Minimal-invasive Therapie des Nierenkrebs: die perkutane ...

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FORSCHUNG 4 Steuerung und Monitoring durch Bildgebung Zur Bildgebung kann bei der perkutanen RFA die Ultrasonographie (US), die Computertomografie (CT) oder die Magnetresonanztomografie (MRT) eingesetzt werden. Von den genannten Modalitäten erscheint die US am wenigsten geeignet, da das Verdampfen des Gewebewassers im Zuge der Thermoablation zur Entstehung von Gasbläschen führt, welche durch ihre starke Reflexivität die Bildgebung mittels US erheblich beeinträchtigen. Ein verlässliches Ablationsmonitoring ist somit durch US kaum zu erreichen. Die native CT hat den Nachteil, dass sich der Bildgebungsbefund einer ablatierten renalen Raumforderung nur gering von dem Befund des nicht abladierten Tumors unterscheidet. Residuelles Tumorgewebe kann aber in der CT nach der intravenösen Administration eines Kontrastmittels klar detektiert werden, da das Tumorgewebe in der Regel ein deutliches Kontrastmittel-Enhancement aufweist, wohingegen im koagulierten Bereich keine Kontrastmittelaufnahme stattfindet. Eine Kontrastmittelgabe kann jedoch typischerweise nur einmal während einer Ablationssitzung gegeben werden, da die renale Clearance des Kontrastmittels mehrere Stunden dauert und das CT-Kontrastmittel zusätzlich eine deutliche Nephrotoxizität aufweist. Aus diesem Grund sind oft mehrere Sitzungen – von bis zu vier wurde in der Literatur berichtet [13] – notwendig, um eine vollständige Tumorablation bei CT-Steuerung zu erreichen. Abb. 3: MR-Bild einer Kontrolluntersuchung nach 6 Monaten bei der Patientin aus Abb. 1. Das Ablationsareal (Pfeil) stellt sich weiterhin T2w-hypointens dar ohne Anhalt für einen Resttumor. Der Nierenkrebs ist komplett abladiert. Quellenangaben: Rechte beim Autor In zwei Pilotstudien konnte gezeigt werden, dass die MRT in besonderer Weise zur Applikator-Navigation und zum Ablations-Monitoring geeignet ist [2, 3]. Die MRT ist ideal zur Applikator-Navigation anwendbar, da sie über einen intrinsischen hohen Weichteilkontrast verfügt, aufgrund der freien Wählbarkeit der Gradientenfelder eine beliebige Angulation der Bildgebungsebene erlaubt und durch schnelle fluoroskopische Bildgebungssequenzen die Möglichkeit zur Online-Navigation des Nadelapplikators bietet. Bei zentralen Tumoren nahe dem Hilusbereich gestattet die MR-Steuerung die Beurteilung eines potenziellen „heat-sink“-Effekts. Studien, bei denen die RFA von Nierenzellkarzinomen durch MRT-Bildgebung gesteuert wurde, berichteten von Erfolgsraten von 92–100 % der Fälle in einer einzigen Sitzung [2, 3]. Zwei weitere Methoden des Ablationsmonitoring bei der MR-gesteuerten RFA sind in Entwicklung: die Perfusionsmessung der Nieren mittels Arterial-Spin- Labeling (ASL) [6] und die Protonen- Resonanzfrequenz-Shift-(PRF-)Methode. In einer vorbereitenden Studie an Patienten mit Zustand nach RFA eines Nierenzellkarzinoms konnte gezeigt werden, dass die durch die Thermoablation entstehenden Perfusionsausfälle des Nierengewebes und des Nierenzellkarzinoms durch ASL dargestellt werden können [7]. In einer weiteren Pilotstudie an einem Hochfeldtomographen bei 1,5 Tesla, welcher mit einem kurzen Magneten mit großem Gantrydurchmesser ausgestattet ist (Siemens Magnetom Espree), konnte gezeigt werden, dass die ASL online zum Ablationsmonitoring eingesetzt werden kann [8]. Die PRF-Technik nutzt die Beeinflussung der abschirmenden Elektronenwolke der chemischen Bindungen durch Temperaturerhöhungen aus, welche zu einer Veränderung des Magnetfeldes im Bereich der Wasserstoffkerne führt [22]. Da es sich jedoch um einen äußerst kleinen Effekt handelt – eine Temperaturänderung um 1 °C resultiert nur in einer Änderung der Resonanzfrequenz von 1:100.000.000 oder 0,01 parts-per-million – resultiert eine hohe Störanfälligkeit dieser Methode [5, 22]. Komplikationen Beim Studium der aktuell vorliegenden Literatur erscheint die Komplikationsrate der RFA von Nierenzellkarzinomen niedriger zu sein als die chirurgische Resektion (NSS) oder die radikale Nephrektomie. Eine nur geringe Morbidität und keine Mortalität sind mit der RFA assoziiert. Die Komplikationsrate für die partielle Nephrektomie liegt zwischen 14 und 26 %, wohingegen für die CT-gesteuerte RFA Komplikationsraten zwischen 0 und 11 % berichtet werden [11, 13, 17, 20]. Die häufigste Komplikation der RFA ist die Blutung, welche jedoch nur in Einzelfällen eine Bluttransfusion erforderlich macht. Eine mögliche Komplikation der Ablationstherapie ist die unerwünschte Schädigung angrenzenden gesunden Gewebes durch Wärmeleitung. Bei zentral liegenden Tumoren kann der Ureter durch lokale Erhitzung verletzt werden. Eine thermale Verletzung des Ureters kann zu einer Ureterstriktur oder zur Urinleckage mit der Ausbildung eines Urinoms führen [3, 13]. Häufiger ist die Schädigung des lumbalen Plexus oder des Nervus genitofemoralis, welcher auf dem M. iliopsoas verläuft. Im Falle des N. genitofemoralis führt eine Schädigung zu Schmerzen und Sensibilitätsverlusten in der Leistengegend, welche über mehrere Monate persistieren können [2, 3, 11, 13, 17]. Bisher wurde von keinem Boss A, Pereira PL. Minimal-invasive Therapie des Nierenkrebs: die perkutane Radiofrequenzablation Deutsche Zeitschrift für Onkologie 2010; 42: 1–6
Fall einer Darmperforation oder einer Tumorverschleppung entlang des Stichkanals berichtet [17]. Infektionen oder Hautverbrennungen im Bereich der Neutralelektroden sind sehr seltene Ereignisse. Zuletzt sind einige Techniken vorgeschlagen worden, um hitzeempfindliche Organstrukturen in einen sicheren Abstand zum Ablationsareal zu bringen. Eine Methode verwendet den RF-Applikator als Hebel, um das Ablationsgebiet zunächst in einen sicheren Abstand zum N. genitofemoralis zu verschieben [4]. Auch hier lässt sich die Bildgebung sinnvoll einsetzen: sie gestattet die Online-Navigation des Nadelapplikators. Nachsorgeuntersuchungen Nachsorgeuntersuchungen sind in kurzen Zeitabständen notwendig, um einen Resttumor oder ein Rezidiv auszuschließen. Aufgrund der geringen Wachstumsrate Literatur [1] Berger A, Kamoi K, Gill IS, Aron M. Cryoablation for renal tumors. current status. Curr Opin Urol 2009; 19 (2): 138–42 [2] Boss A, Clasen S, Kuczyk M, Anastasiadis A, Schmidt D, Claussen CD, Pereira PL. Radiofrequency ablation of renal cell carcinomas using MR imaging. initial results. Roentgen Fortschr 2005; 177 (8): 1139–45 [3] Boss A, Clasen S, Kuczyk M, Anastasiadis A, Schmidt D, Graf H, et al. Magnetic resonance-guided percutaneous radiofrequency ablation of renal cell carcinomas. a pilot clinical study. Invest Radiol 2005; 40 (9): 583–90 [4] Boss A, Clasen S, Kuczyk M, Anastasiadis A, Schmidt D, Claussen CD, Pereira PL. Thermal damage of the genitofemoral nerve due to radiofrequency ablation of renal cell carcinoma. a potentially avoidable complication. AJR Am J Roentgenol 2005; 185 (6): 1627–31 [5] Boss A, Graf H, Muller-Bierl B, Clasen S, Schmidt D, Pereira PL, Schick F. Magnetic susceptibility effects on the accuracy of MR temperature monitoring by the proton resonance frequency method. J Magn Reson Imaging 2005; 22 (6): 813–20 [6] Boss A, Martirosian P, Graf H, Claussen CD, Schlemmer HP, Schick F. High resolution MR perfusion imaging of des Nierenzellkarzinom müssen die Nachsorgeuntersuchungen über mehrere Jahre in regelmäßigen Abständen durchgeführt werden. Die meisten Studien verwendeten ein Nachsorgeschema, indem im ersten Jahr nach der RFA Untersuchungen im 3- Monatsabstand vorgesehen sind, im zweiten Jahr im 6-Monatsabstand [2, 3, 7, 11, 13, 17, 20]. Bisher wurden keine Studien publiziert, welche die Effektivität der CT und MRT zur Erkennung eines Tumorrezidivs in den