HIV und AIDS - Universitätsklinikum Bonn

HIV und AIDS
Vorlesung Innere Medizin,
Bonn, 10. Oktober 2012
Jürgen Rockstroh
Medizinische Klinik und
Poliklinik I,
Universitätsklinikum Bonn

Frau, 28 Jahre
Anamnese
• seit 1/2 Jahr vermehrte Schlappheit
• vor 3 Wochen Mandelentzündung, Gürtelrose
• Keine Grunderkrankungen
• Keine Operationen
• Amoxicillin-Allergie
• keine regelmäßigen Medikamente
• Aktuelle Beschwerden:
• Fieber, trockener Husten, leichte Übelkeit,
ungewollter Gewichtsverlust (10% innerhalb von 3
Monaten)

Frau, 28 Jahre
körperliche Untersuchung / Labor
• Körperliche Untersuchung:
– Vesikuläratmen über beiden Lungen
– Oraler Soor und orale Haarleukoplakie
– Periphere Lymphknotenvergrößerung bis 2 cm, nicht schmerzhaft
• Labor:
– LDH 287 U/l (Norm bis 247)
– BGA: pO2 85.1 mmHg, sO2 95.4%
– CRP 3.5 mg/l (Norm bis 3)
– Hb 10.6 g/dl (Norm 12.3 - 15.3), normochrom und normozytär
– Blutsenkung >120 mm/h (Norm 6 - 11)
– Normal waren:
Natrium, Kalium, Calcium, Kreatinin, Gesamtbilirubin, ALT, Lipase,
Glucose, Lactat, TSH, Quick, Leukozyten, Thrombozyten
• US-Abdomen + EKG: o.B.

Orale Candidiasis, Beispiel

OHL, Beispiel

Frau, 28 Jahre

Frau, 28 Jahre

Frau 28 Jahre
Diagnosen
• Pneumocystis Jirovecii Pneumonie (PCP)
• Wasting
• Orale Candidiasis und orale Haarleukoplakie

Frau 28 Jahre
Diagnosen
• Pneumocystis Jirovecii Pneumonie (PCP)
• Wasting
• Orale Candidiasis und orale Haarleukoplakie
• HIV-Infektion
– CD4-Zellzahl 60/µl (Norm 435 - 1600)
– HIV-RNA > 500 000 Kopien/ml

C.I.M.

Die Entdeckung von HIV
Freitag, 4. Februar 1983, 17:45,
Charlie Dauguet at Pasteur Institute
Françoise Barré-Sinoussi. Nature Medicine. July 2003.

Der Ursprung von HIV-1
NATURE | VOL 397 | 4 FEBRUARY 1999 | www.nature.com

HIV-Epidemie in Deutschland
Schätzungen für 2011
73.000 HIV+ Menschen in Deutschland
2.700 Neuinfektionen
Robert Koch Institut. Epidemiologisches Bulletin 46/2011

8000
7000
6000
5000
4000
3000
2000
1000
Geschätzte Neu-Diagnosen HIV/AIDS (Inzidenz), Anzahl
lebender Menschen mit HIV/AIDS (Prävalenz) und
Todesfälle in Deutschland, Ende 2008 (Modell)
0
HIV-Prävalenz (r)
AIDS-Prävalenz (r)
HIV-Inzidenz (l)
AIDS-Inzidenz (l)
HIV/AIDS-Todesfälle (l)
1979 1983 1987 1991 1995 1999 2003 2007
Year
70000
60000
50000
40000
30000
20000
10000
0

Neuinfektionen HIV Deutschland
surfstat@rki.de Stand 01.11.2009
3000 Neuinfektionen 2009 (laut RKI, Sueddeutsche Zeitung 25.11.2009)
Daten verfügbar bis August 2009

Klinisches Fallregister HIV (RKI - ClinSurv)
CD4-Zellzahl (N/µl) nach Halbjahr der Beobachtungsbeginns
(N = 8239 / 9376)
(Wert mit kleinstem Abstand im Range -90/+30Tage von Beobachtungsbeginn; MW = 2,83 Tage, Median = 0 Tage)
100%
80%
60%
40%
20%
0%
1999-1
2000-1
2001-1
2002-1
2003-1
2004-1
2005-1
2006-1
2007-1
2008-1
Halbjahr der Neuaufnahme
>= 500
350-499
200-349
< 200

HIV - Transmission
Exposition Transmissionsrisiko (%)
percutaner Nadelstich 0,3
rezeptiver Vaginalverkehr 0,05 – 0,15
insertiver Vaginalverkehr 0,03 – 0,09
rezeptiver Analverkehr 0,8 – 3,2
insertiver Analverkehr 0,02 – 0,19
Oralverkehr ca. 0,03
vertikal 15 – 40

