Minimal-invasive Therapie des Nierenkrebs: die perkutane ...
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FORSCHUNG<br />
4<br />
Steuerung und Monitoring<br />
durch Bildgebung<br />
Zur Bildgebung kann bei der <strong>perkutane</strong>n<br />
RFA <strong>die</strong> Ultrasonographie (US), <strong>die</strong> Computertomografie<br />
(CT) oder <strong>die</strong> Magnetresonanztomografie<br />
(MRT) eingesetzt werden.<br />
Von den genannten Modalitäten erscheint<br />
<strong>die</strong> US am wenigsten geeignet, da<br />
das Verdampfen <strong>des</strong> Gewebewassers im<br />
Zuge der Thermoablation zur Entstehung<br />
von Gasbläschen führt, welche durch ihre<br />
starke Reflexivität <strong>die</strong> Bildgebung mittels<br />
US erheblich beeinträchtigen. Ein verlässliches<br />
Ablationsmonitoring ist somit durch<br />
US kaum zu erreichen.<br />
Die native CT hat den Nachteil, dass<br />
sich der Bildgebungsbefund einer ablatierten<br />
renalen Raumforderung nur gering<br />
von dem Befund <strong>des</strong> nicht abla<strong>die</strong>rten Tumors<br />
unterscheidet. Residuelles Tumorgewebe<br />
kann aber in der CT nach der intravenösen<br />
Administration eines Kontrastmittels<br />
klar detektiert werden, da das<br />
Tumorgewebe in der Regel ein deutliches<br />
Kontrastmittel-Enhancement aufweist, wohingegen<br />
im koagulierten Bereich keine<br />
Kontrastmittelaufnahme stattfindet. Eine<br />
Kontrastmittelgabe kann jedoch typischerweise<br />
nur einmal während einer Ablationssitzung<br />
gegeben werden, da <strong>die</strong> renale<br />
Clearance <strong>des</strong> Kontrastmittels mehrere<br />
Stunden dauert und das CT-Kontrastmittel<br />
zusätzlich eine deutliche Nephrotoxizität<br />
aufweist. Aus <strong>die</strong>sem Grund sind oft mehrere<br />
Sitzungen – von bis zu vier wurde in<br />
der Literatur berichtet [13] – notwendig,<br />
um eine vollständige Tumorablation bei<br />
CT-Steuerung zu erreichen.<br />
Abb. 3: MR-Bild einer<br />
Kontrolluntersuchung<br />
nach 6 Monaten bei<br />
der Patientin aus<br />
Abb. 1. Das Ablationsareal<br />
(Pfeil) stellt sich<br />
weiterhin T2w-hypointens<br />
dar ohne Anhalt<br />
für einen Resttumor.<br />
Der <strong>Nierenkrebs</strong> ist<br />
komplett abla<strong>die</strong>rt.<br />
Quellenangaben:<br />
Rechte beim Autor<br />
In zwei Pilotstu<strong>die</strong>n konnte gezeigt werden,<br />
dass <strong>die</strong> MRT in besonderer Weise<br />
zur Applikator-Navigation und zum Ablations-Monitoring<br />
geeignet ist [2, 3]. Die<br />
MRT ist ideal zur Applikator-Navigation<br />
anwendbar, da sie über einen intrinsischen<br />
hohen Weichteilkontrast verfügt,<br />
aufgrund der freien Wählbarkeit der Gra<strong>die</strong>ntenfelder<br />
eine beliebige Angulation<br />
der Bildgebungsebene erlaubt und durch<br />
schnelle fluoroskopische Bildgebungssequenzen<br />
<strong>die</strong> Möglichkeit zur Online-Navigation<br />
<strong>des</strong> Nadelapplikators bietet. Bei<br />
zentralen Tumoren nahe dem Hilusbereich<br />
gestattet <strong>die</strong> MR-Steuerung <strong>die</strong> Beurteilung<br />
eines potenziellen „heat-sink“-Effekts.<br />
Stu<strong>die</strong>n, bei denen <strong>die</strong> RFA von Nierenzellkarzinomen<br />
durch MRT-Bildgebung gesteuert<br />
wurde, berichteten von Erfolgsraten<br />
von 92–100 % der Fälle in einer einzigen<br />
Sitzung [2, 3].<br />
Zwei weitere Methoden <strong>des</strong> Ablationsmonitoring<br />
bei der MR-gesteuerten RFA<br />
