IDUNA Vereinigte Lebensversicherung aG für ... - Vdk-online.de

IDUNA Vereinigte Lebensversicherung aG
für Handwerk, Handel und Gewerbe
Antrag auf Pflegerentenversicherung
Belegnummer
Angebotsanfrage zur Pflegerentenversicherung
17051
Mit der Unterzeichnung der gewünschten Angebotsanfrage bitten Sie die IDUNA Vereinigte Lebensversicherung aG für
Handwerk, Handel und Gewerbe, Ihnen unverbindlich ein Versicherungsangebot zukommen zu lassen. Dieses Angebot
können Sie innerhalb von vier Wochen nach Zugang bei Ihnen annehmen. Die Erstellung des Angebotes ist für Sie kostenlos.
Bereits Kunde?
Sämtliche verwendete Personenbezeichnungen sind geschlechtsneutral formuliert.
■ nein ■ ja
1 Antragsteller (Versicherungsnehmer)/Anfragender
■ Herr
■ Frau
■ Firma
■ Sonst.
Versicherungsnummer RINR
Versicherungs-/Kundennummer:
Name, Vorname, Geburtsname (mit Komma trennen) Geburtsdatum Geburtsort/Staatsangehörigkeit Familienstand
1 Straße Hausnummer, PLZ Wohnort (Straße Hausnummer und PLZ sind mit Komma zu trennen) Wohnsitzland Steuer-Identifikationsnummer
Berufliche Tätigkeit Art des Betriebes, der Branche, Behörde, Dienststelle
❑ voll berufstätig,
■ Selbstständiger/Firma/Verein ■ Angest./Arbeiter im öff. Dienst ■ Angestellter ■ Arbeiter ■ Beamter überwiegend tätig:
■ Gesellschafter/Geschäftsführer ■ Hausfrau/nicht berufstätig ■ Kind/Schüler/Student ■ Rentner ■ körperlich ■ kaufmännisch/leitend
2 Telefon-Nr. * 3 Telefax-Nr. * 4 E-Mail Adresse * 5 Mobilfunk-Nr. *
* freiwillige
Angaben
■ Ich bin damit einverstanden, dass Mitarbeiter der Unternehmen der SIGNAL IDUNA Gruppe, von den Unternehmen der SIGNAL IDUNA Gruppe beauftragte Dritte und der mich betreuende
Vermittler meine Kontaktdaten aus diesem Antrag/dieser Anfrage unter den Ziffern 1 , 2 , 3 , 4 , 5 für die Brief-, Telefon-, Fax-, E-Mail- und SMS-Kommunikation im Rahmen der regelmäßigen
Kundenbetreuung nutzen dürfen. Erfasst sind neben allen meinen Versicherungsvertrag betreffenden Kontakten auch solche, die auf die inhaltliche Änderung, insbesondere
Verlängerung, Ausweitung oder Ergänzung des bestehenden Vertragsverhältnisses, sowie auf den Neuabschluss weiterer Verträge bei den Unternehmen der SIGNAL IDUNA Gruppe gerichtet
sind. Die Einwilligung nach diesem Absatz kann ich ohne Einfluss auf den Vertrag auch in Teilen streichen oder jederzeit widerrufen.
2 Versicherte Person, falls nicht Versicherungsnehmer
■ Herr
■ Frau
Name, Vorname, Geburtsname (mit Komma trennen) Geburtsdatum Geburtsort/Staatsangehörigkeit Familienstand
Straße Hausnummer, PLZ Wohnort (Straße Hausnummer und PLZ sind mit Komma zu trennen) Wohnsitzland Steuer-Identifikationsnummer
Berufliche Tätigkeit Art des Betriebes, der Branche, Behörde, Dienststelle
❑ voll berufstätig,
■ Selbstständiger ■ Angest./Arbeiter im öff. Dienst ■ Angestellter ■ Arbeiter ■ Beamter überwiegend tätig:
■ Gesellschafter/Geschäftsführer ■ Hausfrau/nicht berufstätig ■ Kind/Schüler/Student ■ Rentner
3 Versicherungsumfang - Erläuterungen siehe Rückseite
■ körperlich ■ kaufmännisch/leitend
■ Produktgruppe Collect: Antragstellung/Angebotserstellung über Kollektivvereinbarung:
(GPNR: ). Der Antragsteller/Anfragende bestätigt, zum berechtigten Personenkreis zu gehören (ggf. Mitgliedschaft beantragt).
/
Produkt Produktgruppe
■ PFRV
■ PPFRV
Comfort (311)
■ Collect (312)
■
( )
Sofern nichts angekreuzt
ist, gilt Comfort.
Monatsrente
in EUR
Zahlung des Jahresbeitrages Einmalbeitrag Gesamtbeitrag in EUR (Beitragsrate bzw. Einmalbeitrag)
in ... Raten
■ ■ ■ ■ ■
monatl. 1/4-j. 1/2-j. 1/1-j.
Beitragszahlungs-/ Beitragszahlungs-
Versicherungsbeginn Dauer Endalter
Ich stimme zu, dass in Abweichung zu § 33 Abs. 1 und § 37 Abs. 2 VVG der Versicherungsschutz nicht erst beginnen und der Erstbeitrag nicht erst fällig sein soll mit Ablauf der
30-tägigen Widerrufsfrist, sondern unverzüglich nach Abschluss des Versicherungsvertrages, jedoch nicht vor dem beantragten/gewünschten Beginn der Versicherung.
Überschussverwendung
Bonusrente
Alternativ:
■ Fondsanlage
Bei Fondsanlage die Anlagefonds:
■ HANSAdynamic Class S Anteil % ■ HI Topselect W Anteil %
■ HANSAcentro Class S Anteil % ■ HI Topselect D Anteil %
Dynamik
■ Beitragsdynamik
Jährliche Erhöhung des zuletzt gültigen Beitrages um einen festen Prozentsatz % (ganzzahlig von 5 bis 10 %).
■ Leistungsdynamik
Erhöhung der zuletzt gültigen Monatsrente alle 3 Jahre um 10 %.
■ Ausschluss Dynamik Ist die Dynamik nicht ausgeschlossen und kein Prozentsatz bei der Beitragsdynamik eingetragen, gilt die Leistungsdynamik alle 3 Jahre mit 10 % als vereinbart.
4 Bezugsberechtigung
Sofern nichts anderes bestimmt wird, ist bezugsberechtigt:
- bei Versicherungsleistungen während der Vertragsdauer:
der Versicherungsnehmer;
- beim Tode der versicherten Person:
1. der überlebende Ehegatte oder Lebenspartner, mit dem die versicherte Person im Zeitpunkt
ihres Ablebens verheiratet war bzw. eine eingetragene Lebenspartnerschaft unterhielt,
2. die Kinder zu gleichen Teilen, 3. die Eltern, 4. die Erben (in der Reihenfolge der Ziffern
unter Ausschluss der jeweils nachfolgenden Berechtigten).
5 Lastschrifteinzug (gilt nur im Falle des Zustandekommens eines Vertrages)
■ Lastschrifteinzug
Zahlungsweise)Sofern zu meinem Antrag/meiner Anfrage ein Vertrag
zustande kommt, sollen die Beiträge bis auf Widerruf jeweils zum Ersten
des Fälligkeitsmonats von meinem Konto eingezogen werden.
oder
Falls keine Prozentsätze
angegeben sind, werden die
Anteile gleichmäßig auf die
gewählten Fonds verteilt.
