Anlage 12 - AOK-Gesundheitspartner
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Vertrag gemäß § <strong>12</strong>7 Abs. 2 SGB V zur Versorgung mit Hilfsmitteln der Produktgruppe 31- Orthopädische Schuhe vom 01.10.2009 in der Fassung vom 01.04.2011<br />
<strong>Anlage</strong> <strong>12</strong><br />
<strong>Anlage</strong> <strong>12</strong>.1 Orthopädische<br />
Maßschuhe<br />
TK 1614245<br />
00 Neuversorgung * 04<br />
Nachlieferung*<br />
Verwendungskennzeichen<br />
Indikations-klasse Schuhtyp HMNr. nach PG 31 Abrechnungsposition VwKZ* Netto UST<br />
1 1 orthopädischer Straßenschuh 31.03.01.0001 31.00.01.1100 00/04 320,00 EUR<br />
1 1 orthopädischer Hausschuh 31.03.01.1000 31.00.01.<strong>12</strong>00 00/04 304,00 EUR<br />
1 1 orthopädischer Sportschuh 31.03.01.2000 31.00.01.1300 00/04 320,00 EUR<br />
1 1 orthopädischer Badeschuh 31.03.01.3000 31.00.01.1400 00/04 249,60 EUR<br />
1 1 orthopädischer Interimsschuh 31.03.01.4000 31.00.01.1500 00/04 304,00 EUR<br />
1 1 orthopädischer Innenschuh 31.00.01.1600 00/04<br />
240,00 EUR<br />
2 1 orthopädischer Straßenschuh 31.03.01.0001 31.00.01.2100 00/04 359,00 EUR<br />
2 1 orthopädischer Hausschuh 31.03.01.1000 31.00.01.2200 00/04 341,05 EUR<br />
2 1 orthopädischer Sportschuh 31.03.01.2000 31.00.01.2300 00/04 359,00 EUR<br />
2 1 orthopädischer Badeschuh 31.03.01.3000 31.00.01.2400 00/04 280,02 EUR<br />
2 1 orthopädischer Interimsschuh 31.03.01.4000 31.00.01.2500 00/04 341,05 EUR<br />
2 1 orthopädischer Innenschuh 31.00.01.2600 00/04<br />
269,25 EUR<br />
3 1 orthopädischer Straßenschuh 31.03.01.0001 31.00.01.3100 00/04 505,00 EUR<br />
3 1 orthopädischer Hausschuh 31.03.01.1000 31.00.01.3200 00/04 479,75 EUR<br />
3 1 orthopädischer Sportschuh 31.03.01.2000 31.00.01.3300 00/04 505,00 EUR<br />
3 1 orthopädischer Badeschuh 31.03.01.3000 31.00.01.3400 00/04 393,90 EUR<br />
Brutto<br />
ab Vollendung des<br />
16.Lebens-jahres<br />
Eigenanteil<br />
pro Stck.Erw.<br />
7% 342,40 EUR 38,00 EUR<br />
7% 325,28 EUR 20,00 EUR<br />
7% 342,40 EUR 15,00 EUR<br />
7% 267,07 EUR 7,00 EUR<br />
7% 325,28 EUR 0,00 EUR<br />
7% 256,80 EUR 0,00 EUR<br />
7% 384,13 EUR 38,00 EUR<br />
7% 364,92 EUR 20,00 EUR<br />
7% 384,13 EUR 15,00 EUR<br />
7% 299,62 EUR 7,00 EUR<br />
7% 364,92 EUR 0,00 EUR<br />
7% 288,10 EUR 0,00 EUR<br />
7% 540,35 EUR 38,00 EUR<br />
7% 513,33 EUR 20,00 EUR<br />
7% 540,35 EUR 15,00 EUR<br />
7% 421,47 EUR 7,00 EUR
Vertrag gemäß § <strong>12</strong>7 Abs. 2 SGB V zur Versorgung mit Hilfsmitteln der Produktgruppe 31- Orthopädische Schuhe vom 01.10.2009 in der Fassung vom 01.04.2011<br />
