Interventionelle Diagnostik unter Ultraschall- kontrolle

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Interventionelle Diagnostik unter Ultraschall- kontrolle

13. Symposium Mammasonographie

Wiesbaden, den 19.-20. November 2011

A. Mundinger

Interventionelle Diagnostik unter

Ultraschall- kontrolle

Klinik für Radiologie, Marienhospital Osnabrück,

Akademisches Krankenhaus der MHH

Brust Zentrum Osnabrück

Franziskushospital, Georgsmarienhütte


Ziel

US Interventionen

definitive, nicht operative Diagnose

von Brustläsionen schnell und

kostengünstig zu sichern!

Guidelines from the European Scociety of Breast Imaging for diagnostic interventional procedures.

Eur Radiol; 2007, 17:581-588

European guidelines for quality assurance in breast cancer screening and diagnosis 2006

S3- Leitlinie zur Brustkrebs-Früherkennung in Deutschland


Bundesweite Umfrage

Welche Methoden führen Sie selbst aktiv durch?

2010 (n=400)

2004 (n=702)

Feinnadelaspiration 37% 36%

Stanzbiopsie 51% 34%

Vakuumbiopsie 17% 7%

Mundinger A, Madjar M


Methodik

der sonographischen Punktion


peripherer Zugang:

Methodik

der sonographischen Punktion

primär parallel zur Brustwand

Zugang von der Seite:

LAO oder RAO Position

Schallkopf naher 45°

Zugang:

sekundär Nadel absenken


Fehlposition

der Nadel !

Lokalisation der

Nadelposition

Methodik

der sonographischen Punktion

Zurückziehen der

Nadel

Neujustierung


Feinnadel-

Aspiration


Feinnadel-Aspiration (FNA)

Diagnostische Leistungskraft

Sensitivität 65 - 98 %

Spezifität 34 - 100 %

Cave: insuffizientes Material in 10%-15% (33%)

große Variabilität der Treffsicherheit

Sammelstudien


Feinnadel-Aspiration

Adäquater Ausstrich

Technik

Gauge 22-25

mindestens 5 Gruppen epithelialer Zellen

mindesten 5 oder mehr Zellen pro Gruppe

Libermann et al: AJR 171:35-40, 1998


Methodenkritische Aspekte

Vergleichende Gewichtung

Zitat aus Manual I zur S-3 LL:

Problematisch ist neben der Rate von nicht-

beurteilbaren unzureichenden Zytologien die sehr

variable Zahl falsch negativer Befunde.

Die Anwendung sollte auf Sonderfälle (V. a.

Fibroadenom, Fettnekrose, Lymphknoten) mit zu

erwartender „spezifischer“ Diagnose beschränkt

werden.

R Schulz-Wendtland: Manual I zur Stufe-3-Leitlinien

Konsensuskonferenz Libermann -Brustkrebsfrüherkennung et al: AJR 171:35-40, in Deutschlandn

1998


Feinnadel-Aspiration

Technik der sonographischen Punktion

FNA ist bei Herden und bildgebend eindeutigen Karzinomen in

manchen Zentren mit „standard of excellence“ bevorzugt!

European guidelines for quality assurance in breast cancer screening and diagnosis 2006


Bewertung FNA

in Europäischen LL

pro: preiswert, schnell, auch für axilläre LK

Probleme:

- Inadäquanzrate 10-15% bei Zellarmut

- Schwierige DD zwischen proliferierenden

benignen und malignen Läsionen

European guidelines for quality assurance in breast cancer screening and diagnosis 2006, 242-43


Hohe Übereinstimmung C/B

bei malignen und benignen Veränderungen

Keine myoepitheliale Zellen:C5

Zelluläre Atypie:C5

Medulläres Karzinom:B5

NOS:B5

T Tot, L Tabar, P Dean 2002: Practical Breast Pathology 2002


Bewertung FNA

In der täglichen Praxis

Kleinste, harte und brustwandnahe

Läsionen punktierbar

Wichtigster Einsatz DD zystisch - solide

Sonographische Führung ist sicher

In Deutschland aus S-3 LL verschwunden !

U Bonk (ed) 1999: Breast Cancer; T Tot, L Tabar, P Dean 2002: Practical Breast Pathology 2002


Stanz-

Biopsie


14 G Stanz-Biopsie

Diagnostische Leistungskraft

Sensitivität 93 - 98 %

Spezifität 95 - 100 %

Cave: insuffizientes Material in 1,5 %

geringe Variabilität der Treffsicherheit

Sammelstudien


14 G Stanz-Biopsie

Sonographische Technik

Minimum 5 Biopsien (Rand-Zentrum-Umgebung)