Anderenfalls ist bezugsberechtigt (namentlich bezeichnen, ggf. auch Geburtsname)
bei Versicherungsleistungen während der Vertragsdauer
beim Tode der versicherten Person
Kontonummer Bankleitzahl Geldinstitut, Ort
Name des Kontoinhabers, wenn Antragsteller nicht Kontoinhaber (bitte auch Rückseite ausfüllen) Unterschrift (nur wenn Kontoinhaber nicht Antragsteller)
IDUNA Vereinigte Lebensversicherung aG für Handwerk, Handel und Gewerbe, Sitz: Hamburg, HR B 2740, AG Hamburg
Vorstand: Reinhold Schulte (Vorsitzender), Dr. Karl-Josef Bierth, Michael Johnigk, Ulrich Leitermann,
Michael Petmecky, Dr. Klaus Sticker, Vorsitzender des Aufsichtsrats: Günter Kutz
SIGNAL IDUNA Gruppe Hauptverwaltungen, Internet: www.signal-iduna.de, E-Mail: info@signal-iduna.de
44121 Dortmund, Hausanschrift: Joseph-Scherer-Str. 3, 44139 Dortmund, Telefon: (02 31) 1 35-0, Telefax: (02 31) 1 35-46 38
20351 Hamburg, Hausanschrift: Neue Rabenstraße 15-19, 20354 Hamburg, Telefon: (0 40) 41 24-0, Telefax: (0 40) 41 24-29 58
■ Überweisung nach Zahlungsaufforderung (nicht bei monatlicher Zahlungsweise)
Teil A GwG ausfüllen, wenn Jahresbeitrag mehr als 1.000 EUR oder
Einmalbeitrag mehr als 2.500 EUR beträgt.
2170501 Jan09

6 Gesundheitserklärung und Angaben zur beruflichen Tätigkeit
Bitte beachten Sie, dass Sie gemäß § 19 VVG verpflichtet sind, dem Versicherer bis zur Abgabe Ihrer Vertragserklärung alle Ihnen bekannten gefahrerheblichen
Umstände, nach denen nachfolgend in Textform gefragt wird, nach bestem Wissen sorgfältig, wahrheitsgemäß, vollständig zu beantworten und
dabei auch für unwesentlich gehaltene Erkrankungen und/oder Beschwerden anzugeben (vorvertragliche Anzeigepflicht). Falls Sie die gestellten Fragen
nicht wahrheitsgemäß oder nicht vollständig beantworten, gefährden Sie Ihren Versicherungsschutz. Die Verletzung der vorvertraglichen Anzeigepflicht
kann den Versicherer berechtigen (je nach Verschulden) vom Vertrag zurückzutreten, ihn zu kündigen, anzupassen oder die Anfechtung zu erklären, was
zur Leistungsfreiheit des Versicherers (auch für bereits eingetretene Versicherungsfälle) führen kann. Einzelheiten dazu finden Sie in der vor der
Unterschriftszeile abgedruckten Rechtsfolgenbelehrung bei Verletzung der vorvertraglichen Anzeigepflicht nach § 19 Abs. 5 VVG.
Fragen an die versicherte Person
6.1 Allgemeine Fragen: bitte immer beantworten
6.1.1 Wurden in den letzten 5 Jahren bereits Anträge auf Lebens-,
Berufs- bzw. Erwerbsunfähigkeits- oder private Pflege(-zusatz)versicherungen
bei anderen Versicherungen zu erschwerten Bedingungen angenommen,
zurückgestellt oder abgelehnt?
Wenn ja, bei welcher Versicherung?
Bitte ggf. Versicherungsnummer angeben.
6.1.2 Bestehen besondere Gefahren im Beruf (z. B. Flugrisiko,
Arbeiten mit explosiven/radioaktiven/giftigen oder infektiösen Stoffen,
Aufenthalt in Krisengebieten) oder im Sport oder Freizeit (z. B. Flug-/
Luftsport, Drachen- oder Gleitschirmfliegen, Fallschirmspringen, Autooder
Motorradsport, Rennfahrten, Bergsport, Tauchen, Kampfsport,
Extremsport)?
6.2 Gesundheitsfragen
6.2.1 Bestehen oder bestanden in den letzten 5 Jahren Krankheiten,
Beschwerden, Gesundheits- oder Funktionsstörungen
● des Herzens oder des Kreislaufs (denken Sie auch an ärztlich festgestellten
Bluthochdruck, Durchblutungsstörungen, Herz(klappen)fehler,
Herzrhythmusstörungen, Schlaganfall, ärztlich behandelter Schwindel,
Embolie, Thrombose, Venenleiden usw.)?
Wenn ja: Was genau? Wann? Folgen?
● der Atmungsorgane (denken Sie auch an Asthma, chronische
Bronchitis, Heuschnupfen, Hausstauballergie, Schlafapnoe usw.)?
Wenn ja: Was genau? Wann? Folgen?
● des Magens, Darms, der Leber, Bauchspeicheldrüse, Galle
(denken Sie auch an Entzündungen in diesen Organen, Magen- oder
Darmgeschwür, Morbus Crohn, Colitis ulcerosa, erhöhte Leberwerte,
Leberzirrhose, Hepatitis, Sodbrennen usw.)?
Wenn ja: Was genau? Wann? Folgen?
● der Nieren sowie der Harn- und Geschlechtsorgane (denken Sie
auch an Unterleib, Brust, Nierensteine/-entzündung/-versagen,
Blasenentzündungen, Blut oder Eiweiß im Urin usw.)?
Sofern Geschlechtsorgane: Gutartig? Bösartig?
Wenn ja: Was genau? Wann? Folgen?
● des Gehirns oder des Nervensystems (denken Sie auch an Anfallsleiden/Epilepsie,
Multiple Sklerose, Lähmungen, Taubheitsgefühl,
Demenz, Alzheimer, Parkinson usw. )?
Wenn ja: Was genau? Wann? Folgen?
● des Stoffwechsels (denken Sie auch an Zuckerkrankheit/Diabetes,
Harnsäureerhöhung/Gicht, erhöhte Cholesterin- oder Blutfettwerte,
Schilddrüsenerkrankung usw.)?
Wenn ja: Was genau? Wann? Folgen?
● des Blutes oder Tumorerkrankungen (denken Sie auch an Blutarmut,
Bluterkrankheit, Eisenmangel, Blutkrebs/Leukämie, Krebs usw.)?
Wenn ja: Was genau? Wann? Folgen?
nein ja
■ ■
■ ■
nein ja
■ ■
■ ■
■ ■
■ ■
■ ■
■ ■
■ ■
6.1.3 Beabsichtigen Sie, innerhalb der nächsten 12 Monate länger
als 3 Monate in ein außereuropäisches Land zu reisen?
Wenn ja: Welches Land/Region? Wann? Wie lange?
Zweck des Aufenthaltes?
6.1.4 Körpergröße cm Körpergewicht kg
6.1.5 Wer ist Ihr Hausarzt bzw. welcher Arzt ist über Ihre gesundheitlichen
Verhältnisse am besten informiert?
(Bitte Namen und Anschrift angeben)
nein ja
■ ■
6.1.6 Wie hoch sind Ihre zu erwartenden Ansprüche bei Pflegebedürftigkeit aus
bereits bestehenden privaten Versicherungsverträgen?
Pflegerente EUR pro Jahr
Welche Versicherung?
● psychosomatischer bzw. psychischer Ursache (denken Sie auch an
Angstzustände, Erschöpfungszustand, ärztlich festgestellte und/oder
behandelte Belastungsreaktion, chronische Müdigkeit, Burnout-
Syndrom, Essstörung, Reizdarm, Neurose, Depression, Aufmerksamkeitsdefizitsyndrom
(ADS/ADHS), Psychose, Schizophrenie,
Selbsttötungsversuch usw.)?
Wenn ja: Was genau? Wann? Folgen?
6.2.2 Nehmen oder nahmen Sie innerhalb der letzten 10 Jahre
Betäubungsmittel/Drogen oder wurden Sie in diesem Zeitraum wegen
der Folgen des Konsums von Alkohol, Betäubungsmitteln oder Drogen
beraten oder behandelt?