<strong>Anlage</strong> <strong>12</strong><br />
3 1 orthopädischer Interimsschuh 31.03.01.4000 31.00.01.3500 00/04 479,75 EUR<br />
3 1 orthopädischer Innenschuh 31.00.01.3600 00/04<br />
Kombiklasse<br />
Kombiklasse<br />
Kombiklasse<br />
Kombiklasse<br />
Kombiklasse<br />
Kombiklasse<br />
Kombiklasse<br />
Kombiklasse<br />
Kombiklasse<br />
Kombiklasse<br />
Kombiklasse<br />
Kombiklasse<br />
Kombiklasse<br />
Kombiklasse<br />
Kombiklasse<br />
Kombiklasse<br />
Kombiklasse<br />
Kombiklasse<br />
1 orthopädischer Straßenschuh<br />
IKL 1<br />
1 orthopädischer Straßenschuh<br />
IKL 2<br />
1 orthopädischer Straßenschuh<br />
IKL 3<br />
1 orthopädischer Hausschuh IKL<br />
1<br />
1 orthopädischer Hausschuh IKL<br />
2<br />
1 orthopädischer Hausschuh IKL<br />
3<br />
1 orthopädischer Sportschuh IKL<br />
1<br />
1 orthopädischer Sportschuh IKL<br />
2<br />
1 orthopädischer Sportschuh IKL<br />
3<br />
1 orthopädischer Badeschuh IKL<br />
1<br />
1 orthopädischer Badeschuh IKL<br />
2<br />
1 orthopädischer Badeschuh IKL<br />
3<br />
1 orthopädischer Interimsschuh<br />
IKL 1<br />
1 orthopädischer Interimsschuh<br />
IKL 2<br />
1 orthopädischer Interimsschuh<br />
IKL 3<br />
1 orthopädischer Innenschuh IKL<br />
1<br />
1 orthopädischer Innenschuh IKL<br />
2<br />
1 orthopädischer Innenschuh IKL<br />
3<br />
378,75 EUR<br />
31.03.01.0001 31.00.01.4101 00/04 320,00 EUR<br />
31.03.01.0001 31.00.01.4102 00/04 359,00 EUR<br />
31.03.01.0001 31.00.01.4103 00/04 505,00 EUR<br />
31.03.01.1000 31.00.01.4201 00/04 304,00 EUR<br />
31.03.01.1000 31.00.01.4202 00/04 341,05 EUR<br />
31.03.01.1000 31.00.01.4203 00/04 479,75 EUR<br />
31.03.01.2000 31.00.01.4301 00/04 320,00 EUR<br />
31.03.01.2000 31.00.01.4302 00/04 359,00 EUR<br />
31.03.01.2000 31.00.01.4303 00/04 505,00 EUR<br />
31.03.01.3000 31.00.01.4401 00/04 249,60 EUR<br />
31.03.01.3000 31.00.01.4402 00/04 280,02 EUR<br />
31.03.01.3000 31.00.01.4403 00/04 393,90 EUR<br />
31.03.01.4000 31.00.01.4501 00/04 304,00 EUR<br />
31.03.01.4000 31.00.01.4502 00/04 341,05 EUR<br />
31.03.01.4000 31.00.01.4503 00/04 479,75 EUR<br />
31.00.01.4600 00/04<br />
31.00.01.4601 00/04<br />
31.00.01.4602 00/04<br />
240,00 EUR<br />
269,25 EUR<br />
378,75 EUR<br />
7% 513,33 EUR 0,00 EUR<br />
7% 405,26 EUR 0,00 EUR<br />
7% 342,40 EUR 38,00 EUR<br />
7% 384,13 EUR 38,00 EUR<br />
7% 540,35 EUR 38,00 EUR<br />
7% 325,28 EUR 20,00 EUR<br />
7% 364,92 EUR 20,00 EUR<br />
7% 513,33 EUR 20,00 EUR<br />
