Minimal-invasive Therapie des Nierenkrebs: die perkutane ...

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FORSCHUNG 2 Bei der RFA wird ein Wechselstrom genutzt, um im Zielvolumen Ohmsche Wärme zu erzeugen. Die elektrische Energie wird über einen Nadelapplikator im Gewebe deponiert, diese Applikatoren haben Querdurchmesser zwischen 1,6 und 2,5 mm. Der Nadelschaft ist isoliert bis zu einer aktiven Spitze von 2–5 cm Länge. Bei konventionellen monopolaren RFA- Systemen wird der Stromfluss zwischen der aktiven Spitze des Nadelapplikators und einem oder mehreren an den Oberschenkeln oder im Bauchbereich angebrachten Neutralelektroden aufgebaut. Das maximale Ablationsvolumen wird durch Gewebeverkohlung und Gewebeverkochung begrenzt, da sie zu einem Anstieg der elektrischen Impedanz (Widerstand für Wechselströme) führen und somit zu einem Abfall der Energiedeposition. Verschiedene Methoden wurden entwickelt, um diese Einschränkung zu überwinden: ➜ die gepulste Energiedeposition [15], ➜ die Expansion der Elektrodenspitze in mehrere aktive Spitzen [21], ➜ die interne Wasserkühlung [21] oder ➜ externe Perfusion mit Kochsalzlösung. Neuere Geräte mit bipolaren oder multipolaren [9] Systemen, welche größere Koagulationsvolumen auch ohne Umpositionierung erreichen können, sind mittlerweile kommerziell erhältlich. In ersten Ex-vivo- Versuchen konnten sogar Koagulationsdurchmesser von bis zu 7 cm erreicht werden [9]. Minimal-invasive Technik der perkutanen Behandlung Mehrere verschiedene Zugangswege sind bei der Anwendung der perkutanen RFA möglich, u.a. der intraoperative offen-chirurgische Zugang, die Laparoskopie oder die perkutane bildgebungsgesteuerte Behandlung. Die perkutane bildgebungsgesteuerte Methode kann als die am wenigsten invasive Technik angesehen werden. Die Bildgebung kann mit US, CT oder MRT durchgeführt werden. Vor- und Nachteile jeder Methode werden im nächsten Abschnitt dargestellt. Beim perkutanen bildgebungsgesteuerten Zugang wird spätestens ein Tag vor der geplanten Intervention eine körperliche Untersuchung des Patienten durchgeführt und insbesondere die Gerinnung bestimmt. Weiterhin werden die „Nierenwerte“ geprüft (Serum-Kreatinin). Der Patient wird durch den ausführenden Arzt über die Intervention aufgeklärt, anschließend wird die Einwilligung in die Behandlung schriftlich festgehalten. Die Mehrzahl der perkutanen Ablationsbehandlungen kann in Analgosedierung durchgeführt werden, die Medikamente Pethidin (Dolantin ® ) und Midazolam (Dormicum ® ) sind sehr gut geeignet. Eine Vollnarkose ist im Regelfall nicht notwendig, kann gegebenenfalls jedoch in Kombination mit der RFA durchgeführt werden. Die Patienten werden in schräger Rückenlage positioniert, um einen dorsalen Zugangsweg zu ermöglichen. Nach der vorausgehenden Bildgebung zur Tumorlokalisation werden die Punktionsstelle und der Nadeltrakt geplant. Es folgt die sterile Abdeckung, die Hautdesinfektion und die Betäubung der Einstichstelle mit 1 %-iger Xylocain-Lösung. Nun wird der Nadelapplikator unter Bildgebung mit der aktiven Spitze im Tumor positioniert. Bei exakter Applikatorposition, welche in mehreren Bildgebungsebenen geprüft werden muss, wird der RF-Generator über ein Kabel am Applikator angeschlossen. Es folgt die eigentliche RFA, welche bei monopolaren impedanzgesteuerten Systemen typischerweise zwischen 10 und 15 Minuten dauert und bei maximaler Generatorleistung durchgeführt wird. Falls notwendig, kann der Applikator anschließend umpositioniert werden, um ein größeres Koagulationsvolumen zu erreichen und residuelles Tumorgewebe zu zerstören. Zur Vermeidung einer Verschleppung von Tumorzellen entlang des