Kfz-Schadenmeldung - Partner-Store
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<strong>Kfz</strong>-<strong>Schadenmeldung</strong> Kennzeichen des Langzeitmietfahrzeugs der<br />
DP Fleet GmbH:<br />
5 weitere fremde Beteiligte<br />
5.1 Name:<br />
Vorname:<br />
Str. u. Hausnr.:<br />
Plz, Ort:<br />
Tel. tagsüber: Fax:<br />
5.2 Name:<br />
Vorname:<br />
Str. u. Hausnr.:<br />
Plz, Ort:<br />
Tel. tagsüber: Fax:<br />
6 Personenschäden (fremde Beteiligte)<br />
(Anzahl > 3, ggf. gesondertes Blatt benutzen) Anzahl Verletzte:<br />
6.1 Name, Vorname: Sicherheitsgurt-/helm benutzt?<br />
6.2<br />
Seite 2<br />
Anschrift: ja nein<br />
Art der Verletzungen:<br />
6.3 Name, Vorname: Sicherheitsgurt-/helm benutzt?<br />
Anschrift: ja nein<br />
Art der Verletzungen:<br />
Name, Vorname: Sicherheitsgurt-/helm benutzt?<br />
Anschrift: ja nein<br />
Art der Verletzungen:<br />
Alle Fragen wurden vollständig und wahrheitsgemäß nach bestem Wissen und Gewissen beantwortet.<br />
Ort, Datum Unterschrift Fahrer/in<br />
Zusätzliche Angaben durch den Transportunternehmer:<br />
Sonstige Anmerkungen:<br />
Es besteht Verdacht auf Beeinträchtigung der Fahrtüchtigkeit<br />
durch Alkoholgenuss oder andere berauschende Mittel?<br />
Die Angaben des Fahrers wurden geprüft:<br />
Ort, Datum Unterschrift Transportunternehmer<br />
ja nein
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