ACR PDF standards: ACR standard for the performance of ultrasound guided percutaneous breast

interventional procedures 1996,revised 2000; European Guidelines 2006


14 G Stanz-Biopsie

Diagnostische Leistungskraft

Zuweisung unter Zystenverdacht präoperative Diagnostik

DIC in 17 SS-Woche

DIC mit Hautbeteiligung


Wiederholung14-G Stanz-Biopsie

Diagnostische Leistungskraft US-Stanze

Anzahl Läsionen Erforderliche Re-Biopsie Maligne Re-Biopsie

Parker et al. 1993 15/181 8% 0 0%

Libermann et al. 1998 15/151 10% 2 13%

Smith et al. 2001 54/500 11% 4 7%

Schoonjans et al. 2001 69/424 16% 8 12%

Mainiero et al. 2002 47/460 10% 11 23%

Philpotts et al. 2003 27/181 15% 1 4%

Berg et al. 2003 80/687 12% 22 28%

Chrystal et al. 2005 31/715 4% 9 29%

Youk et al. 2009 1129/1706 Studie 50 5

Falsch negativ Rate 1,2 - 3,3% (durchschn. 2,0%) in Studien mit Follow-up


Qualitätssicherung nach LL

Coaxialtechnik: keine Rezidive bei follow-up


Qualitätssicherung nach LL

Korrelation FNA und Stanz-Biopsie

Angestrebte Grenzwerte FNAC Stanz-Biopsie

Inadäquat-Rate < 25% ?

Falsch-Positiv-Rate < 0,5% < 0,1%

Absolute Sensitivität > 70% > 80%

Komplette Sensitivität > 70% > 90%

Volle Spezifität > 65% > 85%

Pos. Vorhersagewert > 99% > 99,5%

European guidelines for quality assurance in breast cancer screening and diagnosis 2006, 254-55


Technik 14 G Stanz-Biopsie

Beweis der repräsentativen Biopsie

vor Schuss nach Schuss

Histo: mastopathischer Knoten


Technik 14 G Stanz-Biopsie

Beweis der repräsentativen Biopsie


pro:

Bewertung Stanz-Biopsie

in Europäischen LL

- für tastbare und okkulte Läsionen geeignet

- mehr korrekte Diagnosen als FNA

- Hormon- und Her2/neu- Rezeptoren bestimmbar

- Keine stärkere Schmerzen als FNA

Probleme: ähnlich wie FNA

- Unterdiagnose (bes. Mikrokalk) und Überdiagnose möglich

European guidelines for quality assurance in breast cancer screening and diagnosis 2006, 242-43


MG- und US-BIRADS 5

Bifokal invasives Karzinom und DCIS

cc obl Ca 1 Ca 2


Bewertung Stanz-Biopsie

In der täglichen Praxis

Interventionelles Arbeitspferd“

Kostengünstiger als VB

Sonographische Herdbiopsie zuverlässiger

als stereotaktische Mikrokalkbiopsie


Vakuum-

Biopsie


Vakuum-Biopsie

Diagnostische Leistungskraft

Sensitivität 95 - 100 %

Spezifität 98 - 100 %

Cave: insuffizientes Material in 1 %

besser als Stanze bei Risikoläsionen

Sammelstudien


Verschiedene Hohlnadeln

nur US

Vakuum-Biopsie

MG + US

US + MG

Mammotome EX Vacora ATEC Pearl


Ziel

Vakuum Biopsie

Diagnostische Exzision

bei Läsionen < 1,5 cm

Repräsentative Gewebeprobe


Diagnostische Exzision

VB unter sonographischer Führung

vor VB nach VB

cc Histologie: Fibroadenom cc


Positionierung der Patientin

sonographisch

Rückenlage

LAO

RAO

Vakuum-Biopsie


Vorschieben Nadel

Prinzip

Positionierung Seitenfenster

Gewebeaspiration

Schneidevorgang

Biopsie-Vorgang

Rücktransport des Biopsats


Punktions-Technik

Sonographisch geführte Vakuum-Biopsie


Z.n. Stanzbiopsie und

nicht bestätigtem

Karzinomverdacht

(BI-RADS 4/5)

suspekte Befunde

um 5 mm und kleiner

(BI-RADS 4/5)

Indikationen

Sonographisch geführte Vakuum-Biopsie

Diagnost. repräsentative VB Diagnostische Exzision

Architekturstörung

Intraduktale bzw.

intrazystische

Vegetationen

Resektion

eindeutig benigner,

symptomatischer

Befunde

Guidelines from the European Scociety of Breast Imaging for diagnostic interventional procedures.

AG Eur Radiol; MIMI 2007, der 17:581-588 DGS: vorläufiger Konsensus. Senologie 1: 44; 2005


Entnahme der Biopsie

Externes Entnahmefenster im Griff

G 8 und G11 Zylinder

Mammotome: Ethicon


Entnahme der Biopsie

Speicher im Vakuum-Biopsie Griff

G 9 und G12; 16 Zylinder/min

ATEC: Suros; Medicor; Hologic


Diagnostische Zuverlässigkeit

Sonographische VAB

Scheler P et al. 2000 ( n = 50 )

Meloni GB et al. 2001 ( n = 73 )

Perez-Fuentez et al. 2001 ( n = 88 )

Parker SH et al. 2001 ( n = 113)

Fine RE et al. 2002 ( n= 124)

Hahn M et al. 2002 ( n = 165)

Mundinger A et al. 2005 ( n = 218)