Wenn ja: Welche? Wann? Wie lange? Welcher Arzt und/oder
Behandler?
6.2.3 Haben Sie sich einem oder mehreren operativen Eingriffen (stationär:
innerhalb der letzten 10 Jahre; ambulant: innerhalb der letzten
5 Jahre) unterzogen – auch mittels Laser –, sich aus gesundheitlichen
Gründen (stationär: innerhalb der letzten 10 Jahre, ambulant: innerhalb
der letzten 5 Jahre) in einem Krankenhaus, in einer Heil- oder Kuranstalt,
einer Rehabilitationsklinik oder einem Sanatorium aufgehalten?
Wenn ja: Was genau? Wann? Folgen?
6.2.4 Werden Sie gegenwärtig oder wurden Sie innerhalb der letzten
5 Jahre durch Ärzte, Psychologen, Psychotherapeuten oder Angehörige
sonstiger Gesundheitsberufe (wie z. B. Heilpraktiker, Krankengymnasten,
Physiotherapeuten) beraten, untersucht oder behandelt?
Wenn ja: Wann? Warum? Welcher Arzt und/oder Behandler?
nein ja
■ ■
■ ■
■ ■
■ ■

6.2.5 Nehmen oder nahmen Sie innerhalb des letzten Jahres verschreibungspflichtige
Medikamente ein? Nehmen oder nahmen Sie innerhalb
des letzten Jahres rezeptfreie Medikamente länger als eine Woche
ununterbrochen ein?
Wenn ja, Name der Medikamente, warum, wann und wie oft eingenommen?
6.4 Zusätzliche Gesundheitsfragen ab dem Eintrittsalter 65 Jahre
nein ja
6.2.6 Wurde bei Ihnen eine HIV-Infektion festgestellt (positiver AIDSnein
ja
Test)?
Wenn ja: Wann?
■ ■
■ ■
6.2.7 Wurde bei Vorsorgeuntersuchungen in den letzten 5 Jahren ein
kontroll- oder behandlungsbedürftiger Befund festgestellt?
Wenn ja: Wann? Welcher Befund?
6.3 Zusätzliche Gesundheitsfragen zu 6.2, wenn der Jahresbetrag der Pflegerente mehr als 12.000 EUR beträgt.
6.3.1 Bestehen oder bestanden in den letzten 5 Jahren Krankheiten,
nein ja
6.3.2 Bestehen derzeit bei Ihnenörperliche, psychisce oder geistige
Beschwerden, Gesundheits- oder Funktionsstörungen
Beeinträchtigungen (Behinderungen, Fehlbildungen, Folgen von oder
● des Bewegungsapparates, Knochen, Gelenke, Muskeln, Sehnen
Einschränkungen nach operativen Eingriffen oder Unfällen,
oder Bänder (denken Sie auch an Bewegungseinschränkungen, nicht
Amputationen?
altersbedingte vorzeitige Abnutzung, Rückgrat- oder Wirbelsäulenverkrümmung,
ärztlich behandelte Nacken- oder Rückenbeschwerden,
Bandscheibenvorfall oder -vorwölbung, Hexenschuss, Lumbago,
Gleitwirbel, Ischias, Bechterew-Krankheit, Meniskusverletzung,
Wenn ja: Was genau?
Rheuma, Fibromyalgie, (Kreuz)Bandriss usw.)?
Wenn ja: Was genau? Wann? Folgen?
■ ■
● der Augen (denken Sie auch an Fehlsichtigkeit, Gesichtsfeldeinschränkungen,
erhöhter Augendruck (grüner Star), Hornhaut- oder
Netzhauterkrankung, Linsentrübung (grauer Star), Schielen,
Laserung usw.)?
Bei Fehlsichtigkeit: bitte Dioptrienwerte angeben:
rechts links
Wenn ja: Was genau? Wann? Folgen?
● der Ohren (denken Sie auch an vermindertes Hörvermögen,
Hörsturz, Tinnitus, Gleichgewichtsstörungen usw.)?
Wenn ja: Was genau? Wann? Folgen?
6.4.1 Sind Sie in den letzten 12 Monaten gestürzt?
Wenn ja, wie oft, weshalb?
6.4.2 Benötigen Sie Hilfe und/oder Unterstützung
● bei der Zubereitung und Aufnahme von Nahrung (denken Sie auch
an das Schmieren von Broten, dem Schneiden der Mahlzeit,
die Nahrung zum Mund führen usw.)?
● beim Waschen und/oder Baden (denken Sie auch an das Ein- oder
Aussteigen aus der Badewanne/Dusche, das Waschen schwer
erreichbarer Körperregionen usw.)?
● bei sonstiger täglicher Körperpflege (denken Sie auch an
das Kämmen, Zähne putzen, das Rasieren usw.)?
● beim An- und/oder Auskleiden?
■ ■
■ ■
6.3.3 Bestehen oder bestanden bei Ihnen in den letzten 5 Jahren
Gesundheitsstörungen, die Anlass waren zur Antragsstellung/Anerkennung
einer Behinderteneigenschaft (GdB/MdE), einer Wehrdienstbeschädigung
(WDB) oder einer Pflegestufe?
Grad der Behinderung/Minderung der Erwerbsfähigkeit %
6.3.4 Beziehen oder bezogen Sie eine Rente aus gesundheitlichen
Gründen, wegen eines Unfalls oder ist eine solche beantragt?
Wenn ja, seit wann und aus welchen Gründen?
● beim vollständigen Toilettengang (denken Sie auch an das selbstständige
Hinsetzen/Aufstehen, an- und auskleiden usw.)?
● beim Hinsetzen oder Aufstehen (denken Sie auch an das Hinlegen/
Aufstehen in/aus dem Bett, das Aufrichten von einem Stuhl usw.)?
● um sich im Haus zu bewegen oder das Haus zu verlassen (denken
Sie auch an die Benutzung eines Treppenliftes usw.)?
● bei der häuslichen Arbeit (denken Sie auch an das Putzen, das
Aufräumen usw.)?
● beim Einkaufen?
6.4.3 Benutzen Sie eine Gehilfe (denken Sie auch an einen
Spazierstock, Gehwagen, Rollstuhl usw.)?
6.4.4 Haben Sie Schwierigkeiten mit der Kontrolle von Urin und/oder
Stuhlgang?
■ ■
nein ja nein ja
■ ■
■ ■
■ ■
■ ■
■ ■
■ ■
Erklärungen des Versicherungsnehmers und der versicherten Person zum Antrag
Einwilligung in die Verwendung Ihrer Daten in besonderen Fällen
Gesundheitsdaten
Risikobeurteilung Vertragsschluss
Wir überprüfen Ihre vor Vertragsschluss gemachten Angaben über Ihren Gesundheitszustand,
soweit dies zur Beurteilung der zu versichernden Risiken erforderlich ist und Ihre Angaben
dazu Anlass bieten.
Zu diesem Zweck befreie ich von ihrer Schweigepflicht Ärzte, Bedienstete von Krankenhäusern,
sonstigen Krankenanstalten, Pflegeheimen, Personenversicherern, gesetzlichen
Krankenkassen sowie von Berufsgenossenschaften und Behörden, soweit ich dort in den letzten
10 Jahren vor Antragstellung untersucht, beraten oder behandelt worden bin bzw. versichert
war oder einen Antrag auf Versicherung gestellt habe.
Ergeben sich nach Vertragsschluss für den Versicherer konkrete Anhaltspunkte dafür, dass bei
der Antragstellung unrichtige oder unvollständige Angaben gemacht wurden und damit die
Risikobeurteilung beeinflusst wurde, gilt die vorstehende Schweigepflichtentbindung entsprechend
– und zwar bis zu 10 Jahren nach Vertragsschluss. Dies gilt auch über meinen Tod hinaus.