Nadeltraktes muss vor dem Zurückziehen zuerst die interne Kühlung (falls vorhanden) abgeschaltet werden, um die Nadel bei geringer Energie von ca. 10–30 W auf eine Temperatur um ca. 100 °C zu erwärmen. Dies führt zur sicheren Karbonisierung des Nadeltraktes. Durch mehrfache Umpositionierung sind Koagulationsdurchmesser bis zu 5,5 cm zu erreichen [20]. Mehrere histologische Studien haben gezeigt, dass beim Nierenzellkarzinom häufig mikroskopisch kleine Tumoranteile durch die Pseudokapsel in das umgebende Gewebe penetrieren. Aus diesem Grund ist es ratsam, für alle Tumoren Cluster-Sonden, expandierbare Sonden oder multipolare Systeme einzusetzen, da diese System die größten Koagulationsdurchmesser pro Ablationszyklus erreichen [15, 21]. Nach der vollständigen Tumorzerstörung wird der Applikator unter Koagulation des Nadeltraktes retrahiert. Nach einer Beobachtungszeit von 24 Stunden kann der Patient bei komplikationslos verlaufener RFA-Sitzung in die ambulante Behandlung entlassen werden. Indikationen zur Durchführung einer RFA und Prädiktoren des Erfolgs In interdisziplinärer Weise wird die Indikation zur perkutanen interventionellen Thermoablation eines Nierenzellkarzinoms zwischen Vertretern der Urologie und der Radiologie diskutiert. Die Behandlungsstrategie muss im Rahmen des klinischen Gesamtkontextes festgelegt werden, unter Berücksichtigung des Alters und der Lebenserwartung, der Laborparameter, der radiologischen Beurteilung der lokalen und systemischen Ausdehnung der Tumorerkrankung und der Patientencompliance. Die Indikation zur NSS ist gegeben, falls die Operation den Patienten dialysepflichtig werden ließe. Dies ist bei vielen anatomischen oder funktionellen Einzelnieren der Fall, wie etwa bei unilateraler Nierenagenesie, vorheriger kontralateraler radikaler Nephrektomie oder irreversiblem Funktionsverlust der kontralateralen Niere. Für Fälle, in denen sich die Erkrankung in einem niedrigen Stadium befindet (einzelner, kleiner Tumor ≤ 4 cm bei normaler kontralateraler Niere), konnte gezeigt werden, dass die NSS eine gleichwertig effektive Behandlungsmethode darstellt, welche sich jedoch im Langzeitverlauf der Nierenfunktion der radikalen Nephrektomie als überlegen erwies [24]. Boss A, Pereira PL. Minimal-invasive Therapie des Nierenkrebs: die perkutane Radiofrequenzablation Deutsche Zeitschrift für Onkologie 2010; 42: 1–6
Als Nachteil der NSS kann gelten, dass sie technisch anspruchsvoller ist als die radikale Nephrektomie und normalerweise einen höheren intraoperativen Blutverlust aufweist. Bei älteren Patienten mit deutlichen Komorbiditäten und eingeschränkter Lebenserwartung (beispielsweise bei chronischer Herzinsuffizienz, chronisch obstruktiver Lungenerkrankung oder bei einer weiteren malignen Grunderkrankung) weist eine bei Vollnarkose durchgeführte NSS ein deutlich erhöhtes Operationsrisiko auf. „Watchful waiting“ kann eine adäquate Behandlungsoption darstellen, wenn die Lebenserwartung bei weniger als einem Jahr liegt [24]. Die perkutane RFA ist eine minimalinvasive Behandlungsoption, sie benötigt keine Vollnarkose und sie kann nicht beteiligtes gesundes Nierengewebe schonen ohne relevanten Blutverlust. In ausgesuchten Fällen könnte die RFA sogar potenziell einen größeren Anteil gesunden Nierengewebes erhalten als die NSS und somit eine Option auch bei Patienten mit reduzierter Nierenfunktion oder mehreren Nierenzellkarzinomen darstellen. Momentan gibt es jedoch keine prospektiv kontrollierten Studien, in denen die NSS direkt mit der perkutanen RFA verglichen wurde, welche diese Hypothese belegen könnten. Die Tumorgröße ist der stärkste Prädiktor für den Erfolg einer RFA. Kleine