Akute HIV-Infektion
• 40-90% symptomatisch
• Inkubationszeit: einige Tage bis weige
Wochen
• Klinik: Fieber, makulopapulärer
Hautausschlag, orale Ulzeration,
Lymphadenopathie, Arthralgien,
Pharyngitis, Abgeschlagenheit
• Therapie: HAART

Natürlicher Verlauf der HIV-Infektion bei Erwachsenen
HIV- Infektion
T4-
Lymphozytenspiegel
Akut
Mittlerer Zeitraum 10 Jahre
Bereich 0,5 bis 20 Jahre
Asymptomatisch
Leichte/mittelschwere
Erkrankung
AIDS
Bereich 0,5
bis 2 Jahre
Schwere
Erkrankung
Tod

CD4 Zellzahl und HIV Viruslast – Vergleich zwischen
Patienten mit und ohne klinische Progression

Anteil der Überlebenden ohne AIDS
1,0
0,9
0,8
0,7
0,6
0,5
0,4
0,3
0,2
0,1
0,0
Brian Tr. et al., JAMA 1996
Bedeutung der HIV-RNA
0 24 48 72 96 120 144
Zeit nach Serokonversion (Monate)
100.000 Kopien/ml

Bedeutung der Laborwerte
Anteil der
Personen,
die innerhalb von
6 Jahren AIDS
entwickelten ( )
oder starben ( )
100
80
60
40
20
0
nach: Mellors, Ann Intern Med. 1997;126:946-954
%
30.000
Viruslast (Kopien/ml)
Tod
AIDS

CD4 lymphozyten (Zellen/mm 3 )
1200
1100
1000
HIV – natürlicher Verlauf
900
800
700
600
500
400
300
200
100
Erst-
Infektion
Wochen
Akutes retrovirales syndrom
Verteilung des Virus im Organismus
Befall lymphatischer Organe
AIDS
Klinische Latenz
Konstitutionelle
Symptome
Jahre
Tod
0
0 3 6 9 12 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
10 7
10 6
10 5
10 4
10 3
10 2
HIV RNA Kopien/mL Plasma
Fauci et al. Ann Intern Med 1996; 124: 654 - 663

akute HIV – Infektion
persistierendes Lymphadenopathiesyndrom
asymptomatische HIV – Infektion
CDC Klassifikation
Kategorie A Kategorie C (AIDS definierend)
Kategorie B
Soorstomatitis
chronische vulvovaginale Candidiasis
orale Haarleukoplakie
cervicale Dysplasie, Ca in situ
Herpes zoster (mehrere Dermatome, Rezidive)
idiopathische thrombozytopenische Purpura
persistierendes unklares Fieber > 38,5°
persistierende unklare Diarrhoen
u.a.
Pneumocystis jirovecii Pneumonie
cerebrale Toxoplasmose
ösophageale/ bronchopulmonale Candidiasis
CMV – Retinitis, generalisierte CMV – Infektion
Kaposi – Sarkom
Tuberkulose
MAI – Infektion
rezidivierende Salmonellensepsis
chronische intestinale Kryptosporidiose
extrapulmonale Kryptokokkose
Maligne Lymphome
invasives Cervixcarcinom
HIV – Enzephalopathie
PML
Wasting – Syndrom
u.a.
Stadium 1 Stadium 2 Stadium 3
CD4 > 500/µl CD4 > 200 – 500/µl CD4 < 200/µl

AIDS in Deutschland
OI häufigste Manifestation
www.rki.de / HIV / graphische Darstellungen, Download 19.11.2011

Opportunistische Infektionen in Deutschland
häufigste Erkrankungen
www.rki.de / HIV / graphische Darstellungen, Download 19.11.2011

Definition:
Opportunistische Infektionen
– Infektionen durch Erreger die bei gesunden
(immunkompetenten) Menschen keine Krankheit
auslösen oder in der Manifestation / Schwere nicht
vorkommen
– Am Beispiel der PCP: eine asymptomatische
Kolonisierung mit PCP ist bei gesunden Menschen
nachgewiesen*, erst aber der Immundefekt erlaubt
dem Erreger eine erhöhte Vermehrung und löst
hierdurch die Erkrankung (Pneumonie) aus
*Maskel et al. Thorax 2003; 594 – 97.

Soor-Stomatitis

Soor-Infektion des oberen GI
• Candida-Spezies häufigste Pilzerkrankung bei
HIV-Patienten
• Orale Candidiasis häufigste Manifestationsform
• Mehr als 90 % aller HIV-Patienten entwickeln
im Krankheitverlauf eine Schleimhautcandidose
• Oraler Befall auch bei CD4-Zellen > 200 /µl
• Systemischer Befall und Soorösophagitis in der
Regel erst bei CD4 < 200 /µl

Soor-Ösophagitis

Therapie der Soor-Infektion
• Insbesondere bei therapierefraktärem /
rezidivierendem Befall Kultur und
Resistogramm anlegen (neue Antimykotika)
• Lokale Therapie mit Amphotericin oder
Nystatin nur bei Patienten mit CD4 > 200
/µl und isoliert oralem Befall (erstmalig)
ausreichend
• Systemische Therapie mit Fluconazol
200 mg loading dose und 100 mg/d
über 5-10 Tage (Alternative: Itraconazol)

