Abstract & Vortrag

Versorgungsforschung für demenziell erkrankte Menschen –
Health Services Research for People with Dementia
Symposium – Bonn 11.-12. Dezember 2008 (World Conference Center Bonn)
Symposium S-9: NUTZENBEWERTUNG, QUALITÄTSENTWICKLUNG
UND IMPLEMENTIERUNGSFORSCHUNG BEI DEMENZ-
ERKRANKUNGEN
Qualitätsentwicklung in der Pflege
Abstract (aus Abstractheft):
Mit der These, dass die Demenz als nursing disease charakterisiert werden kann, soll
zum Ausdruck gebracht werden, dass der Pflege eine entscheidende Rolle für die
Versorgung der Erkrankten zukommt, weil eine ursächliche Therapie (noch) nicht
gefunden ist. Ob und inwieweit die Pflege diese Rolle wahrnehmen kann, ist u.a.
abhängig vom evidenzbasiertem Wissen (pflegewissenschaftlicher Forschungsstand zur
Demenz) sowie den verfügbaren Ressourcen (Zeit, Geld, Personal). Qualitätsprobleme,
welche eine "gute“ Pflege von Menschen mit Demenz behindern, lassen sich sowohl im
Krankenhaus, im Pflegeheim wie auch in der ambulanten Pflege nachweisen. Diskutiert
werden müssen vor allem strukturelle Gründe (Finanzierung, Organisation, Personal).
Beispielsweise wird für den Pflegeheimsektor die Schere zwischen Anforderungen und
verfügbaren Ressourcen dahingehend problematisiert, dass die Demenz nur selten als
eigenständiges Pflegeproblem gesehen wird. Pflege – auch im Heim – ist nach wie vor
durch die einseitige Dominanz körperbezogener Maßnahmen geprägt. Hinzu kommt,
dass sich die Verteilung von Fachkräften mit gerontopsychiatrischer Expertise regional
sehr unterschiedlich darstellt. Für den ambulanten Bereich gilt, dass die Infrastruktur –
vor allem im Hinblick auf das größer gewordene Netz von Pflegediensten – besser
geworden ist. Menschen mit Demenz profitieren aber nur gering von dieser Entwicklung,
weil die Ausdifferenzierung des Angebots- und Leistungsprofils ihnen nur ansatzweise
zugute kommt. Die restriktive Bestimmung der Pflegebedürftigkeit nach dem Pflegeversicherungsgesetz
ist hierfür (mit-) verantwortlich. Die Neudefinition des Pflegebegriffs
bietet eine Innovationschance aus pflegewissenschaftlicher Sicht. Abschließend werden
drei Herausforderungen für die Qualitätsentwicklung vorgestellt (Konzeptentwicklung,
Qualifizierung, Evidenzbasierung) und skizzenhaft auf vorhandene pflegewissenschaftliche
Forschungsanstrengungen in diesem Bereich hingewiesen.
-----------------
Hermann Brandenburg, Prof. Dr., Lehrstuhl für Gerontologische Pflege an der
Pflegewissenschaftliche Fakultät der Philosophisch-Theologischen Hochschule
Vallendar, Professur für Gerontologie und Pflegewissenschaft an der Katholischen
Fachhochschule Freiburg, 79104 Freiburg
E-mail: brandenburg@kfh-freiburg.de

Qualitätsentwicklung in der Pflege
Versorgungsforschung für
demenziell erkrankte Menschen
Symposium
World Conference Center Bonn
12. Dezember 2008
Prof. Dr. Hermann Brandenburg
Vallendar, Freiburg
Lehrstuhl für Gerontologische Pflege
Pflegewissenschaftliche Fakultät PTHV

PHILOSOPHISCH-THEOLOGISCHE HOCHSCHULE
VALLENDAR
Staatlich und kirchlich anerkannte wissenschaftliche Hochschule

Masterstudium Pflegewissenschaft
(M.Sc.)
Ziele
Die Studierenden sollen befähigt werden, eigenständig
und verantwortlich Forschung, Entwicklung, Steuerung
und Beratung im Pflege- und Gesundheitswesen
betreiben zu können. Ebenso sollen sie darin gestärkt
werden, die ethische Fundierung von Entscheidungen im
Rahmen der Versorgung alter, kranker und
pflegebedürftiger Menschen zu fördern. Nach dem
Masterstudium sollen die besonders qualifizierten
Absolventen die Möglichkeit erhalten, im Promotions-
Programm Pflegewissenschaft ihre Studien zu vertiefen.

