Minimal-invasive Therapie des Nierenkrebs: die perkutane ...

FORSCHUNG
Minimal-invasive Therapie des Nierenkrebs:
die perkutane Radiofrequenzablation
Zusammenfassung
In den letzten Jahren wird ein Anstieg der Inzidenz des Nierenzellkarzinoms
verzeichnet, der vorwiegend auf die zunehmende Anzahl zufällig entdeckter
kleiner Tumoren zurückzuführen ist. Die perkutane Radiofrequenzablation (RFA)
ist ein minimal-invasives thermoablatives Verfahren zur Tumortherapie, das
besonders zur Therapie kleiner renaler Tumoren geeignet ist. Als minimalinvasive
Methode bietet die RFA eine geringere Patientenmorbidität und eine
Reduktion der Kosten im Gesundheitswesen durch verkürzte Krankenhausaufenthalte.
Bei der RFA werden ein bis drei RF-Applikatoren im Tumor platziert,
durch das Anliegen eines Hochfrequenz-Wellenfeldes wird thermale Energie in
diesen Tumor eingebracht. Es kommt zur irreversiblen thermischen Zerstörung
der Tumorzellen. In zahlreichen Studien konnte gezeigt werden, dass die RFA ein
sicheres und effektives Verfahren zur lokalen Destruktion von Nierenzellkarzinomen
kleiner 5 cm darstellt.
Einleitung
Das Nierenzellkarzinom weist eine weltweite
Inzidenz von ca. 150 000 Fällen auf,
damit ist es für ca. 2 % der Malignome des
Erwachsenen verantwortlich. Die Inzidenz
des Nierenzellkarzinoms steigt an, dies ist
vorwiegend begründet in der zunehmenden
Anzahl zufällig entdeckter kleiner
Nierenzellkarzinome bei Bildgebungsverfahren,
wie etwa der Ultrasonographie
(US), der Computertomografie (CT) oder
der Magnetresonanztomografie (MRT),
welche aus anderen Gründen durchgeführt
werden. Hierdurch werden mittlerweile
mehr als 50 % der asymptomatischen
Fälle inzidenziell entdeckt.
Es findet sich jedoch auch unabhängig
von der besseren Detektion der Nieren-
1 Abteilung für Diagnostische und Interventionelle
Radiologie, Eberhard-Karls-Universität Tübingen
2 Klinik für Radiologie, Minimal-invasive Therapien
und Nuklearmedizin, SLK-Kliniken Heilbronn
Schlüsselwörter
Nierenzellkarzinom, Radiofrequenzablation,
minimal-invasive Therapie
zellkarzinome ein Anstieg der Inzidenz in
den westlichen Industriestaaten, dessen
Ursache noch nicht vollständig geklärt ist.
Darüber hinaus sind mehrere hereditäre
Syndrome mit einem erhöhten Risiko für
das Auftreten eines Nierenzellkarzinoms
assoziiert, von denen die von-Hippel-
Lindau-(VHL-)Erkrankung am besten untersucht
worden ist. Die Nephron-Sparing-Surgery
(NSS) unter Erhaltung des
größtmöglichen Anteils der Nierenfunktion
stellt sich bei Patienten mit sporadisch
auftretendem Nierenzellkarzinom im 5-
Jahresverlauf bei der Überlebensrate äquivalent
zur totalen Nephrektomie dar.
Bei diesem Patientenkollektiv werden
während Bildgebungsverfahren oft kleine
Nierenzellkarzinome gefunden. Perkutane
thermoablative Verfahren zur lokalen Tumorkontrolle
können hier in geeigneter
Weise unter größtmöglicher Schonung
des gesunden Nierengewebes vorteilhaft
genutzt werden. Sie reduzieren die Gesamtmorbidität,
erlauben eine frühere
Andreas Boss 1 , Philippe L. Pereira 2
Krankenhausentlassung und schnellere gesundheitliche
Erholung. Weiterhin gestatten
sie die Kosten der Patientenbehandlung
zu senken.
Bei den perkutanen Ablationstechniken
wird ein Nadelapplikator bildgebungsgesteuert
in den Tumor eingebracht,
über den thermische Energie in den
Tumor eingebracht und somit der Zelltod
durch Überhitzung und Koagulation
ausgelöst wird. Man unterscheidet 4
unterschiedliche Ablationstechniken:
➜ die Radiofrequenzablation (RFA)
[14, 15],
➜ die Laser-interstitielle Tumortherapie
(LITT),
➜ die Mikrowellenablation (MWA),
➜ den fokussierten Ultraschall (highintensity
focused ultrasound, HIFU).
