Interventionelle Diagnostik unter Ultraschall- kontrolle
Interventionelle Diagnostik unter Ultraschall- kontrolle
Interventionelle Diagnostik unter Ultraschall- kontrolle
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13. Symposium Mammasonographie<br />
Wiesbaden, den 19.-20. November 2011<br />
A. Mundinger<br />
<strong>Interventionelle</strong> <strong>Diagnostik</strong> <strong>unter</strong><br />
<strong>Ultraschall</strong>- <strong>kontrolle</strong><br />
Klinik für Radiologie, Marienhospital Osnabrück,<br />
Akademisches Krankenhaus der MHH<br />
Brust Zentrum Osnabrück<br />
Franziskushospital, Georgsmarienhütte
Ziel<br />
US Interventionen<br />
definitive, nicht operative Diagnose<br />
von Brustläsionen schnell und<br />
kostengünstig zu sichern!<br />
Guidelines from the European Scociety of Breast Imaging for diagnostic interventional procedures.<br />
Eur Radiol; 2007, 17:581-588<br />
European guidelines for quality assurance in breast cancer screening and diagnosis 2006<br />
S3- Leitlinie zur Brustkrebs-Früherkennung in Deutschland
Bundesweite Umfrage<br />
Welche Methoden führen Sie selbst aktiv durch?<br />
2010 (n=400)<br />
2004 (n=702)<br />
Feinnadelaspiration 37% 36%<br />
Stanzbiopsie 51% 34%<br />
Vakuumbiopsie 17% 7%<br />
Mundinger A, Madjar M
Methodik<br />
der sonographischen Punktion
peripherer Zugang:<br />
Methodik<br />
der sonographischen Punktion<br />
primär parallel zur Brustwand<br />
Zugang von der Seite:<br />
LAO oder RAO Position<br />
Schallkopf naher 45°<br />
Zugang:<br />
sekundär Nadel absenken
Fehlposition<br />
der Nadel !<br />
Lokalisation der<br />
Nadelposition<br />
Methodik<br />
der sonographischen Punktion<br />
Zurückziehen der<br />
Nadel<br />
Neujustierung
Feinnadel-<br />
Aspiration
Feinnadel-Aspiration (FNA)<br />
Diagnostische Leistungskraft<br />
Sensitivität 65 - 98 %<br />
Spezifität 34 - 100 %<br />
Cave: insuffizientes Material in 10%-15% (33%)<br />
große Variabilität der Treffsicherheit<br />
Sammelstudien
Feinnadel-Aspiration<br />
Adäquater Ausstrich<br />
Technik<br />
Gauge 22-25<br />
mindestens 5 Gruppen epithelialer Zellen<br />
mindesten 5 oder mehr Zellen pro Gruppe<br />
Libermann et al: AJR 171:35-40, 1998
Methodenkritische Aspekte<br />
Vergleichende Gewichtung<br />
Zitat aus Manual I zur S-3 LL:<br />
Problematisch ist neben der Rate von nicht-<br />
beurteilbaren unzureichenden Zytologien die sehr<br />
variable Zahl falsch negativer Befunde.<br />
Die Anwendung sollte auf Sonderfälle (V. a.<br />
Fibroadenom, Fettnekrose, Lymphknoten) mit zu<br />
erwartender „spezifischer“ Diagnose beschränkt<br />
werden.<br />
R Schulz-Wendtland: Manual I zur Stufe-3-Leitlinien<br />
Konsensuskonferenz Libermann -Brustkrebsfrüherkennung et al: AJR 171:35-40, in Deutschlandn<br />
1998
Feinnadel-Aspiration<br />
Technik der sonographischen Punktion<br />
FNA ist bei Herden und bildgebend eindeutigen Karzinomen in<br />
manchen Zentren mit „standard of excellence“ bevorzugt!<br />
European guidelines for quality assurance in breast cancer screening and diagnosis 2006
Bewertung FNA<br />
in Europäischen LL<br />
pro: preiswert, schnell, auch für axilläre LK<br />
Probleme:<br />
- Inadäquanzrate 10-15% bei Zellarmut<br />
- Schwierige DD zwischen proliferierenden<br />
benignen und malignen Läsionen<br />