7% 342,40 EUR 15,00 EUR<br />
7% 384,13 EUR 15,00 EUR<br />
7% 540,35 EUR 15,00 EUR<br />
7% 267,07 EUR 7,00 EUR<br />
7% 299,62 EUR 7,00 EUR<br />
7% 421,47 EUR 7,00 EUR<br />
7% 325,28 EUR 0,00 EUR<br />
7% 364,92 EUR 0,00 EUR<br />
7% 513,33 EUR 0,00 EUR<br />
7% 256,80 EUR 0,00 EUR<br />
7% 288,10 EUR 0,00 EUR<br />
7% 405,26 EUR 0,00 EUR
Vertrag gemäß § <strong>12</strong>7 Abs. 2 SGB V zur Versorgung mit Hilfsmitteln der Produktgruppe 31- Orthopädische Schuhe vom 01.10.2009 in der Fassung vom 01.04.2011<br />
<strong>Anlage</strong> <strong>12</strong><br />
Hausbesuch/Krankenhausbesuch<br />
(max.2 mal pro<br />
Versorgungsfall abrechenbar)<br />
31.99.99.0004 31.00.99.0002 00/04 26,50 EUR 7%<br />
28,36 EUR 0,00 EUR
Vertrag gemäß § <strong>12</strong>7 Abs. 2 SGB V zur Versorgung mit Hilfsmitteln der Produktgruppe 31- Orthopädische Schuhe vom 01.10.2009 in der Fassung vom 01.04.20<br />
<strong>Anlage</strong> <strong>12</strong><br />
<strong>Anlage</strong> <strong>12</strong>.2<br />
IndikationsbedingteKomponente<br />
IKO 01<br />
IKO 02<br />
IKO 03<br />
Zusatzarbeiten am<br />
Orthopädischen Maßschuh<br />
Zusätze am<br />
Maßschuh TK 1614245<br />
HMNr. nach<br />
PG 31<br />
Lähmungs- / Peronäuskappe 31.03.02.3003<br />
31.03.02.3004<br />
Arthrodesen- / Walkkappe OSG 31.03.02.3002<br />
31.03.02.3005<br />
Arthrodesen- /Walkkappe einseitig 31.03.02.3001<br />
IKO 04 Sohlenversteifung mit Einarbeitung<br />
IKO 05 Stützwalklasche<br />
IKO 06 Schaftweite oder -höhe je cm<br />
IKO 07 Thermoschaft<br />
31.03.02.4000<br />
31.03.02.5004<br />
31.03.02.5003<br />
31.03.02.2000<br />
31.03.02.5002<br />
Abrechnungsposition<br />
31.00.02.3003<br />
31.00.02.3005<br />
31.00.02.3001<br />
31.00.02.4000<br />
Abrechnungsposition<br />
beinhaltet<br />
große Peronäuskappe mit<br />
Verstärkung über 15 cm<br />
hoch<br />
kleine Peronäuskappe mit<br />
Verstärkung bis 15 cm hoch<br />
beidseitig eingewalkte,<br />
verstärkte Knöchelstütze mit<br />
Polsterung des Knöchels?<br />
Arthrodesenkappe,<br />
rückfußumfassend ( nicht<br />
nur einseitig)<br />
einseitig eingewalkte,<br />
verstärkte Knöchelstütze mit<br />
Polsterung des Knöchels<br />
Sohlenversteifung mit<br />
Einarbeitung<br />
Vw<br />
KZ<br />
Netto UST<br />
05 144,00 EUR<br />
05 199,00 EUR<br />
05 159,00 EUR<br />
05 20,00 EUR<br />
31.00.02.5004 Vordere Stützlasche 05 164,00 EUR<br />
31.00.02.5003<br />
Schafterhöhung über 15<br />
cm, je cm<br />
Mehraufwand bei<br />
Maßschuh über Orthese<br />
(Schafterweiterung)<br />