Medikamenteninteraktionen
orale Antimykotika und HAART
The pharmacokinetics of voriconazole and ritonavir were determined in 2 groups of HIV- subjects
(n=17 per group) receiving voriconazole (200 mg twice daily) and low or high dose ritonavir (100 or
400 mg twice daily). High dose ritonavir substantially decreased voriconazole AUC (82%) and
Cmax (66%); the effect of low dose ritonavir was less pronounced with AUC decreasing by 39%
and Cmax by 24%. Two subjects (one per group) experienced increases in voriconazole exposure
(2.5-3-fold) which the authors suggest were due to lack of CYP2C19. Voriconazole had no apparent
effect on the pharmacokinetics of high dose ritonavir, but significantly decreased the AUC (14%)
and Cmax (24%) of low dose ritonavir. Coadministration with high dose ritonavir is
contraindicated due to the significant decrease in voriconazole exposure. Coadministration with
low dose ritonavir should be avoided unless the benefit to the patient justifies the use.
Steady state pharmacokinetic and safety profiles of voriconazole and ritonavir in healthy male
subjects. Liu P, Foster G, Gandelman K, et al. Antimicrob Agents Chemother, 2007, 51(10); 3617-
3626.

Pneumocystis-carinii-Pneumonie
• Klinik: Trias aus subfebrilen Temperaturen,
trockener Husten und langsam progrediente
Belastungsdyspnoe; begleitend oft
Gewichtsverlust
• Diagnostik: Rö-Thorax, CT, Bronchoskopie
mit Lavage, Nachweis von Pneumocysten in
der Giemsa oder Siberfärbung; LDH
• Therapie: Cotrimoxazol i.v. über 21 Tage

Zerebrale Toxoplasmose

Zerebrale Toxoplasmose
Erreger Toxoplasma gondii, reproduktiv nur in
Katzen, infektiöse Oocysten (Fleisch, Salat)
durchdringen die Darmschleimhaut und verteilen
sich hämatogen im Körper
Bei immunkompetenten Menschen verläuft die
Infektion in 80% der Fälle asymptomatisch
Bei CD4-Zellzahl < 100 /µl ist das Risiko einer
Reaktivierung ohne Prophylaxe 30%
Häufigste Manifestation ZNS - Kopfschmerzen
(55%), Verwirrtheit (52%) und Fieber (47%);
abhängig von der Lokalisation der Herde auch
neurologische Defizite wie Paresen,
Sprachprobleme oder Sensibilitätsstörung; häufig
epileptische Anfälle

Diagnostik und Therapie
Diagnostik: CT oder MRT des Kopfes, fokale Herde
mit ringförmigen KM-Enhancement; CD4-Zellen <
100/µl, positive Toxoplasmose IgG-Antikörper
Empirischer Therapiebeginn, bei fehlender
Besserung dann Biopsie
Therapie mit Pyrimethamin + Sulfadiazin +
Folinsäure über 6 Wochen
Verlaufskontrolle Bildgebung nach 2 - 3 Wochen
Primärprophylaxe bei positiver Toxoplasmose-
Serologie und CD4 < 100/µl; Sekundärprophylaxe
bis CD4 > 200 /µl

CMV-Erkrankungen
• Klinik: 80% Retinitis, 15-20% andere
Organmanifestationen, Colitis, ZNS, etc.
• Symptome der Retinitis:
Verschwommensehen (Schneetreiben),
Schatten oder Flecken
• Diagnostik: Fundoskopie
• Therapie: 2-3 Wochen Induktionstherapie
mit Ganciclovir, Foscarnet oder Cidofovir

CMV Retintits, ophthalmoskopisch
CMV Retinitis

CMV-Ulkus

CMV-Colitis

Diagnostik der CMV-Enteritis

Therapie der CMV-Enteritis
• HAART ist der Baustein jeder Therapie
• Ganciclovir i.v. 5mg / kg KG alle 12 h
über 21 Tage (Alternativen: Valganciclovir
2x900mg/d p.o., Foscarnet iv., Cidofovir iv.)
• Erhaltungstherapie z.B. mit Valganciclovir
900 mg qd diskutieren
• Absetzen der Erhaltungstherapie bei Anstieg der
CD4-Zellen auf 100 - 150 /µl möglich
• Beachtung von Interaktionen / Verstärkung der
NW von Ganciclovir und HAART

Kryptosporidiose
• Prävalenz in Nordamerika bei 2,2 % aller AIDS-
Patienten
• Prävalenz bei 10 bis 20 % aller AIDS-Patienten
mit Diarrhoe
• Auch HIV-negative Patienten können eine
Kryptosporidiose erleiden, hier jedoch nach 1-2
Wochen Spontanheilung
• Chronische Infektion bei meist fortgeschrittenem
Immundefekt mit CD4-Zellen < 200 /µl