sind in Entwicklung: <strong>die</strong> Perfusionsmessung<br />
der Nieren mittels Arterial-Spin-<br />
Labeling (ASL) [6] und <strong>die</strong> Protonen-<br />
Resonanzfrequenz-Shift-(PRF-)Methode. In<br />
einer vorbereitenden Stu<strong>die</strong> an Patienten<br />
mit Zustand nach RFA eines Nierenzellkarzinoms<br />
konnte gezeigt werden, dass <strong>die</strong><br />
durch <strong>die</strong> Thermoablation entstehenden<br />
Perfusionsausfälle <strong>des</strong> Nierengewebes und<br />
<strong>des</strong> Nierenzellkarzinoms durch ASL dargestellt<br />
werden können [7]. In einer weiteren<br />
Pilotstu<strong>die</strong> an einem Hochfeldtomographen<br />
bei 1,5 Tesla, welcher mit einem<br />
kurzen Magneten mit großem Gantrydurchmesser<br />
ausgestattet ist (Siemens<br />
Magnetom Espree), konnte gezeigt wer-<br />
den, dass <strong>die</strong> ASL online zum Ablationsmonitoring<br />
eingesetzt werden kann [8].<br />
Die PRF-Technik nutzt <strong>die</strong> Beeinflussung<br />
der abschirmenden Elektronenwolke<br />
der chemischen Bindungen durch Temperaturerhöhungen<br />
aus, welche zu einer Veränderung<br />
<strong>des</strong> Magnetfel<strong>des</strong> im Bereich der<br />
Wasserstoffkerne führt [22]. Da es sich<br />
jedoch um einen äußerst kleinen Effekt<br />
handelt – eine Temperaturänderung um<br />
1 °C resultiert nur in einer Änderung der<br />
Resonanzfrequenz von 1:100.000.000<br />
oder 0,01 parts-per-million – resultiert<br />
eine hohe Störanfälligkeit <strong>die</strong>ser Methode<br />
[5, 22].<br />
Komplikationen<br />
Beim Studium der aktuell vorliegenden Literatur<br />
erscheint <strong>die</strong> Komplikationsrate<br />
der RFA von Nierenzellkarzinomen niedriger<br />
zu sein als <strong>die</strong> chirurgische Resektion<br />
(NSS) oder <strong>die</strong> radikale Nephrektomie.<br />
Eine nur geringe Morbidität und keine<br />
Mortalität sind mit der RFA assoziiert.<br />
Die Komplikationsrate für <strong>die</strong> partielle<br />
Nephrektomie liegt zwischen 14 und 26 %,<br />
wohingegen für <strong>die</strong> CT-gesteuerte RFA<br />
Komplikationsraten zwischen 0 und 11 %<br />
berichtet werden [11, 13, 17, 20].<br />
Die häufigste Komplikation der RFA ist<br />
<strong>die</strong> Blutung, welche jedoch nur in Einzelfällen<br />
eine Bluttransfusion erforderlich<br />
macht.<br />
Eine mögliche Komplikation der Ablationstherapie<br />
ist <strong>die</strong> unerwünschte Schädigung<br />
angrenzenden gesunden Gewebes<br />
durch Wärmeleitung. Bei zentral liegenden<br />
Tumoren kann der Ureter durch lokale<br />
Erhitzung verletzt werden. Eine thermale<br />
Verletzung <strong>des</strong> Ureters kann zu einer Ureterstriktur<br />
oder zur Urinleckage mit der<br />
Ausbildung eines Urinoms führen [3, 13].<br />
Häufiger ist <strong>die</strong> Schädigung <strong>des</strong> lumbalen<br />
Plexus oder <strong>des</strong> Nervus genitofemoralis,<br />
welcher auf dem M. iliopsoas verläuft. Im<br />
Falle <strong>des</strong> N. genitofemoralis führt eine<br />
Schädigung zu Schmerzen und Sensibilitätsverlusten<br />
in der Leistengegend, welche<br />
über mehrere Monate persistieren können<br />
[2, 3, 11, 13, 17]. Bisher wurde von keinem<br />
Boss A, Pereira PL. <strong>Minimal</strong>-<strong>invasive</strong> <strong>Therapie</strong> <strong>des</strong> <strong>Nierenkrebs</strong>: <strong>die</strong> <strong>perkutane</strong> Radiofrequenzablation Deutsche Zeitschrift für Onkologie 2010; 42: 1–6