European guidelines for quality assurance in breast cancer screening and diagnosis 2006, 242-43
Hohe Übereinstimmung C/B<br />
bei malignen und benignen Veränderungen<br />
Keine myoepitheliale Zellen:C5<br />
Zelluläre Atypie:C5<br />
Medulläres Karzinom:B5<br />
NOS:B5<br />
T Tot, L Tabar, P Dean 2002: Practical Breast Pathology 2002
Bewertung FNA<br />
In der täglichen Praxis<br />
Kleinste, harte und brustwandnahe<br />
Läsionen punktierbar<br />
Wichtigster Einsatz DD zystisch - solide<br />
Sonographische Führung ist sicher<br />
In Deutschland aus S-3 LL verschwunden !<br />
U Bonk (ed) 1999: Breast Cancer; T Tot, L Tabar, P Dean 2002: Practical Breast Pathology 2002
Stanz-<br />
Biopsie
14 G Stanz-Biopsie<br />
Diagnostische Leistungskraft<br />
Sensitivität 93 - 98 %<br />
Spezifität 95 - 100 %<br />
Cave: insuffizientes Material in 1,5 %<br />
geringe Variabilität der Treffsicherheit<br />
Sammelstudien
14 G Stanz-Biopsie<br />
Sonographische Technik<br />
Minimum 5 Biopsien (Rand-Zentrum-Umgebung)<br />
ACR PDF standards: ACR standard for the performance of ultrasound guided percutaneous breast<br />
interventional procedures 1996,revised 2000; European Guidelines 2006
14 G Stanz-Biopsie<br />
Diagnostische Leistungskraft<br />
Zuweisung <strong>unter</strong> Zystenverdacht präoperative <strong>Diagnostik</strong><br />
DIC in 17 SS-Woche<br />
DIC mit Hautbeteiligung
Wiederholung14-G Stanz-Biopsie<br />
Diagnostische Leistungskraft US-Stanze<br />
Anzahl Läsionen Erforderliche Re-Biopsie Maligne Re-Biopsie<br />
Parker et al. 1993 15/181 8% 0 0%<br />
Libermann et al. 1998 15/151 10% 2 13%<br />
Smith et al. 2001 54/500 11% 4 7%<br />
Schoonjans et al. 2001 69/424 16% 8 12%<br />
Mainiero et al. 2002 47/460 10% 11 23%<br />
Philpotts et al. 2003 27/181 15% 1 4%<br />
Berg et al. 2003 80/687 12% 22 28%<br />
Chrystal et al. 2005 31/715 4% 9 29%<br />
Youk et al. 2009 1129/1706 Studie 50 5<br />
Falsch negativ Rate 1,2 - 3,3% (durchschn. 2,0%) in Studien mit Follow-up
Qualitätssicherung nach LL<br />
Coaxialtechnik: keine Rezidive bei follow-up
Qualitätssicherung nach LL<br />
Korrelation FNA und Stanz-Biopsie<br />
Angestrebte Grenzwerte FNAC Stanz-Biopsie<br />
Inadäquat-Rate < 25% ?<br />
Falsch-Positiv-Rate < 0,5% < 0,1%<br />
Absolute Sensitivität > 70% > 80%<br />
Komplette Sensitivität > 70% > 90%<br />
Volle Spezifität > 65% > 85%<br />
Pos. Vorhersagewert > 99% > 99,5%<br />
European guidelines for quality assurance in breast cancer screening and diagnosis 2006, 254-55
Technik 14 G Stanz-Biopsie<br />
Beweis der repräsentativen Biopsie<br />
vor Schuss nach Schuss<br />
Histo: mastopathischer Knoten
Technik 14 G Stanz-Biopsie<br />
Beweis der repräsentativen Biopsie
pro:<br />
Bewertung Stanz-Biopsie<br />
in Europäischen LL<br />
- für tastbare und okkulte Läsionen geeignet<br />
- mehr korrekte Diagnosen als FNA<br />
- Hormon- und Her2/neu- Rezeptoren bestimmbar<br />
- Keine stärkere Schmerzen als FNA<br />
Probleme: ähnlich wie FNA<br />
- Unterdiagnose (bes. Mikrokalk) und Überdiagnose möglich<br />
European guidelines for quality assurance in breast cancer screening and diagnosis 2006, 242-43
MG- und US-BIRADS 5<br />
Bifokal invasives Karzinom und DCIS<br />
cc obl Ca 1 Ca 2
Bewertung Stanz-Biopsie<br />
In der täglichen Praxis<br />
„<strong>Interventionelle</strong>s Arbeitspferd“<br />
Kostengünstiger als VB<br />