Nachsorgeuntersuchungen vergleicht. Bei der Verwendung von jodhaltigen Kontrastmitteln wurde eine nachweisliche Nephrotoxizität bei 20–30 % bei Patienten mit vorbestehender Nierenerkrankung festgestellt. Die MRT-Untersuchung kann hier eine Alternative darstellen. Nur wenige Studien haben bisher die MRT-Befunde nach RFA von Nierenzellkarzinomen untersucht [7]. Bei der MRT behält die Koagulationszone ihr hypo- the kidneys at 3 Tesla without administration of contrast media. Roentgen Fortschr 2005; 177 (12): 1625–30 [7] Boss A, Martirosian P, Schraml C, Clasen S, Fenchel M, Anastasiadis A, Schick F, Claussen CD, Pereira PL. Morphological, contrast-enhanced and spin labeling perfusion imaging for monitoring of relapse after RF ablation of renal cell carcinomas. Eur Radiol 2006; 16 (6): 1226–36 [8] Boss A, Rempp H, Martirosian P, Clasen S, Schraml C, Stenzl A, Schick F, Claussen CD, Pereira PL. Wide-bore 1.5 Tesla MR imagers for guidance and monitoring of radiofrequency ablation of renal cell carcinoma. initial experience on feasibility. Eur Radiol 2008; 18(7): 1449–55 [9] Clasen S, Schmidt D, Boss A, Dietz K, Krober SM, Claussen CD, Pereira PL. Multipolar radiofrequency ablation with internally cooled electrodes. experimental study in ex vivo bovine liver with mathematic modeling. Radiology 2006; 238 (3): 881–90 [10] Dewey WC. Arrhenius relationships from the molecule and cell to the clinic. Int J Hyperthermia 1994; 10 (4): 457– 83 [11] Farrell MA, Charboneau WJ, DiMarco DS, Chow GK, Zincke H, Callstrom MR, et al. Imaging-guided radiofrequency ablation of solid renal tumors. AJR Am J Roentgenol 2003; 180 (6): 1509–13 intenses Signalverhalten in der T2-Gewichtung im Verlauf der Nachsorgeuntersuchungen bei, wohingegen die T1-Gewichtung eine Änderung des Signalverhaltens von hypo- zu hyperintens aufweist. Diese Signalveränderung ist möglicherweise auf die zunehmende Fibrose im Bereich der Koagulationszone zurückzuführen. Die hyperintense Randzone, welche initial in der T2-Gewichtung und den kontrastangehobenen Sequenzen gesehen werden kann, ist in Nachsorgeuntersuchungen 6 Wochen nach RFA kaum noch nachweisbar. Die Koagulationszone weist in den ersten 2 Wochen nach RFA einen Größenanstieg auf, in den anschließenden Nachsorgeuntersuchungen kommt es zu einer zunehmenden Involution des Koagulationsareals. Als Alternative zur Kontrastmittelgabe können bei Patienten mit stark eingeschränkter Nierenfunktion auch ASL- Sequenzen zur Perfusionsbildgebung eingesetzt werden [7]. [12] Gervais DA, Arellano RS, McGovern FJ, McDougal WS, Mueller PR. Radiofrequency ablation of renal cell carcinoma. part 2, Lessons learned with ablation of 100 tumors. AJR Am J Roentgenol 2005; 185 (1): 72–80 [13] Gervais DA, McGovern FJ, Arellano RS, McDougal WS, Mueller PR. Radiofrequency ablation of renal cell carcinoma. part 1, Indications, results, and role in patient management over a 6-year period and ablation of 100 tumors. AJR Am J Roentgenol 2005; 185 (1): 64–71 [14] Goldberg SN, Ahmed M, Gazelle GS, Kruskal JB, Huertas JC, Halpern EF, et al. Radio-frequency thermal ablation with NaCl solution injection. effect of electrical conductivity on tissue heating and coagulation-phantom and porcine liver study. Radiology 2001; 219 (1): 157–65 [15] Goldberg SN, Gazelle GS. Radiofrequency tissue ablation. physical principles and techniques for increasing coagulation necrosis. Hepatogastroenterology 2001; 48 (38): 359–67 [16] Mahnken AH, Penzkofer T, Bruners P, Gunther RW, Brehmer B. Interventional management of a renal cell carcinoma by radiofrequency ablation with tagging and cooling. Korean J Radiol 2009; 10 (5): 523–6 Boss A, Pereira PL. Minimal-invasive Therapie des Nierenkrebs: die perkutane Radiofrequenzablation Deutsche Zeitschrift für Onkologie 2010; 42: 1–6 5 FORSCHUNG
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