Klinik der Kryptosporidiose
• Diarrhoe ohne Fieber, wässrige Konsistenz
• Keine Erythrozyten, keine Leukozyten im
Ausstrich
• Bei anhaltender Diarrhoe insbesondere
Dehydratation, Elektrolytverluste und
Gewichtsverlust

Diagnostik der Kryptosporidiose
• Nachweis von Oozysten im Stuhl
• Histologischer Nachweis von
Kryptosporidien in den Mikrovilli der
Darmmukosa

Diagnostik der Kryptosporidiose

Therapie der Kryptosporidiose
• HAART einzige kurative Therapie
• Symptomatische Therapie mit
Loperamid und Tinktura Opii
• Heilversuch mit Nitazoxanid
(Cryptaz ® )
• Heilversuch mit Rifaximin 400mg
2x/d für 2-8 Wochen (Normix ® )

Tuberkulose
• Deutlich erhöhtes Risiko einer
Reaktivierung und Neuinfektion bei HIV-
Patienten
• Von 40 Millionen HIV-Patienten weltweit
sind 11 Millionen gleichzeitig mit TBC
infiziert
• Vorliegen einer Tuberkulose unabhängig
von der CD4-Zellzahl

Tuberkulose mit Milzbeteiligung

Therapie der Tuberkulose
• Sicherung der Diagnose wichtig auch in Hinblick
auf die NW einer TB-Therapie (insbesondere bei
Schwarzafrikanern liegt das Risiko einer Pyrafat /
INH-Hepatitis bei 30%)
• Behandlungsdauer länger als bei Immunkompetenten,
– Lungentuberkulose 9 Monate,
– Extrapumonale TB mindestens 9-12 Monate
• Standard-Therapie:
– Initial INH, Pyrafat, EMB, Rifa
– Fortführung INH, Rifa
• CAVE: Immunrekonstitutionsphänomen und
ausgeprägte Arzneimittelinteraktionen unter HAART

Atypische Mykobakteriose
• In 66 % der Fälle verursacht durch
Mycobakterium avium / intracellulare
• Klinik: Fieber, Gewichtsverlust,
persitierende Diarrhoe
• Diagnostik: Blutkulturen, AP-Erhöhung,
sonographisch häufig Leber-
Milzvergrößerung, intraabdominelle LKN-
Vergrößerungen
• Therapie: Rifabutin, Chlarithromycin,
Myambutol

Wasting-Syndrom

• Klinik
Wasting Syndrom
– ungewollte Gewichtsabnahme ≥ 10%
– mit chronischer Abgeschlagenheit, Appetitlosigkeit,
chronischer Diarrhoe +/- Fieber
• Diagnose
– Ausschlussdiagnose (DD Tbc, MAI, Lymphom etc.)
– Bioimpedanzanalyse (Abnahme der
Körperzellmasse)

Kryptokokkose

HIV-Enzephalopathie

Kaposi Sarkome

Kaposi-Sarkom des Oropharynx

Kaposi-Sarkom des GI

Kaposi-Sarkom
• Etwa 30 – 50 % aller HIV-Infizierten entwickeln
im Verlauf der Erkrankung ein KS – jedoch
Rückgang der Inzidenz seit Einführung der
HAART
• Meist homo- oder bisexuelle Patienten
• Kutaner Befall häufigste Manifestationsform
• Gastrointestinaler Befall typisch für spätere
Krankheitsstadien, insbesondere im Bereich des
Oropharynx jedoch auch Erstmanifestation
• Manifestation auch bei CD4 > 200/µl möglich

Therapie des Kaposi Sarkoms
• HAART bei limited Disease (< 25
Hautläsionen ohne massive Ödembildung
und viszerale Beteiligung)
• HAART plus lokale / Systemische Therapie
bei Extensive Disease
– liposomales Doxorubicin 20 mg/ kg KG alle
14-21 Tage, nach 6 Zyklen Reevaluation
– Alternativen: Interferon, Kryotherapie,
Bestrahlung, lokale Zytostatika

HIV-assoziiertes NHL

Änderungen
nderungen bei den Todesursachen über ber Zeit
1999-2000
N=255
Weber R, et al. 19th IAC; Washington, DC; July 22-27, 2012; Abst. THAB03104.
2009-2011
N=548
• 3,802 deaths in 49,734 HIV positive individuals followed for 304,695 person-years
• Death rate fell from 17.4 deaths per 1000 py in 1999-2000 to 8.3 deaths in 2009-2011

Angriffspunkte antiretroviraler Medikamente
NRTIs
1. Entry
2. Reverse Transkription
3. Integration
4. Transkription/Translation
5. Prozessierung/Maturation