Pflegewissenschaftliche Fakultät:
Gründungsschritte
2004: Entwicklung eines umfassenden Gründungskonzepts
2005: PTHV wird in eine gGmbH überführt, Träger: St. Elisabeth
GmbH Waldbreitbach und Vinzenz Pallotti GmbH
2006: Akkreditierung (AQAS) des „Masterstudiengangs
Pflegewissenschaft“
2007: Eröffnung der pflegewissenschaftlichen Fakultät
2008: Genehmigung der Promotionsordnung zum Dr.rer.cur
(Doktor/in der Pflegewissenschaft)
Alleinstellungsmerkmale:
Fakultätsstatus der Pflegewissenschaft
Interdisziplinäre Kooperation von Theologie und
Pflegewissenschaft
Lehrstuhl „Gerontologische Pflege“
Disziplinäres Promotionsprogramm PW, PM, PP

3 Lehrstühle
Personalausstattung in der
Aufbauphase
Pflegewissenschaft (Prof. Dr. phil. Frank Weidner)
Gerontologische Pflege (Prof. Dr. phil. Hermann Brandenburg)
Care Policy und gemeindenahe Pflege (Junior-Professorin Dr. Helen Kohlen)
Statistik und standardisierte Methoden (Prof. Dr. phil. Albert Brühl)
4 Honorarprofessuren (Denominationen/ Berufungsverfahren)
Pflegesystemforschung ( Prof. Dr. phil. Heribert W. Gärtner)
Pflegebildungsforschung ( Prof. Dr. phil. Susanne Schewior-Popp)
Good Clinical Praxis in der Pflege (Prof. Dr. med. Marcus Siebolds)
Kultur und Ästhetik in der Pflege (Prof. Dr. Charlotte Uzarewicz)
10 Lehrbeauftragte (Theologie, Gemeindeorient. Pflege, Interdisziplinarität,
Professionelle Pflege, Pflegewissenschaft)
1 wiss. Mitarbeiter/in, 1 Sekretariatsmitarbeiterin

Ansätze & Arbeitsformen der
Pflegeforschung
1. FoKUS
Forschungs-, Kompetenz- und
Umsetzungsschwerpunkte
Lehr-Forschungseinheit: Enge
Verzahnung von Qualifikations- und
Forschungsprozessen
Grundlagenforschung
FoKUS Demenzpflege
FoKUS Pflegende Angehörige
FoKUS Pflegeethik
FoKUS Pflegeversicherung
2. Einzelforschungsprojekte
3. Promotionen und
Graduiertenkollegs
4. Verbundforschung

These
Demenz = nursing disease
Mangels wirksamer (ursächlicher)
Behandlungsmethoden (cure) stellen
Versorgungsaspekte (care) die Herausforderung dar
Pflege hat eine Schlüsselposition für die Versorgung
Hürden und Probleme der Qualitätsentwicklung in der
Pflege

Mein Anliegen
Qualitätssicherung in der Pflege als
komplexes Phänomen
Kritik an Linearitäten
Grenzen der Qualitätssicherung

I.
Ausgangslage

Heimsektor
650.000 Pflegebedürftige werden vollstationär
versorgt
Die Zahl ist im Zeitraum v. 2003-2005 um 5,7%
gestiegen
Durchschnittsalter der Heimbewohner liegt bei 82
Jahren
50-80% leiden unter psychischen Störungen, die
größtenteils auf Demenz rückführbar sind (Weyerer 2006)

Heimsektor
Studien zeigen hohe Anteile von depressiver
Stimmungslage (bei 70%), Angstzustände bei 60%
und herausforderndes Verhalten bei 50% (vgl. Wingenfeld
& Schnabel 2002)
Durchschnittliche Verweildauer liegt zwischen 3,4
Jahren (bei Männern bei 2,2 Jahren). Jeder fünfte
Bewohner stirbt innerhalb von 6 Monaten (Schneekloth
2006)
Ausgeprägte Problemkumulation (Multimorbidität)

Erste Herausforderung:
Demenz
(Schäufele et al. 2008)
Diagnostik der Demenz – ein Stiefkind!
Hohe Belastung für die Pflegenden
Eine Kernfrage: Welches Versorgungs- und
Betreuungskonzept macht Sinn, ist umsetzbar?
Integrative und segregative Konzepte (Weyerer et al. 2006,
Reggentin 2005)

Zweite Herausforderung:
Qualifikationsdefizite bei:
Ernährungskontrolle
Sturzoprophylaxe
Dekubitusversorgung
Schmerzmanagement
Pflegemängel
(Garms-Homolva & Roth 2004)
Unzureichende Pflegedokumentation/ Pflegeplanung
Zusammenhänge zu Einstellungen, mangelhafter Eignung
der Instrumente und begrenzte (klinische) Qualifikation

Dritte Herausforderung:
Mortalität
Wolinsky et al. (1997) kommt auf Grundlage von
Längsschnittstudien zu dem Befund, dass Alter, frühere
Heimaufnahme, fehlende soziale Unterstützung und
„Alleinleben“ die größten Risikofaktoren für die Aufnahme
ins Heim darstellen. Bei dieser Stichprobe hatten Personen,
wenn sie in ein Pflegeheim aufgenommen wurden, ein um
96% höheres Sterberisiko als Probanden, die zu Hause
lebten.
Sund-Levander et al. (2007) ermittelten die häufigsten
Todesursachen von Bewohnern: Schlaganfall [25,8%], eine
im Heim erworbene Pneumonie [24,2%] und
Herzversagen [23,5].