Tumoren bis 4 cm erscheinen besonders geeignet für die Durchführung einer RFA. Diese kleinen Tumoren wurden in der Literatur in 92–100 % der Fälle in einer oder mehreren Sitzungen unter Verwendung der kommerziell erhältlichen RFA-Systeme mit CT-Steuerung technisch erfolgreich behandelt [11, 13, 17, 20]. Bei Tumoren kleiner als 3 cm kann eine vollständige Ablation in der Regel in einer Sitzung erreicht werden. Jedoch wurde sogar über die erfolgreiche Behandlung von Tumoren bis 5,5 cm maximalen Querdurchmessers berichtet [20]. Diese Tumoren erfordern jedoch viele Applikator-Umpositionierungen und eine entsprechend längere Behandlungsdauer. Um die Effektivität bei der Ablationstherapie von großen Nierenzellkarzinomen zu erhöhen, wurde von einigen Autoren eine vorausgehende Tumorembolisation empfohlen, um die per- fusionbedingte Kühlung des Ablationsareals zu verhindern. Ein weiterer starker Prädiktor des technischen Erfolges ist die Tumorlokalisation [13]. Exophytische Tumoren, welche nach Definition von perirenalem Fett umgeben sind, sind einfacher zu punktieren als zentraler gelegene Tumoren. Weiterhin führt die thermische Isolation der Fettkapsel zu höheren Koagulationstemperaturen, wohingegen der Blutfluss in den großen Gefäßen des Nierenhilus einen kühlenden „heat sink“-Effekt bewirkt. Darüber hinaus ist das Risiko einer Blutung bei zentral gelegenen Tumoren erhöht [13]. Es wurde jedoch berichtet, dass 61–78 % der Tumoren mit zentraler Komponente in einer oder mehreren Sitzungen vollständig behandelt werden können. In einer weiteren Studie wurde jedoch kein relevanter Unterschied bei der Behandlung zentraler und exophytischer Tumoren gefunden. Probleme können sich bei Nierenzellkarzinomen mit großen zystischen Komponenten ergeben, da sich die RFA bei zystischen Läsionen weniger effektiv verhält. Erste Berichte wurden jedoch publiziert, wonach auch zystische Tumoren erfolgreich mit RFA behandelt wurden [23]. Bei fortgeschrittener oder metastasierter Erkrankung sollte die RFA vorwiegend eingesetzt werden, um eine Dialysepflich- tigkeit zu vermeiden. Durch die Ablation des Primärtumors kann eine symptomatische Beschwerdelinderung bei akzeptabler Erhaltung der Nierenfunktion erreicht werden. Jedoch konnte ein Vorteil in der Abb. 1: In der präinterventionellenMR-Bildgebung (T2-gewichtete Bildgebung) ist das Nierenzellkarzinom als T2w-hyperintense inhomogeneRaumforderung erkennbar (Pfeile). Quellenangaben: Rechte beim Autor Lebenserwartung bei dieser Indikation bisher nicht demonstriert werden. Überlebensvorteil darf für komplette Tumorablation oder NSS angenommen werden. Insgesamt erscheint die perkutane RFA bei Patienten, welche entweder für eine chirurgische Behandlung nicht geeignet sind oder solchen mit multifokalem Nierenzellkarzinom (beispielsweise bei VHL) mit kleinen exophytischen, nicht in der Nähe von großen Blutgefäßen gelegenen Tumoren mit Größen kleiner als 4 cm, eine wertvolle Behandlungsoption darzustellen. Das Beispiel einer bildgebungsgesteuerten Radiofrequenzablation eines Nierenzellkarzinoms am Unterpol der rechten Niere bei einer 86-jährigen Patientin zeigen die Abb. 1–3. Abb. 2: RFA-Sonde im Tumor platziert. Sie erscheint als hypointense Signalauslöschung (Pfeilspitzen). In diesem Fall wurde ein bipolares RFA-System von Celon-Olympus verwendet. Quellenangaben: Rechte beim Autor Boss A, Pereira PL. Minimal-invasive Therapie des Nierenkrebs: die perkutane Radiofrequenzablation Deutsche Zeitschrift für Onkologie 2010; 42: 1–6 3 FORSCHUNG
Seite 1: FORSCHUNG Minimal-invasive Therapie
Seite 5 und 6: Fall einer Darmperforation oder ein

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