HOH 2 C
FTC
O
HN
O
O
AZT
N
CH
HOH 2 C
Nukleosid Analoga
3
S
O
NH 2
N
3TC
N
HOH 2 C
O
O
N
O
NH 2
N
ddC
HOH 2 C
O
HN
O
d4T
O
N
2
CH
N
HOH C
3
O
N
O
ddI
N
N
ABC

von ART zu HAART 1987 - 1996
• AZT - Monotherapie seit 1987
– verbessert das Überleben von
Patienten mit AIDS (Fischl,
NEJM 1987)
– Krankheitsprogression und
Tod werden jedoch nur
kurzfristig hinausgezögert
(Fischl, JAMA 1989;
‚Concorde‘, Lancet 1994)

von ART zu HAART 1987 - 1996
• double NUC
– ist der Monotherapie überlegen
(‚ACTG 175‘, NEJM 1996; ‚Delta‘,
Lancet 1996)
• HAART (Vancouver 1996)
– maximale Hemmung der
Virusvermehrung möglich
– Überleben verbessert
– Heilung möglich?

Hemmung der Virusreifung durch Proteasehemmer
Virusreifung
Wirkung des
Proteasehemme
rs
infektiös
nicht-infektiös
C.I.M.

Risikoreduktion in ACTG-320
Relatives Risiko (%)
20
18
16
14
12
10
8
6
4
2
0
-50%
-57%
-51%
-63%
-49%
AZT+3TC
IDV+AZT+3TC
-41%
AIDS/Tod Tod AIDS/Tod Tod AIDS/Tod Tod
Hammer et al., NEJM 1997, 337 (11):725
Alle Patienten CD4

Quartalsmeldungen an RKI
600
500
400
300
200
100
0
AIDS
Tod
Stand: III/98, Meldeverzug
nicht berücksichtigt
vorbeugende
Maßnahmen
2er-
Kombi
“HAART”
3er-
Kombi

%
100%
80%
60%
40%
20%
0%
Therapieänderungen innerhalb
eines ersten HAART Regimes
Alle antiretroviralen Medikamente abgesetzt
Änderung des initialen HAART Regimes, aber weiter unter ART
weiter auf unverändertem HAART Regime
0 6 12 18 24 30 36 42 48
Monate seit HAART-Beginn
N 1198 1108 1015 931 822 665 505 381
286 Mocroft A, AIDS Res Hum Retroviruses 2005

Gründe für Therapieänderungen innerhalb eines ersten
HAART Regimes
100%
80%
60%
40%
20%
0%
P=0.18
Grund N CD4 VL
Unbekannt 49 312 2.26
Andere 112 391 2.60
Wunsch 189 364 2.60
Toxizität 190 386 2.28
Versagen 86 328 3.78
1999 2000 2001 >=2002
Kalendar Jahr von HAART Beginn
N 271 139 138 78
mediane CD4 382 348 355 336 p=0.36
mediane VL 2.60 2.60 2.60 2.72 p=0.37
p=0.27 p

Changing Patterns of the Causes of
Death in a Swiss Cohort (SHCS)
• SHCS is a prospective observational cohort
• Characteristics of participants that died from 2005-2009
• 459 deaths/9,053 participants (5.1%)
Causes of Death in Participants in the Swiss HIV Cohort Study
in 3 different Time Periods, and in the Swiss Population in 2007
Years of Death of HIV+ Persons Versus Swiss Population
Ruppik M, et al. 18th CROI; Boston, MA; February 27-March 2, 2011. Abst. 789.

Faktoren die den Erfolg einer HAART beeinflussen
Patient
Compliance
Schweregrad des
Immundefekts
Alter
Medikament
Toxizität
Potenz
Spiegel
Virus
Resistenz
Viruslast
Kompartimente

HAART: nicht ohne Komplikationen …
Dyslipidämie / KHK Tabletteneinnahme hepatisch
Lipodystrophie
Resistenzen
gastrointestinal

Wann mit der antiretroviralen Therapie
beginnen ?
Späte Späte klinische
Stadien
Jede Viruslast
Jede Viruslast
< 200
< 200
200
200
CD4
350
350
> 500
> 500
Frühe FrüheKlinische Klinische
Stadien
Hohe Viruslast
Hohe Viruslast
Schechter, 2004 (JID 2004;190:1043-1045)

Graduierung
Graduierung von
Therapie-Leitlinien
A
B
C
D
E
I II III
Auf der Basis mindestens einer
randomisierten Studie mit klinischen
Endpunkten 1
Auf der Basis von
Surrogatmarkerstudien oder
Kohortendaten
Eindeutige Empfehlung A I A II A III
Im allgemeinen ratsam B I B II B III
Vertretbar C I C II C III
Im allgemeinen abzulehnen D I D II D III
Eindeutige Ablehnung E I E II E III
Nach
Expertenmeinung

