Nachuntersuchung - Universität Bonn

senden an:
An den
Betriebsarzt
der Universität Bonn
Sigmund-Freud-Str. 25
53105 Bonn
Anzumeldender Mitarbeiter:
Anmeldung zur arbeitsmedizinischen
Vorsorgeuntersuchung beim Betriebsarzt
- Nachuntersuchung -
Bonn, den
Institut (Stempel):
Für Rückfragen:
Name:
Telefon:
Name Tätigkeit als
Tel. ggf. Adresse
beschäftigt seit (Datum)
Bitte geben Sie die in Liste 1 und 2 zutreffenden Gefährdungen des Mitarbeiters an:
Liste 1: Tätigkeiten Anmerkungen / Antworten ggf. ergänzen trifft zu (X)
Feuchtarbeit
Art der Tätigkeit:
Stunden pro Tag:
Schweißen und Trennen von Metallen Luftkonzentration des Gesamtschweißrauchs:
Tätigkeiten mit Belastung durch Isocyanate
Regelmäßiger Hautkontakt:
Luftkonzentration:
Tätigkeiten mit Belastung durch
- Labortierstaub
allergisierende Stoffe durch Kontakt mit - Getreide- / Futtermittelstaub
Haut oder Atemwegen
Schädlingsbekämpfung
- unausgehärtete Epoxidharze
Atemschutzgeräte
Arbeiten mit Absturzgefahr
Aufenthalt im Ausland
(s. a. Info: Arbeits- und Studienaufenthalt im Ausland)
Bildschirmarbeit
Fahr-, Steuer- und Überwachungstätigkeiten
Vordruck A-NU-UNI

Liste 1: Tätigkeiten (Fortsetzung) Anmerkungen/Antworten ggf. ergänzen trifft zu (X)
Gentechnisch veränderte Organismen, Umgang
mit biologischen Stoffen/Infektionserregern
Hitzearbeiten
Radionuklide/Röntgenstrahlen
Heben, Tragen, Bewegen von Lasten
Lärmexposition dB(A):
Sonstige Gefährdungen
Liste 2: Gefahrstoffe
Acrylnitril Dimethylformamid Platinverbindungen
Alkylquesksilber Einatembarer Staub (E-Staub)
Quecksilber und anorg.
Quecksilberverbindungen
Alveolengängiger Staub (A-Staub) Fluor und anorg. Fluorverb. Schwefelwasserstoff
Aromatische Nitro-/Aminoverb.
Glycerintrinitrat und Glykoldinitrat
(Nitroglycerin/Nitroglykol)
Silikogener Staub
Arsen und Arsenverbindungen Hartholzstaub Styrol
Asbest Kohlenstoffdisulfid 30
Benzol Kohlenmonoxid Toluol
Tetrachlorethen
Beryllium Mehlstaub Trichlorethen
Blei und anorg. Bleiverbindungen Methanol Vinylchlorid
Bleitetraethyl und Bleitetramethyl Nickel und Nickelverbindungen
Polycyclische aromatische
Xylol
Cadmium/-verbindungen
Kohlenwasserstoffe
(Pyrolyseprodukte aus organischem
Material)
Chrom-VI-Verbindungen
weißer Phosphor (Tetraphosphor)
Tätigkeit mit Gefahrstoff-Nr.: ________________________________________________________
davon
- Hautkontakt mit Gefahrstoff-Nr.:
Hiermit bestätige ich,
- Grenzwertüberschreitung für Gefahrstoff-Nr.:
dass die angegebenen Gefährdungen für o.a. Mitarbeiter vorliegen.
Vordruck A-NU-UNI
dass zwar keine der o.a. Gefährdungen vorliegt, eine arbeitsmedizinische Untersuhung
soll aber auf Wunsch des Mitarbeiters durchgeführt werden, da er einen Zusammenhang
zwischen seiner Tätigkeit und einer Erkrankung vermutet.
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Name und Unterschrift des Vorgesetzten
Wichtig: Der Anmeldung beizufügen ist die Gefährdungsbeurteilung und die Tätigkeitsbeschreibung des Arbeitsplatzes.