Pflegefokus
(Schaeffer & Wingenfeld 2008)
Dominanz körperbezogener Maßnahmen
Demenz wird nicht als eigenständiges
Pflegeproblem wahrgenommen
Präventive Konzepte werden nur in geringem
Ausmaß eingesetzt
Fokus ist nach wie vor die Versorgung, nicht die
Förderung von Selbstständigkeit

Institutionalisierungseffekte
Negative und positive Folgen der
Heimunterbringung (Kruse et. al 1992, Werner 2001)
Charakteristika guter Heime (Rantz et al. 2001, Maas et al.
2000, Harrington et al. 2000)
- Kontakte der Leitung nach außen
- Qualifiziertes Pflegepersonal
- Bereitschaft zur Innovation und Veränderung
- Beratung durch gerontologisch geschulte Pflegefachkräfte

Öffnung ins Wohnquartier
(Bertelsmann Stiftung & KDA 2003)
S o lange w ie
m ö g lich zu
H au se b leib en
B arrierefreie s
W o h n e n , W o h n u n g san
p a ssu n g ,
W o h n b eratu n g
W o h n e n m it
B etreu u n g zu H a u se
W o hnsitu atio n
selb st verän d ern
G e m ein sch a ftlich e
W o h n p ro je kte
B etreu tes W o h n e n /
S ervic e-W o h n e n
W o h n situ atio n
verän d ern , w eil
es n icht m eh r
anders geht
B etreu te
W o h n g em e in schaften
K D A –
H au s g em e in schaften

II.
Strategien

Regulierung
(Mehr Kontrolle!)
Umfangreiche Qualitätsvorgaben (MDK)
Bundesweite Qualitätsstandards
(Expertenstandards) (Pflegereform 01.07.2008)
Jährliche und unangemeldete
Qualitätsprüfungen in Heimen (Pflegereform
01.07.2008)

Kritische Einschätzung
Wird das gemessen, was für die Beurteilung der
Pflegequalität relevant ist? (Görres-Gutachten von 2008 zum
MDK)
Erfüllung der Vorgaben (Minimum) oder Exzellenz?
Der Transfer ist entscheidend! (Beispiel:
Pflegedokumentation)
„Vergifte“ Kommunikation zwischen Diensten und
Prüfinstitutionen (MDK, Heimaufsicht, Gesundheitsamt etc.)

Information
(Mehr Transparenz!)
Veröffentlichung der Prüfberichte
Einführung eines Bewertungssystems
der Heime nach Ampelschema
Heimvergleiche

Kritische Einschätzung
Grundsätzlich ja, aber …
Kriterien und Vergleichsmaßstäbe
Relevanz, Verständlichkeit, Praktikabilität für die
Nutzer
USA: Nursing Home Compare mit 100,000 Besuchen
im Monat (www.medicare.gov)

Personelle Ausstattung
(Mehr bzw. qualifiziertes Personal!)
Quantität
Qualifikation
Training

Bildungslevel von Pflegenden und
Ergebnisqualität
Estimated Rates of Mortality and Failure to Rescue per 1000 patients,
by Levels of Nurse, Education and Staffing (Aiken 2003)
Education in % with BSN
20
40
60
Overall
20
40
60
Overall
8
100,2
92,2
84,7
93,4
Staffing (Patients per Nurse)
23,8
21,7
19,8
22,0
6
21,6
19,8
18,0
20,0
Mortality
Failure to rescue
92,6
85,0
78,0
86,2
4
19,7
18,0
16,4
18,2
85,4
78,4
71,8
79,5
Overall
21,1
19,2
17,5
19,5
90,4
83,1
76,2
84,3

Bildung, Qualifikation und
Situation der Betroffenen
Forschungsbefunde zeigen die Verbesserung der Pflege
alter Menschen durch evidence based care interventions
Die Reduzierung von freiheitsentziehenden Maßnahmen
(Evans et al. 2002, Bourbonniere et al. 2003, Klie et al. 2005)
Assessment und Management von Dekubitalulcera
(Schoonhoven et al. 2002, DNQP 2001)
Ernährung in Langzeitpflegeeinrichtungen
(Crogan et al. 2001, BUKO 2006)
Verhinderung von Stürzen
(Schwendimann et al., J Geron Nurs, in press, Becker et al. 2003
[activinjedemalter.de], DNQP 2002)

Kritische Einschätzung
Die Anzahl der Mitarbeiter ist eine notwendige
Voraussetzung, aber keine hinreichende Bedingung
für Qualität!
Case-Mix ist entscheidend – wo liegt die Grenze?
50%-Fachkraftquote ist willkürlich!
Welche Levels sind adäquat?
Besseres Personal = höhere Fluktuation?