Therapiebeginn
Klinik CD4+ T-
Lymphozyten/µl
HIV-assoziierte Symptome
und Erkrankungen
(CDC: C, B)
Asymptomatische Patienten
(CDC: A)
Akutes retrovirales Syndrom
mit schwerer/lang dauernder
Symptomatik
Asymptomatische/ gering
symptomatische
Serokonversion
Alle Werte
Zusatzkriterien*
-
Therapieempfehlung
AI
< 200 - AI
200-350 - AII
350-500
>500
Alle Werte
Alle Werte
gegeben BII
nicht gegeben CII
gegeben CIII
nicht gegeben DIII
- BII
- CII

Zusatzkriterien für die Therapieeinleitung
• Schwangerschaft
• Alter >50 Jahre
• HCV
• HBV
• Hohes kardiovaskuläres Risiko (Framingham-Risiko >20%/10 J.)
• Absinken der CD4+-Zellzahl
• Plasmavirämie >100.000 Kopien/mL
• Reduktion der Infektiosität

EACS Guidelines 2009: When to Start
Guideline ASYMPTOMATIC - CD4 350-500
Recommendation to Begin
Immediate Therapy
EACS
2008
EACS
2009 [1]
Treatment may be offered if…
HIV-1 RNA > 100,000 copies/mL
CD4+ decline > 50-100 cells/mm 3 /yr
age > 55 yrs
HCV co-infection
Treatment should be considered if…
HIV-1 RNA > 100,000 copies/mL
CD4+ decline > 50-100 cells/mm 3 /yr
age > 50 yrs
pregnancy
high cardiovascular risk
malignancy
1. Available at: http://www.europeanaidsclinicalsociety.org/Guidelines2009/index.htm
Treatment recommended if…
HCV co-infection
HBV co-infection requiring
therapy
HIV-associated nephropathy
other specific organ deficiency

NRTI/NtRTI
Epivir2 Retrovir1 Videx
Zerit
Emtriva5 Ziagen3 Viread4 HIV-Medikamente 2012
NNRTI
Viramune
Sustiva 6
Intelence
Rilpivirine 7
Proteaseinhibit
Invirase .
Fortovase
Crixivan
Viracept
Norvir
Telzir
Kaletra
Reyataz
Aptivus
Prezista
Combivir 1,2 , Trizivir 1,2,3 , Kivexa 2,3 , Truvada 4,5 , Atripla 4,5,6, Eviplera 4,5,7
Fusionsinhibit.
Fuzeon
Integraseinhibi
t. Isentress
CCR5-Inhibitor
Celsentri

PI-haltig
NNRTI-haltig
NRTIsparend
PI and NNRTIsparend
Optionen für eine erste HAART
NRTI NRTI
NRTI
PI
+ +
+ NRTI +
+
NNRTI
+ +
PI/r
NNRTI
NRTI NRTI NRTI
Integrase-Inh. NRTI + NRTI + Integraseinh.
CCR5-Ính. NRTI + NRTI + CCR5-Inh. ?

Einsatz von HAART
Bonner Kohorte 1996 - 2008

Klinisches Fallregister (ClinSurv)
HIV Viuslast bei letzter Messung unter ART 2001–2008
• N=7486; minimum duration of ART 60 days; time to last VL-measurement:
median 0 days, mean 3,94 days
100%
90%
80%
70%
60%
50%
40%
30%
20%
10%
0%
IDU
C. Kollan, Clinsurv, unpublished data from file
HPL
unknown
Hetero
MSM
hemophiliacs
HIV-transmission pathway
Total
under DL
above DL

Lebenserwartung von HIV-positiven
Menschen mit HAART *
Lebenserwartung
(Jahre, adjusted)
Im Alter von 35
Jahren
* Individuen aus Ländern mit hohen Einkommen.
1996-1999 2000-2002 2003-2005
25.0 (SE 0.42) 30.1 (SE 0.31)
The Antiretroviral Therapy Cohort Collaboration, Lancet 2008;372:293-299
37.3 (SE
0.37)

Wie wähle ich mein best mögliches
Initialregime aus?
• Unter Berücksichtigung der
vielen Auswahl-Möglichkeiten,
sollte eine individuelle
Therapie auf folgender Basis
beruhen:
– Die jeweiligen
Charakteristika des
Patienten
– Charakteristika der
einzelnen Substanzen im
Regime
• Einflussgrößen:
– Potenz
– Adhärenz Potential
– Verträglichkeit
– Komorbiditäten
• Hepatitis Koinfektion
• Kardiovaskuläres Profil
– Kinderwunsch
– Medikamenteninteraktionen
– Ergebnisse der genotypischen
Resistenztestung
– Genetische Merkmale
– Praktische Überlegungen (z.B.
Kühlschrank vorhanden?)
– Kosten

RESINA 2001-2007 2001 2007 (n=1343)
Prävalenz Pr valenz der primären prim ren HIV Resistenzen
M. Oette, persönliche Mitteilung 2008
20,9 (K103N Minoritäten, Balduin M, DÖAK
2007)

