AG übermittelt werden. Das Zentrale Informationssystem – ZIS ist eine Einrichtung der
Versicherungswirtschaft zur Verhinderung und Bekämpfung des Versicherungsmissbrauchs
und Versicherungsbetruges.
Diese Zustimmungserklärungen und die Entbindung der Ärzte von der beruflichen Schweigepflicht
kann vom Antragsteller und der (den) versichernde(n) Person(en) gemäß den Bestimmungen
des Datenschutzgesetzes (DSG) bzw. des Versicherungsvertragsgesetzes (VersVG)
im Einzelfall widerrufen werden.
Datenschutzklausel
Der Antragsteller und die zu versichernde(n) Person(en) stimmen ferner zu, dass die Helvetia
Versicherungen AG, sowie deren Konzern- und Partnerunternehmen, Personenidentifikationsund
Vertragsdaten (z.B. Art des Vertrages, Laufzeit, Versicherungssumme; keinesfalls sensible
Daten) zu ihrer Betreuung und Beratung auch hinsichtlich anderer Finanzdienstleistungsprodukte
verwenden kann und dass ihnen auch telefonisch, per Fax, E-Mail usw. Vorschläge für
Vertragsanpassungen und andere Produkte unterbreitet werden können. Die aktuellen Konzern-
und Partnerunternehmen sind im Internet auf der Helvetia Homepage (www.helvetia.at)
zu finden oder können telefonisch (Tel.Nr.: +43(0)50 222-0) erfragt werden.
Ein Widerruf dieser Zustimmung ist jederzeit möglich.
Datenschutzklausel zugestimmt: o ja o nein
Die obigen Erklärungen haben der Antragsteller und die zu versichernde(n) Person(en)
gelesen. Sie enthalten u.a. Informationen über den Datenschutz, den Umfang der Ver-
tretungsvollmacht des Vermittlers, den Beginn des Versicherungsschutzes und das
Rücktrittsrecht nach Konsumentenschutz- und Versicherungsvertragsgesetz. Mit der (den)
Unterschrift(en) macht (machen) der Antragsteller und die zu versichernde(n) Person(en)
diese Erklärungen zum Inhalt dieses Antrages.
Teilungsfaktor:
Teilungsfaktor:
o Wertung:
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L 180 01.10

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L 180 01.10