Zwei Ablationstechniken haben sich
bei der Therapie des Nierenzellkarzinoms
als am weitesten verbreitet durchgesetzt:
die RFA [3, 8, 11–13, 16–19, 25] und die
Kryoablation [1]. Die RFA wird mittlerweile
aufgrund ihrer hohen Effektivität
und einfachen Handhabung weit häufiger
durchgeführt als die Kryoablation.
Technisches Prinzip der
Radiofrequenzablation
Bei thermoablativen Verfahren wird das
Tumorgewebe durch das Erhitzen auf eine
Zieltemperatur von mindestens 48–50 °C
zerstört, im pathologischen Gewebe
kommt es zur Koagulation und zum Zelltod.
Die Sensibilität der verschiedenen Gewebe
gegenüber Hitzeeinwirkung weist
deutliche Unterschiede auf. Tumorgewebe
ist sogar vorteilhaft thermosensitiver als
das gesunde Gewebe [10].
Boss A, Pereira PL. Minimal-invasive Therapie des Nierenkrebs: die perkutane Radiofrequenzablation Deutsche Zeitschrift für Onkologie 2010; 42: 1–6 1
FORSCHUNG

FORSCHUNG
2
Bei der RFA wird ein Wechselstrom genutzt,
um im Zielvolumen Ohmsche Wärme
zu erzeugen. Die elektrische Energie
wird über einen Nadelapplikator im Gewebe
deponiert, diese Applikatoren haben
Querdurchmesser zwischen 1,6 und
2,5 mm. Der Nadelschaft ist isoliert bis zu
einer aktiven Spitze von 2–5 cm Länge.
Bei konventionellen monopolaren RFA-
Systemen wird der Stromfluss zwischen
der aktiven Spitze des Nadelapplikators
und einem oder mehreren an den Oberschenkeln
oder im Bauchbereich angebrachten
Neutralelektroden aufgebaut.
Das maximale Ablationsvolumen wird
durch Gewebeverkohlung und Gewebeverkochung
begrenzt, da sie zu einem Anstieg
der elektrischen Impedanz (Widerstand
für Wechselströme) führen und somit zu
einem Abfall der Energiedeposition.
Verschiedene Methoden wurden entwickelt,
um diese Einschränkung zu überwinden:
➜ die gepulste Energiedeposition [15],
➜ die Expansion der Elektrodenspitze in
mehrere aktive Spitzen [21],
➜ die interne Wasserkühlung [21] oder
➜ externe Perfusion mit Kochsalzlösung.
Neuere Geräte mit bipolaren oder multipolaren
[9] Systemen, welche größere Koagulationsvolumen
auch ohne Umpositionierung
erreichen können, sind mittlerweile
kommerziell erhältlich. In ersten Ex-vivo-
Versuchen konnten sogar Koagulationsdurchmesser
von bis zu 7 cm erreicht
werden [9].
Minimal-invasive Technik der
perkutanen Behandlung
Mehrere verschiedene Zugangswege sind
bei der Anwendung der perkutanen RFA
möglich, u.a. der intraoperative offen-chirurgische
Zugang, die Laparoskopie oder
die perkutane bildgebungsgesteuerte Behandlung.
Die perkutane bildgebungsgesteuerte
Methode kann als die am wenigsten
invasive Technik angesehen werden.
Die Bildgebung kann mit US, CT oder MRT
durchgeführt werden. Vor- und Nachteile
jeder Methode werden im nächsten Abschnitt
dargestellt.
Beim perkutanen bildgebungsgesteuerten
Zugang wird spätestens ein Tag vor der
geplanten Intervention eine körperliche
Untersuchung des Patienten durchgeführt
und insbesondere die Gerinnung bestimmt.