APV
IDV
NFV
RTV
SQV
LPV
Resistance: Protease inhibitors
10 20 24 30 32 33 36 46 47 48 50 54 63 71 73 77 82 84 88 90
Mutation associated with strong resistance
Mutation associated with intermediate resistance
Mutation with possible low level resistance

Liebes Team,
mache wg. erheblicher NW z. Zt. keine Therapie
trotz 350000 Viren (CD4 =300). Bin auch unter
verschiedenen Kombis nie unter die NWG
gekommen. Zusätzlich habe ich chron. HCV und
chron. EBV. Leberwerte erhöht, aber stabil, steigen
aber unter HAART immer an. Klin. jetzt seit 3
Wochen Fieber (38 -39°) und erhebl. LK -
Schwellungen v. a. im Halsbereich. Was soll ich
tun, wenn ART nicht klappt ? Was kann das Fieber
bedeuten ?
Unter Crixivan hatte ich Nierensteine, unter Videx
eine Pankreatitis, unter Norvir Parästhesien,auf
Virammune war ich allergisch... Habe ziemlich
Schiß vor Therapien entwickelt.......
Für einen Tip wäre ich dankbar

Patienten mit
VL 95 90–95 80–90 70–80

Behandlungsziel bei HIV:
Abfall der Viruslast unter die
Nachweisgrenze (HIV-RNA

Therapieverlaufskontrollen
• Toxizitätskontrolle nach 2 Wochen
• erste Kontrolle von HIV-RNA +/-
Helferzellen nach 4 Wochen
• bei < 2 log-Stufen-Abnahme der
HIV-RNA nach 4 Wochen
Complianceerhebung ggf
Resistenzbestimmung und
Medikamentenspiegelbestimmung

“Weitere Forschung ist notwendig, um zu verstehen warum dieses
Impfregime das Risiko einer HIV-Infektion senkt. Dennoch sind die
Ergebnisse ein ermutigender Fortschritt in der HIV Vakzine Forschung”
Toni Fauci

HIV - Transmission
Exposition Transmissionsrisiko
(%)
percutaner Nadelstich 0,3
rezeptiver Vaginalverkehr 0,05 – 0,15
insertiver Vaginalverkehr 0,03 – 0,09
rezeptiver Analverkehr 0,8 – 3,2
insertiver Analverkehr 0,02 – 0,19
Oralverkehr ca. 0,03
vertikal 15 – 40

HIV Transmission
Übertragungsrisiko abhängig von:
• der Art der Exposition
• der Anzahl der Erreger
- hohe Erregerdichte in Blut, Vaginal -,
Samenflüssigkeit
- hohe Viruslast bei frischer HIV - Infektion, AIDS
ohne ART
• der Virulenz des Erregers
• der Übertragung HIV - haltiger Zellen
• der Immunlage des Exponierten

Wirksamkeit der medikamentösen PEP
in Tierversuchen
• AZT 1 – 24h p.i. begrenzt die Entwicklung
einer SI – Virämie in Rhesusaffen
(Martin et al. J Inf Dis 1993; 168: 625-635)
• Tenofovir 24h p.i. über 28d verhindert eine
SIV – Infektion in 4/4 i.v. – exponierten
Makaquen (Tsai et al. J Virol 1998; 72: 4265-4273)
• Tenofovir 24 – 36h p.i. über 28d verhindert
eine HIV 2 – Infektion in vaginal exponierten
Makaquen (Otten et al. J. Virol 2000; 74: 9771-9775)

Wirksamkeit der medikamentösen PEP
nach beruflicher Exposition
• 81% Risikoreduktion einer HIV –
Transmission durch AZT nach
beruflicher Exposition
(Cardo et al. NEJM 1997; 337: 1485-1490)

Wirksamkeit der medikamentösen PEP
erfolgreiche PEP 2 Tage nach Transfusion
virämischen Blutes
• Katzenstein et al. Ann
Intern Med 2000; 133: 31 - 34
- Transfusion nachweislich virämischen Blutes
(11000 cps/ml) i.R. einer elektiven orthopädischen
OP bei 13 jährigem Mädchen
- Beginn einer PI - haltigen Tripletherapie 2 Tage
später, Fortführung über 9 Monate
- 6 Monate nach Ende der PEP keine
Serokonversion, HIV PCR negativ

Versagen der medikamentösen PEP
• weltweit bisher ca. 22 Fälle beschrieben
Instrument PEP-ART h
bis zur 1.
Dosis
Biopsienadel
Hohlraumnadel
Hohlraumnadel
d
bis zum
ARS
*Resistenzmutationen gegen PEP Regime nachgewiesen
d bis zur
Serokonversion
ART bei
Indexperson
AZT + DDI 0,50 23 23 ja
AZT + 3TC
+ IDV
AZT+3TC+
DDI+IDV
1,50 40 55 ja
0,67 70 83 ja*

Vorraussetzung für PEP
„... ein mit relevantem
Übertragungsrisiko erfolgter Kontakt
zwischen einer HIV - negativen und
einer HIV - infizierten Person.“
(Deutsch – Österreichische Empfehlungen zur
postexpositionellen Prophylaxe der HIV – Infektion,
Aktualisierung 2008)

erufliche HIV - Übertragung
Bisher beschrieben durch:
• Blut und Viruskonzentrat (Viruskultur)
durch
• Stich - und Schnittverletzungen,
• Kontakt zu geschädigter Haut,
• Schleimhautkontakt.