05 1,75 EUR<br />
31.00.02.5002 Mehrpreis für Lammfellfutter 05 9,00 EUR<br />
7%<br />
7%<br />
7%<br />
7%<br />
7%<br />
7%<br />
7%<br />
Brutto<br />
154,08 EUR<br />
2<strong>12</strong>,93 EUR<br />
170,13 EUR<br />
21,40 EUR<br />
175,48 EUR<br />
1,87 EUR<br />
9,63 EUR
Vertrag gemäß § <strong>12</strong>7 Abs. 2 SGB V zur Versorgung mit Hilfsmitteln der Produktgruppe 31- Orthopädische Schuhe vom 01.10.2009 in der Fassung vom 01.04.20<br />
<strong>Anlage</strong> <strong>12</strong><br />
IKO 08 Fußlängenfunktionsausgleich 31.03.02.8000 31.00.02.8000<br />
IKO 09<br />
Verkürzungsausgleich mit Schaftund<br />
Hinterkappenerhöhung je<br />
angefangener 1 cm<br />
31.03.02.6000 31.00.02.6000<br />
IKO 10 Schwellungsausgleich 31.03.02.7003 31.00.02.7003<br />
IKO 11 Langsohlige Polsterung 31.03.02.7002 31.00.02.7002<br />
IKO <strong>12</strong> Ausarbeitung bei Fersensporn 31.03.02.7001 31.00.02.7001<br />
IKO 13 Weichbettung 31.03.02.7004 31.00.02.7004<br />
IKO 14 * diabetesadaptierte Fußbettung<br />
IKO 15 Beinleisten<br />
IKO 16<br />
Hausbesuch/Krankenhausbesuch<br />
(max.2mal pro Versorgungsfall<br />
abrechenbar)<br />
31.03.07.0001<br />
nicht besetzt<br />
(Zusatzarbeiten bei<br />
Amputationen)<br />
Verkürzungsausgleich mit<br />
Schaft- und<br />
Hinterkappenerhöhung je<br />
angefangene 1 cm<br />
nicht besetzt<br />
(Zusatzarbeiten für<br />
Fußbettung und Entlastung)<br />
Polstersohle mit<br />
Lederabdeckung nach<br />
Belastungsabdruck o.a.<br />
Materialien<br />
Mehraufwand für Entlastung<br />
bei Vorfuß- und/oder<br />
Fersenpolsterung<br />
nicht besetzt<br />
(Zusatzarbeiten für<br />
Fußbettung und Entlastung)<br />
05 29,50 EUR<br />
05 27,00 EUR<br />
05 11,00 EUR<br />
05 13,00 EUR<br />
05 14,00 EUR<br />
05 59,00 EUR<br />
31.03.07.0001<br />
Diabetesadaptierte<br />
Fußbettung für<br />
orthopädische Schuhe nach<br />
Maß<br />
05 139,00 EUR<br />
31.00.06.0004 Gips 05 39,00 EUR<br />
31.00.06.0005 Probeschuh 05 39,00 EUR<br />
31.00.06.0006 Schaftleisten 05 39,00 EUR<br />
31.99.99.0004 31.00.99.0002 Hausbesuch 00 26,50 EUR 7%<br />
7%<br />
7%<br />
7%<br />
7%<br />
7%<br />
7%<br />
7%<br />
31,57 EUR<br />
28,89 EUR<br />
11,77 EUR<br />
13,91 EUR<br />
14,98 EUR<br />
63,13 EUR<br />
7%<br />
148,73 EUR<br />
41,73 EUR<br />
7% 41,73 EUR<br />
7% 41,73 EUR<br />
28,36 EUR
Vertrag gemäß § <strong>12</strong>7 Abs. 2 SGB V zur Versorgung mit Hilfsmitteln der Produktgruppe 31- Orthopädische Schuhe vom 01.10.2009 in der Fassung vom 01.04.20<br />
<strong>Anlage</strong> <strong>12</strong><br />