Die Angehörigen des Versicherers selbst entbinde ich von ihrer Schweigepflicht, sofern die
erhobenen Gesundheitsdaten im erforderlichen Umfang zur Risikoprüfung an ihn beratende
externe Ärzte bzw. medizinische Gutachter übermittelt werden.
Der Versicherer wird Sie vor einer Erhebung nach den vorstehenden Absätzen unterrichten
und Sie darauf hinweisen, dass Sie der Erhebung widersprechen können.
■ Die vorstehende Erklärung möchte ich nicht abgeben. Ich wünsche, dass mich der Versicherer
informiert, von welchen Personen oder Einrichtungen eine Auskunft benötigt wird.
Ich werde dann jeweils entscheiden, ob ich die genannten Personen oder Einrichtungen
von ihrer Schweigepflicht durch schriftliche Erklärung entbinde.
Die Entscheidung für diese Alternative kann den Abschluss des von mir beantragten
Versicherungsvertrages zumindest verzögern, wenn sich aufgrund der verbleibenden
Informationsquellen eine Risikoprüfung nicht durchführen lässt.
Prüfung der Leistungspflicht
Zur Bewertung der Leistungspflicht kann es erforderlich sein, dass wir die Angaben prüfen, die
Sie zur Begründung von Ansprüchen machen oder die sich aus eingereichten Unterlagen (z. B.
Rechnungen, Verordnungen, Gutachten) oder Mitteilungen eines Krankenhauses oder von
Angehörigen eines Heilberufes ergeben. Diese Überprüfung unter Einbeziehung von Gesundheitsdaten
erfolgt nur, soweit hierzu ein Anlass besteht (z. B. bei Fragen zur Diagnose, dem
Behandlungsverlauf oder der Liquidation).
Zu diesem Zweck befreie ich von ihrer Schweigepflicht Ärzte, Bedienstete von Krankenhäusern,
sonstigen Krankenanstalten, Pflegeheimen, Personenversicherern, gesetzlichen
Krankenkassen sowie von Berufsgenossenschaften und Behörden, die in den vorgelegten
Unterlagen genannt sind oder die an der Heilbehandlung beteiligt waren.
Die Angehörigen des Versicherers selbst entbinde ich von ihrer Schweigepflicht, sofern die
erhobenen Gesundheitsdaten im erforderlichen Umfang zur Risikoprüfung an ihn beratende
externe Ärzte bzw. medizinische Gutachter übermittelt werden.
nein ja
■ ■
■ ■
■ ■
■ ■
■ ■
■ ■
■ ■
■ ■
■ ■
Der Versicherer wird Sie vor einer Erhebung nach den vorstehenden Absätzen unterrichten
und Sie darauf hinweisen, dass Sie der Erhebung widersprechen können.
Diese Erklärungen zur Prüfung der Leistungspflicht gelten auch über meinen Tod hinaus.
■ Die vorstehende Erklärung möchte ich nicht abgeben. Ich wünsche, dass mich der
Versicherer in jedem Leistungsfall informiert, von welchen Personen oder Einrichtungen
eine Auskunft benötigt wird. Ich werde dann jeweils entscheiden, ob ich die genannten
Personen oder Einrichtungen von ihrer Schweigepflicht durch schriftliche Erklärung
entbinde.
Die Entscheidung für diese Alternative kann zur Verzögerung der Leistungsprüfung,
Leistungskürzung oder gar zur Leistungsfreiheit des Versicherers führen, wenn sich aufgrund
der verbleibenden Informationsquellen die Leistungspflicht nicht oder nur teilweise
begründen lässt.
Einwilligungsklausel nach dem Bundesdatenschutzgesetz
Ich willige ein, dass der Versicherer im erforderlichen Umfang Daten, die sich aus den
Antragsunterlagen oder der Vertragsdurchführung (Beiträge, Versicherungsfälle, Risiko-/
Vertragsänderungen) ergeben, an Rückversicherer, ROLAND Schutzbrief-Versicherung
AG, 50664 Köln; ROLAND Assistance GmbH, 50664 Köln; ROLAND Rechtsschutz-
Versicherungs-AG, 50664 Köln; Fa. Pallas GmbH, Hermülheimer Str. 10, 50321 Brühl
zur Beurteilung des Risikos und zur Abwicklung der Rückversicherung sowie zur
Beurteilung des Risikos und der Ansprüche an andere Versicherer und/oder an den
Gesamtverband der Deutschen Versicherungswirtschaft e.V. zur Weitergabe dieser
Daten an andere Versicherer übermittelt.
Diese Einwilligung gilt auch unabhängig vom Zustandekommen des Vertrages sowie
für entsprechende Prüfungen bei anderweitig beantragten (Versicherungs-) Verträgen
und bei künftigen Anträgen.
Ich willige ferner ein, dass die Unternehmen der SIGNAL IDUNA Gruppe meine allgemeinen
Antrags-, Vertrags- und Leistungsdaten in gemeinsamen Datensammlungen
führen und an den/die für mich zuständigen Vermittler/Makler weitergeben, soweit dies
der ordnungsgemäßen Durchführung meiner Versicherungsangelegenheiten dient.
Gesundheitsdaten dürfen nur an Personen- und Rückversicherer, ROLAND Schutzbrief-
Versicherung AG, 50664 Köln; ROLAND Assistance GmbH, 50664 Köln; ROLAND
Rechtsschutz-Versicherungs-AG, 50664 Köln; Fa. Pallas GmbH, Hermülheimer Str. 10,
50321 Brühl übermittelt werden; an Vermittler/Makler dürfen sie nur weitergegeben werden,
soweit es zur Vertragsgestaltung erforderlich ist.
Ohne Einfluss auf den Vertrag und jederzeit widerrufbar willige ich weiter ein, dass
der/die Vermittler/Makler meine allgemeinen Antrags-, Vertrags- und Leistungsdaten
darüber hinaus für die Beratung und Betreuung auch in Finanzdienstleistungen nutzen
darf/dürfen.
Diese Einwilligung gilt nur, wenn ich bei Antragstellung vom Inhalt des Merkblatts zur
Datenverarbeitung Kenntnis nehmen konnte, das mir zusammen mit weiteren gesetzlich
vorgesehenen Verbraucherinformationen – auf Wunsch auch sofort – überlassen
wird.

Erklärungen des Anfragenden zur Angebotsanfrage
Einwilligung in die Verwendung Ihrer Daten in besonderen Fällen
Gesundheitsdaten
Risikobeurteilung Vertragsschluss
Wir überprüfen Ihre vor Vertragsschluss gemachten Angaben über Ihren Gesundheitszustand,
soweit dies zur Beurteilung der zu versichernden Risiken erforderlich ist und Ihre Angaben
dazu Anlass bieten.
Zu diesem Zweck befreie ich von ihrer Schweigepflicht Ärzte, Bedienstete von Krankenhäusern,
sonstigen Krankenanstalten, Pflegeheimen, Personenversicherern, gesetzlichen
Krankenkassen sowie von Berufsgenossenschaften und Behörden, soweit ich dort in den letzten
10 Jahren vor der Angebotsanfrage/der Abgabe meiner Vertragserklärung untersucht, beraten
oder behandelt worden bin bzw. versichert war oder einen Antrag auf Versicherung gestellt
habe.
Ergeben sich nach Vertragsschluss für den Versicherer konkrete Anhaltspunkte dafür, dass bei
der Angebotsanfrage/der Abgabe meiner Vertragserklärung unrichtige oder unvollständige
Angaben gemacht wurden und damit die Risikobeurteilung beeinflusst wurde, gilt die vorstehende
Schweigepflichtentbindung entsprechend – und zwar bis zu 10 Jahren nach
Vertragsschluss. Dies gilt auch über meinen Tod hinaus.