Sonographische Herdbiopsie zuverlässiger<br />
als stereotaktische Mikrokalkbiopsie
Vakuum-<br />
Biopsie
Vakuum-Biopsie<br />
Diagnostische Leistungskraft<br />
Sensitivität 95 - 100 %<br />
Spezifität 98 - 100 %<br />
Cave: insuffizientes Material in 1 %<br />
besser als Stanze bei Risikoläsionen<br />
Sammelstudien
Verschiedene Hohlnadeln<br />
nur US<br />
Vakuum-Biopsie<br />
MG + US<br />
US + MG<br />
Mammotome EX Vacora ATEC Pearl
Ziel<br />
Vakuum Biopsie<br />
Diagnostische Exzision<br />
bei Läsionen < 1,5 cm<br />
Repräsentative Gewebeprobe
Diagnostische Exzision<br />
VB <strong>unter</strong> sonographischer Führung<br />
vor VB nach VB<br />
cc Histologie: Fibroadenom cc
Positionierung der Patientin<br />
sonographisch<br />
Rückenlage<br />
LAO<br />
RAO<br />
Vakuum-Biopsie
Vorschieben Nadel<br />
Prinzip<br />
Positionierung Seitenfenster<br />
Gewebeaspiration<br />
Schneidevorgang<br />
Biopsie-Vorgang<br />
Rücktransport des Biopsats
Punktions-Technik<br />
Sonographisch geführte Vakuum-Biopsie
Z.n. Stanzbiopsie und<br />
nicht bestätigtem<br />
Karzinomverdacht<br />
(BI-RADS 4/5)<br />
suspekte Befunde<br />
um 5 mm und kleiner<br />
(BI-RADS 4/5)<br />
Indikationen<br />
Sonographisch geführte Vakuum-Biopsie<br />
Diagnost. repräsentative VB Diagnostische Exzision<br />
Architekturstörung<br />
Intraduktale bzw.<br />
intrazystische<br />
Vegetationen<br />
Resektion<br />
eindeutig benigner,<br />
symptomatischer<br />
Befunde<br />
Guidelines from the European Scociety of Breast Imaging for diagnostic interventional procedures.<br />
AG Eur Radiol; MIMI 2007, der 17:581-588 DGS: vorläufiger Konsensus. Senologie 1: 44; 2005
Entnahme der Biopsie<br />
Externes Entnahmefenster im Griff<br />
G 8 und G11 Zylinder<br />
Mammotome: Ethicon
Entnahme der Biopsie<br />
Speicher im Vakuum-Biopsie Griff<br />
G 9 und G12; 16 Zylinder/min<br />
ATEC: Suros; Medicor; Hologic
Diagnostische Zuverlässigkeit<br />
Sonographische VAB<br />
Scheler P et al. 2000 ( n = 50 )<br />
Meloni GB et al. 2001 ( n = 73 )<br />
Perez-Fuentez et al. 2001 ( n = 88 )<br />
Parker SH et al. 2001 ( n = 113)<br />
Fine RE et al. 2002 ( n= 124)<br />
Hahn M et al. 2002 ( n = 165)<br />
Mundinger A et al. 2005 ( n = 218)<br />
Sebag P et al. 2006 ( n = 650)<br />
Cassano E et al. 2007 ( n =<br />
406)Youk JH et al. 2008 (n =2198)<br />
Bruenning W et al. 2010(Metaanalyse n=7)<br />
Anteil maligner Läsionen 5 - 28%<br />
Diagnostische Treffsicherheit 97 - 100 %
Falsch negative Ergebnisse<br />
nach Vakuum Biopsie<br />
Falsch negative Ergebnisse bei Risiko-Läsionen<br />
keine repräsentative Probe 1 % ( 4 % Stanze)<br />
Unterschätzung DCIS 9 % ( 22 % Stanze)<br />
Unterschätzung ADH 15 % ( 39 % Stanze)
G 10 Zylinder<br />
Entnahme der Biopsie<br />
Speicher in Nadel<br />
Vacora: Bard
Schmerz, schwere Blutung<br />
Vago- vasale Synkope, Krampfanfall<br />
Verschleppung von Tumorzellen: aber keine Metastasen<br />
Infarkt der Läsion: < 1%<br />
Komplikationen<br />
nach Vakuum-Biopsie<br />
}<br />
Reaktive ausgeprägte Fibrose: ca. 10 %<br />
3-4 % bei Eingriff<br />
Verlauf<br />
nach Vakuum-Biopsie<br />
VB Histo: FA 6 Mon. nach VB Histo: Narbe
„Goldene Regeln“<br />
US Interventionen<br />
Punktions<strong>kontrolle</strong>: Nadel parallel zu Schallkopf<br />
Ergebnis<strong>kontrolle</strong>: Korrelation der bildgebenden<br />