*<br />
nur mit Zertifikat ( § 7 Abs.6) abgabeund<br />
abrechnungsfähig (TK 1614207)
Fassung vom 01.04.2011
Fassung vom 01.04.2011
Fassung vom 01.04.2011
Vertrag gemäß § <strong>12</strong>7 Abs. 2 SGB V zur Versorgung mit Hilfsmitteln der Produktgruppe 31- Orthopädische Schuhe vom 01.10.2009<br />
<strong>Anlage</strong> <strong>12</strong><br />
<strong>Anlage</strong> <strong>12</strong>.4 Orthopädische<br />
Zurichtungen am<br />
Konfektionsschuh TK 15/1614246<br />
HM-Nr. PG 31<br />
Abrechnungsposition<br />
Arbeiten am Absatz 31.03.04.0XXX 31.00.04.0100 00<br />
Arbeiten zur Schuherhöhung 31.03.04.1XXX 31.00.04.1100 00<br />
Arbeiten an der Sohle 31.03.04.2XXX 31.00.04.2100<br />
Arbeiten zur Stützung,<br />
Polsterung, Schaftarbeiten<br />
31.03.04.3XXX 31.00.04.3100 00<br />
Arbeiten zur Entlastung 31.03.04.3XXX 31.00.04.3200 00<br />
Arbeitsminute 31.99.99.0002 31.99.99.0002 00<br />
Hausbesuch/Krankenhausbesuch<br />
(max.2mal pro Versorgungsfall<br />
abrechenbar)<br />
31.99.99.0004 31.99.99.0004 00<br />
Abgabe durch OSM oder<br />
OTM/OMM mit Zusatzqualifikation und Eintragung in die Handwerksrolle<br />
VwKZ Netto UST Brutto<br />
16,00 EUR<br />
23,00 EUR<br />
00 35,00 EUR<br />
9,00 EUR<br />
48,50 EUR<br />
0,53 EUR<br />
26,50 EUR<br />
19%<br />
19%<br />
19%<br />
19%<br />
19%<br />
19%<br />
19%<br />
19,04 EUR<br />
27,37 EUR<br />
41,65 EUR<br />
10,71 EUR<br />
57,72 EUR<br />
0,63 EUR<br />
31,54 EUR
Vertrag gemäß § <strong>12</strong>7 Abs. 2 SGB V zur Versorgung mit Hilfsmitteln der Produktgruppe 31- Orthopädische Schuhe vom 01.10.2009<br />
<strong>Anlage</strong> <strong>12</strong><br />
<strong>Anlage</strong> <strong>12</strong>.5 Änderungen und<br />
Instandsetzungen am<br />
Maßschuh<br />
Bodenversteifung mit<br />
Einarbeitung<br />
TK 1614245<br />
HM-Nr. PG 31/<br />
Abrechnungsposition<br />
31.03.05.1000 01<br />
Ersatzfußbettung 31.03.05.2000 01<br />
Neue Vorfuß- und/oder<br />
Fersenpolsterung<br />
Polstersohle mit<br />
Lederabdeckung<br />
Neue Abdeckung der Fußbettung im<br />
Schuh<br />
Neues Lederfutter am Schaft<br />
und an der Lasche<br />
31.03.05.2001 01<br />
31.03.05.2002 01<br />
31.03.05.2003 01<br />
31.03.05.3000 01<br />
Neues Lammfellfutter 31.03.05.3001 01<br />
Neues Entlastungspolster<br />
im Schaft<br />
Schmetterlingsrolle mit<br />
zusätzlicher Weichbettung<br />
der Mittelfußköpfchen<br />
Verkürzungsausgleich im<br />
Sohlenbereich je 1<br />
cm (Sohle und Absatz)<br />
Leistenumstellung nach<br />
neuen Maßen<br />
