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KFZ-Schadenmeldung - Colist.eu

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<strong>Schadenmeldung</strong> - <strong>KFZ</strong><br />

Kasko Rechtsschutz Anschrift Uhrzeit nein Haftpflicht Name Datum Ort Telefon<br />

Ö<br />

Ausstellungsbehörde<br />

Ausstellungsdatum<br />

Kennzeichen<br />

Marke/Type<br />

Kilometerstand<br />

oder<br />

Sparte(n) War Versicherungsnehmer<br />

Lenker Vorfall Aufnahme Schadenhergangs<br />

Führerschein-Nummer<br />

Führerscheingruppen<br />

Farbe<br />

(Skizze auf der Rückseite<br />

Insassen Beschreibung der<br />

als<br />

Lenker<br />

Beilage)<br />

I sonstige des Ö<br />

Eigentümer<br />

Lenker Marke/Type<br />

Versicherer<br />

Kennzeichen des Schadens alkoholisiert Z<strong>eu</strong>gendurch<br />

cherten Fahrz<strong>eu</strong>gs Eigenes Schadenereignis<br />

Fahrz<strong>eu</strong>g<br />

0<br />

teilweise durch (%) 0<br />

Aktenzahl<br />

Seite 1 von 2


Schaden<br />

Schaden am fremden Fahrz<strong>eu</strong>g<br />

Schaden am eigenen Fahrz<strong>eu</strong>g<br />

Sonstiger Sachschaden<br />

Körperverletzung und/oder Tötung von Personen<br />

Verletzter Name Anschrift<br />

Art der Verletzung<br />

Angegurtet I Sturzhelm ö<br />

Zahlung der Entschädigung<br />

Entschädigung an Direktanweisung<br />

D<br />

Reparaturfirma<br />

Ort, Datum<br />

Alter Beruf<br />

nein<br />

D<br />

Unterschrift des<br />

Fahrz<strong>eu</strong>glenkers<br />

Telefon<br />

Familienstand<br />

Konto Nr. Bankleitzahl<br />

Unterschrift des<br />

Versicherungsnehmers<br />

Seit< 2 von 2

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