<strong>Diagnostik</strong> mit dem histopathologischen Befund<br />
Follow-up-Kontrollen: bei histopathologisch<br />
benignem Befund nach 6 und 24 Monaten
MG BI-RADS 4<br />
US BI-RADS 3<br />
Histologie: intraduktales papilläres Karzinom<br />
G 8 VB Mammotome HH
Vergleichende Gewichtung<br />
Vakuum-Biopsie<br />
Minimal invasive Verfahren<br />
FNA Stanz-Biopsie<br />
Invasivität + +<br />
++<br />
Komplikationen - +<br />
+<br />
Repräsentanz + ++<br />
++<br />
Diagn. Performance ++ +++
Bewertung Vakuum-Biopsie<br />
pro:<br />
in Europäischen LL<br />
- Größere Gewebeausbeute als Stanze<br />
- Indikation bei niedriger oder moderater Krebswahrscheinlichk.<br />
- Operationsvermeidung bei benignen Läsionen<br />
- Hämatome sofort absaugbar<br />
- Hohe Treffsicherheit bei Invasivität auf Boden eines DCIS<br />
Probleme:<br />
- Verbrauchsmaterialien teuer<br />
European guidelines for quality assurance in breast cancer screening and diagnosis 2006, 242-43
Markierungen<br />
präoperativ
Wächter LK-Markierung<br />
mit 99m Tc Nanokolloid
Ziel<br />
der präoperativen Markierung<br />
Kennzeichnung einer nicht palpablen<br />
Mammaläsion (BIRADS 4-5) für den<br />
Operateur<br />
komplette Exzision
Technik<br />
der sonographische Markierung<br />
Korrekte Exzision bei 1. Biopsie: ≥ 95 % (Europ. LL)!
Prinzip<br />
Drahtmarkierung<br />
- Draht penetriert Läsion<br />
- Abstand
Praxis<br />
der sonographischen Markierung<br />
Läsion mit Mikrokalk<br />
Histo: Duktales invasives Karzinom
Mammograph. Kontrolle 2 E.<br />
Histo: Duktales invasives Karzinom<br />
cc ml<br />
Läsion mit Mikrokalk<br />
orthograd
Sonographische Markierung<br />
für den nächsten Tag<br />
Ariadne Faden: segmentales Markieren Läsion 12 h
Indikation<br />
zur Präparate- Sonographie<br />
Weichteilherd<br />
Architekturstörung und Verdichtung<br />
oft nicht mehr fassbar<br />
Beurteilung der Exzisions-Repräsentanz:<br />
komplett, inkomplett, verfehlt<br />
Rate Präparatradiographien /Präparatsonographien<br />
bei markierten nicht palpablen Läsionen > 90%
Kombiniation<br />
Sono und Freihand Markierung<br />
US-Befunde bei 85% der Herde > 5mm!
Bewertung präop. Markierung<br />
in Europäischen LL<br />
Draht innerhalb von 1cm Abstand > 90%<br />
Erfolgreiche primäre Exzision > 90%<br />
Benigne Biopsie mit < 30 g > 90%<br />
Benigne / maligne diagnostische PE < 0.5 / 1<br />
Kein Schnellschnitt bei Tumor < 10 mm > 95%<br />
European guidelines for quality assurance in breast cancer screening and diagnosis 2006, 214
Kombination<br />
Sono Markierung und MR-Korrelation<br />
Läsion<br />
Draht
Zusammenfassung:<br />
US Interventionen<br />
Der Befund muss mit der gewählten Methode<br />
eindeutig identifizierbar sein, der Einstichkanal sollte<br />
dem vorgesehenen operativen Zugangsweg<br />
entsprechen<br />
Stanzbiopsie US: ≥ 5 (bei Mikrokalk: 10–20)<br />
Präparatesonographie bei Index-Herd<br />
Präparateradiographie bei gleichzeitigem Mikrokalk
Tipp 1<br />
US Interventionen<br />
Immer parallel zum<br />
Schallkopf punktieren!
Tipp 2<br />
US Interventionen<br />
US-gezielte Stanz-<br />
biopsie als Methode<br />
der Wahl applizieren!
Tipp 3<br />
US Interventionen<br />
Vakuumbiopsie<br />
für Sonderfälle<br />
reservieren!
Vielen Dank für Ihre<br />
Aufmerksamkeit !
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