Zertifizierungsantrag Puettlingen_Korr-3_2012 - Deutsche ...

10. Prozessbeschreibung
Phlebothrombose/Lungenembolie:
Die Vorstellung der ambulanten und stationären Patienten erfolgt als Zuweisung, bei Notfall-Vorstellung oder als Konsiliar-
Anforderung in der chirurgischen Ambulanz oder der angiologischen Ambulanz.
Diagnostik und Therapie basieren auf der S3-Leitlinie 2009
Tiefe Beinvenenthrombose
1. Anamnese inklusive Abfragen der Parameter , die zur Ermittlung der Wahrscheinlichkeit der TVT oder LE erforderlich sind (
siehe Wells-Score für Thrombose und Lungenembolie, Intranet)
2. Labor: Kreatinin, Elektrolyte, GOT, GPT,D-Dimere bei geringer Wahrscheinlichkeit einer Thrombembolie, Troponin T und
Aufnahmelabor der Med. Klinik I (incl. TSH und BGA) bei V.a. Lungenembolie
3. Standarddiagnostik
Kompressions- und farbcodierter Ultraschallschall des kompletten tiefen Venensystems bis zum distalen Unterschenkel
Beckenvenenthrombose: falls OP-Indikation CT-Abdomen
4. Therapie bei Bestätigung einer tiefen Bein-Venenthrombose: ambulante Therapie: bei fehlenden klinischen Zeichen der
Lungenembolie und gesicherter Versorgung des Patienten. Ein Informationsschreiben über Therapie, Verhalten bei Progress
oder Zeichen der Lungenembolie wird mitgegeben (siehe Anlage). Ein Brief für den Hausarzt wird mitgegeben oder an den
Hausarzt gefaxt stationäre Aufnahme: Bei klinischem Verdacht auf Lungenembolie. Bei fehlender ambulanter
Versorgungsmöglichkeit (z.B. s.c.-NMH, Schmerzen infolge Schwellung)
Stationäre Therapie: NI: Reduktion, Kontrollen mit Faktor Xa im Hause möglich.
Die Kompressionstherapie erfolgt mit Kurzzugbinden, grundsätzlich als Unterschenkelkompression. Bei ausgedehnten
Schwellungszuständen und Schmerzsymptomatik z. B. bei 3-4 Etagen-Thrombose auch am Oberschenkel. Die Anpassung eines
Unterschenkelkompressionsstrumpfes Klasse II erfolgt nach Abschwellung (bei allen Thromboselokalisationen). Die Verordnung
eines Oberschenkelstrumpfes ist nur in Einzelfällen wegen Komorbiditäten (z.B: schwere Variccosis, Varizen im Kniebereich...)
erforderlich. Operative Therapie: Bei Phlegmasia dolens, Frischer Beckenvenenthrombose
Bewegung und Mobilisation: Bei hämodynamisch stabilem Patienten ist 3x 20 min Gehen auf Zimmer – oder Stationsebene
anzustreben. Bettruhe ist nur in Einzelfällen aufgrund einer klinischen Einschränkung ( z.B: Dyspnoe, Schmerzen durch lokale
Schwellung erforderlich
Sonstige Diagnostik
Bei idiopathischer ThrombosePatienten > 50 Jahre, Raucher, Risikopatienten: Durchführung oder Empfehlung der
Vorsorgeuntersuchungen ( z.B. Coloskopie vor Einleitung Antikoagulation, Abdomen-Sonographie
Patienten < 50 Jahre: Thrombophilie-Screening bei Thrombembolie mit transientem Risikofaktor:
Empfehlung zur Durchführung ausstehender Vorsorgeuntersuchungen, Abdomen Sonographie, Thorax in 2 Ebenen bei
Nikotinabusus
5. Kommunikation mit Hausarzt:
Ambulanz- und Entlassungbrief: Im Entlassungbrief ist die Länge der Antikoagulation (siehe Tabelle) festzulegen, ebenso
notwendige Kontrollen des Ultraschalls und / oder die entsprechenden Empfehlungen vor Auslassversuch der Antikoagulation
Sollten weitere Untersuchungen bzgl. Tumor-Screening, Vorsorgeuntersuchungen oder Labordiagnostik notwendig sein, wird der
Hausarzt informiert
Lungenembolie:
Stationäre Aufnahme in Med. Klinik I / Angiologie
Hämodynamisch stabiler Patient:
Bei hämodynamischer Stabilit‰t und geringer Beeinträchtigung Aufnahme auf Normalstation nach Verabreichung von
Niedermolekularem Heparin bereits in der Notaufnahme.
Antikoagulation bei kreislaufstabilem Patienten
Arixtra 7,5 mg ,überlappende Einstellung auf Phenprocoumon, Ziel- INR 2-3
Diagnostik:
Ziele: Sicherung der Diagnose und Einschätzung des Risikos (siehe S3-Leitlinie)
Spiral-CT, Kompressions-/ Duplexsonographie der Beine, Echocardiographie, Troponin
Labor:
Komplettes Aufnahme-Labor der Med. Klinik I plus Troponin T , BGA
D-Dimere nur bei geringer klinischer Wahrscheinlichkeit ( siehe Wells-Score für Lungenembolie)
Bei Bestätigung Lungenembolie:
Antikoagulation wie in gesonderter Empfehlung
Unterschenkel-Kompressionstherapie mit Kurzzugbinden bei bestätigter Thrombose, im Verlauf Anpassung
Unterschenkelkompressionsstrumpf Klasse II. Gehen auf Station möglich entsprechend des klinischen Zustandes
2.Hämodynamisch instabiler Patient:
Bei hämodynamischer Instabilität oder starker Beeinträchtigung ( z.B: Dyspnoe) Aufnahme auf Intensivstation mit Monitoring.
Ggf Intubation.Gabe von Unfraktioniertem Heparin mit 5000 I.E i.v, Klärung der Lyseindikation (Lyse-Therapie-Schemata in
SOP hinterlegt)Symptomatische Begleittherapie: O2-Gabe
Antikoagulation bei kreislaufinstabilem Patienten
5000 i.E Heparin ( UFH) Bolus i.v. , PTT-gesteuerte UFH-Gabe i.v. mit Ziel PTT 1,5-2 fach, Kontrolle anfangs in 2-3 ständigem
Abstand, ggf. Lyse-Therapie (siehe Schema)
Überlappende Einstellung auf Phenprocoumon Ziel –INR 2-3,Bei längerer Heparin-Gabe Umstellung auf Arixtra 7, 5 s.c. oder
Clexane s.c. (gewichtsadaptiert), Einzelfallentscheidung: Lokale pulmonaleThrombolyse Verlegung ins Herzzentrum Völklingen
erforderlich) Mechanische Thrombuszerkleinerung ( Verlegung in Herzzentrum Völklingen)
Thrombophlebits / Varicophlebitis:
Medikamentöse Therapie: Arixtra 2,5 mg s.c.1x täglich .Einzige Substanz mit Zulassung, Calisto-Studie. Indikation: Akute
symptomatische isolierte spontane oberflächliche Phlebitis der unteren Extrmität, Länge der Phlebitis mindestens 5 cm,
Ausschluss TVT mit CCUS (compression and coloured ultrasound), Abstand > 3 cm zur Crosse (sonst Therapie wie TVT), Dauer
der Antkoagulation : 30-45 Tage, Symptomatische Therapie: NSAR (Cave Niereninsuffizienz) Kompressionstherapie nach
Lokalisation der Phlebitis
Operative Therapie: Bei Einwachsen der Phlebitidien in die Crosse, bei ausgeprägten Befunden
2009 Version 1.1
26