Weiterhin werden die „Nierenwerte“
geprüft (Serum-Kreatinin). Der Patient
wird durch den ausführenden Arzt
über die Intervention aufgeklärt, anschließend
wird die Einwilligung in die Behandlung
schriftlich festgehalten. Die Mehrzahl
der perkutanen Ablationsbehandlungen
kann in Analgosedierung durchgeführt
werden, die Medikamente Pethidin (Dolantin
® ) und Midazolam (Dormicum ® )
sind sehr gut geeignet. Eine Vollnarkose
ist im Regelfall nicht notwendig, kann gegebenenfalls
jedoch in Kombination mit
der RFA durchgeführt werden. Die Patienten
werden in schräger Rückenlage positioniert,
um einen dorsalen Zugangsweg
zu ermöglichen. Nach der vorausgehenden
Bildgebung zur Tumorlokalisation werden
die Punktionsstelle und der Nadeltrakt geplant.
Es folgt die sterile Abdeckung, die
Hautdesinfektion und die Betäubung der
Einstichstelle mit 1 %-iger Xylocain-Lösung.
Nun wird der Nadelapplikator unter
Bildgebung mit der aktiven Spitze im Tumor
positioniert. Bei exakter Applikatorposition,
welche in mehreren Bildgebungsebenen
geprüft werden muss, wird der
RF-Generator über ein Kabel am Applikator
angeschlossen. Es folgt die eigentliche
RFA, welche bei monopolaren impedanzgesteuerten
Systemen typischerweise zwischen
10 und 15 Minuten dauert und
bei maximaler Generatorleistung durchgeführt
wird. Falls notwendig, kann der
Applikator anschließend umpositioniert
werden, um ein größeres Koagulationsvolumen
zu erreichen und residuelles Tumorgewebe
zu zerstören. Zur Vermeidung
einer Verschleppung von Tumorzellen entlang
des Nadeltraktes muss vor dem Zurückziehen
zuerst die interne Kühlung
(falls vorhanden) abgeschaltet werden,
um die Nadel bei geringer Energie von
ca. 10–30 W auf eine Temperatur um
ca. 100 °C zu erwärmen. Dies führt zur
sicheren Karbonisierung des Nadeltraktes.
Durch mehrfache Umpositionierung sind
Koagulationsdurchmesser bis zu 5,5 cm zu
erreichen [20].
Mehrere histologische Studien haben gezeigt,
dass beim Nierenzellkarzinom häufig
mikroskopisch kleine Tumoranteile
durch die Pseudokapsel in das umgebende
Gewebe penetrieren. Aus diesem Grund ist
es ratsam, für alle Tumoren Cluster-Sonden,
expandierbare Sonden oder multipolare
Systeme einzusetzen, da diese System
die größten Koagulationsdurchmesser pro
Ablationszyklus erreichen [15, 21]. Nach
der vollständigen Tumorzerstörung wird
der Applikator unter Koagulation des Nadeltraktes
retrahiert. Nach einer Beobachtungszeit
von 24 Stunden kann der Patient
bei komplikationslos verlaufener RFA-Sitzung
in die ambulante Behandlung entlassen
werden.
Indikationen zur Durchführung
einer RFA und Prädiktoren des
Erfolgs
In interdisziplinärer Weise wird die Indikation
zur perkutanen interventionellen
Thermoablation eines Nierenzellkarzinoms
zwischen Vertretern der Urologie
und der Radiologie diskutiert. Die Behandlungsstrategie
muss im Rahmen des klinischen
Gesamtkontextes festgelegt werden,
unter Berücksichtigung des Alters und der
Lebenserwartung, der Laborparameter,
der radiologischen Beurteilung der lokalen
und systemischen Ausdehnung der Tumorerkrankung
und der Patientencompliance.
Die Indikation zur NSS ist gegeben, falls
die Operation den Patienten dialysepflichtig
werden ließe. Dies ist bei vielen
anatomischen oder funktionellen Einzelnieren
der Fall, wie etwa bei unilateraler
Nierenagenesie, vorheriger kontralateraler
radikaler Nephrektomie
oder irreversiblem Funktionsverlust der
kontralateralen Niere. Für Fälle, in denen
sich die Erkrankung in einem niedrigen
Stadium befindet (einzelner, kleiner
Tumor ≤ 4 cm bei normaler kontralateraler
Niere), konnte gezeigt werden,
dass die NSS eine gleichwertig effektive
Behandlungsmethode darstellt, welche
sich jedoch im Langzeitverlauf der
Nierenfunktion der radikalen Nephrektomie
als überlegen erwies [24].