Sebag P et al. 2006 ( n = 650)

Cassano E et al. 2007 ( n =

406)Youk JH et al. 2008 (n =2198)

Bruenning W et al. 2010(Metaanalyse n=7)

Anteil maligner Läsionen 5 - 28%

Diagnostische Treffsicherheit 97 - 100 %


Falsch negative Ergebnisse

nach Vakuum Biopsie

Falsch negative Ergebnisse bei Risiko-Läsionen

keine repräsentative Probe 1 % ( 4 % Stanze)

Unterschätzung DCIS 9 % ( 22 % Stanze)

Unterschätzung ADH 15 % ( 39 % Stanze)


G 10 Zylinder

Entnahme der Biopsie

Speicher in Nadel

Vacora: Bard


Schmerz, schwere Blutung

Vago- vasale Synkope, Krampfanfall

Verschleppung von Tumorzellen: aber keine Metastasen

Infarkt der Läsion: < 1%

Komplikationen

nach Vakuum-Biopsie

}

Reaktive ausgeprägte Fibrose: ca. 10 %

3-4 % bei Eingriff


Verlauf

nach Vakuum-Biopsie

VB Histo: FA 6 Mon. nach VB Histo: Narbe


„Goldene Regeln“

US Interventionen

Punktionskontrolle: Nadel parallel zu Schallkopf

Ergebniskontrolle: Korrelation der bildgebenden

Diagnostik mit dem histopathologischen Befund

Follow-up-Kontrollen: bei histopathologisch

benignem Befund nach 6 und 24 Monaten


MG BI-RADS 4

US BI-RADS 3

Histologie: intraduktales papilläres Karzinom

G 8 VB Mammotome HH


Vergleichende Gewichtung

Vakuum-Biopsie

Minimal invasive Verfahren

FNA Stanz-Biopsie

Invasivität + +

++

Komplikationen - +

+

Repräsentanz + ++

++

Diagn. Performance ++ +++


Bewertung Vakuum-Biopsie

pro:

in Europäischen LL

- Größere Gewebeausbeute als Stanze

- Indikation bei niedriger oder moderater Krebswahrscheinlichk.

- Operationsvermeidung bei benignen Läsionen

- Hämatome sofort absaugbar

- Hohe Treffsicherheit bei Invasivität auf Boden eines DCIS

Probleme:

- Verbrauchsmaterialien teuer

European guidelines for quality assurance in breast cancer screening and diagnosis 2006, 242-43


Markierungen

präoperativ


Wächter LK-Markierung

mit 99m Tc Nanokolloid


Ziel

der präoperativen Markierung

Kennzeichnung einer nicht palpablen

Mammaläsion (BIRADS 4-5) für den

Operateur

komplette Exzision


Technik

der sonographische Markierung

Korrekte Exzision bei 1. Biopsie: ≥ 95 % (Europ. LL)!


Prinzip

Drahtmarkierung

- Draht penetriert Läsion

- Abstand


Praxis

der sonographischen Markierung

Läsion mit Mikrokalk

Histo: Duktales invasives Karzinom


Mammograph. Kontrolle 2 E.

Histo: Duktales invasives Karzinom

cc ml

Läsion mit Mikrokalk

orthograd


Sonographische Markierung

für den nächsten Tag

Ariadne Faden: segmentales Markieren Läsion 12 h


Indikation

zur Präparate- Sonographie

Weichteilherd

Architekturstörung und Verdichtung

oft nicht mehr fassbar

Beurteilung der Exzisions-Repräsentanz:

komplett, inkomplett, verfehlt

Rate Präparatradiographien /Präparatsonographien

bei markierten nicht palpablen Läsionen > 90%


Kombiniation

Sono und Freihand Markierung

US-Befunde bei 85% der Herde > 5mm!


Bewertung präop. Markierung

in Europäischen LL

Draht innerhalb von 1cm Abstand > 90%

Erfolgreiche primäre Exzision > 90%

Benigne Biopsie mit < 30 g > 90%

Benigne / maligne diagnostische PE < 0.5 / 1

Kein Schnellschnitt bei Tumor < 10 mm > 95%

European guidelines for quality assurance in breast cancer screening and diagnosis 2006, 214


Kombination

Sono Markierung und MR-Korrelation

Läsion

Draht


Zusammenfassung:

US Interventionen

Der Befund muss mit der gewählten Methode

eindeutig identifizierbar sein, der Einstichkanal sollte

dem vorgesehenen operativen Zugangsweg

entsprechen

Stanzbiopsie US: ≥ 5 (bei Mikrokalk: 10–20)

Präparatesonographie bei Index-Herd

Präparateradiographie bei gleichzeitigem Mikrokalk


Tipp 1

US Interventionen

Immer parallel zum

Schallkopf punktieren!


Tipp 2

US Interventionen

US-gezielte Stanz-

biopsie als Methode

der Wahl applizieren!


Tipp 3

US Interventionen

Vakuumbiopsie

für Sonderfälle

reservieren!


Vielen Dank für Ihre

Aufmerksamkeit !

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