Die Angehörigen des Versicherers selbst entbinde ich von ihrer Schweigepflicht, sofern die
erhobenen Gesundheitsdaten im erforderlichen Umfang zur Risikoprüfung an ihn beratende
externe Ärzte bzw. medizinische Gutachter übermittelt werden.
Der Versicherer wird Sie vor einer Erhebung nach den vorstehenden Absätzen unterrichten
und Sie darauf hinweisen, dass Sie der Erhebung widersprechen können.
■ Die vorstehende Erklärung möchte ich nicht abgeben. Ich wünsche, dass mich der Versicherer
informiert, von welchen Personen oder Einrichtungen eine Auskunft benötigt wird.
Ich werde dann jeweils entscheiden, ob ich die genannten Personen oder Einrichtungen
von ihrer Schweigepflicht durch schriftliche Erklärung entbinde.
Die Entscheidung für diese Alternative kann die Erstellung des gewünschten Angebotes
zumindest verzögern, wenn sich aufgrund der verbleibenden Informationsquellen eine
Risikoprüfung nicht durchführen lässt.
Prüfung der Leistungspflicht
Zur Bewertung der Leistungspflicht kann es erforderlich sein, dass wir die Angaben prüfen, die
Sie zur Begründung von Ansprüchen machen oder die sich aus eingereichten Unterlagen (z. B.
Rechnungen, Verordnungen, Gutachten) oder Mitteilungen eines Krankenhauses oder von
Angehörigen eines Heilberufes ergeben. Diese Überprüfung unter Einbeziehung von Gesundheitsdaten
erfolgt nur, soweit hierzu ein Anlass besteht (z. B. bei Fragen zur Diagnose, dem
Behandlungsverlauf oder der Liquidation).
Zu diesem Zweck befreie ich von ihrer Schweigepflicht Ärzte, Bedienstete von Krankenhäusern,
sonstigen Krankenanstalten, Pflegeheimen, Personenversicherern, gesetzlichen
Krankenkassen sowie von Berufsgenossenschaften und Behörden, die in den vorgelegten
Unterlagen genannt sind oder die an der Heilbehandlung beteiligt waren.
Die Angehörigen des Versicherers selbst entbinde ich von ihrer Schweigepflicht, sofern die
erhobenen Gesundheitsdaten im erforderlichen Umfang zur Risikoprüfung an ihn beratende
externe Ärzte bzw. medizinische Gutachter übermittelt werden.
Bevor Sie diesen Antrag unterschreiben, lesen Sie bitte auf der Rückseite die Wichtigen
Hinweise. In den Hinweisen sind u.a. die Vertragsgrundlagen (Bedingungen usw.) aufgeführt.
Sie sind wichtiger Bestandteil des Antrages/der Angebotsanforderung. Durch
Ihre Unterschrift machen Sie die Wichtigen Hinweise zum Inhalt dieses Antrages/dieser
Angebotsanforderung.
Eine Durchschrift dieses Antrages/dieser Angebotsanfrage habe ich erhalten.
Der Versicherer wird Sie vor einer Erhebung nach den vorstehenden Absätzen unterrichten
und Sie darauf hinweisen, dass Sie der Erhebung widersprechen können.
Diese Erklärungen zur Prüfung der Leistungspflicht gelten auch über meinen Tod hinaus.
■ Die vorstehende Erklärung möchte ich nicht abgeben. Ich wünsche, dass mich der
Versicherer in jedem Leistungsfall informiert, von welchen Personen oder Einrichtungen
eine Auskunft benötigt wird. Ich werde dann jeweils entscheiden, ob ich die genannten
Personen oder Einrichtungen von ihrer Schweigepflicht durch schriftliche Erklärung
entbinde.
Die Entscheidung für diese Alternative kann zur Verzögerung der Leistungsprüfung,
Leistungskürzung oder gar zur Leistungsfreiheit des Versicherers führen, wenn sich aufgrund
der verbleibenden Informationsquellen die Leistungspflicht nicht oder nur teilweise
begründen lässt
Einwilligungsklausel nach dem Bundesdatenschutzgesetz
Ich willige ein, dass der Versicherer im erforderlichen Umfang Daten, die sich aus meiner
Angebotsanfrage oder der Vertragsdurchführung (Beiträge, Versicherungsfälle,
Risiko-/ Vertragsänderungen) ergeben, an Rückversicherer, ROLAND Schutzbrief-Versicherung
AG, 50664 Köln; ROLAND Assistance GmbH, 50664 Köln; ROLAND Rechtsschutz-Versicherungs-AG,
50664 Köln; Fa. Pallas GmbH, Hermülheimer Str. 10, 50321
Brühl zur Beurteilung des Risikos und zur Abwicklung der Rückversicherung sowie zur
Beurteilung des Risikos und der Ansprüche an andere Versicherer und/oder an den
Gesamtverband der Deutschen Versicherungswirtschaft e.V. zur Weitergabe dieser
Daten an andere Versicherer übermittelt.
Diese Einwilligung gilt auch unabhängig vom Zustandekommen des Vertrages sowie
für entsprechende Prüfungen bei anderweitig beantragten (Versicherungs-) Verträgen
und bei künftigen Anträgen.
Ich willige ferner ein, dass die Unternehmen der SIGNAL IDUNA Gruppe meine allgemeinen
Angebotsanfrage-, Vertrags- und Leistungsdaten in gemeinsamen
Datensammlungen führen und an den/die für mich zuständigen Vermittler/ Makler weitergeben,
soweit dies der ordnungsgemäßen Durchführung meiner Versicherungsangelegenheiten
dient.
Gesundheitsdaten dürfen nur an Personen- und Rückversicherer, ROLAND Schutzbrief-
Versicherung AG, 50664 Köln; ROLAND Assistance GmbH, 50664 Köln; ROLAND
Rechtsschutz-Versicherungs-AG, 50664 Köln; Fa. Pallas GmbH, Hermülheimer Str. 10,
50321 Brühl übermittelt werden; an Vermittler/Makler dürfen sie nur weitergegeben werden,
soweit es zur Erstellung des gewünschten Versicherungsangebotes und zur
Vertragsgestaltung erforderlich ist.
Ohne Einfluss auf den Vertrag und jederzeit widerrufbar willige ich weiter ein, dass
der/die Vermittler/Makler meine allgemeinen Angebotsanfrage-, Vertrags- und Leistungsdaten
darüber hinaus für die Beratung und Betreuung auch in Finanzdienstleistungen
nutzen darf/dürfen.
Diese Einwilligung gilt nur, wenn ich bei der Angebotsanfrage vom Inhalt des Merkblatts
zur Datenverarbeitung Kenntnis nehmen konnte, das mir zusammen mit weiteren
gesetzlich vorgesehenen Verbraucherinformationen zu dem gesetzlich vorgesehenen
Zeitpunkt – auf Wunsch auch sofort – überlassen wird.
Erklärung des Versicherungsnehmers zum Geldwäschebekämpfungsgesetz
Die Aufnahme der Geschäftsbeziehung und die damit verbundenen Transaktionen erfolgen auf meine eigene Veranlassung. Ich wurde hierzu nicht von einem Dritten beauftragt.
■ ja ■ nein, dann Aufzeichnung gemäß Geldwäschebekämpfungsgesetz (GwG) ausfüllen
Informationen zum Vermittler
Die Informationen nach § 11 (1) VersVermV und § 60 (2) VVG wurden übergeben und sind von mir zur Kenntnis genommen worden.