Bürgergesellschaft
(Mehr Ombudsmänner!)
In den USA: Long Term Care
Ombudsman Program
Qualitätssicherung durch engagierte
und kritische Bürger (im Heim, z.B. durch die Öffnung
des Heimbeirats, aber auch relevant für die Kommune)
Demokratisierung und Entbürokratisierung

Kritische Einschätzung
Meetings, Konferenzen, Besprechungen etc. –
aber B.E. ist nicht die Hauptbeschäftigung
Technische Expertise (Moderation,
Kommunikation etc. – EFI-Programm)
Betroffene und die Angst Kritik gegenüber
Verantwortliche zu äußern, wenn die eigene
Mutter Betroffene ist …

Organisationsentwicklung
(Nicht mehr, sondern anders!)
Defensive Routinen in Organisationen
(Agyris & Schön 2002)
De-Institutionalisierung beginnt in den
Köpfen
Öffnung der (stationären) Altenhilfe
steht auf dem Programm

Kritische Einschätzung
Radikales Beispiel: Heimstopp in Dänemark
Andere Finanzierungsmodelle der Länder
(Öffnung ins Wohnquartier!)
Innovation, Veränderung, Lernende
Organisation – charismatische Persönlichkeit

III.
Konsequenzen

Neues Pflegeverständnis
Einschätzungsverfahren zur Feststellung des Grads
der Pflegebedürftigkeit (Wingenfeld et al. 2008)
Pflegebedürftigkeit kann verstanden werden
als gesundheitlich bedingte Beeinträchtigung
der Selbständigkeit eines Menschen bei der
Durchführung von Aktivitäten und bei der
Gestaltung von Lebensbereichen, die
personelle Hilfe erfordert

1. Mobilität
2. Kognitive und
kommunikative Fähigkeiten
3. Verhaltensweisen und
psychische Problemlagen
4. Selbstversorgung
Acht Module
5. Umgang mit krankheits- und
therapiebedingten
Anforderungen und
Belastungen
6. Gestaltung des Alltagslebens
und soziale Kontakte
7. Außerhäusliche Aktivitäten
8. Haushaltsführung

Bessere Qualifikation
USA: Nursing home industry
„Certified nursing assistants make up the
large proportion of caregiving personnel in
nursing homes, but they receive little formal
training (75 hours of entry-level trainining)“
(Wiener 2003)

Advanced Nursing Practice
(ANP)
Nurse Practitioner, Higer Level Practitioner, Critical Care
Nurse, Public Health Nurse etc.
Lt. American Nurses Association liegt der Fokus auf:
Spezialisierung (bestimmte Patientengruppen, bestimmte
Krankheitsbilder)˫
Erweiterung (der bisherigen Kompetenzen und des
Handlungsbedarfs)˫
Fortschritt (der zur nachhaltigen Verbesserung der Pflege
im interdisziplinären Kontext führt)˫

Geriatric Nurse Practitioner
(GNPs)
Präventive Hausbesuche mit regelmäßigem
Assessment
Qualifizierte Unterstützung bei bekannten
Problemfeldern (Ernährung, Sturzprophylaxe,
Demenz)
Aber: Neue Schnittstellen, Neujustierung der
Aufgabenfelder, Machtfragen zwischen den
Professionen

Evidenzbasierung
Es geht nicht um die bloße Nachahmung
medizinischer Wirksamkeitsforschung, sondern um
den spezifischen Charakter pflegerischen Handelns
Die Sorge vor der „Akademisierung“ ist unbegründet
– angesichts von 0,1% der Mitarbeiter in
Pflegeeinrichtungen mit akademischem Hintergrund
Nicht zu vergessen ist: Evidenzbasierung ist ein
neues Konzept in der deutschen Pflegedebatte, deren
Fokus bislang nicht auf klinischen Fragen lag

Demenz als Nursing Disease
Ist auch eine Chance für die Pflege ihre
eigenen Verkürzungen zu überdenken
und das eigene Profil zu schärfen

PHILOSOPHISCH-THEOLOGISCHE HOCHSCHULE
VALLENDAR
Staatlich und kirchlich anerkannte wissenschaftliche Hochschule
- Die Universität im „Grünen“ -
Herzlichen Dank