Boss A, Pereira PL. Minimal-invasive Therapie des Nierenkrebs: die perkutane Radiofrequenzablation Deutsche Zeitschrift für Onkologie 2010; 42: 1–6

Als Nachteil der NSS kann gelten, dass sie
technisch anspruchsvoller ist als die radikale
Nephrektomie und normalerweise
einen höheren intraoperativen Blutverlust
aufweist. Bei älteren Patienten mit deutlichen
Komorbiditäten und eingeschränkter
Lebenserwartung (beispielsweise bei chronischer
Herzinsuffizienz, chronisch obstruktiver
Lungenerkrankung oder bei
einer weiteren malignen Grunderkrankung)
weist eine bei Vollnarkose durchgeführte
NSS ein deutlich erhöhtes Operationsrisiko
auf. „Watchful waiting“ kann
eine adäquate Behandlungsoption darstellen,
wenn die Lebenserwartung bei weniger
als einem Jahr liegt [24].
Die perkutane RFA ist eine minimalinvasive
Behandlungsoption, sie benötigt
keine Vollnarkose und sie kann nicht beteiligtes
gesundes Nierengewebe schonen
ohne relevanten Blutverlust. In ausgesuchten
Fällen könnte die RFA sogar potenziell
einen größeren Anteil gesunden Nierengewebes
erhalten als die NSS und somit eine
Option auch bei Patienten mit reduzierter
Nierenfunktion oder mehreren Nierenzellkarzinomen
darstellen. Momentan gibt es
jedoch keine prospektiv kontrollierten
Studien, in denen die NSS direkt mit der
perkutanen RFA verglichen wurde, welche
diese Hypothese belegen könnten.
Die Tumorgröße ist der stärkste Prädiktor
für den Erfolg einer RFA. Kleine
Tumoren bis 4 cm erscheinen besonders
geeignet für die Durchführung einer RFA.
Diese kleinen Tumoren wurden in der Literatur
in 92–100 % der Fälle in einer oder
mehreren Sitzungen unter Verwendung
der kommerziell erhältlichen RFA-Systeme
mit CT-Steuerung technisch erfolgreich
behandelt [11, 13, 17, 20]. Bei Tumoren
kleiner als 3 cm kann eine vollständige
Ablation in der Regel in einer Sitzung erreicht
werden. Jedoch wurde sogar über
die erfolgreiche Behandlung von Tumoren
bis 5,5 cm maximalen Querdurchmessers
berichtet [20]. Diese Tumoren erfordern
jedoch viele Applikator-Umpositionierungen
und eine entsprechend längere Behandlungsdauer.
Um die Effektivität bei
der Ablationstherapie von großen Nierenzellkarzinomen
zu erhöhen, wurde von
einigen Autoren eine vorausgehende Tumorembolisation
empfohlen, um die per-
fusionbedingte Kühlung des Ablationsareals
zu verhindern.
Ein weiterer starker Prädiktor des
technischen Erfolges ist die Tumorlokalisation
[13]. Exophytische Tumoren, welche
nach Definition von perirenalem Fett umgeben
sind, sind einfacher zu punktieren
als zentraler gelegene Tumoren. Weiterhin
führt die thermische Isolation der Fettkapsel
zu höheren Koagulationstemperaturen,
wohingegen der Blutfluss in den großen
Gefäßen des Nierenhilus einen kühlenden
„heat sink“-Effekt bewirkt. Darüber hinaus
ist das Risiko einer Blutung bei zentral gelegenen
Tumoren erhöht [13]. Es wurde
jedoch berichtet, dass 61–78 % der Tumoren
mit zentraler Komponente in einer
oder mehreren Sitzungen vollständig behandelt
werden können. In einer weiteren
Studie wurde jedoch kein relevanter Unterschied
bei der Behandlung zentraler
und exophytischer Tumoren gefunden.
Probleme können sich bei Nierenzellkarzinomen
mit großen zystischen Komponenten
ergeben, da sich die RFA bei zystischen
Läsionen weniger effektiv verhält.
Erste Berichte wurden jedoch publiziert,
wonach auch zystische Tumoren erfolgreich
mit RFA behandelt wurden [23].
Bei fortgeschrittener oder metastasierter
Erkrankung sollte die RFA vorwiegend
eingesetzt werden, um eine Dialysepflich-
tigkeit zu vermeiden. Durch die Ablation
des Primärtumors kann eine symptomatische
Beschwerdelinderung bei akzeptabler
Erhaltung der Nierenfunktion erreicht
werden. Jedoch konnte ein Vorteil in der
Abb. 1: In der präinterventionellenMR-Bildgebung
(T2-gewichtete
Bildgebung) ist das
Nierenzellkarzinom als
T2w-hyperintense inhomogeneRaumforderung
erkennbar (Pfeile).