Rechtsfolgenbelehrung bei Verletzung der vorvertraglichen Anzeigepflicht nach § 19 Abs. 5 VVG
Für den Fall, dass Sie Ihre vorvertragliche Anzeigepflicht verletzen, indem Sie die Ihnen Außer im Falle der vorsätzlichen Verletzung der Anzeigepflicht sind das Rücktrittsrecht
bekannten Gefahrumstände, nach denen der Versicherer in Textform gefragt hat, nicht und das Kündigungsrecht des Versicherers ausgeschlossen, wenn der Versicherer den
oder unrichtig anzeigen, belehren wir Sie über folgende Rechtsfolgen:
Vertrag auch bei Kenntnis der nicht angezeigten Umstände, wenn auch zu anderen
Je nachdem, ob Sie die Anzeigepflicht vorsätzlich, grob fahrlässig, leicht fahrlässig oder Bedingungen, geschlossen hätte. Der Versicherer kann in diesem Fall eine Vertrags-
schuldlos verletzen, kann der Versicherer vom Vertrag zurücktreten, ihn kündigen oder, anpassung verlangen, durch die die anderen Bedingungen bei schuldhafter Anzeige-
bei Vorliegen bestimmter Voraussetzungen, den Vertrag anpassen.
pflichtverletzung rückwirkend und bei schuldloser Anzeigepflichtverletzung ab der lau-
Sofern Sie die Anzeigepflicht vorsätzlich oder grob fahrlässig verletzen, kann der Versifenden
Versicherungsperiode Vertragsbestandteil werden.
cherer vom Vertrag zurücktreten. Außerdem ist in diesem Fall der Versicherer nicht zur Die vorgenannten Rechte stehen dem Versicherer nicht zu, wenn er den nicht angezeig-
Leistung verpflichtet, es sei denn, die Verletzung der Anzeigepflicht bezieht sich auf ten Gefahrumstand oder die Unrichtigkeit der Anzeige kannte.
einen Umstand, der weder für den Eintritt oder die Feststellung des Versicherungsfalles Das Recht des Versicherers, den Vertrag wegen arglistiger Täuschung anzufechten,
noch für die Feststellung oder den Umfang der Leistungspflicht des Versicherers ursäch- bleibt unberührt. Sofern der Vertrag wegen einer arglistigen Täuschung vom Versichelich
ist.
rer wirksam angefochten wird, ist der Versicherer nicht zur Leistung verpflichtet.
Sofern Sie diese Anzeigepflicht verletzen, ohne dass Sie vorsätzlich oder grob fahrlässig
gehandelt haben, kann der Versicherer den Vertrag unter Einhaltung einer Frist von
einem Monat kündigen.
Nur bei Stellung eines Antrages:
Widerrufsrecht des Antragstellers
Meine Vertragserklärung kann ich ab Stellung des Antrages bis zum Ablauf von
30 Tagen nach Zugang des Versicherungsscheins, der Vertragsbestimmungen einschließlich
der Allgemeinen Versicherungsbedingungen sowie der weiteren Informationen nach § 7 Abs.
1 und 2 VVG ohne Angaben von Gründen in Textform (z. B. Brief, Fax, E-Mail) widerrufen.
Der Widerruf ist zu richten an:
IDUNA Vereinigte Lebensversicherung aG für Handwerk, Handel und Gewerbe,
20351 Hamburg.
Über mein Widerrufsrecht und die Widerrufsfolgen werde ich in dem mir zugehenden
Versicherungsschein nochmals ausdrücklich belehrt.
Datum
Eigenhändige Unterschrift des Antragstellers/Anfragenden Eigenhändige Unterschriften der gesetzlichen Vertreter, wenn Antragsteller/Anfragender
(Versicherungsnehmer) minderjährig ist
Die Unterschriften müssen den Vor- und Zunamen (ggf. auch den Geburtsnamen) enthalten.
Empfangsbestätigung (nur bei Stellung eines Antrages)
Für den vorstehend beantragten Versicherungsschutz habe ich am Vertragsunterlagen
■ gemäß beiliegender Empfangsbestätigung ■ gemäß folgender Aufstellung erhalten.
Bezeichnung Formularnummer/Version, Druckdatum
Produktvorschlag inkl. Modellrechnung und Werteverläufe
Produktinformationsblatt
Broschüre weitere Verbraucherinformationen
Die Auslieferung der Unterlagen erfolgt mit meinem Einverständnis in
■ Papierform ■ elektronischer Form.
Unterschrift des Antragstellers
Erklärung und Unterschrift Vermittler
Angabe gemäß Geldwäschebekämpfungsgesetz (GwG)
Die Richtigkeit der Unterschriften und der Angabe gemäß GwG wird bescheinigt.
Ich erkläre nach § 11 (1) VersVermV und § 60 (2) VVG: Ich bin Ausschließlichkeitsvermittler Mehrfachvermittler Makler
❑ HV Hamburg ❑ HV Dortmund
Aushändigung durch
■ HV
■ FD
Verm.-Nr. Unterschrift Vermittler

Wichtige Hinweise und Erläuterungen
Wichtige Hinweise
Vertragsgrundlagen (nur bei Stellung eines Antrages)
Die gegenseitigen Rechte und Pflichten regeln sich nach dem Antrag, den
gesetzlichen Bestimmungen der Bundesrepublik Deutschland, den Versicherungsbedingungen
und dem Versicherungsschein.
Mit Annahme des Antrages werden Sie Mitglied der IDUNA Vereinigte
Lebensversicherung aG für Handwerk, Handel und Gewerbe, deren Satzung
Ihnen auf Wunsch übersendet wird.
Aufgabe bestehender Versicherung
Die Aufgabe einer bestehenden Versicherung zum Zweck des Abschlusses einer
Versicherung bei einem anderen Unternehmen ist für den Versicherungsnehmer
im Allgemeinen unzweckmäßig und für beide Unternehmen unerwünscht.
Erläuterungen
Erläuterungen der Produkte
● PflegeEXKLUSIV (PFRV)
Wird die versicherte Person während der Versicherungsdauer dieser
Versicherung pflegebedürftig i. S. § 2 der Allgemeinen Bedingungen für die
Pflegerentenversicherung (PflegeEXKLUSIV), so wird die versicherte Pflegerente
in Höhe von
- 100 % bei Pflegestufe III,
- 70 % bei Pflegestufe II,
- 30 % bei Pflegestufe I
gezahlt.
Die Beitragszahlung ruht für die Dauer der Pflegebedürftigkeit.
Der Versicherungsschutz besteht, solange die versicherte Person lebt. Wird die
versicherte Person nicht pflegebedürftig, wird aus dieser Versicherung keine
Leistung fällig.
Wenn wir in den Bedingungen für neu abzuschließende Versicherungen den
durch eine Gesetzesänderung veränderten Begriff der Pflegebedürftigkeit nach
Sozialgesetzbuch (SGB XI) zugrunde legen, werden wir Ihnen die Umstellung auf
diese neuen Bedingungen ohne Gesundheitsprüfung anbieten.
● PflegePREMIUM (PPFRV)
Wird die versicherte Person während der Versicherungsdauer dieser
Versicherung pflegebedürftig i. S. § 2 der Allgemeinen Bedingungen für die
Pflegerentenversicherung (PflegePREMIUM), so wird die versicherte Pflegerente
in Höhe von
- 100 % bei Pflegestufe II oder III,
- 50 % bei Pflegestufe I
gezahlt.
Die Beitragszahlung ruht für die Dauer der Pflegebedürftigkeit.
Der Versicherungsschutz besteht, solange die versicherte Person lebt. Wird die
versicherte Person nicht pflegebedürftig, wird aus dieser Versicherung keine
Leistung fällig.
Wenn wir in den Bedingungen für neu abzuschließende Versicherungen den
durch eine Gesetzesänderung veränderten Begriff der Pflegebedürftigkeit nach
Sozialgesetzbuch (SGB XI) zugrunde legen, werden wir Ihnen die Umstellung auf
diese neuen Bedingungen ohne Gesundheitsprüfung anbieten.