31.03.05.3003 01<br />
31.03.05.4000 01<br />
31.03.05.4001 01<br />
31.03.06.0004 01<br />
Arbeitsminute 31.99.99.0003 01<br />
VwKZ Netto<br />
46,00 EUR<br />
35,00 EUR<br />
14,50 EUR<br />
19,50 EUR<br />
27,50 EUR<br />
36,50 EUR<br />
55,00 EUR<br />
11,00 EUR<br />
54,00 EUR<br />
25,00 EUR<br />
45,00 EUR<br />
0,53 EUR<br />
UST Brutto<br />
7% 49,22 EUR<br />
7% 37,45 EUR<br />
7% 15,52 EUR<br />
7% 20,87 EUR<br />
7% 29,43 EUR<br />
7% 39,06 EUR<br />
7% 58,85 EUR<br />
7% 11,77 EUR<br />
7% 57,78 EUR<br />
7% 26,75 EUR<br />
7% 48,15 EUR<br />
7% 0,57 EUR
Vertrag gemäß § <strong>12</strong>7 Abs. 2 SGB V zur Versorgung mit Hilfsmitteln der Produktgruppe 31- Orthopädische Schuhe vom 01.10.2009<br />
<strong>Anlage</strong> <strong>12</strong><br />
Hausbesuch / Krankenhausbesuch<br />
(max.2mal pro Versorgungsfall<br />
abrechenbar)<br />
Sonderarbeiten nach<br />
Kostenvoranschlag<br />
31.99.99.0004/ 31.00.99.0002 00<br />
31.99.99.0999 01<br />
26,50 EUR<br />
KV<br />
7%<br />
7%<br />
KV<br />
28,36 EUR
Vertrag gemäß § <strong>12</strong>7 Abs.2 SGB V zur Versorgung mit Hilfsmitteln der Produktgruppe 31- Orthopädische Schuhe vom 01.10.2009<br />
<strong>Anlage</strong> <strong>12</strong><br />
<strong>Anlage</strong> <strong>12</strong>.6 Diabetesadaptierte<br />
Fußbettung<br />
diabetesadaptierte Fußbettung für<br />
orth. Maßschuhe inkl. Arbeitsbettung*<br />
diabetesadaptierte Fußbettung für<br />
Konfektionsschuhe*<br />
Hausbesuch/Krankenhausbesuch<br />
(max.2mal pro Versorgungsfall<br />
abrechenbar)<br />
*nur mit Zertifikat ( § 7 Abs.6) abgabeund<br />
abrechnungsfähig<br />
TK 15/1614207<br />
HM-Nr. PG 31/<br />
Abrechnungsposition<br />
31.03.07.0001 05<br />
31.03.07.0002 00<br />
31.99.99.0004/<br />
31.00.99.0002<br />
VwKZ Netto<br />
139,00 EUR<br />
105,00 EUR<br />
00 26,50 EUR<br />
UST Brutto<br />
7% 148,73 EUR<br />
7% 1<strong>12</strong>,35 EUR<br />
7% 28,36 EUR<br />
TK 1614207<br />
TK 15/1614207
Vertrag gemäß § <strong>12</strong>7 Abs.2 SGB V zur Versorgung mit Hilfsmitteln der Produktgruppe 31- Orthopädische Schuhe vom 01.10.2009<br />
<strong>Anlage</strong> <strong>12</strong><br />
Bitte beachten:<br />
Hausbesuch/Krankenhausbesuch<br />
(max.2mal pro Versorgungsfall<br />
abrechenbar)<br />
Hausbesuch/Krankenhausbesuch<br />
(max.2mal pro Versorgungsfall<br />
abrechenbar)<br />
laut HM-Nr. PG 31 Abrechnungs-Nr.<br />
31.99.99.0004 31.99.99.0004<br />
31.99.99.0004 31.00.99.0002<br />
bei 19 % UST<br />
bei 7 % UST
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