Quellenangaben:
Rechte beim Autor
Lebenserwartung bei dieser Indikation
bisher nicht demonstriert werden. Überlebensvorteil
darf für komplette Tumorablation
oder NSS angenommen werden.
Insgesamt erscheint die perkutane RFA
bei Patienten, welche entweder für eine
chirurgische Behandlung nicht geeignet
sind oder solchen mit multifokalem Nierenzellkarzinom
(beispielsweise bei VHL)
mit kleinen exophytischen, nicht in der
Nähe von großen Blutgefäßen gelegenen
Tumoren mit Größen kleiner als 4 cm,
eine wertvolle Behandlungsoption darzustellen.
Das Beispiel einer bildgebungsgesteuerten
Radiofrequenzablation eines Nierenzellkarzinoms
am Unterpol der rechten
Niere bei einer 86-jährigen Patientin zeigen
die Abb. 1–3.
Abb. 2: RFA-Sonde im Tumor platziert. Sie erscheint
als hypointense Signalauslöschung
(Pfeilspitzen). In diesem Fall wurde ein bipolares
RFA-System von Celon-Olympus verwendet.
Quellenangaben: Rechte beim Autor
Boss A, Pereira PL. Minimal-invasive Therapie des Nierenkrebs: die perkutane Radiofrequenzablation Deutsche Zeitschrift für Onkologie 2010; 42: 1–6 3
FORSCHUNG

FORSCHUNG
4
Steuerung und Monitoring
durch Bildgebung
Zur Bildgebung kann bei der perkutanen
RFA die Ultrasonographie (US), die Computertomografie
(CT) oder die Magnetresonanztomografie
(MRT) eingesetzt werden.
Von den genannten Modalitäten erscheint
die US am wenigsten geeignet, da
das Verdampfen des Gewebewassers im
Zuge der Thermoablation zur Entstehung
von Gasbläschen führt, welche durch ihre
starke Reflexivität die Bildgebung mittels
US erheblich beeinträchtigen. Ein verlässliches
Ablationsmonitoring ist somit durch
US kaum zu erreichen.
Die native CT hat den Nachteil, dass
sich der Bildgebungsbefund einer ablatierten
renalen Raumforderung nur gering
von dem Befund des nicht abladierten Tumors
unterscheidet. Residuelles Tumorgewebe
kann aber in der CT nach der intravenösen
Administration eines Kontrastmittels
klar detektiert werden, da das
Tumorgewebe in der Regel ein deutliches
Kontrastmittel-Enhancement aufweist, wohingegen
im koagulierten Bereich keine
Kontrastmittelaufnahme stattfindet. Eine
Kontrastmittelgabe kann jedoch typischerweise
nur einmal während einer Ablationssitzung
gegeben werden, da die renale
Clearance des Kontrastmittels mehrere
Stunden dauert und das CT-Kontrastmittel
zusätzlich eine deutliche Nephrotoxizität
aufweist. Aus diesem Grund sind oft mehrere
Sitzungen – von bis zu vier wurde in
der Literatur berichtet [13] – notwendig,
um eine vollständige Tumorablation bei
CT-Steuerung zu erreichen.
Abb. 3: MR-Bild einer
Kontrolluntersuchung
nach 6 Monaten bei
der Patientin aus
Abb. 1. Das Ablationsareal
(Pfeil) stellt sich
weiterhin T2w-hypointens
dar ohne Anhalt
für einen Resttumor.
Der Nierenkrebs ist
komplett abladiert.
Quellenangaben:
Rechte beim Autor
In zwei Pilotstudien konnte gezeigt werden,
dass die MRT in besonderer Weise
zur Applikator-Navigation und zum Ablations-Monitoring
geeignet ist [2, 3]. Die
MRT ist ideal zur Applikator-Navigation
anwendbar, da sie über einen intrinsischen
hohen Weichteilkontrast verfügt,
aufgrund der freien Wählbarkeit der Gradientenfelder
eine beliebige Angulation
der Bildgebungsebene erlaubt und durch
schnelle fluoroskopische Bildgebungssequenzen
die Möglichkeit zur Online-Navigation
des Nadelapplikators bietet. Bei
zentralen Tumoren nahe dem Hilusbereich
gestattet die MR-Steuerung die Beurteilung
eines potenziellen „heat-sink“-Effekts.