Assistance-Leistungen
Im Rahmen der Assistance-Leistungen werden über unseren Assisteur ROLAND
Assistance GmbH u. a. folgende Leistungen angeboten:
Pflegeheimplatzgarantie, Beratung rund um das Thema Pflege inklusive Vermittlung
und Benennung von Pflegedienstleistern, Organisation eines Menüservice,
Fahr- und Begleitservice, einer Haushaltshilfe und einer Pflegeschulung für
Pflegende mit begrenzter Übernahme der Kosten.
Die Assistance-Leistungen werden ab einer versicherten Monatsrente von
1.000 EUR (auch bei Erreichen durch Dynamiken) erbracht.
Beteiligung an den Überschüssen und Bewertungsreserven
Die Überschussanteile werden zur Bildung von beitragsfreien Pflegerenten verwendet
(Bonusrenten).
Alternativ können die Überschussanteile auch zur Fondsanlage verwendet werden.
Bei der Fondsanlage können die Überschussanteile in folgende Fonds insgesamt
oder im Verhältnis aufgeteilt angelegt werden:
HANSAdynamic Class S, der Dachfonds für risikobereite Anleger, die an den
Chancen der weltweiten Aktienmärkte teilhaben wollen (etwa 90 % werden in
internationale Aktienfonds und ca. 10 % in Offene Immobilienfonds investiert).
HANSAcentro Class S, der Dachfonds für wachstumsorientierte Anleger mit einer
gemäßigteren Risikobereitschaft (ca. 50 % werden in internationale Aktienfonds
angelegt, ca. 35 % in internationale Rentenfonds und ca. 15 % in Offene
Immobilienfonds).
HI Topselect W, der Dachfonds für wachstumsorientierte Anleger mit einer gemäßigteren
Risikobereitschaft (etwa 50 % werden in Aktienfonds angelegt, der Rest
in sicherheitsorientierte Renten- und Geldmarktfonds).
HI Topselect D, der Dachfonds für risikobereite Anleger, die an den Chancen der
weltweiten Aktienmärkte teilhaben wollen (100 % werden in Aktienfonds investiert).
Die Fondsentwicklung kann nicht garantiert werden; das Anlagerisiko trägt der
Versicherungsnehmer. Aufgrund der Fondsentwicklung kann bei Fälligkeit der
Leistung ggf. kein Geldwert der Fondsanteile vorhanden sein.
Bei Tod der versicherten Person, Eintritt der Pflegebedürftigkeit oder vollständiger
Kündigung des Vertrages wird die Versicherung außerdem an den Bewertungsreserven
beteiligt.
Nach Eintritt der Pflegebedürftigkeit werden die jährlichen Überschussanteile, die
eine Beteiligung an der Bewertungsreserven in Form einer angemesenen
Beteiligung am Überschuss (Bewertungsreservenüberschussanteile) beinhalten,
zur Erhöhung der Pflegerente verwendet.
Dynamik
● Beitragsdynamik
Der Beitrag für diese Versicherung erhöht sich jährlich nach den Besonderen
Bedingungen für Pflegerentenversicherungen mit Beitragsdynamik, was zu einer
höheren Versicherungsleistung führt.
● Leistungsdynamik
Die versicherte Pflegerente erhöht sich alle 3 Jahre nach den Besonderen
Bedingungen für Pflegerentenversicherungen mit Leistungsdynamik.
Die Leistungserhöhung bewirkt eine Erhöhung des Beitrages.
Beitragszahlungsdauer, Versicherungsdauer, Leistungsdauer
Beitragszahlungsdauer ist der Zeitraum, innerhalb dessen der Versicherungsnehmer
zur Beitragszahlung verpflichtet ist. Die Beitragszahlungsdauer ist kürzer
als die Versicherungsdauer.
Versicherungsdauer ist der Zeitraum, innerhalb dessen Versicherungsschutz für
den Fall des Eintritts der Pflegebedürftigkeit besteht.
Die Versicherungsdauer und die Leistungsdauer sind lebenslang.
Rückkaufswert
Eine beitragspflichtige Versicherung kann während der Versicherungsdauer zum
Schluss eines jeden Beitragszahlungsabschnitts gekündigt werden. Die Kündigung
führt stets zu einer Beitragsfreistellung des Vertrages. Wenn bei einer
Beitragsfreistellung die festgelegte Mindestrente nicht erreicht wird, wird ein
eventuell vorhandener Rückkaufswert ausgezahlt und die Versicherung erlischt.

Nur für interne Vermerke der SIGNAL IDUNA Gruppe
FD-Nr. Betreuer-Nr. Antr-FD Antrags-Nr. Ext.-Nr. VB *
ADVNR 1 Teil. 1 ADVNR 2 Teil. 2 ADVNR 3 Teil. 3
* Verbandsschlüssel, nur für den Teilvertrieb IDUNA NOVA
Name ADV Telefonnummer ADV
Recherche FD / Antragsprüfung FD
❑ Checkliste geprüft
❑ Recherche telefonisch
❑ Recherche persönlich
❑ Antrag gemäß Anweisung geprüft
und an HV weitergeleitet.
Aufzeichnung gemäß Geldwäschebekämpfungsgesetz (GwG)
Erklärung des Antragsvermittlers bei Neuabschluss/Vertragsänderung/Beitragsvorauszahlung/Angebotsanfrage
Teil A: Identifizierung des Antragstellers (Versicherungsnehmers)/Anfragenden – Eine Eigenidentifizierung des VN ist unzulässig.
1. Antragsteller ist eine natürliche Person
Name Vorname
Ausweisart und -nummer Ausstellende Behörde Wohnort und Straße (aus dem Personalausweis übernehmen) Gültig bis
und Austellungsort (Nur wenn von VN-Anschrift abweichend)
❑ Reisepass
❑ Personalausweis
Nr.:
2. Antragsteller ist eine juristische Person
Datum Funktionsstelle Einw.-Nr. Unterschrift Tel.-Nr.
Firmenschl.
Hinweis für den Vertragsabschluss im Invitatioverfahren:
Bitte beachten Sie, dass der Versicherungsnehmer (durch Lastschrifteinzug oder Ausweisdaten) identifiziert werden muss.
Wenn bei der Angebotsanfrage keine Identifizierung erfolgt ist, muss diese spätestens mit Zugang der Annahmeerklärung nachgeholt
werden.
Name oder Bezeichnung der Firma Rechtsform Registernummer, soweit vorhanden
Anschrift des Sitzes der Hauptniederlassung der Firma Namen der Mitglieder des Vertretungsorgans oder der gesetzlichen Vertreter *
* handelt es sich bei einem Mitglied des Vertretungsorgans oder der gesetzlichen Vertreter ebenfalls um eine juristische Person, so sind o.g. Angabenauch für diese zu erheben.
Teil B: Transaktion erfolgt auf fremde Veranlassung
Die Aufnahme der Geschäftsbeziehung und/oder die damit verbundenen Transaktionen erfolgen auf fremde Veranlassung, bzw. der Kunde
wurde hierzu von einem Dritten beauftragt.
Name, alle Vornamen des
veranlassenden/ beauftragenden
Dritten:
Meldeanschrift:
Beziehung zum Konto- / Depotinhaber:
Herkunft der Gelder:
Bitte erläutern Sie die Hintergründe,
weshalb die Geschäftsbeziehung /
Transaktionen auf fremde Veranlassung
erfolgen (kurzer Bericht):
Ich bestätige, die zur Identitätsfeststellung erforderlichen Angaben des Vertragspartners in dessen persönlicher Anwesenheit aufgenommen zu
haben. Die Richtigkeit der Angaben und Unterschrift(en) habe ich anhand vorgelegter Ausweise/Nachweise überprüft.