Sofortmaßnahmen nach Risikoexposition
Stich- oder
Schnittverletzung
Blutfluss fördern
Antiseptische
Spülung
Empfehlen Anbieten
Medikamentöse PEP
Kontakt zu Schleimhaut
/ defekter Haut
Hautkontakt
Ausspülen Desinfizieren
D - Arzt - Bericht; erste HIV -, HCV -, HBV - Serologie

Indikation für eine PEP (I)
nach beruflicher HIV - Exposition
Eine PEP sollte empfohlen werden
• bei einer perkutanen Stichverletzung mit
einer Hohlraumnadel
• bei einer Schnittverletzung
unter Beteiligung von Körperflüssigkeiten mit
potentiell hoher HIV - Konzentration.

Indikation für eine PEP (II)
nach beruflicher HIV - Exposition
Eine PEP kann angeboten werden
• bei Kontakt von Schleimhaut oder nicht
intakter Haut mit Körperflüssigkeiten mit
potentiell hoher HIV - Konzentration,
• bei sichtbarer Verletzung mit blutig - tingierter
chirurgischer Nadel.

Indikation für eine PEP (III)
nach beruflicher HIV - Exposition
Eine PEP sollte nicht empfohlen werden bei
• Kontakt zu intakter Haut,
• perkutanem oder Schleimhautkontakt mit
anderen Körperflüssigkeiten (Urin, Speichel).
Zurückhaltung auch bei unklarem Serostatus
der Indexperson.

PEP Standardprophylaxe
Standardkombinationen
AZT (2 x 300mg)
3TC (2 x 150mg)
Lopinavir/ritonavir (2 x 400/100mg)
AZT (2 x 300mg)
3TC (2 x 150mg)
Nelfinavir (2 x 1250mg)
AZT (2 x 300mg)
3TC (2 x 150mg)
Indinavir (3 x 800mg)
AZT (2 x 300mg)
3TC (2 x 150mg)
Efavirenz (1 x 600mg)
Alternativen
AZT ⇒ D4T
3TC ⇒ DDI
LPV/r, NFV, IDV,
EFV ⇒
APV +/- RTV
IDV +/- RTV
SQV +/- RTV

Durchführung der medikamentösen PEP
• Beginn sofort !
– optimal innerhalb von 2h
– mindestens innerhalb 12h
– spätestens innerhalb 72h
– unter besonderen Bedingungen auch noch später
• Durchführung über 4 Wochen
• ggfs. Anpassung des Regimes an ART -
Anamnese bzw. evtl. vorliegende
Resistenztestung der Indexperson

PEP Verlaufsuntersuchungen
• Toxizitätskontrolle nach 2, 4 und 6 Wochen
• HIV – Serologie nach 6 Wochen, 3 und 6
Monaten
bei Zeichen einer akuten HIV – Infektion auch
Western Blot, HIV PCR
• HBV –, HCV – Serologie nach 6 Wochen,
3, 6 und 12 Monaten

Indikationsstellung bei unklarem Serostatus
der Indexperson
? Indexperson willigt in HIV – Test ein
4PEP beginnen, bei neg. Testergebnis absetzen
? Indexperson lehnt HIV – Test ab
4HIV – Infektion wahrscheinlich: PEP beginnen
4HIV – Infektion unwahrscheinlich: keine PEP
? Indexperson bleibt unbekannt
4generell keine Indikation
4bei besonderem Risiko, evtl. PEP anbieten

Kostenübernahme der PEP
• berufliche Exposition und richtliniengemäße
Indikationsstellung
⇒ gesetzliche Unfallversicherung
• nicht – berufliche Exposition und
richtliniengemäße Indikationsstellung
⇒ in der Regel GKV
– Patienten über mögliche Ablehnung durch KK
und entstehende Kosten aufklären

Richtlinien zur HIV - PEP
http://www.rki.de/INFEKT/AIDS_ST/
EXPO/HIVPEPL.HTM

Prophylaxe der HIV - Exposition
im Gesundheitswesen
• Beachtung allgemeiner Hygieneregeln
• Personal schulen
• mit Übersicht arbeiten, in Ruhe arbeiten
• Abwurfcontainer in Reichweite
• kein ´recapping´
• Handschuhe tragen
• ggfs. Schutzbrille / Mundschutz tragen