Studien, bei denen die RFA von Nierenzellkarzinomen
durch MRT-Bildgebung gesteuert
wurde, berichteten von Erfolgsraten
von 92–100 % der Fälle in einer einzigen
Sitzung [2, 3].
Zwei weitere Methoden des Ablationsmonitoring
bei der MR-gesteuerten RFA
sind in Entwicklung: die Perfusionsmessung
der Nieren mittels Arterial-Spin-
Labeling (ASL) [6] und die Protonen-
Resonanzfrequenz-Shift-(PRF-)Methode. In
einer vorbereitenden Studie an Patienten
mit Zustand nach RFA eines Nierenzellkarzinoms
konnte gezeigt werden, dass die
durch die Thermoablation entstehenden
Perfusionsausfälle des Nierengewebes und
des Nierenzellkarzinoms durch ASL dargestellt
werden können [7]. In einer weiteren
Pilotstudie an einem Hochfeldtomographen
bei 1,5 Tesla, welcher mit einem
kurzen Magneten mit großem Gantrydurchmesser
ausgestattet ist (Siemens
Magnetom Espree), konnte gezeigt wer-
den, dass die ASL online zum Ablationsmonitoring
eingesetzt werden kann [8].
Die PRF-Technik nutzt die Beeinflussung
der abschirmenden Elektronenwolke
der chemischen Bindungen durch Temperaturerhöhungen
aus, welche zu einer Veränderung
des Magnetfeldes im Bereich der
Wasserstoffkerne führt [22]. Da es sich
jedoch um einen äußerst kleinen Effekt
handelt – eine Temperaturänderung um
1 °C resultiert nur in einer Änderung der
Resonanzfrequenz von 1:100.000.000
oder 0,01 parts-per-million – resultiert
eine hohe Störanfälligkeit dieser Methode
[5, 22].
Komplikationen
Beim Studium der aktuell vorliegenden Literatur
erscheint die Komplikationsrate
der RFA von Nierenzellkarzinomen niedriger
zu sein als die chirurgische Resektion
(NSS) oder die radikale Nephrektomie.
Eine nur geringe Morbidität und keine
Mortalität sind mit der RFA assoziiert.
Die Komplikationsrate für die partielle
Nephrektomie liegt zwischen 14 und 26 %,
wohingegen für die CT-gesteuerte RFA
Komplikationsraten zwischen 0 und 11 %
berichtet werden [11, 13, 17, 20].
Die häufigste Komplikation der RFA ist
die Blutung, welche jedoch nur in Einzelfällen
eine Bluttransfusion erforderlich
macht.
Eine mögliche Komplikation der Ablationstherapie
ist die unerwünschte Schädigung
angrenzenden gesunden Gewebes
durch Wärmeleitung. Bei zentral liegenden
Tumoren kann der Ureter durch lokale
Erhitzung verletzt werden. Eine thermale
Verletzung des Ureters kann zu einer Ureterstriktur
oder zur Urinleckage mit der
Ausbildung eines Urinoms führen [3, 13].
Häufiger ist die Schädigung des lumbalen
Plexus oder des Nervus genitofemoralis,
welcher auf dem M. iliopsoas verläuft. Im
Falle des N. genitofemoralis führt eine
Schädigung zu Schmerzen und Sensibilitätsverlusten
in der Leistengegend, welche
über mehrere Monate persistieren können
[2, 3, 11, 13, 17]. Bisher wurde von keinem
Boss A, Pereira PL. Minimal-invasive Therapie des Nierenkrebs: die perkutane Radiofrequenzablation Deutsche Zeitschrift für Onkologie 2010; 42: 1–6

Fall einer Darmperforation oder einer Tumorverschleppung
entlang des Stichkanals
berichtet [17]. Infektionen oder Hautverbrennungen
im Bereich der Neutralelektroden
sind sehr seltene Ereignisse.