Ort, Datum Unterschrift des Außendienstpartners

Wichtige Hinweise und Erläuterungen
Wichtige Hinweise
Vertragsgrundlagen (nur bei Stellung eines Antrages)
Die gegenseitigen Rechte und Pflichten regeln sich nach dem Antrag, den
gesetzlichen Bestimmungen der Bundesrepublik Deutschland, den Versicherungsbedingungen
und dem Versicherungsschein.
Mit Annahme des Antrages werden Sie Mitglied der IDUNA Vereinigte
Lebensversicherung aG für Handwerk, Handel und Gewerbe, deren Satzung
Ihnen auf Wunsch übersendet wird.
Aufgabe bestehender Versicherung
Die Aufgabe einer bestehenden Versicherung zum Zweck des Abschlusses einer
Versicherung bei einem anderen Unternehmen ist für den Versicherungsnehmer
im Allgemeinen unzweckmäßig und für beide Unternehmen unerwünscht.
Erläuterungen
Erläuterungen der Produkte
● PflegeEXKLUSIV (PFRV)
Wird die versicherte Person während der Versicherungsdauer dieser
Versicherung pflegebedürftig i. S. § 2 der Allgemeinen Bedingungen für die
Pflegerentenversicherung (PflegeEXKLUSIV), so wird die versicherte Pflegerente
in Höhe von
- 100 % bei Pflegestufe III,
- 70 % bei Pflegestufe II,
- 30 % bei Pflegestufe I
gezahlt.
Die Beitragszahlung ruht für die Dauer der Pflegebedürftigkeit.
Der Versicherungsschutz besteht, solange die versicherte Person lebt. Wird die
versicherte Person nicht pflegebedürftig, wird aus dieser Versicherung keine
Leistung fällig.
Wenn wir in den Bedingungen für neu abzuschließende Versicherungen den
durch eine Gesetzesänderung veränderten Begriff der Pflegebedürftigkeit nach
Sozialgesetzbuch (SGB XI) zugrunde legen, werden wir Ihnen die Umstellung auf
diese neuen Bedingungen ohne Gesundheitsprüfung anbieten.
● PflegePREMIUM (PPFRV)
Wird die versicherte Person während der Versicherungsdauer dieser
Versicherung pflegebedürftig i. S. § 2 der Allgemeinen Bedingungen für die
Pflegerentenversicherung (PflegePREMIUM), so wird die versicherte Pflegerente
in Höhe von
- 100 % bei Pflegestufe II oder III,
- 50 % bei Pflegestufe I
gezahlt.
Die Beitragszahlung ruht für die Dauer der Pflegebedürftigkeit.
Der Versicherungsschutz besteht, solange die versicherte Person lebt. Wird die
versicherte Person nicht pflegebedürftig, wird aus dieser Versicherung keine
Leistung fällig.
Wenn wir in den Bedingungen für neu abzuschließende Versicherungen den
durch eine Gesetzesänderung veränderten Begriff der Pflegebedürftigkeit nach
Sozialgesetzbuch (SGB XI) zugrunde legen, werden wir Ihnen die Umstellung auf
diese neuen Bedingungen ohne Gesundheitsprüfung anbieten.
Assistance-Leistungen
Im Rahmen der Assistance-Leistungen werden über unseren Assisteur ROLAND
Assistance GmbH u. a. folgende Leistungen angeboten:
Pflegeheimplatzgarantie, Beratung rund um das Thema Pflege inklusive Vermittlung
und Benennung von Pflegedienstleistern, Organisation eines Menüservice,
Fahr- und Begleitservice, einer Haushaltshilfe und einer Pflegeschulung für
Pflegende mit begrenzter Übernahme der Kosten.
Die Assistance-Leistungen werden ab einer versicherten Monatsrente von
1.000 EUR (auch bei Erreichen durch Dynamiken) erbracht.
Beteiligung an den Überschüssen und Bewertungsreserven
Die Überschussanteile werden zur Bildung von beitragsfreien Pflegerenten verwendet
(Bonusrenten).
Alternativ können die Überschussanteile auch zur Fondsanlage verwendet werden.
Bei der Fondsanlage können die Überschussanteile in folgende Fonds insgesamt
oder im Verhältnis aufgeteilt angelegt werden:
HANSAdynamic Class S, der Dachfonds für risikobereite Anleger, die an den
Chancen der weltweiten Aktienmärkte teilhaben wollen (etwa 90 % werden in
internationale Aktienfonds und ca. 10 % in Offene Immobilienfonds investiert).
HANSAcentro Class S, der Dachfonds für wachstumsorientierte Anleger mit einer
gemäßigteren Risikobereitschaft (ca. 50 % werden in internationale Aktienfonds
angelegt, ca. 35 % in internationale Rentenfonds und ca. 15 % in Offene
Immobilienfonds).
HI Topselect W, der Dachfonds für wachstumsorientierte Anleger mit einer gemäßigteren
Risikobereitschaft (etwa 50 % werden in Aktienfonds angelegt, der Rest
in sicherheitsorientierte Renten- und Geldmarktfonds).
HI Topselect D, der Dachfonds für risikobereite Anleger, die an den Chancen der
weltweiten Aktienmärkte teilhaben wollen (100 % werden in Aktienfonds investiert).
Die Fondsentwicklung kann nicht garantiert werden; das Anlagerisiko trägt der
Versicherungsnehmer. Aufgrund der Fondsentwicklung kann bei Fälligkeit der
Leistung ggf. kein Geldwert der Fondsanteile vorhanden sein.
Bei Tod der versicherten Person, Eintritt der Pflegebedürftigkeit oder vollständiger
Kündigung des Vertrages wird die Versicherung außerdem an den Bewertungsreserven
beteiligt.
Nach Eintritt der Pflegebedürftigkeit werden die jährlichen Überschussanteile, die
eine Beteiligung an der Bewertungsreserven in Form einer angemesenen
Beteiligung am Überschuss (Bewertungsreservenüberschussanteile) beinhalten,
zur Erhöhung der Pflegerente verwendet.
Dynamik
● Beitragsdynamik
Der Beitrag für diese Versicherung erhöht sich jährlich nach den Besonderen
Bedingungen für Pflegerentenversicherungen mit Beitragsdynamik, was zu einer
höheren Versicherungsleistung führt.
● Leistungsdynamik
Die versicherte Pflegerente erhöht sich alle 3 Jahre nach den Besonderen
Bedingungen für Pflegerentenversicherungen mit Leistungsdynamik.
Die Leistungserhöhung bewirkt eine Erhöhung des Beitrages.
Beitragszahlungsdauer, Versicherungsdauer, Leistungsdauer
Beitragszahlungsdauer ist der Zeitraum, innerhalb dessen der Versicherungsnehmer
zur Beitragszahlung verpflichtet ist. Die Beitragszahlungsdauer ist kürzer
als die Versicherungsdauer.
Versicherungsdauer ist der Zeitraum, innerhalb dessen Versicherungsschutz für
den Fall des Eintritts der Pflegebedürftigkeit besteht.
Die Versicherungsdauer und die Leistungsdauer sind lebenslang.
Rückkaufswert
Eine beitragspflichtige Versicherung kann während der Versicherungsdauer zum
Schluss eines jeden Beitragszahlungsabschnitts gekündigt werden. Die Kündigung
führt stets zu einer Beitragsfreistellung des Vertrages. Wenn bei einer
Beitragsfreistellung die festgelegte Mindestrente nicht erreicht wird, wird ein
eventuell vorhandener Rückkaufswert ausgezahlt und die Versicherung erlischt.

Leben
2170501 Jan09
SIGNAL IDUNA PflegeSchutz
Antrag/Angebotsanfrage
Pflegerentenversicherung