Zuletzt sind einige Techniken vorgeschlagen
worden, um hitzeempfindliche
Organstrukturen in einen sicheren Abstand
zum Ablationsareal zu bringen. Eine
Methode verwendet den RF-Applikator als
Hebel, um das Ablationsgebiet zunächst in
einen sicheren Abstand zum N. genitofemoralis
zu verschieben [4]. Auch hier lässt
sich die Bildgebung sinnvoll einsetzen: sie
gestattet die Online-Navigation des Nadelapplikators.
Nachsorgeuntersuchungen
Nachsorgeuntersuchungen sind in kurzen
Zeitabständen notwendig, um einen Resttumor
oder ein Rezidiv auszuschließen.
Aufgrund der geringen Wachstumsrate
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über mehrere Jahre
in regelmäßigen Abständen durchgeführt
werden. Die meisten Studien verwendeten
ein Nachsorgeschema, indem im ersten
Jahr nach der RFA Untersuchungen im 3-
Monatsabstand vorgesehen sind, im zweiten
Jahr im 6-Monatsabstand [2, 3, 7, 11,
13, 17, 20]. Bisher wurden keine Studien
publiziert, welche die Effektivität der CT
und MRT zur Erkennung eines Tumorrezidivs
in den Nachsorgeuntersuchungen
vergleicht.
Bei der Verwendung von jodhaltigen
Kontrastmitteln wurde eine nachweisliche
Nephrotoxizität bei 20–30 % bei Patienten
mit vorbestehender Nierenerkrankung
festgestellt. Die MRT-Untersuchung kann
hier eine Alternative darstellen.
Nur wenige Studien haben bisher die
MRT-Befunde nach RFA von Nierenzellkarzinomen
untersucht [7]. Bei der MRT
behält die Koagulationszone ihr hypo-
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intenses Signalverhalten in der T2-Gewichtung
im Verlauf der Nachsorgeuntersuchungen
bei, wohingegen die T1-Gewichtung
eine Änderung des Signalverhaltens
von hypo- zu hyperintens aufweist.
Diese Signalveränderung ist möglicherweise
auf die zunehmende Fibrose im Bereich
der Koagulationszone zurückzuführen.
Die hyperintense Randzone, welche
initial in der T2-Gewichtung und den kontrastangehobenen
Sequenzen gesehen
werden kann, ist in Nachsorgeuntersuchungen
6 Wochen nach RFA kaum noch
nachweisbar. Die Koagulationszone weist
in den ersten 2 Wochen nach RFA einen
Größenanstieg auf, in den anschließenden
Nachsorgeuntersuchungen kommt es zu
einer zunehmenden Involution des Koagulationsareals.
Als Alternative zur Kontrastmittelgabe
können bei Patienten mit stark
eingeschränkter Nierenfunktion auch ASL-
Sequenzen zur Perfusionsbildgebung eingesetzt
werden [7].
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of small renal tumors. initial results. J
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The incidence of renal cell carcinoma is rising with an incidence of 150,000 cases
per anno. Diagnosis of renal cell carcinoma is made earlier mostly because of
incidental diagnostic during ultrasound, computer- or magnet-resonance tomography.
Further, renal cell carcinoma often occurs in advanced age, with patients
being poor candidates for surgical resection or even nephrectomy. During
the past few years, percutaneous imaging-guided radiofrequency ablation has
evolved as a minimally-invasive treatment alternative of small renal tumours
offering not only reduced patient morbidity but also overall health-care costs.
During radiofrequency ablation, thermal energy is applicated into tumor tissue by
means of a needle-like applicator just under local anesthesia. Some patients can be
even ambulatory treated on out-patient basis. In several recent studies and in
metaanalysis, percutaneous radiofrequency ablation has been shown to be an
effective and safe modality for local destruction of renal cell carcinoma up to 5 cm.
Overall complication rates are lower compared with partial or total nephrectomy.
Altogether, radiofrequency ablation is a new modality for the minimally-invasive
treatment of renal cell carcinoma, which was demonstrated to exhibit high term
effectiveness.
Keywords
renal cell carcinoma, radiofrequency
ablation, minimally-invasive treatment
[21] Pereira PL, Trubenbach J, Schenk M,
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online:
http://dx.doi.org/10.1055/s-0029-1242611
Korrespondenzadresse
Philippe L Pereira
Klinik für Radiologie, Minimal-invasive
Therapien und Nuklearmedizin
SLK-Kliniken
Am Gesundbrunnen 20–26
74078 Heilbronn
Email: philippe.pereira@SLK-Kliniken.de
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